CC BY
103
ц1 забезпечуе приживления та придатну морфо-функцюнальну адаптац1ю тканин лише невеликих за розмфами фасц1ально-шк1рних клаптв або реплантат1в дистальних сегмент^ паль^в к1нц1вки. Уа ¡нш1 види клапт1в, як1 зазнавали гли-боких дистрофнних \ некротичних змЫ, потр1бно визнати не придатними для пересадки.
Таблиця 1
Приживления клапт\в в залежност/ в ':д типу судинноТ н\жки
^iTepaTypa
1. Dunn R.M., Mancoll J. Flap models in the rat: A review and reappraisal // Plastic and Reconstractive Surgery.- 1992.-№ 90.- P. 319-328.
2. Zhang F., Sones W.D. Microsurgical flap models in the rat // J. Reconstr. Microsurg.- 2001.- № 17.- P. 211-218.
Тип судинноУ Hi-жки Кть- KiCTb дослав Результати пересадки клаппв (в %) приживления частковий тотальний некроз некроз
1. Однокомпо-нентна шжка
a) Kpi3Ha, шунтуюча 25 68,0 (17) 28,0 (7) 4,0 (1)
б) термшапьна:
- проксимальна 23 26,0 (6) 52,2 (12) 21,8 (5)
- дистальна 11 - - 100,0 (11)
2. Двохкомпонентна (артерю-венозна) 8 100,0 (8)
3. Безсудины клапт1 8 - - 100,0 (8)
Реферат
МОРФУНКЦИНАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ТКАНЕЙ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХЛОСКУТОВ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ В ЕКСПЕРИМЕНТЕ.
Радомский A.A., Радомская Н.Ю., Пархоменко М.В., Аксютин А.Г. Ключевые слова: лоскут, кровоснабжение, сосудистая ножка.
В 18 сериях опытов на 37 безпородных собаках виполнено моделирование пересадки васкуляризированных лоскутов на сосудистой ножке. Ангиоморфологические исследования микроциркуляторного русла позволили установить, что артериовено-зная сосудистая ножка обеспечивает оптимальные условия приживления сложносоставных лоскутов и морфофункциональной адаптации их тканей. В то же время применение однокомпонентной ножки было успешным только при пересадке небольших кожнофасциальных лоскутов.
УДК 616.37 - 002 - 022.1 - 033:611.553
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБРЮШИННЫХ ФЛЕГМОН ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Сипливый В.А., Тесленко С.Н., Гринченко C.B., Петюнин А.Г., Хабусев В.К.
Харьковский государственный медицинский университет кафедра общей хирургии № 2
В работе проанализированы результаты хирургического лечение 86 больных с забрюшинными флегмонами при остром деструктивном панкреатите. Развитие деструктивных форм острого панкреатита, осложненного забрюшинной флегмоной, сопровождается высокой летальностью, достигающей 44,2%. Основными причинами смерти является эндотоксический шок и полиорганная недостаточность.
Ключевые слова: забрюшинная флегмона, острый деструктивный панкреатит, эндотоксический шок.
Острый деструктивный панкреатит (ОДП) яв- забрюшинной флегмоны летальность возраста-
ляется и до настоящего времени сложным хирургическим заболеванием с тяжелым течением, высокой летальностью (до 50%) и значительной частотой развития висцерально-гнойных осложнений (абдоминального сепсиса, пневмонии, плеврита, забрюшинной флегмоны, абсцессов брюшной полости, парапанкреатита и др.), множеством нерешенных вопросов диагностики и лечения [1,2].
При присоединении одного из вида висцерально-гнойных осложнений при ОДП летальность увеличивается на 5-10%, а при присоединении
ет на 20% [1,2]. Частота встречаемости забрюшинной флегмоны при остром деструктивном панкреатите колеблется от 20 до 30% [3,4].
Целью настоящей работы явился анализ результатов хирургического лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным развитием забрюшинной флегмоны.
Материалы и методы Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 86 больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным раз-
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
витием забрюшинной флегмоны. Мужчин было 51 (59,3 %), женщин 35 (40,7 %). В возрасте до 20 лет был 1 (1,2 0%) больной, от 21 до 40 - 18 (20,9 %), от 41 до 60 - 32 (37,2 %), от 61 до 75 -34 (39,5 %), от 76 до 90 - 1 (1,2 %) больной. Причиной развития заболевания у 41(47,7%) больных был алиментарный фактор, у 29(33,7%) - алкоголь, у 16(18,6%) - желчекаменная болезнь. На общем фоне доминировал алиментарный фактор при преобладающем числе лиц мужского пола. Среднее время от начала заболевания до госпитализации в хирургический стационар составило 5,2 суток. Распространенность поражения поджелудочной железы и за-
брюшинной клетчатки при ОДП верифицировали по результатам ультразвукового исследования, компьютерной томографии, лапароскопии, интраоперационным данным.
Степень поражения забрюшинной клетчатки оценивали по классификации А.Д. Толстых и соавт. 1999 [5], согласно которой выделяют пять степеней поражения, обуславливающих тяжесть состояния больного: абсцесс, множественные абсцессы, сливные некротические флегмоны без затеков, флегмоны с одиночным затеком и обширное двухстороннее поражение нескольких кпетчаточных зон (табл. № 1).
Таблица №1
больных по степени поражения забрюшинного пространства
Степень гнпп Характер поражения ПЖ Количество больных %
А Единичный абсцесс парапанкреатической клетчатки 1 1,2
В Множественные абсцессы 2 2,4
С Сливная некротическая флегмона 3 3,6
Д Сливные некротические флегмоны и один затек 8 9,3
Е Обширное поражение нескольких кпетчаточных областей 72 83,7
Для интегральной оценки степени тяжести состояния больных использовали международную шкалу APACHE II. Все больные были с тяжелым течением заболевания по шкале APACHE II - более 15 баллов.
Результаты и их обсуждение Больным с ОДП проводили консервативное лечение в условиях отделения реанимации, базисными компонентами которого бтоназначе-ние сандостатина, инфузионная, кардиотониче-ская, респираторная и антибактериальная терапия.
Все больные были оперированы в срочном порядке. Основным показанием к хирургическому вмешательству при ОДП была клиника перитонита, стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне проводимого комплексного лечения. На прогрессирование полиорганной недостаточности указывало уве-
Характер о
личение количества баллов по шкале APACHE II, рост концентрации С-реактивного белка и фибриногена В в динамике лечения.
У всех больных во время операции был выявлен инфицированный панкреонекроз с забрюшинной флегмоной. Парапанкреатическая флегмона диктовали необходимость более активной хирургической тактики. Обеспечить условие для удаления формирующихся секвестров и адекватный отток отделяемого в этой ситуации можно было, если разрушаются все перемычки в зоне поражения и создается единая хорошо дренируемая полость. Дренирование осуществлялось постановкой дренажей, позволяющих наладить промывание и аспирацию из гнойной полости. Характер выполненных оперативных вмешательств по поводу ОДП представлен в таблице №2.
Таблица №2
пивных вмешательств илетальность больных ОДП (n=86)
№ п/п Характер оперативного вмешательства Всего оперировано Из них умерло
1. Лапаротомия, наружное дренирование холедоха или холецистостомия, дренирование сальниковой и брюшной полости 45 (52,3%) 21 (46,7%)
2 Лапаротомия, рассечение брюшины по верхнему и нижнему краю ПЖ, оментопанкреа-топексия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 27 (31,4%) 11 (40,7%)
3 Лапаротомия, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 11 (12,8%) 5 (45,5%)
4 Лапаротомия, субтотальная резекция поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 3 (3,5%) 1 (33,3%)
Всего 86 (100%) 38 (44,2%)
В своей клинической практике мы пользуемся классификацией забрюшинных флегмон, предложенной ^ Сгеерв (1986) и модернизированной Ф. В. Кифус и соавт. (1997г.) [3]:
1. Ретроперитонеальная
2. Тазовая левосторонняя
3. Ретроперитонеальная + тазовая правосторонняя
4. Скелетно-мышечная двухсторонняя
5. Перинефральная распространенная Согласно данной классификации, у 66
(76,7%) больных флегмоны были ретроперито-
Том 6, Выпуск 1-2
197
неальные, у 20 (23,2%) - ретроперитонеально-тазовые. Из этого числа левосторонняя локализация отмечена у 12 (13,8%), правосторонняя - у
2 больных (2,3%), двухсторонняя - 72 (83,7%) больных (табл. №3)
Таблица №3
Варианты расположения забрюшинной флегмоны при остром деструктивном панкреатите (п=86)
Локализация Локализация
левосторонняя правосторонняя двухсторонняя Всего
Ретроперитонеальная 12 (13,8%) (4) 2 (2,3%) (1) 52 (60,4%) (25) 66 (76,7%) (30)
Ретроперитонеально-тазовая 0 0 20 (23,2%) (8) 20 (23,2%) (8)
Всего 12 (13,8%) (4) 2 (2,3%) (1) 72 (83,7%) (33) 86 (100%) (38)
Примечание. В скобках указано число умерших.
Всем больным производилась широкая ла-паротомия, обеспечивающая полноценное представление о степени поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. При этом целью оперативного вмешательства была топическая диагностика и, по возможности, одномоментная санация имеющихся гнойно-некротических очагов в забрюшинном пространстве. При ревизии выявляли инфильтраты во фланках: параколон, паранефрий, в корне брыжейки тонкой кишки, поддиафрагмальных пространствах, тазу. Санацию начинали со вскрытия сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. Удаляли гной, экссудат. Осуществляли мобилизацию железы по верхнему и нижнему краю. Далее производили некр-секвестрэктомию. Некрсеквестрэктомию осуществляли как пальцем хирурга, так и «вывихиванием» секвестров длинным зажимом с марлевым шариком на конце или зажимом Люера.
При распространении процесса влево осуществляли широкую мобилизацию левых отделов поперечно-ободочной кишки до ее селезеночного угла. Это открывало доступ к гнойникам слева - паранефрию и параколон. Для раскрытия гнойников справа осуществляли мобилизацию двенадцатиперстной кишки, печеночного угла толстой кишки, что обеспечивало доступ к паранефрию и параколон справа. Отдаленные от поджелудочной железы гнойники - во фланках живота, дренировали через контраппертуру, наложенную внебрюшинно в поясничной или подвздошной областях.
У части больных дополнительно раскрывались гнойники и через малый сальник, иногда
Реферат
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ЗАОЧЕРЕВИННИХФЛЕГМОН ПРИ ГОСТРОМУ ДЕСТРУКТИВНОМУ ПАНКРЕАТИТ1 Сипливий В.А., Тесленко С.Н., Гринченко C.B., ПетюнинА.Г., Хабусев В.К.
Ключов1 слова: флегмона заочеревинного простору, гострий деструктивний панкреатит, ендотоксичний шок.
У po6oTi проанал1зоваш результати xipypri4Horo лкування 86 хворих з флегмонами заочеревинного простору внаслщок гос-трого деструктивного панкреатиту. Розвиток деструктивних форм гострого панкреатиту, уекпадненого заочеревинною флегмоною супроводжуеться високою летальнютю, що сягае 44,2%. Головними причинами смерл е ендотоксичний шок та полюрганна недостатнють.
дренировали и инфильтрированный корень брыжейки тонкой кишки.
Операцию чаще заканчивали формированием лапаростомы, так как полное удаление секвестров поджелудочной железы во время одной операции невозможно. Дальнейшее лечение планировали индивидуально.
Из 86 оперированных больных умерло 38 (44,2%). При этом 29 (33,7%) больных умерло в первые 1-3 сутки после поступления больных от эндотоксического шока, а 9 (10,5%) от висцеральных гнойных осложнений.
Выводы
Развитие деструктивных форм острого панкреатита, осложненного забрюшинной флегмоной, сопровождается высокой летальностью, достигающей 44,2%. Основными причинами смерти является эндотоксический шок и полиорганная недостаточность.
Литература
1. Кобылецкий Н.М., Пустовой А.И., Соболев Ю.И. Комплексная терапия осложненных форм панкреатита // Клш1чна xipyprifl. - 1996. - № 2-3. - С. 29-30.
2. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза по нашей методике // Анналы хирур. гепатологии. - 1996. - Т. 1, приложение. - С. 143-144.
3. Кифус Ф.В., Пахомова Г.В., Максимов Ю.М. и др., Хирургическое лечение забрюшинных флегмон // Вестник хирургии. - 1997. - Т. 156, № 4. - С.49-52.
4. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите. Хирургия. - 1996. - № 1. - С. 29-32.
5. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Скородумов A.B. Папаранкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. Спб.: Издательство "Ясный свет", 2003. - 256 с.
