CC BY
2
ISSN 1727-818X (Print); ISSN 2587-6198 (Online) https://doi.org/10.24835/1727-818X-73-59
Интервенционная коррекция критического стеноза передней нисходящей артерии у пациента старческого возраста с тяжелой патологией и малым диаметром сосуда
А.А. Дубаев, М.Н. Садыки*
ООО Медицинский центр им. Р.П. Аскерханова, Махачкала, Республика Дагестан, Россия
Рассмотрен клинический случай успешной эндоваскулярной коррекции критического стеноза передней нисходящей артерии у пациента старческого возраста с коморбидной патологией с использованием стента с лекарственным покрытием.
Представлено наблюдение 91-летнего пациента с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с тяжелой сопутствующей патологией, пролеченного с применением метода чрескожного коронарного вмешательства. Коронарография выявила критический стеноз до 95% передней нисходящей артерии и незначительные повреждения в других артериях. Пациенту был успешно имплантирован стент с лекарственным покрытием Resolute Integrity 2,25 х 18 мм. Пациент был выписан домой в стабильном состоянии.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, пациент старческого возраста
Для цитирования: А.А. Дубаев, М.Н. Садыки. Интервенционная коррекция критического стеноза передней нисходящей артерии у пациента старческого возраста с тяжелой коморбидной патологией и малым диаметром сосуда. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2023; 73 (2): 59-64. https://doi.org/10.24835/1727-818X-73-59 Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Interventional correction of critical stenosis of the anterior descending artery in an old patient with severe comorbidity and small vessel
А.А. Dubaev, M.N. Sadyki*
OOO "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Russia
We present a clinical case of successful endovascular correction of critical stenosis of the anterior descending artery using a drug-eluting stent in an old patient with comorbidities.
A 91-year-old man with non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE- ACS) with severe comorbidity underwent successful percutaneous coronary intervention (PCI). Critical 95% stenosis of the left anterior descending artery (LAD) and multiple lesions of other coronary arteries were revealed by coronary angiography. Resolute Integrity 2.25 x 18 mm drug-eluting stent (DES) was inserted successfully in LAD. The patient was discharged in symptom-free stable condition. Keywords: acute coronary syndrome, very elderly patient
For citation: A.A. Dubaev, M.N. Sadyki. Interventional correction of critical stenosis of the anterior descending artery in an old patient with severe comorbidity and small vessel. International journal of interventional cardioangiology. 2023; 73 (2): 59-64. https://doi.org/10.24835/1727-818X-73-59 Conflict of interest: the authors declare that they have no conflict of interest.
коморбидной
Список сокращений
АД - артериальное давление ОИМ - острый инфаркт миокарда ОКС - острый коронарный синдром ПНА - передняя нисходящая артерия СЛП - стент с лекарственным покрытием ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
ЭКС - электрокардиостимулятор
Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения ожидается, что к 2050 г число людей в возрасте 80 лет и старше увеличится почти в четыре раза. Согласно данным регистров острого коронарного синдрома (ОКС), число пациентов очень пожилого возраста с инфарктом миокарда растет, и в связи с ростом доли пожилых пациентов смертность в течение последующих 20 лет увеличится на 120-137%.
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST является одной из ведущих причин госпитализации, инвалидизации и смертности пожилых пациентов и долгожителей (1, 2). Согласно данным крупных когортных исследований, число пожилых пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) имеет постоянную тенденцию к увеличению (3). Это связано с повышением доли пожилых пациентов среди населения (4). По данным американских исследований CHS, MESA, CARD^JHSNHLBI (1995-2012), в течение 1 года после ОИМ показатель смертности у пациентов в возрасте от 65 до 74 лет достигает 20%, а старше 75 лет - около 30%. В течение 5 лет после ОИМ эти цифры достигают 35 и 60% в обеих группах соответственно (2). Увеличивается также и число больных с ОИМ, подвергающихся чрескож-ным коронарным вмешательствам (ЧКВ). Так, в Дании с 2002 по 2009 г. удвоилось количество ЧКВ, выполняемых 80-летним пациентам с ОИМ (5). Большинство рандомизированных исследований, использованных в качестве основы для разработки принципов ведения пациентов, исключало лиц старше 80 лет из-за возраста или наличия сопутствующих заболеваний. Отсутствие информации об эффективности и безопасности интервенционного лечения инфаркта миокарда, сопровождающегося более частыми побочными эффектами и осложнениями лечения у пациентов в очень пожилом возрасте, может привести к отказу или отсрочке надлежащего лечения.
Клиническое наблюдение
В клинику поступил пациент в возрасте 91 года с жалобами на давящие боли за грудиной, чувство нехватки воздуха как при физической нагрузке, так и в покое, купирующиеся приемом нитроминта под язык, повышение артериального давления (АД) до 190/110 мм рт.ст., одышку в покое и при минимальной физической активности.
ЭКГ: ЭКС с частотой сердечных сокращений 77 в 1 мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Частые одиночные полиморфные желудочковые экстрасистолы по типу биге-мении.
ЭхоКГ: концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Сократимость миокарда удовлетворительная, фракция выброса 55%. Гипокинез по переднеперегородочной области левого желудочка. Выраженная недостаточность трикуспидального клапана с регургитаци-ей (+++). Недостаточность митрального клапана с регургитацией (+++). Недостаточность аортального клапана с регургитацией (+). В правых камерах лоцируются электроды ЭКС. ЛГ РСДЛА 55-60 мм рт.ст. В полости перикарда лоцируются следы жидкости. Тропонин - 0,03 нг/мл, креатинфосфокиназа - 84 МЕ/л, МВ-креатин-фосфокиназа - 24 МЕ/л.
Из анамнеза стало известно, что в течение 10 лет пациент страдает гипертонической болезнью. Максимальные цифры АД 190/100 мм рт.ст. Принимает верошпирон, диувер, вамлосет, эликвис, на фоне чего установилось адаптированное АД 130/80 мм рт.ст. В мае 2019 г. был имплантирован ЭКС по поводу атриовентрику-лярной блокады.
Предварительный диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. Недостаточность трикуспи-дального клапана III степени и митрального клапана III степени. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. Имплантация ЭКС от 28.05.19 по поводу полной атриовентрикулярной блокады. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия III степени, риск сердечнососудистых осложнений IV. Хроническая сердечная недостаточность IIA, функциональный класс III (по NYHA).
Сердечной командой принято решение о проведении коронарографии, по результатам которой выявлено следующее: левый тип кровоснабжения миокарда. Ствол левой коронарной артерии: без поражений. ПНА: стеноз в среднем сегменте до 95% (рис. 1). Огибающая артерия: без поражений. Правая коронарная артерия: гипоплазирована. Предварительно пациент получил 180 мг тикагрелора, 300 мг
Рис. 1. Критический стеноз передней нисходящей артерии.
Рис. 2. Стент в передней нисходящей артерии.
аспирина per os и 400 мл раствора Рингера внутривенно.
Правым трансрадиальным доступом выполнено стентирование ПНА коронарным СЛП Resolute Integrity 2.25 х 18 мм. На интраопера-ционной контрольной ангиографии достигнут удовлетворительный результат (рис. 2). Пациент выписан на 10-е сутки в хорошем общем состоянии.
Обсуждение
Число пожилых и старых пациентов с ОИМ, подвергающихся ЧКВ, в большинстве стран очень низкое. Это обусловлено повышенным риском инвазивного вмешательства в связи с наличием ряда сопутствующих заболеваний, высоким риском осложнений и смертности (6).
Особенностями послеоперационной модели поведения пациентов старческого возраста являются также произвольная отмена дезагрегантов, гиполипидемических и гипотензивных препаратов, их нерегулярный прием, недостаточный контроль уровня АД, уровня глюкозы в крови (3).
Несмотря на широкие возможности современной медицины, выбор оптимальной тактики лечения пациентов пожилого возраста с ОИМ остается очень актуальной проблемой (7).
В вопросе выбора стента интересно обратиться к исследованию M.S. Marcolino
и соавт., которое было недавно опубликовано в EuroIntervention (8). Исследователи сравнили эффективность и безопасность СЛП по сравнению с голометаллическими стентами у пациентов старше 80 лет. Показатели смертности и риск развития инфаркта миокарда были одинаковыми в обеих исследуемых группах, но у пациентов с СЛП был более низкий риск повторной реваскуляризации. В отношении вопроса интервенционного лечения коронарных артерий малого диаметра обращает на себя внимание рандомизированное исследование DUTCHPEERS (TWENTEII)
(9), где показаны хорошие результаты применения СЛП в лечении сосудов диаметром 2,5 мм.
Выбор тикагрелора соответствовал рекомендациям ESC в вопросе применения новых антитромбоцитарных препаратов
(10).
Заключение
Из-за увеличения продолжительности жизни и оптимизации оказания помощи пациентам с ОКС можно ожидать увеличения числа пациентов в старческом возрасте, направляемых для интервенционного лечения ОКС. Это метод выбора в данной группе пациентов, поскольку консервативное лечение в большинстве случаев безуспешно и связано с высокой смертностью, а аорто-
коронарное шунтирование у коморбидных пациентов старческого возраста сопряжено с высоким риском. Выбор артериального доступа, типа имплантируемого стента
и адекватной периоперационной фармакотерапии должен быть сделан после рассмотрения индивидуальных рисков и сопутствующей патологии пациента.
Abbreviations
BP - blood pressure
AMI - acute myocardial infarction
LAD - left anterior descending artery
DES - drug-eluting stent
PCI - percutaneous coronary intervention
PM - pacemaker
Introduction
According to the World Health Organization, by 2050 the number of people aged 80 and over is expected to almost quadruple. According to ACS registries, the number of very old patients with myocardial infarction is increasing, and due to the increase in the proportion of elderly patients, mortality will increase by 120137% over the next 20 years.
Non-ST elevation myocardial infarction is one of the leading causes of hospitalization, disability and death in long-living elderly patients (1, 2). According to large cohort studies, the number of elderly patients with acute myocardial infarction (AMI) tends to increase constantly (3). This is due to an increase in the proportion of elderly patients in the general population (4). According to American trials CHS, MESA, CARDIA and JHSNHLBI (19952012), within 1 year after AMI the mortality rate in patients aged 65 to 74 years reaches 20%, and in patients over 75 years - about 30%. Within 5 years after AMI these rates reach 35% and 60% in both groups, respectively (2). The number of patients with AMI undergoing PCI is also increasing. Thus, in Denmark, within the period from 2002 to 2009, the number of PCIs performed in 80-year-old patients with AMI doubled (5). Most of the randomized trials used as the basis for development of patient management principles excluded individuals over 80 years due to their age or the presence of comorbidities. The lack of information on efficacy and safety of interventional treatment for myocardial infarction, which is associated with more frequent side effects and complications of treatment in very old patients, may cause the refusal or delay of appropriate treatment.
Clinical case
A 91-year-old patient was admitted to our clinic with complaints on pressing retrosternal pain, feeling of shortness of breath both during physical exertion and at rest (managed by use of sublingual nitro-mint), increased blood pressure (BP) up to 190/110 mm Hg, dyspnea at rest and during minimal physical activity.
ECG: pacemaker with a heart rate 77 beats/min. Normal position of the electrical axis of the heart. Frequent occasional polymorphic ventricular extrasystoles, presenting as bigeminy.
Echocardiography: concentric LV myocardial hypertrophy. Myocardial contractility is satisfactory, EF-55%. There is a hypokinesis in the anterior-sep-tal part of the left ventricle. Marked tricuspid valve insufficiency with regurgitation (+++). Mitral valve insufficiency with regurgitation (+++). Aortic valve insufficiency with regurgitation (+). There are pacemaker electrodes in the right chambers. Pulmonary hypertension (PH) as an estimated pulmonary artery systolic pressure (ePASP) 55-60 mm Hg. There are traces of fluid in pericardial cavity. Troponin -0.03 ng/ml, creatine phosphokinase - 84 IU/l, creatine phosphokinase-MB - 24 IU/l.
The patient has a history of hypertension during the past ten years. Maximal values of BP - 190/100 mm Hg. Patient takes verospiron, diuver, vamloset, eliquis, and with this drug therapy an adapted blood pressure of 130/80 mm Hg was maintained. In May 2019, a pacemaker was implanted due to the atrio-ventricular block.
Preliminary diagnosis: CHD; Unstable angina. Tricuspidal valve insufficiency of III grade, mitral valve insufficiency of III grade. Permanent atrial fibrillation. Pacemaker implantation on May 28, 2019, due to the complete atrioventricular block. Stage II hypertension, stage III arterial hypertension, risk of cardiovascular complications of class IV. Chronic heart failure of grade IIA, functional class III (according to NYHA).
Cardiac team decided to perform coronary angi-ography, and its results revealed the left dominant type of the coronary circulation. The left main coronary artery: no lesions. LAD: stenosis in the middle segment up to 95% (Fig. 1). Circumflex artery: no lesions. Right coronary artery: hypoplastic.
Previously patient received 180 mg of ticagrelor, 300 mg of aspirin per os and 400 ml of Ringer's solution intravenously.
Stenting of LAD with coronary DES Resolute Integrity 2.25 x 18 mm was performed via right transradial access. Intraoperative control angiography demonstrated satisfactory result of the procedure (Fig. 2). The patient was discharged on day 10t in good general condition.
Discussion
The number of elderly and old patients with AMI undergoing PCI is very low in most countries. This is associated with an increased risk of invasive intervention due to the presence of a number of comorbidities, high risk of complications and mortality (6).
The features of the postoperative behavior of the very old patients also include spontaneous discontinuation of antiplatelet agents, lipid-lowering and antihypertensive drugs, their irregular intake, insufficient control of blood pressure and blood glucose levels (3).
Despite the wide possibilities of modern medicine, the choice of optimal management of elderly patients with AMI remains a very pressing challenge (7).
Concerning the issue of stent selection, it is interesting to refer the study performed by Marcolino et al. and recently published in EuroIntervention (8). Researchers compared
the efficacy and safety of DES versus bare-metal stents in patients over 80 years of age. Mortality rates and risk of myocardial infarction were similar in both study groups, but patients with DES had a lower risk of repeated revascularization. With regard to the issue of interventional treatment of small coronary arteries, it is worth to review the randomized trial DUTCHPEERS (TWENTEII) (9), in which good results of using DES for the treatment of vessels with a diameter of 2.5 mm were shown.
Choice of ticagrelor was in line with ESC guidelines regarding the use of novel antiplate-let drugs (10).
Conclusions
Due to the increase in life expectancy and optimization of care for patients with ACS, a rise of the number of elderly patients referred for the interventional treatment of ACS may be expected. PCI is the method of choice in this group of patients, since conservative treatment in most cases is unsuccessful and is associated with high mortality, and coronary artery bypass grafting in elderly patients with comorbidities is associated with a high risk. The selection of arterial access, type of stent to be implanted and appropriate perioperative drug therapy should be made after considering the patient's individual risks and comorbidities.
Список литературы [References]
1. Gündogmu? P.D., Óigü E.B., Óz A. et al. The effects of percutaneous coronary intervention on mortality in elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction undergoing coronary angiography. Scott. Med. J. 2020, 65 (3), 81-88. https://doi.org/10.1177/0036933020919931
2. Benjamin E.J., Virani S.S., Callaway C.W. et al. American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2018 Update: A Report from the American Heart Association. Circulation. 2018, 137 (12), e67-e492.
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000558
3. Wu Q., Zhang D., Zhao Q. et al. Effects of transitional health management on adherence and prognosis in elderly patients with acute myocardial infarction in percutaneous coronary intervention: A cluster randomized controlled trial. PLoS One. 2019, 14 (5), e0217535. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0217535
4. Wong B., Lee K.H., El-Jack S. Very Elderly Patients With Acute Coronary Syndromes Treated With Percutaneous Coronary Intervention. Heart Lung Circ. 2021, 30 (9), 1337-1342. https://doi.org/10.1016Zj.hlc.2021.03.275
5. Antonsen L., Jensen L.O., Terkelsen C.J. et al. Outcomes after primary percutaneous coronary intervention in octogenarians and nonagenarians with ST-segment elevation myocardial infarction: from the Western Denmark heart
registry. CatheterCardiovasc. Interv. 2013, 81 (6), 912-919. https://doi.org/10.1002/ccd.24591
6. Nishihira K., Yoshioka G., Kuriyama N. et al. Impact of frailty on outcomes in elderly patients with acute myocardial infarction who undergo percutaneous coronary intervention. Eur. Heart J. Qual. Care Clin. Outcomes. 2021, 7 (2), 189-197. https://doi.org/10.1093/ehjqcco/qcaa018
7. Karwowski J., B^ckowski M., Szwed H., Ciszewski A. Acute coronary syndrome in a 100-year-old woman treated successfully with primary percutaneous coronary angioplasty. Postepy Kardiol. Interwencyjnej. 2013, 9 (2), 179-183. https://doi.org/10.5114/pwki.2013.35456
8. Marcolino M.S., Simsek C., de Boer S.P. et al. Short- and long-termoutcomes in octogenarians undergoing percutaneous coronary intervention with stenting. Euro Intervention. 2012, 8 (8), 920-928. https://doi.org/10.4244/EIJV8I8A141
9. Van der Heijden L.C., Kok M.M., Danse P.W. et al. Small-vessel treatment with contemporary newer-generation drug-eluting coronary stents in all-comers: Insights from 2-year DUTCH PEERS (TWENTE II) randomized trial. Am. Heart J. 2016, 176, 28-35. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2016.02.020
10. Steg P.G., James S.K. et al. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2012, 33 (20), 2569-2619. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs215
Статья получена 06 июня 2023 г Принята в печать 16 августа 2023 г
Manuscript received on June 06, 2023. Accepted for publication on August 16, 2023.
Сведения об авторах [Authors info]
Дубаев Асланбек Аслудинович - заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ООО "Медицинский центр им. Р.П. Аскерханова", Махачкала, Республика Дагестан, Россия. E-mail: aslanbekd@yandex.ru Садыки Магомедшафи Нариманович - канд. мед. наук, врач-ординатор отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ООО "Медицинский центр им. Р.П. Аскерханова", Махачкала, Республика Дагестан, Россия. https://orcid.org/0000-0003-2183-9799. E-mail: shafi27@mail.ru
* Адрес для переписки: Садыки Магомедшафи Нариманович - 367009 Махачкала, ул. Магомедтагирова, д. 142а. E-mail: shafi27@mail.ru
Aslanbek A. Dubaev - Head of the Department of Radiosurgical Methods of Diagnostics and Treatment, OOO "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia. E-mail: aslanbekd@yandex.ru
Magomedshafi N. Sadyki- Candidate of Medical Sciences, Resident Physician at the Department of Radiosurgical Methods of Diagnostics and Treatment, OOO "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia. https://orcid.org/0000-0003-2183-9799. E-mail: shafi27@mail.ru
* Address for correspondence: Magomedshafi N.Sadyki - 367009 Makhachkala, st. Magomedtagirova, 142 a. E-mail: shafi27@mail.ru
