ПРЯМОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТА СО СТЕНОЗОМ 80% (ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

MEDICAL SCIENCES

ПРЯМОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТА СО СТЕНОЗОМ 80% (ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ)

Далеров А.Д.

Врач ординатор в клинике «Zarmed Pratiksha» Самарканд, Узбекистан

DIRECT STENTING OF THE ANTERIOR DESCENDING CORONARY ARTERY IN A PATIENT

WITH STENOSIS 80% (CLINICAL CASE)

Dalerov A.

Resident physician at the clinic «Zarmed Pratiksha»

Samarkand, Uzbekistan

Аннотация

В статье представлен клинический случай агентирования передней нисходящей коронарной артерии у пациента 57 лет. Особенностью пациента являлось наличие у него на передней нисходящей коронарной артерии - устьевой стеноз составлял 80%, далее стеноз в пр/3 до 95%, дистальное русло без гемодинами-чески значимых стенозов. По данным анамнеза, объективного осмотра и результатам инструментального обследования было показано к прямому стентированию передней нисходящей коронарной артерии. Вмешательство на артериях было проведено с соблюдением необходимых мер профилактики и не имело осложнений. Целью реваскуляризации при стабильной стенокардии является увеличение выживаемости и уменьшение симптомов ишемии.

Abstract

The article presents a clinical case of anterior descending coronary artery stenting in a 57-year-old patient. A special feature of the patient was the presence of an anterior descending coronary artery - oral stenosis was 80%, then stenosis in pr/3 to 95%, distal bed without hemodynamically significant stenoses. According to the anamnesis, physical examination and the results of instrumental examination, indications for direct stenting of the anterior descending coronary artery. Intervention on the arteries was carried out in compliance with the necessary preventive measures and had no complications. The goal of revascularization in stable angina is to increase survival and reduce symptoms of ischemia.

Ключевые слова: стеноз передней нисходящей коронарной артерии, прямое стентирование, ИБС, коронография.

Keywords: stenosis of the anterior descending coronary artery, direct stenting, coronary artery disease, co-ronography.

Ишемическая болезнь сердца — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. Поражение коронарных артерий бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная причина органического поражения коронарных артерий — стенозирующий атеросклероз [1]. Факторы функционального поражения коронарных артерий — спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внут-рисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает острые преходящие и хронические патологические состояния.

Ежегодная смертность больных при стабильной стенокардии составляет почти 2%, еще у 2-3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует

[3].

Стабильная коронарная болезнь сердца характеризуется эпизодами обратимого несоответствия

между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, чаще всего, по атеросклеротически пораженному коронарному руслу. Клиническим проявлением таких симптомов ишемии/гипоксии, как правило, является преходящий дискомфорт в груди, который индуцируется физическим или психоэмоциональным напряжением и воспроизводим, но также может возникать спонтанно. Стабильной считается стенокардия в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении, как минимум 2 месяцев. Стабильная стенокардия также включает в себя следующее после острого коронарного синдрома (ОКС) стабильное состояние, часто бессимптомное [1]. А также продолжительное до начала появления симптомов состояние атеросклеротического поражения сосудов.

В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):

- ФК 1- «Латентная» стенокардия. Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении

- ФК 2- Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (более 1— 2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов

- ФК 3- Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность — возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе <500 м, при подъеме по лестнице на 1— 2 пролета. Изредка приступы возникают в покое

- ФК 4- Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое. В анамнезе часто ИМ, сердечная недостаточность.

Коронарная ангиопластика и стентирование — общепризнанные методы лечения больных ишеми-ческой болезнью сердца. Разработки новых видов рентгенохирургического инструментария, стентов, ангиографической аппаратуры, совершенствование хирургической техники привели к тому, что коронарное стентирование стало безопасным и эффективным способом реваскуляризации миокарда, выполняемым повседневно в рядовых медицинских учреждениях [2, 3]. Коронарная ангиопластика наиболее эффективна при изолированных одно-, двухсосудистых поражениях коронарного русла, однако существуют виды поражения коронарных артерий (КА), при которых выполнение коронарного стентирования сопряжено с рядом проблем. Например, при устьевом поражении правой коронарной артерии (ПКА) хирургу приходится сталкиваться с определенными трудностями. В первую очередь это связано с особенностями строения устья ПКА, стенка которого, по сути, представлена стенкой аорты. Особое перераспределение соединительнотканных элементов в данном месте придает поражениям устья ПКА особые свойства, такие как ригидность при баллонной дилатации и высокий процент «обратного спадения» артерии [6, 7]. Кроме того, данный вид поражения создает проблемы катетеризации «гайдинг»-катетером, Коронарная ангиопластика и стентирование — общепризнанные методы лечения больных ишемиче-ской болезнью сердца. Разработки новых видов рентгенохирургического инструментария, стентов, ангиографической аппаратуры, совершенствование хирургической техники привели к тому, что коронарное стентирование стало безопасным и эффективным способом реваскуляризации миокарда, выполняемым повседневно в рядовых медицинских учреждениях [2, 3]. Коронарная ангиопластика наиболее эффективна при изолированных одно-, двухсосудистых поражениях коронарного русла, однако существуют виды поражения коронарных артерий (КА), при которых выполнение коронарного стентирования сопряжено с рядом проблем. Например, при устьевом поражении правой коронарной артерии (ПКА) хирургу приходится сталкиваться с определенными трудностями. В первую очередь это связано с особенностями строения устья ПКА, стенка которого, по сути, представлена стенкой аорты. Особое перераспределение соединительнотканных элементов в данном месте при-

дает поражениям устья ПКА особые свойства, такие как ригидность при баллонной дилатации и высокий процент «обратного спадения» артерии [6, 7]. Кроме того, данный вид поражения создает проблемы катетеризации «гайдинг»-катетером.

Коронароангиография является «золотым стандартом» при выявлении и оценке степени поражения коронарных артерий. Показания к проведению КАГ при хронической ИБС:

— Верификация диагноза ИБС в неясных случаях;

— Определение тактики реваскуляризации миокарда при доказанной ИБС:

• при неэффективности медикаментозного лечения ИБС;

• при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клиническим данным и результатам неинвазивных исследований.

Для обоснованного проведения КАГ необходимо учитывать весь комплекс данных, полученных в ходе расспроса, осмотра и неинвазивных инструментальных исследований. Наиболее оправдано проведение КАГ пациентам с априорно высоким риском смерти и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, — поскольку в ходе исследования у таких пациентов обычно принимается решение о способе реваскуляризации миокарда с целью снижения этого риска [2]. При низком риске сердечно-сосудистых осложнений проведение КАГ нецелесообразно, поскольку ее результаты обычно не оказывают влияния на ход лечения и, соответственно, не изменяют прогноз. При необходимости КАГ дополняют проведением внутрикоронарного ультразвукового исследования (ВкУЗИ).

В практике используют классификацию атеросклероза коронарных артерий по количеству пораженных сосудов (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое). Доказано, что неблагоприятная прогностическая роль стенозов в проксимальных отделах коронарных артерий выше, чем роль стенозов в дистальных участках [4]. Отдельно выделяют группы больных со стенозированием ствола левой коронарной артерии и проксимальной части передней нисходящей артерии. В основе предложенного прогностического индекса ИБС лежит распространенность атеросклероза коронарных артерий. Прогностический вес признаков тяжести поражения варьирует от 0 (интактные КА) до 100 (стенозирова-ние ствола ЛКА)

Основой лечения хронической ИБС являются модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго. К немедикаментозным методам лечения относят хирургическую реваскуляризацию миокарда: коронарное шунтирование и баллонную ангиопластику со стентирова-нием коронарных артерий [5,6]. Решение о выборе хирургического лечения принимают лечащий врач, рентгеноэндоваскулярный хирург и сердечно-сосудистый хирург с учетом суммарного риска осложнений, состояния миокарда и коронарных артерий, желания больного и возможностей лечебного учреждения.

Реваскуляризация

Целью реваскуляризации при стабильной стенокардии является увеличение выживаемости и уменьшение симптомов ишемии. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском смертности, при низком риске она не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Достижения в области техники, оборудования, стентов и адьювантной терапии делают ЧКВ рутинной и безопасной процедурой у пациентов со стабильной ИБС и соответствующей коронарной анатомией. Риск смерти, ассоциированный с проведением процедуры, при стабильной ИБС <0.5% [3,7].

Общие подходы для реваскуляризации. Решение о проведении реваскуляризации пациенту должно приниматься в зависимости от выраженности стеноза коронарных артерий, степени ишемии и предполагаемого положительного эффекта на прогноз и симптомы. Давать абсолютные рекомендации для всех ситуации сложно из-за обширного количества возможных комбинации. В этом отношении, в конкретной клинике для конкретного пациента, должно превалировать принятие решения, в результате обсуждения, консенсусом мнений (Команда), а не одним мнением, крометого предпочтителен индивидуальный подход для каждого пациента. Реваскуляризация показана при хронической стенокардии, рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии, когда это технически возможно, с приемлемым уровнем риска и хорошей ожидаемой продолжительностью жизни [8].Она также может быть рассмотрена, как терапия первой линии в ситуациях:

• после перенесенного инфаркта миокарда;

• дисфункция левого желудочка;

• многососудистое поражение и/или большая площадь ишемии;

• поражение ствола левой коронарной артерии (стеноз более 50%).

Индикаторы эффективности лечения.

• устранение приступов стенокардии полностью или перевод больного из более высокого ФК в более низкий ФК при сохранении хорошего качества жизни;

• уменьшение рисков нежелательных событий. Цель данного исследования — оценить эффективность и безопасность стентирования при устьевых поражениях ПКА.

Клинический случай: Пациент А. Возраст: 1965 г.р. Дата пост.: 11.01.2022 г. Дата опер.: 11.01.2022 г. Диагноз до операции:

Основной.: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. (ПИКС 2019). СП Коронарография от 04.01.2022 г.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. Степень АГ I. Риск IV. Сахарный диабет 2 тип. Стадия субконпенсации.

Название операции: Прямое стентирование ПНА.

Доступ: правая лучевая артерия (интродьюсер

6F).

Коронарография от 04.01.2022г: ПКА - без

гемодинамически значимых стенозов. ЗБВ - без ге-модинамически значимых стенозов. ЗМЖВ (ПКА) - без гемодинамически значимых стенозов.

Рисунок 1. Коронарография: Ствол ЛКА - короткий, без стенозов. ПНА - устьевой стеноз 80%, далее стеноз в пр/3 до 95%, дистальное русло без гемодинамически значимых стенозов. ОВ - хорошо развита.

Ствол ЛКА - короткий, без стенозов. ПНА -устьевой стеноз 80%, далее стеноз в пр/3 до 95%, дистальное русло без гемодинамически значимых стенозов. ОВ - хорошо развита, без гемодинамически значимых стенозов. ВТК - без гемодинамиче-ски значимых стенозов.

Проводниковый катетер JL 3,5- 6F.

Коронарный проводник «Whisper MS» 0,014"-180см проведен в д/3 ВТК ОВ. Второй коронарный проводник «Whisper MS» 0,014"-180см проведен в

д/3 ПНА. Баллон «Maverick Monorail» 2.5x15 проведен в п/3 ОВ. Затем коронарный стент "Ultimaster" размером 2,75х33мм проведен в пр/3 ПНА. Одномоментно выполнено прямое агентирование пр/3 ПНА с коронарным стентом "Ultimaster" размером 2,75x33 мм - 6 атм. 2.61 мм. с дилатацией пр/3 ОВ коронарным баллоном «Maverick Monorail» 2.5x15 - 10 атм. 2.67 мм. Выполнено постдила-тация пр/3 ПНА коронарным баллоном от стента 2,75x33 мм 12 атм. - 2.84 мм.

Рисунок 2.

Стентирование: Одномоментно выполнено прямое стентирование пр/3 ПНА с коронарным стентом.

При контрольной ангиографии получен хороший ангиографический результата TIMI III.

Операция завершена без осложнений, на месте пункции поставлена давящая повязка, после чего пациент переведен в палату в стабильном состоянии.

Диагноз после операции:

Основной.: ИБС. Стенокардия напряжения ФК

II. (ПИКС 2019). СП Коронарография от 04.01.2022 г.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. Степень АГ I. Риск IV. Сахарный диабет 2 тип. Стадия субконпенсации.

Результаты

Полученные нами данные демонстрируют лучшие результаты при проведении прямого стентиро-вания у пациентов с стенокардии напряжения ФК

III. Ранее было доказано, что проведение прямого стентирования у пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца снижает частоту ди-стальной эмболии компонентами атеросклеротиче-ской бляшки (АСБ) [9]. При измерении индекса микроциркуляторной резистентности после пря-

мого стентирования уменьшалась вероятность развития микроваскулярной дисфункции [10]. Справедливо предположить, что описанные изменения также характерны для пациентов с острым коронарным синдромом, у которых, наряду с компонентами АСБ, большое количество тромботических масс является дополнительным субстратом для эмболии дистальных отделов коронарного русла. В ряде исследований также показано, что достижение финального кровотока Т1М1-3 чаще наблюдалось у пациентов после прямого стентирования [5, 11]. По данным крупного мета-анализа, включающего около 9 000 пациентов, было выявлено, что прямое стентирование сопровождается лучшими клиническими результатами и большей частотой ангиогра-фического успеха ЧКВ, и это подтверждают полученные нами данные [6]. Дополнительно в мета-анализе С. Li и соавт. было отмечено, что проведение прямого стентирования ассоциировано со снижением смертности за 1 год наблюдения и уменьшением частоты развития феномена no-reflow [7]. Несмотря на достаточное количество публикаций, демонстрирующих преимущества прямого стенти-

рования, в данном вопросе имеются некоторые противоречия. Прежде всего это связано с тем, что польза прямого стентирования была продемонстрирована лишь в 9 нерандомизированных анализах, однако данные 4 рандомизированных исследований не показали преимущества такого подхода [6]. В частности, в ряде исследований часто выполнялась постдилатация имплантированных стентов, что может ухудшить прогноз, более 80% пациентов имели исходный кровоток Т1М1-3, при анализе результатов вмешательств пациенты с финальным кровотоком Т1М1-2 и Т1М1-3 оценивались вместе [12-14]. Однако основная проблема всех проведенных исследований заключалась в неточном расчете необходимого количества наблюдений и, как следствие, недостаточном количестве пациентов, включенных в каждую группу. Так практически во всех работах было отмечено снижение смертности при прямом стентировании, однако это различие было статистически незначимым. Все это диктует необходимость проведения крупного рандомизированного и четко спланированного исследования для выявления преимуществ прямого стентирования. Необходимо отметить, что прямое стентирование не может быть выполнено всем пациентам с ОИМ^Т. Не рекомендуется выполнять прямое стентирование при выраженной кальцификации, наличии крупных боковых ветвей при бифуркационном поражении, аорто-устьевых поражениях и выраженной извитости сосудов [4]. Однако в более 70% случаев после проведения коронарного проводника через зону тромботической окклюзии коронарной артерии определяется кровоток Т1М1-1-3 [15].

Поражения КА в группе пациентов со стенозом устья ПКА по сравнению с поражениями среднего сегмента ПКА отличались более выраженной ригидностью и обусловливали необходимость более агрессивной постдилатации. В ряд исследованиях, у 3 (7,1%) пациентов в группе стентирования устьевого поражения ПКА степень остаточного стеноза составляла более 10%, что было связано с неполным раскрытием стентов [14]. Таким образом, ангиографический успех был достигнут у 56 (100%) больных в группе стентирования среднего сегмента ПКА и у 39 (92,9%; р=0,15) в группе стентирования устья ПКА. У 100% пациентов отмечено снижение функционального класса стенокардии и устранение ишемии. Ни в одном случае не потребовалось экстренных дополнительных вмешательств. Однако за счет неполного достижения ангиографи-ческого успеха в группе стентирования устья ПКА непосредственный клинический успех был также достигнут всего в 92,9% случаев [17]. При сравнении результатов через 1 год в обеих группах наблюдалась 100% выживаемость. При этом в 1 -й группе у 2 (3,6%) пациентов отмечался рецидив стенокардии, в то время как во 2-й группе рецидив стенокардии выявлен у 1 (2,6%) пациента (р=0,82). Однако это не потребовало повторных реваскуляризаций миокарда ни в одной из групп. Через 3 года в 1-й группе выживаемость составила 98,2%, в то время как во 2-й группе сохранялась на уровне 100%

(р=0,57). Рецидив стенокардии в 1-й группе имелся у 3 (5,6%) пациентов, во 2-й группе рецидив стенокардии возник также у 3 (7,1%) пациентов (р=0,52). При этом повторная реваскуляризация миокарда потребовалась 1 (1,8%) пациенту в 1-й группе, а также 3 (7,1%) пациентам во 2-й группе (р=0,48) [11,13,14].

Клинически важным исходом для анализа качества жизни больных пожилого и старческого возраста считался переход стенокардии в более низкий функциональный класс (IV в III, IV в II, III в II) [8]. Таким образом, больные анализировались по принципу эффекта «есть-нет». В итоге нами получены результаты, свидетельствующие об абсолютной пользе реваскуляризации миокарда по данному исходу. Эффективность реваскуляризации миокарда оценивалась также с позиции влияния на некоторые дополнительные клинико-инструментальные показатели. По таким показателям, как уровень АД, ЧСС, уровень общего холестерина, достоверных различий достигнуто не было. После реваскуляри-зации миокарда можно отметить достоверный прирост показателей ТФН — на 94% (р<0,01), времени ПФН — на 59,2% (р<0,01) и ДП — на 44,9% (р<0,01), что является показателем прироста коронарного резерва сердца адекватно уровню физической нагрузки.

Обсуждение

В последнее десятилетие возможность эндо-васкулярной хирургии значительно улучшились с точки зрения технологии устройства, процедурных методов и фармакологического сопровождения. В частности, широкое применение стентов с лекарственным покрытием является фундаментальной составляющей всех этих достижений.

Внедрение стентов с лекарственным покрытием в клиническую практику значительно снизило показатели рестеноза и, как следствие, частоту повторных реваскуляризаций, но было связано с повышенным риском позднего тромбоза стента [8, 9]. Среди всех предикторов тромбоза стента раннее прекращение ДААТ является наиболее важным фактором. И хотя абсолютная частота тромбоза стента является довольно низкой, в большинстве случаев тромбоз стента приводит к острому инфаркту миокарда и сопровождается высокой летальностью [10-12]. Поскольку эндотелизация страт стента с лекарственным покрытием занимает достаточно длительный период и является основной патологической детерминантой возникновения тромбоза стента, по сравнению с голометалличе-скими стентами [13-15], долгосрочная ДААТ рекомендована большинством согласительных документов [16, 17]. Однако длительная ДААТ связана с дозозависимым балансом между повышением вероятности кровотечения и уменьшением риска ишемических событий [18]. Даже после публикации крупных клинических исследований, в которых изучали ДААТ после имплантации стента с лекарственным покрытием, оптимальная продолжительность ДААТ остается предметом обсуждений.

Устьевые поражения КА отличаются от других видов поражений высокой ригидностью и высокой

частотой кальцификации. Особое место занимают аортоустьевые поражения КА, при которых специфическое строение стенки аорты вызывает большое сопротивление при баллонной дилатации, приводит к более частому эластическому спадению артерии. В достентовую эру непосредственные результаты (ангиографический успех) ангиопластики были существенно хуже, чем при ангиопластике поражений, локализованных в других сегментах КА. Основной причиной тому служили высокая степень ригидности поражений и высокая степень эластического спадения артерии, вследствие чего сохранялся высокий процент остаточного стеноза, часто возникали диссекции КА, острый тромбоз артерии, инфаркт миокарда. В отдаленном периоде наблюдался более высокий процент рецидива ишемии миокарда, чаще требовалась повторная ревас-куляризация миокарда. В дальнейшем по мере совершенствования техники и инструментария в интервенционной кардиологии, а также с внедрением стентов (в том числе с лекарственным покрытием) снизилось количество интраоперационных осложнений, стал выше процент непосредственного ан-гиографического успеха. Проведенные многочисленные клинические исследования подтверждали данные позиции. Однако остается неясным, как применение современного инструментария, в частности стентов с лекарственным покрытием, влияет на непосредственные и отдаленные результаты ангиопластики устьевых поражений КА по сравнению со стентированием поражений в других сегментах КА. При сравнении непосредственных результатов в нашем исследовании мы видим, что при стентировании устьевых поражений ангиографиче-ский успех достигается в меньшем числе случаев. Это связано в первую очередь с неполным раскрытием стентов вследствие ригидности поражений. Однако при этом не обнаружено статистически значимых различий полученных результатов. При изучении непосредственного клинического эффекта от стентирования у всех пациентов в обеих группах наблюдается снижение функционального класса стенокардии в отсутствие значимых осложнений.

Следует сказать, что подобные данные о преимуществе коронарного стентирования перед базисной терапией получены также в ряде крупных исследований [9,10]. Так, в исследовании ACIP в течение двухгодичного наблюдения смертность в группах больных, получавших медикаментозное лечение, составила 6,6%, в группе больных, которым была проведена реваскуляризация миокарда; этот показатель был равен 1,1% [9]. В исследовании RITA 2 за период наблюдения количество смертей и инфарктов миокарда в группе ЧКВ составили 6,3%; в группе медикаментозного лечения — 3,3% (p=0,02), также выполнение перкутанных вмешательств вызывало более значительное уменьшение симптоматики у больных с выраженной стенокардией [10]. С другой стороны, по данным исследования TIME, долгосрочная выживаемость у больных со стабильной стенокардией класса II и выше (по Канадской классификации) в возрасте более 75 лет была схожей в группах ЧКВ и медикаментозного

лечения, хотя в обеих группах наблюдалось уменьшение симптоматики стенокардии и улучшение качества жизни [11]. В исследовании COURAGE, одном из наиболее крупных из завершенных к данному времени исследований, не было выявлено достоверных отличий в частоте развития основных ССО за исключением меньшей частоты приступов стенокардии в группе инвазивного лечения в первые годы наблюдения. Однако необходимо отметить, что в исследование COURAGE не включали пациентов с высоким риском. Таким образом, возможность распространения данных исследования COURAGE на общую популяцию больных с хронической формой ИБС представляется весьма ограниченной [12].

Заключение

Выполнение прямого стентирования при проведении чрескожного коронарного вмешательства является эффективным и безопасным методом лечения больных с стенокардии напряжения ФК III и должно применяться во всех случаях, когда это возможно.

При анализе частоты сердечно-сосудистой смертности и вероятности выживаемости в течение первого года после реваскуляризации миокарда можно отметить снижение риска «общей смертности» на 3,3% и снижение вероятности нефатального инфаркта на 2%. За период 12 мес. было установлено достоверное снижение частотыгоспитализа-ций, улучшение клинического течения стабильной стенокардии, прирост коронарного резерва сердца после реваскуляризации в сравнении со стандартной базисной терапией. По данным эхокардиогра-фии, после коронарного стентирования отмечен достоверный прирост фракции выброса левого желудочка в конце периода наблюдения у пациентов против больных, где назначалась стандартная терапия. В собственном исследовании можно сказать о незначительном преимуществе коронарного стен-тирования в предупреждении сердечно-сосудистой смертности и нефатального инфаркта. Данная проблема требует дальнейшей разработки с целью выработки четкой клинической оценки, и, если польза стентирования коронарных артерий превышает риск, пациентам пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией напряжения можно рекомендовать данный метод. Основными факторами, которые определяют выбор метода лечения, все же должны оставаться индивидуальный сердечно-сосудистый риск и выраженность симптомов ИБС.

Список литературы

1. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology //Eur Heart J - 2013-34-P.2949-3003.

2. Рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Национального общества по атеросклерозу (НОА), 2012г.

3. Рекомендации по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012г

4. Рекомендации по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013 г.

5. Rogers C., Parikh S., Seifert P., Edelman E.R. Endogenous cell seeding. Remnant endothelium after stenting enhances vascular repair. Circulation 1996; 94: 2909-2914.

6. Cuisset T., Hamilos M., Melikian N. et al. Direct stenting for stable angina pectoris is associated with reduced periprocedural microcirculatory injury compared with stenting after pre-dilation. J Am Coll Cardiol 2008;51:1060-1065.

7. Mockel M., Vollert J., Lansky A.J. et al. Comparison of direct stenting with conventional stent implantation in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2011;108 (12):1697-1703.

8. Azzalini L., Millan X., Ly H.Q. et al. Direct stenting versus pre-dilation in ST-elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. J Intervent Cardiol 2015; (28):119-131

9. Loubeyre C., Morice M.C., Lefevre T. et al. A randomized comparison of direct stenting with conventional stent implantation in selected patients with acute myocardial infarction. JACC 2002;39 (1):15-21.

10. Sabatier R., Hamon M., Zhao Q.M. et al. Could direct stenting reduce no-reflow in acute coronary syndromes? A randomized pilot study. American heart journal 2002; 143 (6): 1027-1032.

11. Gasior M., Gierlotka M., Lekston A. et al. Comparison of outcomes of direct stenting versus stent-ing after balloon predilation in patients with acute myocardial infarction (DIRAMI). Am J Cardiol 2007;100 (5):798-805.

12. Valgimigli M., Campo G., Malagutti P. et al. Persistent coronary no flow after wire insertion is an early and readily available mortality risk factor despite successful mechanical intervention in acute myocardial infarction: A pooled analysis from the STRATEGY

(Single High-Dose Bolus Tirofiban and Sirolimus-Eluting Stent Versus Abciximab and Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction) and MULTISTRATEGY (Multicenter Evaluation of Single HighDose Bolus Tirofiban Versus Abciximab With Si-rolimus-Eluting Stent or Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction Study) trials. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:51-62.

13. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C. et al. 2015 ACC/AHA/ SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2015.

14. Булгакова Е.С., Творогова Т.В., Руденко Б.А., Драпкина О.М. Стентирование сонной артерии у пациента с исходной синусовой брадикар-дией: описание клинического случая. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2018;14(3):356-360. DOI: 10.20996/1819-6446-2018-14-3-356-360.

15. Rissanen V. Occurrence of coronary ostial stenosis in a necropsy series of myocardial infarction, sudden death, and violent death. Br Heart J 1975; 37: 182—191.

16. Stewart J.T., Ward D.E., Davies M.J., Pepper J.R. Isolated coronary ostial stenosis: observations on the pathology. Eur Heart J 1987; 8: 917—920.

17. Vaquerizo B., Serra A., Ormiston J. et al. Bench top evaluation and clinical experience with the szabo technique: New Questions for a Complex Lesion. Catheter Cardiovasc Int 2012; 79: 378—389.

18. Wong P. Two years experience of a simple technique of precise ostial coronary stenting. Catheter Cardiovasc Int 2008; 72: 331—334.