CC BY
21
УДК: 616. 132. 2-008. 64-089.819
УСПЕШНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТА С ОСТРОЙ ОККАЮЗИЕЙ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ГИБРИДНОГО ПОДХОДА
В.И.ГАНЮКОВ, А.А.АЗАРОВ, С.В.ИВАНОВ, М.А.ЛОБАНОВ, Г.В.МОИСЕЕНКОВ
Successful revascularization of a myocardium at the patient with acute occlusion of trunk of the left coronary artery using hybrid intervention
V.I.GANYUKOV, A.A.AZAROV, S.V.IVANOV, M.A.LOBANOV, G.V.MOISEENKOV
НИИ комплексных проблем серлечно-сосулистых заболеваний Сибирского отлеления РАМП, Кемерово
Проанализирован клинический случай гибридного подхода к лечению пациентов с острым коронарным синдромом на примере пациента с острой окклюзией ствола левой коронарной артерии (СтЛКА), которому выполнена экстренная реканализация острой окклюзии СтЛКА. Учитывая стенозы устьев передней нисходящей и огибаю-шией артерий в остром периоде инфаркта миокарда, прямая реваскуляризация миокарда осуществлялась без искусственного кровообращения. Такой подход к лечению поражения СтЛКА позволяет уменьшить госпитальную летальность.
This article contains the analysis of the clinical case of the hybrid approach in treatment of patients with ACS on an example of the patient with acute occlusion of the trunk of the left coronary artery to which it is executed emergency recanalisation of the left main coronary artery. But taking into consideretion stenoses of ostia of left anterior descending and left circumflex arteries during the acute period of MI it is performed the direct revascularization of the myocardium without the artificial blood circulation. The given approach in treatment of lesion of the left main coronary artery allows to reduce hospital lethality.
Ключевые слова: острый коронарный синлром, ствол левой коронарной артерии, реваскуляризация миокарла, гибрилные хирургические вмешательства.
Стеноз ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) связан с максимальной сложностью и опасностью выполнения эндоваскулярной процедуры. Поражение СтЛКА ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом [1-3,5,7,10]. Только в последнее время на фоне приобретения все новых знаний, появления современных инструментария и технических приемов в интервенционной кардиологии стали появляться сообщения об успешном применении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в отдельных группах больных со стенозом СтЛКА [6,8,9].
Цель нашей работы - показать стратегию успешной реваскуляризации миокарда у пациента с острой окклюзией СтЛКА с использованием гибридного подхода.
Материал и методы
Пациент А., 50 лет, и/б N,3291, в экстренном порялке был направлен в отлеление рентгенохирургических ме-толов лиагностики и лечения (РХМАиА) 20.05.2008 г. лля провеления коронарографии с лиагнозом: ИБС. Инфаркт миокарла (ИМ) с полъемом сегмента БТ от 20.05.08 г. повторный, перелнераспространенный, неосложненный. КИИр I. ЧКБ со стентированием СтАКА (от 21.10.07 г.) Тромбоз стента.
Из анамнеза: более 10 лет стралает артериальной гипертензией с полъемами АА ло 210/120 мм рт.ст. 21.10.07 г. без прелшествуюшей стенокарлии перенес Q-необразуюший перелний распространенный, высокий боковой ИМ. В экстренном порялке 21.10.07 г. выполнено энлопротезирование СтАКА по поволу 75% стеноза в срелней трети метолом прямого стентирования с
использованием обычного металлического стента. После ИМ стенокарлия в прелелах II ФК. Аезагрегантная терапия (аспирин, клопилогрель) в течение 1 месяца после стентирования СтАКА.
Состояние при поступлении уловлетворительное. Аыхание в легких без хрипов, ЧА 18 в минуту. Тоны серлца ритмичные, приглушены, АА 115/60 мм рт.ст., ЧСС 85 уларов в минуту. Клинических признаков кар-лиогенного шока не зарегистрировано. На ЭКГ - ритм синусовый, полъём сегмента БТ на 5 мм в отвелениях У3-У6. При Эхо-КГ полости серлца не расширены. Умеренное снижение сократимости левого желулочка (АЖ). ФВ 63%. Гипокинезия перелней и боковой стенок АЖ. Клапанный аппарат без выраженной патологии.
На селективной коронарографии: при правом типе кровоснабжения острая окклюзия СтАКА в проксимальном сегменте, калибр артерии 3,0 мм (рис.1). Правая коронарная артерия (ПКА) без стенотических изменений. Слелано заключение о тромбозе стента. Учитывая выраженный правый тип кровоснабжения и отсутствие стенотических изменений ПКА, а также уже су-шествуюшую окклюзию СтАКА без признаков острой левожелулочковой нелостаточности, принято решение о выполнении 4КБ без поллержки баллонным контрпульсатором. Время от начала болевого синлро-ма ло провеления инвазивного вмешательства -менее 90 мин.
После установки проволникового катетера 4.0, 6 Бг выполнена механическая реканализация острой окклюзии СтАКА коронарным проволником с послелуюшей
В.И.Ганюков, А.А.Азаров, С.В.Иванов, М.А.Лобанов, Г.В.Моисеенков
Рис.1. Острая окклюзия СтЛКА в проксимальной трети.
ангиопластикой баллоном Sprinter 2,5x18,0 мм и 4,0x18 мм. На контрольной ангиографии stent like эффект с остаточным стенозом менее 10% (рис.2), отмечается стенозирование (60%) устьев перелней нисхоляшей артерии (ПНА) и огибаюшей артерии (OA). С учетом стабильного состояния пациента, отсутствия признаков нарушения гемолинамики принято решение о завершении процелуры 4KB. Принимая во внимание возможные сложности бифуркационного стентирования СтЛКА, вторым этапом решено выполнить коронарное шунтирование. Так как степень резилуальных стенозов ПНА и OA оценивалась как значимая лля исключения риска повторного тромбоза стента, в связи с отсутствием алек-ватного оттока крови от СтЛКА открытая операция ре-коменлована в ближайшее время. Прямая реваскуля-ризация миокарла без искусственного кровообрашения с шунтированием ПНА и OA через сутки после 4KB СтЛКА. Интраоперационный и послеоперационный периолы протекали без особенностей.
Пациент выписан 02.06.08 г. На фоне проволимо-го консервативного лечения приступы стенокарлии не рециливировали, нарушения ритма не регистрировались, гемолинамика стабильная, выполняет нагрузки III режима - хольба по прямой ло 500 метров в лень, по лестнице ло первого этажа - реакция алек-ватная.
Обсуждение
Рекомендации Американского кардиологического колледжа относят выполнение 4KB инфаркт-несвязанного стеноза при наличии гемодинамически стабильного состояния к разряду противопоказаний к экстренной реваскуляризации в течение первичного 4KB [4]. Руководствуясь этим обстоятельством, мы остановили наше вмешательство у пациента А. после первичного 4KB инфаркт-связанного стеноза, локализовавшегося в СтАКА. В литературе, тем не ме-
Рис.2. Полное восстановление просвета СтЛКА после 4KB (баллонной ангиопластики).
нее отмечено, что наличие выраженных стенозов инфаркт-несвязанных сосудов влечет за собой риск рецидива симптомов и повторного ИМ [1]. Для исключения такого неблагоприятного сценария развития событий мы выбрали стратегию повторной реваскуляризации в ближайшее время (через 1 сутки) для инфаркт-несвязанных стенозов устьев ПНА и OA. Принимая во внимание возможные сложности бифуркационного стентирования незащищенного СтАКА и уже имевший место тромбоз ранее имплантированного в СтАКА стента, методом выбора признано коронарное шунтирование без использования искусственного кровообращения.
Заключение
Использование гибридного подхода (коронарное шунтирование без искусственного кровообращения значимых неинфаркт-связанных стенозов в ближайшее время после первичного 4KB инфаркт-связанного стеноза СтАКА) у больных с ИМ с подъемом сегмента ST, обусловленного поражением СтАКА, может быть успешной стратегией для пациентов со стабильной гемодинамикой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабунашвили A.M. Эндопротезирование венечных артерий. М 2001.
2. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю. и лр. Реваскуляри-зация миокарда при поражении ствола левой коронарной артерии. Грудная и сердечно-сосуд хир 2005; 6: 45-50.
3. Ганюков В.И. Частные вопросы коронарной ангиопластики. М 2002.
4. Antman E., Hand M., Paul W. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004. Guidelines for the Management of patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol 2008; 51: 210-247.
66
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 3, 2009
Успешная реваскуляризация миокарда у пациента с острой окклюзией СтЛКА.
5. Stenting Marco J. et all. The Paris Cours on Revascularzation. Paris 2001; 63.
6. Kosuga K., Tamai H., Ueda K. et al. Initial and long-term results of directional coronary atherectomy in unprotected left main coronary artery. Amer J Cardiol 2000; 87: 838-843.
7. Marco J. et al. Endovascular therapy cours coronary and peripheral. Paris 2000; 65-79.
8. Seung K.B., Park D.-W., Kim Y.-H. et al. Stents versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Artery Disease. New Engl J Med. 2008; 358: 1781-1792.
9. Sharma S.K., Kini A., Kamran M. et al. Intervention of Unprotected Left Main Stenosis in High-Risk Patients: Predictors of Target Lesion Revascularization at 1 Year. Amer J Cardiol 2001; 88: 4-6.
10. Smith S.C. Amer J Coll Cardiol 2001; 37: 2215-2239.
11. Qarawani D., Nahir M., abound V. et al. Culprit only versus complete coronary revascularization during primary PCI. Int J Cardiol 2007; 123: 288.
Чап коронар артерия узагининг уткир окклюзияси булган беморда гибрид ёндашувни цуллаб миокардни муваффа^иятли реваскуляризациялаш
В.И.Ганюков, А.А.Азаров, С.В.Иванов, М.А.Лобанов, Г.В.Моисеенков Россия тиббиёт фанлари академия Сибир булимининг юрак-к,он томир касалликлари комплекс муаммолари ИТИ, Кемерово
Чап коронар артерия узагининг (ЧКАУ) уткир окклюзияси булган бемор мисолида ушбу касалликда гибрид ёндашувни куллаш самараси тахдил килинган. Беморга шошилинч равишда ЧКАУ реканализацияси бажарилган. Олдинги тушувчи ва киялаб утувчи артерияларнинг буризлари стенози мавжудлигини хисобга олиб, миокардни бевосита реваскуляризация килиш миокард инфарктининг уткир даврида сунъий кон айланишсиз амалга оширилди. ЧКАУ окклюзиясида ушбу ёндашувни куллаш госпитал улим курсаткичларини камайишига ёрдам беради.
