СРЕДНЕОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МНОЖЕСТВЕННОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Среднеотдаленные результаты множественного стентирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста

К.В. Гюльмисарян*, Д.Г. Иоселиани, Д.С. Куртасов, И.А.Ковальчук, Д.А. Асадов, К.В. Никитин, А.В. Азаров, С.П. Семитко

Кафедра интервенционной кардиоангиологиии и НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Цель данной работы: изучение результатов множественного стентирования коронарных артерий у больных старше 75 лет в среднеотдаленные сроки и выявление факторов риска развития рестеноза в стенте. Ретроспективно проанализированы результаты эндоваскулярного лечения у 140 пациентов. В подавляющем большинстве случаев при контрольном обследовании выявлен хороший результат эндоваскулярных процедур. Факторами риска развития рестеноза являются выраженный кальциноз коронарных артерий, стенты длиной более 20 мм и диаметром меньше 3 мм. Стентирование коронарных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста с многососудистым поражением венечного русла эффективно и безопасно. Возраст не должен служить противопоказанием при решении вопроса о выполнении процедуры множественного стентирования у лиц пожилого и старческого возраста при имеющихся четких показаниях.

Ключевые слова: коронарные стенты, множественное стентирование, пожилой и старческий возраст, хроническая ИБС

Mid-term outcomes of multiple stenting in elderly CHD patients

K.V. Giul'misarian*, D.G. Ioseliani, D.S. Kurtasov, I.A. Koval'chuk, D.A. Asadov, K.V. Nikitin, A.V. Azarov, S.P. Semitko

Department of Interventional Cardioangiology and Research and Practical Centre of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution for Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

Objective of this study was to investigate the mid-term results of multiple coronary artery stenting in patients >75 years old and to reveal risk factors for in-stent restenosis. The results of the endovascular treatment in 140 patients were respectively analysed. In most cases, follow-up examination revealed favourable outcomes of the endovascular procedures. Risk factors for restenosis include severe coronary arteries calcinosis, stent length >20 mm and stent diameter <3 mm. In the elderly patients with multivessel coronary lesions, coronary stenting is both effective and safe. Patient's age should not be a contraindication in the process of decision making concerning multiple stent implantation in elderly patients if this procedure is strongly indicated. Keywords: coronary stents, multiple stenting, elderly, chronic CHD

Цель: изучить результаты множественного стентирования коронарных артерий у больных ИБС старше 75 лет в среднеотда-ленные сроки.

Клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения. В ис-

следование вошло 140 пациентов старше 75 лет (77,76 ±2,17 года), которым было выполнено стентирование двух и более коронарных артерий и примерно через год (11,9 ± 4,4 мес) они прошли контрольное обследование, включая селективную коро-

нарографию (КАГ). Изучали клиническое состояние больных, летальность, частоту острого инфаркта миокарда (ОИМ), а также факторы, влияющие на исход стентирования при использовании разных типов стентов в среднеотдаленные сроки.

Результаты. 140 больным был имплантирован 421 стент: из них 160 (38%) были голо-металлическими стентами (ГМС), 242 (57,5%) стента с лекарственным покрытием (СЛП) и

19 (4,5%) - биодеградируемые стенты (БДС). За контрольный период удовлетворительное клиническое течение заболевания без каких-либо серьезных сердечных осложнений наблюдали у 83,7% пациентов, оставшиеся 17,3% пациентов за это время прошли стационарное лечение, из них 7,9% пациентов перенесли ОИМ и у 2,9% - произошло острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). При контрольной КАГ в 78,9% случаев наблюдали хорошее состояние имплантированных стентов, в 19,9% случаев наблюдали ¡п-э1:еп1: стеноз и в 1,2% случаев была выявлена окклюзия стентов. Необходимость повторного проведения эндова-скулярных процедур (ЭВП) в целевом сегменте, где были установлены ГМС, составила 32,5%, в случаях имплантации СЛП - 13,6% и при использовании БДС - 21%. Факторами риска неудовлетворительных результатов стентирования были выраженный кальциноз коронарных артерий, длина стентов более

20 мм, диаметр стентов меньше 3 мм. Относительный риск (ОР) ¡п^еп стеноза у больных с выраженным кальцинозом коронарных артерий при имплантации ГМС составил 3,768 (доверительный интервал (ДИ) 2,226-6,376, р < 0,05), при имплантации СЛП - 1,88 (ДИ 1,008-3,538, р < 0,05) и, наконец, при имплантации БДС - 1,057 (ДИ 0,52-32,751, р > 0,05). Частота ¡п^ет стеноза, как уже было отмечено ранее, была достоверно выше при имплантации стентов диаметром менее 3 мм независимо от использованного типа стентов (ГМС - ОР 2,006, ДИ 1,262-3,188; СЛП - ОР 2,0, ДИ 1,015-3,942). Также более высокая вероятность ¡п^еп стеноза была в тех случаях, когда имплантировали стенты длиной более 20 мм независимо от использованного типа стентов (ГМС - ОР 2,35, ДИ 1,018-5,425; СЛП - ОР 1,55, ДИ 0,397-6,046).

Заключение. Стентирование коронарных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста с многососудистым поражением венечного русла в подавляющем боль-

шинстве случаев эффективно и безопасно, не приводит к существенному увеличению интраоперационных и госпитальных осложнений и не отличается существенно от аналогичных данных в других возрастных группах. В среднеотдаленные сроки после стен-тирования результаты также достоверно не отличаются от таковых в других возрастных группах. Как и в широкой популяции больных, состоящей из разных возрастных групп, факторами риска неудовлетворительных результатов стентирования являются выраженный кальциноз коронарных артерий, длина использованного стента более 20 мм и диаметр стента менее 3 мм. Следовательно, можно считать, что пожилой и старческий возраст не должен служить противопоказанием или серьезным препятствием при решении вопроса о выполнении процедуры множественного стентирования у лиц пожилого и старческого возраста при имеющихся четких показаниях к названной процедуре.

Введение

Благодаря совершенствованию медицины и здравоохранения, так же как улучшению жизненных условий населения, в мире за последние несколько десятилетий значительно увеличилась средняя продолжительность жизни. По данным ВОЗ, к 2014 г. она составила 71,4 года (рис. 1) (1).

Российская Федерация не является исключением в этом направлении, о чем свидетельствуют официальные данные Министерства здравоохранения РФ. По данным этого ведомства, средняя продолжительность жизни в РФ выросла за последние 15 лет на 5,56 года и составила 70,9 года (рис. 2) (2).

Естественно, с увеличением средней продолжительности жизни населения неуклонно будет увеличиваться и численность пациентов с различными формами ИБС, а соответственно будет неуклонно расти количество кардиохирургических и рентгенэн-доваскулярных процедур в лечении этого заболевания. Следовательно, с каждым годом врачам в своей практике чаще придется иметь дело с пациентами преклонного и старческого возраста, как с манифестирующими, так и прогрессирующими формами ИБС. При этом необходимо учитывать, что в большинстве своем эти пациенты имеют множество сопутствующих заболеваний, что создает высокий риск для проведения у

Мир в целом —о— Африка ......Л-....... Азия —•— Европа

—-О—■ Латинская —♦— Северная о Океания

Америка Америка

Рис. 1. Динамика роста средней продолжительности жизни за последние 50 лет в мире.

1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 —■—Мужчины —□—Женщины —о— Все

Рис. 2. Динамика средней продолжительности жизни в РФ за 1990-2015 гг

них кардиохирургических операций, и, как альтернатива, можно рассматривать рентген-эндоваскулярные методы лечения, менее травматичные и более щадящие. Однако при этих процедурах также могут возникать серьезные осложнения при наличии у пациентов таких отягчающих факторов, как ко-морбидность (одновременное наличие у пациента двух и/или более нозологий) и ком-плаентность (степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача) (3-9).

Таким образом, несмотря на то что рент-генэндоваскулярные методы лечения ИБС у пожилых и старческих больных, безуслов-

но, имеют преимущество перед кардиохи-рургической реваскуляризацией миокарда в отношении безопасности и меньшей трав-матичности, множество вопросов, касающихся эффективности этих процедур в отдаленные сроки, факторов риска и наиболее характерных осложнений процедур для этой категории больных, изучены недостаточно полно и нуждаются в дальнейшем исследовании (7, 10-19).

Цель: изучить результаты множественного стентирования коронарных артерий у больных ИБС старше 75 лет в ближайшие и среднеотдаленные сроки и факторы риска, связанные с этими процедурами.

Клиническая характеристика больных, методы обследования и лечения

Ретроспективно были изучены среднеот-даленные результаты (11,9 ± 2,4 мес) множественного стентирования коронарных артерий у пациентов преклонного и старческого возраста (>75 лет). Критериями включения в исследование являлись: возраст старше 75 лет; ЭВП стентирования на двух и более коронарных артериях; наличие контрольной КАГ через 1 год. Согласно протоколу, были исключены пациенты с диагнозом ОИМ с подъемом сегмента БТ, ранее перенесенным стентированием коронарных артерий, операцией АКШ, со структурными заболеваниями сердца, требующими кардиохирурги-ческой коррекции. В соответствии с названными выше критериями были отобраны 140 пациентов, которым было выполнено стентирование нескольких коронарных артерий (рис. 3).

В исследовании незначительно преобладали пациенты женского пола (52,2%), средний возраст составил 77,76 ± 2,17 года. Сопутствующая артериальная гипертония была у 88,5%, сахарный диабет - у 10,7%. Следует особо отметить, что более чем у по-

ловины (57,1%) пациентов в анамнезе был перенесенный ОИМ (табл. 1).

По данным КАГ у подавляющего большинства пациентов было поражение 3 коронарных сосудов (85,7%). Примерно у половины пациентов наблюдали выраженный кальциноз коронарных артерий (41,9%); в 79% случаев протяженность стенозирую-щего поражения коронарных артерий была >20 мм - 79%; в 62,5% случаев сосуды имели B/С тип поражения сосудов. Тяжесть поражения коронарных артерий по классификации Syntax Score составила в среднем 15,4 ± 3,6 балла (табл. 2).

140 пациентам был имплантирован 421 стент (ГМС - 38%, СЛП - 57,5%, БДС -4,5%). Имплантацию стента в 56,4% случаев выполняли прямым способом, а в 43,6% случаях стентированию предшествовала баллонная предилатация. Диаметр имплантированных стентов составил в среднем 2,95 ± 0,31 мм (колебался от 2,25 до 4 мм), а длина стентов составила в среднем 22,35 ± 7,6 мм (колебалась от 8 до 33 мм) (табл. 3). Продолжительность рентгеноскопии на одного больного составила в среднем 20,1 ± 7,6 мин, а контрастного вещества было израсходовано в среднем на больного 240,5 ± 77,8 мл.

Рис. 3. Принцип отбора пациентов.

Таблица 1. Исходные анамнестические и клинико-инструментальные данные изученных пациентов

Показатели Значение

Пол (женский) 73 (52,2%)

Возраст, годы 77,76 ± 2,17

Индекс массы тела 28,17 ± 3,25

Гипертоническая болезнь 124 (88,5%)

Сахарный диабет 2 типа 12 (8,6%)

Сахарный диабет 1 типа 3 (2,1%)

инсулинзависимый

Табакокурение 28 (20,1%)

Отягощенная наследственность ССЗ 47 (33,6%)

ОНМК в анамнезе 9 (6,4%)

ОИМ в анамнезе 80 (57,1%)

Общий холестерин, ммоль/л 4,77 ± 0,78

Креатинин, мкмоль/л 96,1 ± 15,9

Мочевина, ммоль/л 6,66 ± 1,47

ФВ ЛЖ, % 58,8 ± 5,32

КСО ЛЖ, мл 46,6 ± 14,3

КДО ЛЖ, мл 115,6 ± 18,8

Таблица 2. Данные селективной КАГ у 140 изученных

пациентов

Показатели Значение

Поражение двух коронарных артерий 20 (14,3%)

Поражение трех и более 120 (85,7%)

коронарных артерий

Поражение ствола ЛКА 8 (1,6%)

Поражение ПМЖВ 61(43,8%)

Поражение ОВ/ВТК 39 (27,9%)

Поражение ПКА 38 (26,8%)

Устьевые поражения 26 (18,2%)

Стенозирующее поражение 126 (89,7%)

коронарных артерий

Окклюзии коронарных артерий 14 (10,3%)

Протяженность поражения >20 мм 111 (79%)

Выраженный кальциноз 59 (41,9%)

Syntax Score, баллы 15,4 ± 3,6

Таблица 3. Некоторые показатели процедуры стенти-

рования коронарных артерий у изученных пациентов

Показатели Значение

Всего имплантировано стентов 421

Количество стентов на 1 пациента 3,03

(в среднем)

ГМС 160 (38%)

СЛС 242 (57,5 %)

БДС 19 (4,5%)

Механическая реканализация 33 (8,3%)

Предилатация 174 (43,6 %)

Диаметр стента, мм (в среднем) 2,95 ± 0,31

Длина стента, мм (в среднем) 22,35 ± 7,6

Время рентгеноскопии, мин 20,1 ± 7,6

(в среднем)

Количество контраста, мл 240,5 ± 77,8

(в среднем)

Для основных анамнестических и лабора-торно-инструментальных показателей были рассчитаны абсолютное количество событий/факторов, а также их процентная доля. Для числовых показателей были рассчитаны средние значения со стандартными отклонениями. На госпитальном этапе заболевания оценивали частоту осложнений, связанных с ЭВП, и особенности клинического течения в зависимости от полноты реваску-ляризации миокарда. При контрольном обследовании оценивали клиническое течение заболевания, частоту значимых сердечно-сосудистых событий (повторная госпитализация, инфаркт миокарда, инсульт, кровотечение, летальность). При проведении контрольной КАГ оценивали состояние коронарных артерий и стентов, сравнивая с исходными данными. Проведен корреляционный анализ между такими показателями, как длина и диаметр имплантированных стентов и выраженность кальциноза венечного русла. В отношении изученных показателей по специальной методике были рассчитаны такие статистические данные, как относительный риск (ОР) и доверительный интервал (ДИ).

Результаты

У 127 (91%) из 140 пациентов процедура множественного стентирования, а также ближайший госпитальный период протекали без каких-либо серьезных осложнений, у оставшихся 13 (9%) пациентов наблюдали те или иные осложнения (табл. 4). У 3 пациентов при проведении ЭВП развился феномен "no-reflow", по всей вероятности, за счет дистальной материальной эмболи-зации фрагментами тромба. Следует отметить, что такого рода осложнения наблюдали только у больных с ОИМ без подъема сегмента ST. У 7 (5%) пациентов на разных этапах стационарного лечения после процедуры стентирования были отмечены преходящие нарушения ритма и проводимости сердца: 1 (0,71%) - фибрилляция желудочков при катетеризации ПКА (синусовый ритм восстановлен электроимпульсной терапией), 2 (1,42%) - преходящая полная атрио-вентрикулярная блокада (медикаментозное купирование), 4 (2,8%) - пароксизм фибрилляции предсердий (медикаментозное купирование). Еще в 1 (0,71%) случае на госпитальном этапе возникло острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), больной был переведен в неврологическое

Таблица 4. Осложнения, возникшие в период процедуры и в ближайшем постпроцедурном периоде

Осложнение Количество

Постпункционная гематома (консервативная терапия) 3 (2,14%)

Постпункционная гематома (гемотрансфузия) 1 (0,71%)

Фибрилляция желудочков 1 (0,71%)

Атриовентрикулярная блокада (преходящая) 2 (1.42%)

Пароксизм фибрилляции предсердий 4 (2,85%)

ОНМК 1 (0,71%)

Желудочно-кишечное кровотечение 1 (0,71%)

отделение городской больницы, где ему было проведено необходимое лечение и он был выписан. Еще у 1 (0,71%) больного возникло желудочно-кишечное кровотечение, ему проводилась консервативная терапия. Гематомы после пункции бедренной артерии были диагностированы у 4 (2,85%) больных, в 1 (0,71%) случае потребовалась гемо-трансфузия. В остальных случаях проводилась консервативная терапия путем мануальной компрессии области сосудистого доступа под ультразвуковым контролем с последующим наложением давящей повязки. В изученной группе пациентов не было отмечено ни одного случая острого/ подострого тромбоза стента или возникновения периоперационного ОИМ.

После процедуры у 94 (67%) пациентов полностью отсутствовали приступы стенокардии, у остальных пациентов наблюдалось улучшение.

Все пациенты через 2-3 дня после процедуры стентирования были выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачей поликлиники по месту прикрепления.

В среднем через 11,9 + 4,4 мес после процедуры стентирования все 140 пациентов прошли контрольное стационарное обследование. Следует отметить, что 24 (17,3%) пациента за этот период находились повторно на стационарном лечении по разным причинам: 11 (7,9%) пациентов по поводу ОИМ: у 6 из них были установлены ГМС, еще у 4 СЛП и у 1 - БДС, еще 4 (2,9%) по поводу ОНМК и, наконец, 9 (6,4%) пациентов по поводу кровотечений разной локализации. При контрольном обследовании улучшение клинического течения заболевания, заключающегося в отсутствии у пациентов приступов стенокардии, наблюдалось у 79 (56,4%) пациентов, еще у 47 (33,6%) отмечалось улучшение состояния, однако сохранялись периодические приступы стенокардии, и еще у 14 (10%) отмечалось ухудшение состояния: 11 (7,9%) перенесли

за этот период ОИМ, 3 (2,1%) пациента отмечали прогрессирование стенокардии.

При контрольной КАГ из 421 имплантированного стента в 332 (78,9%) наблюдали удовлетворительный результат, без существенных изменений стентов; значительный in-stent стеноз, потребовавший проведения повторных ЭВП, отмечен в 84 (19,9%) стен-тах и еще в 5 (1,2%) стентах выявлена окклюзия. Исследование показало, что in-stent стеноз и окклюзию стента достоверно чаще, чем в СЛП и БДС, наблюдали в ГМС (ГМС : СЛП : БДС - 32,5 : 13,63 : 21,05%) (табл. 5).

Статистический анализ полученных данных позволил выявить факторы риска in-sent стенозов и окклюзий стента у этой категории больных в среднеотдаленные сроки. Ими оказались выраженный кальциноз коронарных артерий, длина стентов более 20 мм, диаметр стентов менее 3 мм (рис. 4, табл. 6).

В результате проведенного исследования можно предполагать, что каждый из перечисленных параметров в отдельности или в комбинации влиял на результаты стентирования. Следует также отметить, что такая зависимость более выражена при имплантации ГМС и в значительно меньшей степени при СЛП. И тем не менее в той или иной степени эти факторы независимо от типа стентов негативно влияют на состояние стентов в среднеотдаленном периоде. Например, при грубом кальцинозе коронарных артерий отдаленные результаты выгля-

Таблица 5. Результаты контрольной селективной КАГ

Характеристика Показатели

Всего имплантировано стентов 421

Полная реваскуляризация 103 из 140 (73,6%)

Хорошее состояние стентов 332 (78,9%)

1п-з1еП стеноз на всю группу, % 84 (19,9%)

Окклюзии, % 5 (1,2%)

1п-з1еП стеноз:

в ГМС 52 из 160 (32,5%)

в СЛС 33 из 242 (13,6%)

в БДС 4 из 19 (21,05%)

Таблица 6. Факторы риска развития ¡п^еп стеноза и его окклюзии у пациентов пожилого и старческого возраста

Показатель Относительный риск Доверительный интервал Р

Влияние кальциноза

Кальциноз: при стентировании ГМС при стентировании СЛП при стентировании БДС 3,768 1,88 1,057 2,226-6,376 1,008-3,538 0,52-32,751 <0,05 <0,05 >0,05

Влияние длины поражения

Длина >20 мм: при ГМС при СЛП при БДС 2,35 1,55 0,8 1,018-5,425 0,397-6,046 0,111-5,773 <0,05 >0,05 >0,05

Влияние диаметра артерии

Диаметр <3 мм: при ГМС при СЛП при БДС 2,006 2,000 1,375 1,262-3,188 1,015-3,942 0,242-7,799 <0,05 <0,05 >0,05

дят значительно хуже независимо от того, какой тип стентов был использован (рис. 4). Так, ¡п^еп стеноз при грубом кальцинированном поражении стентированного участка в ГМС наблюдали в 56,7% случаев, тогда как при его отсутствии частота рестеноза составила 14,9%. Таким образом, грубый каль-циноз увеличивает ОР ¡п-э1:еп1: стеноза в ГМС в 3,8 раза (ОР = 3,768; ДИ 2,226-6,376; р < 0,05). При имплантации СЛП в грубо кальцинированное венечное русло в отдаленном периоде ¡п^еп стеноз наблюдали в 18,7% случаев, а при отсутствии такового -лишь в 9,94% случаев, ОР составил 1,88 (ДИ 1,008-3,538; р < 0,05) (20, 21). В БДС также

четко прослеживается влияние кальциноза на состояние стентов в среднеотдаленные сроки. Так, ¡п^еп стеноз в стентах данного типа при грубом кальцинозе наблюдали в 37,05%, а при его отсутствии в 9,09% (ОР = 1,057; ДИ 0,52-32,751, р > 0,05).

Длина имплантированных стентов (>20 мм) также влияет на результаты стентирова-ния (рис. 5). Чем длиннее стент, тем выше вероятность стенозирования и окклюзии стента. Частота ¡п^еп стеноза в стентах >20 мм ГМС, СЛП и БДС соответственно составила 36,71, 16,4 и 20% соответственно. Использование длинного стента увеличивало ОР рестеноза в ГМС в 2,35 раза (ДИ 1,018-

%

60 50 40 30 20 10

56,7%

37,1%

ГМС СЛП БДС

Выраженный ГП Без кальциноза кальциноз

%

40 35 30 25 20 15 10

36,7%

25,0%

BMS

L > 20 мм

DES BVS

| L< 20 мм

Рис. 4. Частота ¡п^еп стеноза коронарных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от выраженности кальциноза сосудов.

Рис. 5. Частота ¡п^еп стеноза в изученных группах пациентов с разными типами стентов в зависимости от длины стентов (<20 мм и >20 мм).

% 50

40

30

20

10

45,1%

25,0%

18,2%

BMS DES BVS

| D < 3 мм | | D > 3 мм

Рис. 6. Частота in-stent стеноза в изученных группах пациентов с разными типами стентов в зависимости от диаметра стентов (<3 мм и >3 мм).

5,425; р < 0,05), в СЛП в 1,55 раза (ДИ 0,3976,046; р > 0,05), в БДС в 0,8 раза (ДИ 0,1115,773; р > 0,05). Таким образом, можно утверждать, что по мере нарастания длины стента увеличивается вероятность неудачных результатов ЭВП, особенно при использовании ГМС. При имплантации СЛП и БДС эта зависимость также прослеживалась, но не достигла достоверных различий.

Диаметр артерии, так же как и длина стента, тоже влияет на частоту развития ¡п-э1:еп1: стеноза, т.е. исследование показало, что чем меньше диаметр установленного стента, тем выше вероятность нежелательного результата стентирования. Если более конкретно в цифровом выражении, то исследование показало, что диаметр стентов менее 3 мм является независимым предиктором развития ¡п^еп стеноза (рис. 6). При имплантации ГМС диаметром менее 3 мм ¡п^еп стеноз развивался в 45,1% случаев (ОР = 2,006; ДИ 1,262-3,188; р < 0,05), при использовании СЛП - в 18,2% (ОР = 2,0; ДИ 1,015-3,942; р > 0,05), а в случаях БДС -в 25% (ОР = 1,375; ДИ 0,242-7,799; р > 0,05) (22, 23).

Обсуждение

Ретроспективно были изучены среднеот-даленные результаты множественного стен-тирования коронарных артерий у 140 пожилых и старых пациентов (>75 лет). Следует отметить, что у подавляющего большинства пациентов, а именно у 90%, сама процедура множественного стентирования, а также

ближайший госпитальный период протекали без каких-либо серьезных осложнений и они были выписаны из стационара в ближайшие 2-3 дня после процедуры. Между тем у 10% пациентов наблюдались те или иные осложнения в период процедуры и ближайшем послеоперационном периоде. Показатель осложнений был несколько более высокий, чем наблюдается при стандартных процедурах множественного стен-тирования коронарных артерий в широкой популяции больных. Однако следует отметить, что эти осложнения возникли у пациентов с ОИМ, у которых вероятность осложнений более высока, тем более что речь идет о феномене "no-reflow", который характерен для больных с ОИМ в связи с возможной дистальной эмболизацией фрагментов тромба. Следовательно, с учетом сказанного эти осложнения следует отнести к причинам не столько возрастным, сколько к особенностям имеющейся патологии, а именно, к ОИМ. Еще у 2,1% больных наблюдали диссекцию интимы, потребовавшую имплантации дополнительного стента. Эти осложнения возникли у пациентов с грубым кальцинозом стентированного участка коронарной артерии, а как известно, диссекция при кальцинозе может возникать в любой возрастной категории. Следовательно, это осложнение не следует считать характерным для пациентов старшего возраста, так как оно наблюдается с той или иной частотой в разных возрастных группах больных. К тому же эти осложнения достаточно легко были ликвидированы установкой дополнительного стента и не имели в дальнейшем негативных последствий. Еще у 1 больного в период катетеризации ПКА произошла фибрилляция желудочков с восстановлением синусового ритма после электроимпульсной терапии. Такие осложнения бывают при суперселективном нахождении кончика катетера в устье ПКА и никак не зависят от возраста больного. В ближайшем госпитальном периоде после процедуры примерно у 5% больных наблюдали разного рода нарушения ритма и проводимости, которые были успешно разрешены путем медикаментозной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Еще у 1 больного на госпитальном этапе произошло ОНМК, он был переведен в неврологическое отделение городской больницы, где был успешно пролечен и выписан. Один случай желудочно-кишечного

кровотечения произошел у больного с язвенной болезнью желудка в анамнезе, ему была проведена консервативная терапия, на фоне которой кровотечение прекратилось. Больной был выписан с рекомендацией обратиться к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования и лечения. У 4 больных образовались гематомы в месте пункции, которые разрешились путем мануальной компрессии области сосудистого доступа под ультразвуковым контролем с последующим наложением давящей повязки. В одном случае потребовалась гемо-трансфузия. Следует отметить, что такие осложнения с такой примерно частотой могут наблюдаться у пациентов разных возрастных категорий и не превышают допустимых норм (24-26).

Таким образом, процедура множественного стентирования и ближайший послеоперационный период у лиц пожилого и старческого возраста в большинстве случаев протекают гладко и по частоте осложнений и неудовлетворительных результатов не отличаются существенно от таковых в других возрастных группах (27-34).

Примерно через год после процедуры стентирования все 1 40 пациентов прошли контрольное стационарное обследование. При контрольном обследовании у значительной части пациентов (примерно 60%) после стентирования полностью прекратились приступы стенокардии, у 30% пациентов наблюдалось улучшение состояния, выражавшееся в снижении частоты приступов стенокардии (35, 36). Лишь у 10% пациентов спустя год после процедуры множественного стентирования отмечали ухудшение состояния: 7,9% перенесли ОИМ и еще у 2,1% пациентов отмечалось прогрессиро-вание стенокардии. У всех этих пациентов произошли либо ¡п-э1еп1 стеноз, либо окклюзия стента.

При контрольной КАГ в подавляющем большинстве случаев (78,9%) имплантированные стенты были без существенных изменений, в 19,9% случаев наблюдали ¡п-э1еп1 стеноз, потребовавший проведения повторных ЭВП, и в 5 (1,2%) случаях наблюдали полную окклюзию стентированного сосуда. В целом следует отметить несколько высокую частоту ¡п^еп стенозов, но, если учесть, что в значительной части стентиро-вания использовали ГМС, а для этих стентов частота ¡п^еп стенозов в среднеотдален-ном периоде достигает примерно 25%,

то можно допустить, что имеются вполне сопоставимые цифры. Исследование показало, что in-stent стеноз и окклюзию стента достоверно чаще, чем в СЛП и БДС, наблюдали в ГМС (ГМС : СЛП : БДС - 32,5 : 13,63 : 21,05%). Такое же соотношение наблюдается и в широкой популяции больных, прошедших стентирование.

Статистический анализ позволил выявить факторы риска таких неблагоприятных исходов стентирования у этой категории больных, как in-sent стеноз и окклюзия стента в среднеотдаленные сроки. Этими факторами оказались выраженный кальциноз коронарных артерий, длина стентов более 20 мм и диаметр стентов менее 3 мм. По результатам данного исследования можно сделать вывод, что каждый из перечисленных параметров в отдельности, а также эти параметры в совокупности влияли на результаты имплантации стентов. Следует также отметить, что влияние этих факторов в значительно меньшей степени проявлялось в тех случаях, когда были имплантированы СЛП. И тем не менее в той или иной степени эти факторы влияли негативно на состояние стентов в среднеотдаленном периоде. Например, при грубом кальцинозе коронарных артерий отдаленные результаты выглядят значительно хуже независимо от того, какой тип стентов был использован (37).

Длина имплантированных стентов более 20 мм также негативно отразилась на результатах стентирования (рис. 5). По данным нашего исследования оказалось, что по мере нарастания длины стента увеличивается вероятность неудачных результатов ЭВП. В особенности это проявлялось при использовании ГМС длиной 20 мм и более. При имплантации СЛП и БДС имелась аналогичная тенденция, но эта зависимость не достигала достоверных различий.

Как мы уже отмечали, диаметр артерии и соответственно диаметр установленного стента также влияет на частоту развития in-stent стеноза, т.е. чем меньше диаметр установленного стента, тем выше вероятность нежелательного результата стентирования. Если более конкретно в цифровом выражении, то оказалось, что диаметр имплантированных стентов менее 3 мм является независимым предиктором развития in-stent стеноза.

Основным коронароангиографическим критерием оценки имплантированных стен-тов в отдаленные сроки является степень

сохранности их просвета, или, наоборот, степень сужения просвета стента указывает на уровень неудовлетворительных результатов. Следует отметить, что в данном исследовании частота гемодинамически значимого сужения составила 21,2%, что, безусловно, выше тех показателей, которые на сегодняшний день характеризуют состояние стентов в среднеотдаленные сроки. Однако следует учитывать, что сегодня в основном в большинстве стран и лечебных учреждений в лечении больных с ИБС используют стенты с лекарственным покрытием, тогда как в нашем исследовании значительная часть имлантированных стентов была ГМС. Среди них и был высокий уровень in-stent стенозов (32,5%), тогда как при использовании СЛП частота in-stent стенозов составила 13,6%. Следует отметить, что этот показатель является также несколько более высоким по сравнению с теми цифрами, которые приводят исследователи, характеризуя состояние СЛП в отдаленные сроки. Однако следует учесть исходную тяжесть поражения коронарного русла (степень выраженности пристеночного кальциноза, протяженность поражения, калибр артерий). Ведь хорошо известно, что, к примеру, грубый кальциноз коронарных артерий увеличивает риск возникновения in-stent стеноза в 3,8 раза в ГМС и в 1,88 раза при имплантации СЛП. Использование длинных стентов также увеличивает риск развития in-stent стенозов в ГМС в 2,35 раза, а при имплантации СЛП - в 1,5 раза. При малом калибре сосуда (диаметр менее 3 мм) также увеличивается частота in-stent стеноза как в ГМС, так и в СЛП примерно в 2 раза. Здесь следует особо отметить, что в исследованной группе пациентов с множественным поражением коронарных артерий и соответственно множественным стентированием в большинстве случаев наблюдались эти факторы риска в отдельности или в комбинации, следовательно, это существенно повышало вероятность неудовлетворительных результатов в среднеотдаленные сроки. Нельзя исключать влияние и других факторов, связанных с преклонным возрастом. Например, негативное влияние на состояние стентов в отдаленные сроки могут играть

измененные метаболизм и реактивность организма, присущие старению, а также нарушенная на этом фоне толерантность к препаратам, используемым с антиагре-гантной целью (34, 38-42). Учитывая, что у значительной части изученных больных был выраженный кальциноз коронарных артерий, что приводило в части случаев к in-stent стенозу, возможно считать целесообразным с целью улучшения результатов стентирования использовать у этих больных такие дополнительные аксессуары ангиопластики, как режущие баллоны и/или рота-блаторы (43-49).

Заключение

Таким образом, проведенное исследование показало, что, несмотря на то что пациенты преклонного и старческого возраста, с одной стороны, представляют группу с повышенным риском любых хирургических и рентгенэндоваскулярных процедур в силу целого ряда возрастных особенностей, а с другой стороны, множественное стенти-рование коронарных артерий само по себе также сопряжено с более высокой вероятностью как процедурных, так и перипроце-дурных осложнений, вообще и у старых людей в частности, эндоваскулярная рева-скуляризация у пациентов старше 75 лет с многососудистым поражением венечного русла эффективна и безопасна и не приводит к значительному увеличению интраопе-рационных и госпитальных осложнений. Для снижения частоты повторной реваску-ляризации пациентам старшей возрастной группе предпочтительно имплантировать стенты с антипролиферативным лекарственным покрытием (28-30, 50). Независимыми предикторами неблагоприятного ангиографического результата ЭВП в отдаленном периоде являются: выраженный кальциноз, протяженность поражения более 20 мм и диаметр артерии менее 3 мм.

Учитывая демографическую тенденцию к увеличению продолжительности жизни, требуется проведение дополнительных крупных исследований с целью оптимизации тактики лечения ишемической болезни сердца у данной группы больных.

Objective: to study the mid-term outcomes of multiple coronary stenting in CHD patients >75 years old.

Clinical characteristic of patients, methods of investigation and treatment. The study enrolled 140 patients >75 years old (77.76 ± 2.17) who underwent stenting of two or more coronary arteries and a follow-up examination, including selective coronary angiography (SCA), approximately in 1 year (11.9 ± 4.4 months). Patient's clinical state, mortality, the incidence of acute myocardial infarction (AMI) and the factors affecting mid-term outcomes of stenting when using different stent types have been studied.

Results. 421 stents were implanted to 140 patients, including 160 (38%) bare-metal stents (BMS), 242 (57.5%) drug-eluting stents (DES) and 19 (4.5%) bioresorbable vascular stents (BVS). During the follow-up period, satisfactory clinical state without serious cardiovascular complications was observed in 83.7% of patients, while other 17.3% of patients underwent in-hospital treatment, including 7.9% of patients with AMI and 2.9% of patients with acute cerebrovascular accident (CVA). Follow-up coronary angiography revealed that implanted stents in 78.9% of cases were in good condition, in-stent stenosis was registered in 19.9% of stents and stent occlusion - in 1.2% of cases. The need of repeated PCI in the target segments, where bare-metal stents (BMS) were implanted, was observed in 32.5% of cases; it constituted 13.6% in case of drug-eluting stents (DES), and 21% for bioresorbable vascular stents (BVS). Risk factors for inadequate stenting outcomes included severe coronary arteries calcinosis, stent length >20 mm and stent diameter <3 mm. Relative risk (RR) of in-stent stenosis among patients with severe coronary calcinosis was 3.768 (confidence interval [CI] 2.226-6.376, p < 0.05) following BMS implantation, 1.88 (CI 1.008-3.538, p < 0.05) following DES implantation and 1.057 (confidence interval (CI) 0.52-32.751, p > 0.05) following BVS implantation. As mentioned earlier, the incidence of in-stent stenosis was significantly higher after implantation of stents with <3 mm diameter, irrespectively of the stent type (BMS - RR 2.006, CI 1.2623.188; DES - RR 2.0, CI 1.015-3.942). Higher incidence of in-stent stenosis was also reported for the cases of implantation of >20 mm stents, irrespectively of the stent type (BMS -RR 2.35, CI 1.018-5.425; DES - RR 1.55, CI 0.397-6.046).

Conclusions. In elderly patients with multi-vessel lesions, coronary stent implantation is both effective and safe in most cases, it does not lead to significant increase of intraoperative and in-hospital complications and is similar in these characteristics to other age groups. The mid-term outcomes after the stenting also do not significantly differ from other age groups. Risk factors of inadequate stenting outcomes include pronounced coronary calcinosis, stent length >20 mm and stent diameter <3 mm, in analogy to the general population, consisting of various age groups of patients. Therefore, it can be concluded that elderly age should not be a contraindication or a serious obstacle in the process of decision making concerning multiple stent implantation in elderly patients if this procedure is strongly indicated.

Introduction

Advances in the medicine and healthcare, as well as improvement of the social conditions have led to significant increase of the mean life duration over the last few decades. According to WHO data, the mean lifespan constituted 71.4 years in 2014 (Fig. 1) (1).

Russian Federation is not an exception from this pattern, according to the official data of the Ministry of Health of the Russian Federation. These data show that the mean life duration increased by 5.56 years during the last 15 years and constitutes now 70.9 years (Fig. 2) (2).

Increasing mean life duration will inevitably result in the growth of number of patients with various types of coronary heart disease (CHD), therefore requiring more cardiosurgical and ra-dioendovascular procedures to treat these conditions. Thus, the physicians will more often encounter elderly patients suffering from newly diagnosed or progressive forms of CHD. Accordingly, it should be taken into consideration that most of these patients have multiple concomitant diseases, resulting in the high risk of cardiovascular surgery. Therefore, as an alternative, radioendovascular methods of treatment should be considered as less invasive and more sparing. However, these procedures can be also associated with severe complications, especially in patients with confounding factors, such as concomitant diseases (simultaneously present two and/or more disorders) and low compliance (level of conformity between patient's behaviour and physician's recommendations) (3-9).

Therefore, in spite of the evident superiority of radioendovascular methods in CHD treatment in the elderly patients over the cardiosur-

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 Worldwide

—о— Africa ......а-

-■О—- Latin America —♦--

Asia

North America

Europe Oceania

Fig.1. Increase of the mean life duration over time within the last 50 years worldwide

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015

- Males

Females

Total

Fig. 2. Changes of the mean life duration over time in the Russian Federation during the period

from 1990 till 2015

gical myocardial revascularization in terms of safety and less invasiveness, many issues concerning the long-term effects of these procedures, risk factors and the most typical complications in this group of patients have not been studied completely enough and require further investigation (7, 10-19).

Objective: to study the immediate and midterm outcomes of multiple coronary artery stenting in CHD patients >75 years old and to assess risk factors associated with these procedures.

Clinical characteristic of the patients, methods of investigation and treatment

The mid-term retrospective outcomes (11.9 ± 2.4 months) of multiple coronary artery stenting in the elderly patients (>75 years old)

have been evaluated. Study inclusion criteria were as follows: age >75 years old, endovascu-lar procedure (EVP) (stenting) conducted on two or more coronary arteries; follow-up coronary angiography (CAG) in a year. Protocol-based exclusion criteria included S7-elevation acute myocardial infarction (STEMI), previous coronary artery stenting; CABG surgery; structural heart abnormalities requiring cardiosurgi-cal correction. In accordance with the above-mentioned criteria, 140 patients were selected, who underwent stenting of multiple coronary arteries (Fig. 3).

Slight prevalence of female patients (52.2%) was observed in the study, the mean age was 77.76 ± 2.17 years. Concomitant essential hypertension was reported in 88.5% of patients, diabetes mellitus - in 10.7% of patients, re-

Fig. 3. The principle of patients enrolment.

spectively. It should be specifically noted that more than half of the patients (57.1%) had a history of AMI (Table 1).

CAG data demonstrated 3-vessel coronary lesions in a majority of patients (85.7%). About half of the patients demonstrated significant coronary calcinosis (41.9%). In 79% of cases the extension of coronary stenosis was >20 mm. In 62.5% of cases intramural lesions were

Table 1. Baseline medical history and clinical and laboratory data of the study patients

Parameters Value

Gender (female) 73 (52.2%)

Age, years 77.76 ± 2.17

Body mass index 28.17 ± 3.25

Essential arterial hypertension 124 (88.5%)

Type 2 diabetes mellitus 12 (8.6%)

Type 1 diabetes mellitus 3 (2.1%)

Smoking 28 (20.1%)

Hereditary background of CHD 47 (33.6%)

History of CVA 9 (6.4%)

History of AMI 80 (57.1%)

Total cholesterol, mmol/L 4.77 ± 0.78

Creatinine, |mol/l 96.1 ± 15.9

Urea, mmol/L 6.66 ± 1.47

LVEF, % 58.8 ± 5.32

LV ESV, mL 46.6 ± 14.3

LV EDV, mL 115.6 ± 18.8

present. According to SyntaxScore system, the severity of coronary lesions was assessed as 15.4 ± 3.6 points (Table 2).

Implantation of 421 stents was performed in 140 patients (BMS in 38% cases, DES in 57.5%, BVS in 4.5%). Immediate stent implantation was conducted in 56.4% cases, while in 43.6% cases balloon pre-dilation preceded stenting. Mean diameter of implanted stents constituted 2.95 ± 0.31 mm (ranging from 2.25 mm to 4 mm), mean length was 22.35 ± 7.6 mm (8 to 33 mm) (Table 3). Mean duration of radioscopy was 20.1 ± 7.6 min per patient, while the mean dose of the radiopaque agent was 240.5 ± 77.8 ml per patient.

The absolute number of events/factors and their percentage were calculated for the main historical and laboratory-instrumental parameters. For numerical variables, mean values with standard deviations were calculated. During the in-hospital stage, the incidence of EVP-associated complications and features of the clinical course depending on the completeness of myocardial revascularization were assessed. During follow-up examination, clinical course of the disease and the incidence of important cardiovascular events were assessed, i.e. repeated hospitalization, myocardial infarction, cerebrovascular accident, bleeding, and mortality.

Table 2. Selective CAG data in 140 study patients

Parameters Value

Two-vessel coronary lesion 2Q (14.3%)

Three-vessel coronary lesion 12Q (85.7%)

Main LCA lesion 8 (1.6%)

LAD lesion 61 (43.8%)

RCx/OMB lesion 39 (27.9%)

RCA lesion 38 (26.8%)

Ostial lesions 26 (18.2%)

Coronary artery stenosis 126 (89.7%)

Coronary artery occlusions 14 (1Q.3%)

Lesion length >20 mm 111 (79%)

Significant calcinosis 59 (41.9%)

SyntaxScore, points 15.4 ± 3.6

Table 3. Parameters of coronary artery stenting procedure in study patients

Parameters Value

Implanted stents, total 421

Mean number of stents per 1 patient 3.Q3

BMS 16Q (38%)

DES 242 (57.5%)

BVS 19 (4.5%)

Mechanical recanalization 33 (8.3%)

Predilation 174 (43.6%)

Mean stent diameter, mm 2.95 ± Q.31

Mean stent length, mm 22.35 ± 7.6

Mean duration of radioscopy 2Q.1 ± 7.6

Mean radiopaque agent volume, ml 24Q.5 ± 77.8

Follow-up CAG was used to assess the state of coronary arteries and stents in comparison to the baseline data. Analysis of correlations between the length and diameter of implanted stents and severity of coronary calcinosis was performed. As for the above-specified parameters, such statistical data as relative risk and confidence interval were calculated using the special method.

Results

In 127/140 (91%) patients multiple coronary stenting procedure and early in-hospital period were unremarkable (without serious complications), and in the remaining 13/140 (9%) patients some complications were reported (Table 4). During EVP, "no-reflow" phenomenon developed in 3 patients, probably due to the distal material embolization with thrombus fragments. It should be noted that such complications were only present in non-ST elevation MI patients. After stent implantation, during different stages of in-hospital treatment 7 patients (5%) experienced temporary cardiac rhythm disturbances and cardiac conductivity disorders such as ventricular fibrillation during RCA catheterization in 1 patient (0.71%) (sinus rhythm was restored by the electric impulse therapy); pharmacologically treated transient complete atrioventricular block in 2 patients (1.42%); pharmacologically treated paroxysmal

atrial fibrillation in 4 patients (2.8%). In one case (0.71%) acute cerebrovascular accident (CVA) occurred during hospitalization. Therefore, the patient was transferred to the Neurology Department of the City Hospital, appropriately treated and successfully discharged. One (0.71%) patient experienced gastrointestinal haemorrhage requiring pharmacological treatment. In 4 patients (2.85%), post-puncture hae-matomas in the femoral site were detected, in 1 case (0.71%) blood transfusion was required. In the remaining cases, treatment included manual compression of the vascular approach site under ultrasound control and subsequent application of the compression bandage. None of patients in the study group experienced (sub)acute stent thrombosis or perioperative acute MI.

After the procedure, 94 (67%) patients reported complete resolution of angina attacks, the remaining patients experienced improvement.

All patients were discharged on Day 2-3 after stenting in good state under supervision of polyclinic physicians at their places of residence.

All patients (140) underwent follow-up inhospital examination after 11.9 ± 4.4 months after the procedure. It should be noted that within this period 24 patients (17.3%) had been hospitalized due to various causes, i.e.: 11 pa-

Table 4. Complications that occurred during procedure and within the immediate post-procedural period

Complications Number

Post-puncture haematoma (conservative treatment) 3 (2.14%)

Post-puncture haematoma (blood transfusion) 1 (Q.71%)

Ventricular fibrillation 1 (Q.71%)

Atrioventricular block (transient) 2 (1.42%)

Paroxysmal atrial fibrillation 4 (2.85%)

Acute CVA 1 (Q.71%)

Gastrointestinal bleeding 1 (Q.71%)

Table 5. Results of the follow-up selective CAG

Characteristic Parameters

Implanted stents, total 421

Complete revascularization 103/140 (73.6%)

Good stent condition 332 (78.9%)

In-stent stenosis per group, % 84 (19.9%)

Occlusions, % 5 (1.2%)

In-stent stenosis

BMS 52/160 (32.5%)

DES 33/242 (13.6%)

BVS 4/19 (21.05%)

tients (7.9%) reported AMI, including 6 patients with BMS, 4 patients with DES and 1 patient with BVS; 4 patients (2.9%) had acute CVA and 9 patients (6.4%) experienced bleedings at different sites. The follow-up examination revealed clinical improvement of the disease course in 79 patients (56.4%) (no angina attacks), 47 patients (33.6%) reported periodical angina attacks with improvement of their condition, while 14 patients (10%) observed worsening in their condition (during the follow-up period, 11 patients (7.9%) had an acute MI, 3 patients (2.1%) reported angina progression).

The follow-up CAG revealed satisfactory results in 332/421 implanted stents (78.9%), i.e. no significant stent deformity. Significant in-stent stenosis requiring repeated endovascular procedures was reported in 84 stents (19.9%), occlusion was present in 5 stents (1.2%). The study demonstrated higher incidence of in-stent stenosis and occlusion in BMS as compared to DES and BVS (BMS/DES/BVS = 32.5% / 13.63% / 21.05%) (Table 5).

% 60

50 40 30 20 10

56,7%

37,1%

BMS

Significant calcinosis

DES BVS

I I Without — calcinosis

Fig. 4. Incidence of in-stent coronary artery stenosis in elderly patients depending on the severity of vascular calcinosis.

Statistical analysis of obtained data revealed risk factors of in-stent stenoses and stent occlusions in this type of patients within the midterm period. These factors included significant coronary calcinosis, stent length >20 mm, stent diameter <3 mm (Fig. 4, Table 6).

As a result of conducted study, it can be suggested that each of the above mentioned parameters separately or in combination affected the outcomes of stenting. It should be noted that this pattern was more evident after BMS implantation as compared to DES. However, these factors to some extent negatively affect the stent condition during mid-term follow-up, regardless of the type of stent. For example, in case of severe coronary artery calcinosis the

Table 6. Risk factors for in-stent stenosis and stent occlusion in elderly patients

Parameter Relative risk Confidence interval p

Calcinosis effect

Calcinosis: for BMS stenting for DES stenting for BVS stenting) 3.768 1.88 1.057 2.226-6.376 1.008-3.538 0.52-32.751 <0.05 <0.05 >0.05

Effect of the lesion length

Length >20 mm: for BMS for DES for BVS 2.35 1.55 0.8 1.018-5.425 0.397-6.046 0.111-5.773 <0.05 >0.05 >0.05

Effect of the artery diameter

Diameter <3 mm: for BMS for DES for BVS 2.006 2.000 1.375 1.262-3.188 1.015-3.942 0.242-7.799 <0.05 <0.05 >0.05

Среднеотдаленные результаты множественного стентирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста ^^^H 41

36,7%

BMS

L > 20 mm

DES

BVS

I L < 20

% 50

40

30

20

10

45,1%

25,0%

18,2%

BMS

DES

mm

D < 3 mm Ц D>3

BVS

mm

Fig. 5. Incidence of in-stent stenosis in the studied groups of patients with different types of stents depending on the stent length (<20 mm vs. >20 mm)

Fig. 5. The incidence of in-stent stenosis in the studied groups of patients with different types of stents depending on the stent diameter (<3 mm vs. >3 mm)

long-term outcomes are significantly worse, regardless of the type of stent being used (Fig. 4). Thus, severe calcinosis of stented part was associated with in-stent stenosis in 56.7% of cases following BMS implantation, while without calcinosis the incidence of restenosis was 14.9%. Therefore, severe calcinosis up to 3.8-fold increases the relative risk of in-stent stenosis following BMS implantation (relative risk [RR] = 3.768; confidence interval [CI]: 2.226-6.376; p < 0.05). DES implantation in the severely calcified coronary arteries was associated with in-stent stenosis during the long-term observation period in 18.7% of cases, while without calcinosis the risk of restenosis was 9.94%. Relative risk was assessed as 1.88 (CI: 1.008-3.538; p < 0.05) (20, 21). Following BVS implantation, the influence of calcinosis on the long-term stent condition is also clearly evident. Thus, in cases of severe calcinosis, in-stent stenosis was observed in 37.05% of these stents, while without calcinosis - in 9.09% (RR = 1.057; CI: 0.52-32.751, p > 0.05).

The length of implanted stents (>20 mm) also affects the stenting results (Fig. 5). Longer stents are associated with higher risk of stent stenosis or occlusion. The incidence of in-stent stenosis constituted 36.71%, 16.4% and 20% following implantation of BMS, DES and BVS stents >20 mm, respectively. The use of long stents increased RR of restenosis for bare-metal stents by 2.35-fold (CI: 1.018-5.425; p < 0.05), by 1.55-fold for drug-eluting stents (CI: 0.397-6.046; p > 0.05), by 0.8-fold - for bioresorbable stents (CI: 0.111-5.773; p > 0.05). Therefore, it can be stated that increase of

stent length results in higher incidence of unsuccessful outcomes of EVP, in particular, if BMS are used. DES and BVS implantation was associated with the similar pattern, although without statistical significance.

Similar to the stent length, artery diameter affects the incidence of in-stent stenosis. In particular, the study demonstrated that lower diameter of the implanted stent was associated with higher risk of adverse stenting outcome. Specifically, the study demonstrated that stent diameter <3 mm is an independent predictor of in-stent stenosis (Fig. 6). Implantation of BMS <3 mm in diameter was associated with in-stent stenosis rate 45.1% (RR = 2.006; CI: 1.2623.188; p < 0.05), for DES this value was 18.2% (RR = 2.0; CI: 1.015-3.942; p > 0.05), for BMS - 25% (RR = 1.375; CI: 0.242-7.799; p > 0.05), (22, 23).

Discussion

The mid-term outcomes of multiple coronary artery stenting have been retrospectively evaluated in 140 elderly patients (>75 years old). It should be noted that the majority of patients (90%) did not experience any serious complications of the multiple stenting procedure, as well as during the immediate in-hospi-tal treatment, and were discharged from the hospital within 2-3 days after the surgery. However, in 10% of patients certain complications were reported during the procedure and within the immediate post-surgical period. This rate of complications is somewhat higher compared to that for the standard multiple coronary artery stenting in the general population.

However, it should be noted that these complications occurred in patients with AMI, generally characterized by higher possibility of complications. In particular, this concerned the no-reflow syndrome, typical for AMI patients due to the probable distal embolization with fragments of thrombus. Therefore, taking this into account, these complications should be related to the concomitant disease (namely, to AMI), rather than to the age factor. In 2.1% of patients, inti-mal dissection was reported that required additional stent implantation. These complications occurred in patients with severe calcinosis of the stented part of the coronary artery, while dissection in calcified segments is known to occur in patients of any age category. Therefore, this complication should not be considered typical for older patients, since it occurs with varying incidence in different age groups. In addition, these complications were easily eliminated via implantation of additional stent and did not have further sequelae. One patient experienced ventricular fibrillation during RCA catheterization, with restoration of the sinus rhythm after the electrical cardioversion. Such complications occur in case of highly selective position of the catheter tip in the RCA orifice and are not related to patients age. Different types of rhythm and conduction disturbances occurred during the immediate in-hospital period in approximately 5% of patients. These complications were successfully treated with pharmacological methods in the intensive care unit. One more patient experienced acute CVA during hospitalization and was transferred to the Neurology Department, successfully treated there and discharged. One patient with a history of gastric ulcer experienced gastrointestinal haemorrhage, which resolved due to the conservative therapy. The patient was discharged under gastroenterologist's supervision for further examination and treatment. In four patients, haematomas occurred at the site of vascular puncture. These complications resolved after treatment that included manual compression of the vascular approach site under ultrasound control and subsequent application of the compression bandage. One patient required blood transfusion. It should be noted that such complications were reported with the same rate in various age groups of patients, and their incidence did not exceed acceptable limits (24-26).

Therefore, multiple stenting procedure and the immediate post-surgical period are in the most cases unremarkable in the elderly patients

and do not significantly differ by the incidence of complications and unsuccessful outcomes as compared to other age groups (27-34).

All patients (140) underwent follow-up inhospital examination in about 1 year after the stenting procedure. This follow-up examination revealed the following: most patients (about 60%) reported complete resolution of angina attacks after the stenting, about 30% of patients reported improvement manifesting in the lower frequency of angina attacks. (35, 36). By the end of 1 year after multiple stenting, only 10% of patients experienced deterioration: 7.9% of patients had an acute MI, 2.1% of patients reported angina progression. All these patients had either in-stent stenosis or stent occlusion.

Most of the implanted stents (78.9%) were virtually intact based on the data of the follow-up CAG, without significant findings; in 19.9% of cases in-stent stenosis occurred that required additional endovascular procedures; in 5 cases (1.2%) absolute occlusion of the stent-ed artery was reported. Generally, somewhat higher risk of restenosis should be mentioned. However, in most cases of stenting, BMS were used, and the incidence of in-stent stenosis for these stents is about 25% during the mid-term period. Therefore, it can be concluded that these numbers are rather comparable. The study demonstrated higher incidence of in-stent stenosis and occlusion in BMS as compared to DES and BVS (BMS : DES : BVS = 32.5% : 13.63% : 21.05%). The same proportion was observed in the general population of patients who underwent stenting.

Statistical analysis helped to reveal the risk factors for the adverse stenting outcomes in study patients, such as in-stent stenosis and stent occlusion during the mid-term period of observation. These factors included severe coronary artery calcinosis, stent length >20 mm and stent diameter <3 mm. The results of the present study suggest the conclusion that the above-mentioned parameters, separately and in combination, affected the outcomes of stent implantation. It should be also noted that the effect of these factors was less evident in cases of DES implantation. However, these factors to some extent negatively affected the stent condition during the mid-term period. For example, in patients with severe coronary artery calcinosis, the long-term results were much worse regardless of the type of stents (37).

The length of implanted stents (>20 mm) also negatively affected the outcomes of stent-

ing (Fig. 5). Our study data showed that longer stents were associated with unsuccessful outcomes of EVP. This primarily concerned BMS with the length of 20 mm or more. DES and BBS implantation was associated with the similar pattern, although this relation was not statistically significant.

As we have already noted, artery diameter and corresponding stent diameter also affect the incidence of in-stent stenosis. In particular, lower diameter of the implanted stent is associated with higher risk of adverse stenting outcome. Specifically, the study demonstrated that implanted stent diameter <3 mm is an independent predictor of in-stent stenosis.

Degree of stent patency in the long-term period is a main coronary angiography criterion in the evaluation of the implanted stents; in other words, the degree of lumen stenosis corresponds to the rate of inadequate stenting results. In the present study, the incidence of haemodynamically significant stenosis was 21.2%, which is definitely higher as compared to parameters which currently characterize the stent condition in the mid-term period. However, it should be taken into consideration that today most countries and medical institution use predominantly drug-eluting stents for treatment of CHD patients, although our study was mostly based on the analysis of bare-metal stents. This type of stents was characterized by high rate of in-stent stenoses (32.5%), while for DES the incidence of in-stent stenoses did not exceed 13.6%. It should be noted that this last parameter is also higher as compared to the numbers reported by other investigators analyzing the state of DES during the long-term period. However, baseline severity of the coronary disease should be taken into account, including the severity of parietal calcinosis, lesion extent, and artery diameter. It is very well known that, for instance, severe calcinosis of the coronary arteries increases the risk of in-stent stenosis by 3.8-fold for BMS, and by 1.88-fold for DES implantation. The use of long stents also increases the risk of in-stent stenoses in BMS by 2.35-fold, and by 1.5-fold increased risk -for DES. Small vessel diameter (<3 mm) is also associated with the increased risk of in-stent stenosis both for BMS and for DES (about 2-fold increase). We should especially note that

the study group of patients with multiple coronary vessel lesions and, correspondingly, with multiple stenting, generally demonstrated the above mentioned risk factors either individually, or in combinations. Therefore, this has significantly increased the probability of inadequate stenting results during the mid-term period. Other factors associated with the elderly age cannot be also excluded. For example, metabolic disorders and body reactivity associated with aging, as well as age-related impaired tolerance to the antiplatelet drugs, could negatively affect the long-term stent condition (34, 38-42). Due to the significant coronary artery calcinosis observed in most study patients which is often associated with restenosis, the use of additional accessories for angioplasty should be considered in such patients, e.g. cutting balloons and/or rotablators, in order to improve the stenting results (43-49).

Conclusions

In conclusion, the present study demonstrated that endovascular revascularization is effective and safe in patients >75 years old with multivessel coronary lesions and does not result in significantly increased incidence of intraoperative and in-hospital complications. This was demonstrated despite the fact that on one hand the elderly patients constitute a group of higher risk for any surgical and radioendovas-cular procedures due to the range of age-specific characteristics, and on the other hand, multiple coronary artery stenting by itself is associated with higher probability of procedural and peri-procedural complications both in any patients in general and in the elderly patients in particular. For the purpose of reducing the incidence of repeated revascularization, it is preferable to implant drug-eluting stents with antiproliferative coating for the patients of older age group (28-30, 50). Independent predictors of adverse long-term angiographic outcomes of EVP include severe calcinosis, lesion extent >20 mm and artery diameter <3 mm.

Taking into account increasing life duration, it is necessary to conduct additional large studies in order to optimize the treatment tactics for coronary heart disease treatment in this category of patients.

Список литературы [References]

1. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects: The 2015 Revision.

2015.

2. Здравоохранение в России, 2015. Статистический сборник.

Healthcare in Russia, 2015. Statistical collection. https:// minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statis-ticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2015-god. (In Russian)

3. Dawkes S., Smith G.D., Elliott L. et al. Self-management of coronary heart disease in older patients after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty. J. Geriatr. Cardiol. 2016, 13, 393-400.

https://doi.org/10.11909Zj.issn.1671-5411.2016.05.010

4. Ярыгин В.Н., Мелентьев А.С. Руководство по геронтологии и гериатрии. Т. 3. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. Yarygin V.N., Melent'ev A.S. Handbook in Gerontology and Geriatrics. Vol. 3. Moscow, 2010. (In Russian)

5. Содномова Л.Б., Бутуханова И.С. Проблемы диагностики и лечения острого коронарного синдрома в пожилом и старческом возрасте. Современные проблемы науки и образования. 2016, 3, 12.

Sodnomova L.B., Butukhanova I.S. Issues of diagnostics and treatment of acute coronary syndrome in elderly patients. Modern problems of science and education.

2016, 3, 12. (In Russian)

6. Громов Д.Г., Колединский А.Г., Сухоруков О.Е., Коваль-чук И.А., Асадов Д.А., Зейналов Р.В., Матини М.Б., Мкртумян С.А., Иоселиани Д.Г. Отдаленные результаты ангиопластики коронарных артерий в зависимости от исходной тяжести их поражения, рассчитанной по шкале Syntax. Международныйжурнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 24, 35.

Gromov D.G., Koledinskiy A.G., Sukhorukov O.E., Koval'chuk I.A., Asadov D.A., Zeinalov R.V., Matini M.B., Mkrtumian S.A., loseliani D.G. Long-term outcomes of coronary artery angioplasty depending on their baseline lesion severity, calculated via the syntax scale. International Journal of Interventional Cardioangiology. 2011, 24, 35. (In Russian)

7. Сандодзе Т.С., Васильев П.С., Церетели Н.В., Коваль-чук И.А., Иоселиани Д.Г. Среднеотдаленные результаты экстренного, раннего и отсроченного стентирования у пациентов с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2016, 46/47, 24-38.

Sandodze T.S., Vasiliev P.S., Tsereteli N.V., Koval'chuk I.A., loseliani D.G. Mid-term outcomes of urgent, early and delayed stenting in patients with acute myocardial infarction without ST elevation. International Journal of Interventional Cardioangiology. 2016, 46/47, 24-38. (In Russian)

8. Колединский А.Г., Куртасов Д.С., Громов Д.Г., Матини М.Б., Симонов О.В., Иоселиани Д.Г Защита от дистальной эмболизации инфаркт-ответственной артерии при выполнении эндоваскулярных процедур у больных с острым инфарктом миокарда: современное состояние, проблемы и перспективы. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2012, 31, 48-56. Koledinskiy A.G., Kurtasov D.S., Gromov D.G., Matini M.B., Simonov O.V., Iosseliani D.G. Prevention of distal emboliza-

tion in the infarction-responsible artery during endovascu-lar procedures in patients with acute myocardial infarction: modern state of the issue, its problems and perspectives. International Journal of Interventional Cardioangiology. 2012, 31, 48-56. (In Russian)

9. Lee C.-H., Tai B.-C. et al. Angiographic no-reflow and six-month mortality in elderly ( 75 years old) Asian patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: a single center experience from 1998 to 2007. Acute Cardiac. Care. 2010, 12 (2), 2010, 63-69. https://doi.org/10.3109/17482941003732733

10. Мирзаханова Л.Р. Эффективность коронарного стентирования и консервативной терапии у больных пожилого и старческого возраста: результаты длительного проспективного наблюдения. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011, 7 (6), 708-712. Mirzakhanova L.R. Efficacy of coronary stenting and pharmacological therapy in elderly patients: data of the long-term prospective observation. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2011, 7 (6), 708-712. (In Russian)

11. Шишкевич А.Н., Хубулава Г.Г., Козлов К.Л. и др. Стентирование у пациентов пожилого и старческого возраста. XIX Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, ноябрь 2013.

Shishkevich A.N., Khubulava G.G., Kozlov K.L. et al. Stenting in elderly patients. 19th Russian Conference of Cardiosurgeons, November 2013. (In Russian)

12. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Абросимов А.В., Амбарцу-мян Г.А. Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов старше 80 лет (обзор литературы). Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. 2013, 14 (6), 5-14.

Bokeria L.A., Alekyan B.G., Abrosimov A.V., Ambartsu-mian G.A. Percutaneous coronary interventions in patients >80 years old (literature review). Bulletin of A.N. Bakulev Research Centre of Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Sciences. 2013, 14 (6), 5-14. (In Russian)

13. Исаева И.В., Асадов Д.А., Поплавская Л.М., Арабаджян И.С., Попов Р.Ю., Клейман С.П. Операция прямой реваскуляризации миокарда и рентгенэндо-васкулярные ангиопластики коронарных артерий взаимодополняющие методы лечения ИБС на разных стадиях заболевания. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013, 35, 46.

Isaieva I.V., Asadov D.A., Poplavskaia L.M., Arabadzhian I.S., Popov R.Yu., Kleiman S.P. Direct myocardial revascularization surgery and radioendovascular coronary artery angioplasty as complementary methods for CHD treatment at different stages of the disease. International Journal of Interventional Cardioangiology. 2013, 35, 46. (In Russian)

14. Posenau J.T., Wojdyla D.M., Shaw L.K., et al. Revascularization Strategies and Outcomes in Elderly Patients With Multivessel Coronary Disease. Ann. Thorac. Surg. 2017, 104 (1), 107-115.

https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.10.053

15. Nenna A., Lusini M., Greco S.M. et al. Minimally invasive surgical techniques in the era of hybrid coronary revascularization: additional benefits for the elderly patients? J. Geriatr. Cardiol. 2016, 13 (10), 875-879. https://doi.org/10.11909/j.issn.1671-5411.2016.10.009

16. Tao T., Wang H., Wang S.X. et al. Long-term outcomes of high-risk elderly male patients with multivessel coronary disease: optimal medical therapy versus revascularization. J. Geriatr. Cardiol. 2016, 13 (2), 152-157. https://doi.org/10.11909/j.issn.1671-5411.2015.06.020

17. Xu K., Han Y.L., Wang Q.C. et al. Staged versus "one-time" multivessel intervention in elderly patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome. J. Geriatr. Cardiol. 2016, 13, 760-767.

https://doi.org/10.11909Zj.issn.1671-5411.2016.09.004

18. Aamir S., Mohammed S., Sudhir R. et al. Transradial approach for coronary procedures in the elderly population. J. Geriatr. Cardiol. 2016, 13, 798-806. https://doi.org/10.11909/jJssn.1671-5411.2016.09.002

19. Belder A., Torre Hernandez J.M., Lopez-Palop R., et al. A prospective randomized trial of everolimus-eluting stents versus bare-metal stents in octogenarians. J. Am. Coll. Cardiol. 2014, 63, 1371-1375. https://doi.org/10.1016/jJacc.2013.10.053

20. Newman A.B., Naydeck B.L., Sutton-Tyrrell K., Feldman A., Edmundowicz D., Kuller L.H. Coronary artery calcification in older adults to age 99: prevalence and risk factors. Circulation. 2001, 104, 2679-2684. https://doi.org/10.1161/hc4601.099464

21. Généreux P., Madhavan M.V., Mintz G.S. et al. Ischemic outcomes after coronary intervention of calcified vessels in acute coronary syndromes. J. Am. Coll. Cardiol. 2014, 63 (18), 1845-1854.

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.01.034

22. Parikh S.V., Luna M., Selzer F. et al. Outcomes of small coronary artery stenting with bare-metal stents versus drug-eluting stents: results from the NHLBI Dynamic Registry. Catheter Cardiovasc. Interv. 2014, 83 (2), 192200. https://doi.org/10.1002/ccd.23194

23. Kurz D.J., Bernheim A.M., Tüller D. et al. Improved outcomes of elderly patients treated with drug-eluting versus bare metal stents in large coronary arteries: Results from the BAsel Stent Kosten-Effektivitäts Trial PROspective Validation Examination randomized trial. Am. Heart J. 2015, 170 (4), 787-795. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2015.07.009

24. Jolly S.S., Yusuf S., Cairns J. et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomized, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011, 377 (9775), 1409-1420.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60404-2

25. Romagnoli E., Biondi-Zoccai G., Sciahbasi A. et al. Radial versus femoral randomized investigation in ST-segment elevation in acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS(Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-segment elevation Acute Coronary Syndrome) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2012, 60 (24), 2481-2489. https://doi.org/10.1016/jJacc.2012.06.017

26. Valgimigli M., Gagnor A., Calabro P. et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive managements randomized multicentre trial. Lancet. 2015, 385 (9986), 2465-2476. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60292-6

27. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. Heart disease and stroke statistics-2014 update: a report from the American

Heart Association. Circulation. 2014, 129 (3), e28-e292. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000441139.02102.80

28. Kozlov K.L., Bogachev A.A. Coronary revascularization in the elderly with stable angina. J. Geriatr. Cardiol. 2015, 12 (5), 555-568.

https://doi.org/10.11909Zj.issn.1671-5411.2015.05.017

29. Donahue M., Briguori C. Coronary artery stenting in elderly patients: where are we now. Interventional Cardiology.

2014, 6 (3), 295-308. https://doi.org/10.2217/ica.14.24

30. Shanmugam V.B., Harper R., Meredith I. et al. An overview of PCI in the very elderly. J. Geriatr. Cardiol. 2015, 12 (2), 174-184.

https://doi.org/10.11909/j.issn.1671-5411.2015.02.012

31. Kaneko H., Yajima J., Oikawa Y. et al. Impact of aging on the clinical outcomes of Japanese patients with coronary artery disease after percutaneous coronary intervention. Heart Vessels. 2014, 29 (2), 156-164. https://doi.org/10.1007/s00380-013-0339-9.

32. Rahman M.A., Rahman A., Rahman M.M., et al. Clinical outcomes of multivessel coronary intervention in octogenarians hospitalized for acute coronary syndrome: comparisons with younger counterparts. J. Am. Coll. Cardiol.

2015, 65 (17 Supplement), S37. https://doi.org/10.1016/jJacc.2015.03.129

33. Rahman M.A., Rahman A., Ahmed F. et al. Clinical outcomes of incomplete revascularization in octogenarians hospitalized for acute coronary syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2016, 67 (16, Suppl.), S33-S34. https://doi.org/10.1016/jJacc.2016.03.102

34. Lee B.-K., Kim J.-S., Jh H.L. Safety of 6-month dual-anti-platelet therapy after second-generation drug-eluting stent imlantation: OPTIMA-C randomized clinical trial and OCT substudy. EuroIntervention: Journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2017, 13 (16). https://doi.org/10.4244/EIJ-D-17-00792

35. Maron D.J., Spertus J.A., Mancini J. et al. Impact of an initial strategy of medical therapy without coronary intervention in high risk patients from the clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation (COURAGE) trial. Am. J. Cardiol. 2009, 104 (8), 1055-1062. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2009.05.056

36. Al-Lamee R., Thompson D., Dehbi H.-M. et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomized controlled trial. Lancet. 2018, 391 (10115), 31-40.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32714-9

37. Lee M.S., Yang T., Lasala J. et al. Impact of coronary artery calcification in percutaneous coronary intervention with paclitaxel-eluting stents: two-year clinical outcomes of paclitaxel-eluting stentsin patients from the ARRIVE program. Catheter Cardiovasc Interv. 2016, 88 (6), 891-897. https://doi.org/10.1002/ccd.26395

38. Чигогидзе Н.А., Керен М.А., Ключников И.В., Закут А.М., Самуилова Д.Ш., Асадов Д.А. Влияние метаболического синдрома на результаты стентирования коронарных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009, 10 (1), 50-57.

Chigogidze N.A., Keren M.A., Kluchnikov I.V., Zakut A.M., Samuilova D.Sh., Asadov D.A. Effect of the metabolic syndrome on the results of coronary artery stenting. Bulletin of A.N. Bakulev Research Centre of Cardiovascular Surgery

of the Russian Academy of Medical Sciences. 2009, 10 (1), 50-57. (In Russian)

39. Singh M., Alexander K., Roger V.L. et al. Frailty and its potential relevance to cardiovascular care. Mayo Clin. Proc. 2008, 83 (10), 1146-1153. https://doi.org/10.4065/83.10.1146

40. Viazzi F., Cappadona F., Bonino B., Pontremoli R. Chronic kidney disease as a predictor of clinical risk in the elderly. J. Geriatr. Cardiol. 2016, 13, 199-201. https://doi.org/10.11909Zj.issn.1671-5411.2016.03.003

41. Liu L., Gao Y.H., Cao J. et al. High prevalence of aspirin resistance in elderly patients with cardiovascular disease and metabolic syndrome. J. Geriatr. Cardiol. 2016, 13, 531-536. https://doi.org/10.11909/j.issn.1671-5411.2016.06.009

42. West N.E., Ruygrok P.N., Disco C.M. Clinical and angio-graphic predictors of restenosis after stent deployment in diabetic patients. Circulation. 2004, 109 (7), 867-873. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000116750.63158.94

43. Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Громов Д.Г, Сухоруков О.Е., Асадов Д.А., Ковальчук И.А., Матини М.Б., Куртасов Д.С., Леончук К.А. Непосредственные и среднеотдаленные результаты стентирования коронарных артерий голометаллическими стентами "Синус" (опыт НПЦИК). Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013, 35, 47-48.

losseliani D.G., Koledinskiy A.G., Gromov D.G., Sukho-rukov O.E., Asadov D.A., Kovalchuk I.A., Matini M.B., Kurtasov D.S., Leonchuk K.A. Immediate and mid-term outcomes of coronary artery stenting using bare-metal "Sinus" stents (experience of Research and Practical Centre of Interventional Cardiology). International Journal of Interventional Cardioangiology. 2013, 35, 47-48. (In Russian)

44. Кузнецова И.Э., Церетели Н.В., Сухоруков О.Е., Асадов Д.А. Чрескожные коронарные вмешательства с использованием лекарственных стентов: прошлое, настоящее и будущее (обзор данных литературы). Международный журнал интервенционной кардио-ангиологии. 2013, 32, 45-50.

Kuznetsova I.E., Tsereteli N.V., Sukhorukov O.E., Asadov D.A. Percutaneous coronary interventions using

drug-eluting stents: past, present and future (review of literature data). International Journal of Interventional Cardioangiology. 2013, 32, 45-50. (In Russian)

45. Чигогидзе Н.А., Асадов Д.А. Сравнительная оценка эффективности и безопасности стентов с лекарственным покрытием и без него. Диагностическая и интервенционная радиология. 2009, 3, 31-40. Chigogidze N.A., Asadov D.A. Comparative assessment of efficacy and safety of drug-eluting and bare-metal stents. Diagnostic and Interventional Radiology. 2009, 3, 31-40. (In Russian)

46. Асадов Д.А. Международный опыт применения стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием (обзор литературы). Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2008, 9 (6), 39-49.

Asadov D.A. International experience of using drug-eluting stents with anti-proliferative coating (literature review). Bulletin of A.N. Bakulev Research Centre of Cardiovascular Surgery of RAMN "Cardiovascular diseases". 2008, 9 (6), 39-49. (In Russian)

47. Park C.B., Park H.K. Identification of independent risk factors for restenosis following bare-metal stent implantation: Role of bare-metal stents in the era of drug-eluting stents. Exp. Ther. Med. 2013, 6 (3), 840-846. https://doi.org/10.3892/etm.2013.1212

48. Lee M.S., Shlofmitz E., Kaplan B. et al. Real-world multicenter registry of patients with severe coronary arterycalci-fication undergoing orbital atherectomy. J. Interv. Cardiol. 2016, 4, 357-362. https://doi.org/10.1111/joic.12310

49. Genereus P., Bettinger N., Redfors B. et al. Two-year outcomes after treatment of severely calcified coronary lesions with the orbital atherectomy system and impact of stent types: insight from the ORBIT II trial. Catheter car-diovasc. intervent. 2016, 3, 369-377. https://doi.org/10.1002/ccd.26554

50. Xuming D.A.I., Busby-Whitehead J., Forman D.E. et al. Stable ischemic heart disease in the older adults. J. Geriatr. Cardiol. 2016, 13 (2), 109-114. https://doi.org/10.11909/j.issn.1671-5411.2016.02.013

Сведения об авторах [Authors info]

Гюльмисарян Карен Вадимович - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. http://orcid.org/0000-0002-8985-2220. E-mail: Karengyulmisaryan@gmail.com

Иоселиани Давид Георгиевич - академик РАН, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой интервенционной кардиоангиологии и почетный директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) , Москва. E-mail: davidgi@mail.ru

Куртасов Дмитрий Сергеевич - канд. мед. наук, врач отделения инновационных и рентгенохирургических методов диагностики и лечения НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва.

Ковальчук Илья Александрович - канд. мед. наук, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, ассистент кафедры интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. http://orcid.org/0000-0002-6834-6150. E-mail: kovalchuk_ilya@mail.ru.

Асадов Джамиль Арифович - канд. мед. наук, доцент, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. http://orcid.org/0000-0001-8635-0893. E-mail: asadov_djamil@mail.ru

Никитин Константин Викторович - врач-кардиолог НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва.

Азаров Алексей Викторович - канд. мед. наук, доцент, заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. http://orcid.org/0000-0001-7061-337X. E-mail: azarov_al@mail.ru

Семитко Сергей Петрович - доктор мед. наук, профессор, директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. E-mail: semitko@mail.ru

* Адрес для переписки: Гюльмисарян Карен Вадимович - 101000 Москва, Сверчков пер., 5. Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. E-mail: Karengyulmisaryan@gmail.com

Karen V. Giul'misarian - specialist in radioendovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. http://orcid.org/0000-0002-8985-2220. E-mail: Karengyulmisaryan@gmail.ru

David G. Ioseliani - Member of the Russian Academy of Sciences, Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of Department of Interventional Cardioangiology, Honorable Director of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. E-mail: davidgi@mail.ru

Dmitriy S. Kurtasov - Cand. of Sci. (Med.), Dept of Innovative and Endovascular methods of diagnosis and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. Ilya A. Kovalchuk - Cand. of Sci. (Med.), specialist in X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. E-mail: kovalchuk_ilya@mail.ru Djamil A. Asadov - Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, specialist in X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. http://orcid.org/0000-0001-8635-0893. E-mail: asadov_djamil@mail.ru

Konstantin V. Nikitin - cardiologist of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow.

Aleksey V. Azarov - Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, Head of Department of X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. http://orcid.org/0000-0001-7061-337X. E-mail: azarov_al@mail.ru

Sergey P. Semitko - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Director of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. E-mail: semitko@mail.ru

* Address for correspondence: Karen V. Gulmisarian - 5, Sverchkov pereulok, Moscow, 10100, Russian Federation. Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology. E-mail: Karengyulmisaryan@gmail.com

Статья получена 4 июля 2020 г. Manuscript received on July 20, 2020

Принята в печать 8 сентября 2020 г. Accepted for publication on September 8, 2020.