CC BY
405
Медицинские информационные системь
www.idmz.ru 2006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
Т.В.ЗАРУБИНА, С.Л.ШВЫРЁВ, К.В.СИДОРОВ,
кафедра медицинской кибернетики и информатики Российского государственного медицинского университета, ООО «Медицинские информационные технологии»
ИНТЕРИС -
ИНШОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ВВЕДЕНИЕ
Специфика функционирования отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) определяется тяжестью состояния находящихся на лечении пациентов. Независимо от профиля отделения реанимационные больные требуют постоянного интенсивного наблюдения за состоянием основных систем организма и непрерывной оценки величин витальных параметров. Лечение в ОРИТ является крайне ресурсоемким, так как связано с использованием современной высокотехнологичной аппаратуры, большого количества дорогостоящих медикаментов, расходных материалов, и требует постоянного участия многочисленного квалифицированного медицинского персонала [1].
Врач анестезиолог-реаниматолог должен уметь быстро принимать решения и реализовывать их. Своевременность и точность решений врача ОРИТ во многом определяет конечный результат лечения. Однако выздоровление реанимационного больного зависит не только от квалификации отдельно взятого врача, но прежде всего от ежедневных слаженных усилий всего коллектива ОРИТ во главе с заведующим отделением. Важно, чтобы каждый участник лечебного процесса имел своевременный доступ к необходимой информации о пациенте.
Не случайно, что в области анестезиологии и реаниматологии медицинские информационные системы стали появляться одними из первых. В 60-х и 70-х годах прошлого столетия активно разрабатывались и внедрялись технологические мониторно-компьютерные системы, которые с определенной периодичностью рассчитывали основные витальные параметры пациента (артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сатурацию и т.д.) и позволяли наблюдать различные электрофизиологические кривые в режиме реального времени [2]. Постепенно совершенствуясь и усложняясь, следящие системы получили практически повсеместное распространение в ОРИТ под названием прикроватных и анестезиологических мониторов [3].
С развитием сетевых технологий идея накопления и длительного хранения результатов мониторинга была реализована в центральных станциях - производительных компьютерах, способных принимать информацию сразу от нескольких прикроватных мониторов и представлять ее пользователю на одном экране. Фактически были созданы первые базы данных ОРИТ, в которых сосредотачивались результаты многочисленных измерений витальных параметров реанимационных больных [4]. Эти и другие количественные данные использовались исследователями при проведении статистического анализа с целью объективизации оценки состояния отдельных систем и всего организма пациентов в критических состояниях. Подобные разработки, с одной стороны, привели к созданию алгоритмов диагностики синдромальных нарушений раз© Т.В.Зарубина, С.Л.Швырёв, К.В.Сидоров,2006 г.
Медицинские информационные системь
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
личных систем гомеостаза (кровообращения, внешнего дыхания, кислотно-щелочного равновесия и др.) [5], а с другой стороны, создали предпосылки для получения прогностических индексов и шкал для определения вероятности благоприятного и неблагоприятного исхода пребывания пациента в ОРИТ [6].
Интенсивный процесс информатизации сферы здравоохранения, высокий уровень развития аппаратного и программного обеспечения, широкое использование врачами персональных компьютеров в профессиональных целях обусловили необходимость создания единой информационной системы отделения реанимации и интенсивной терапии, которая бы позволила оптимизировать решение множества задач, связанных с оказанием медицинской помощи в ОРИТ.
В первую очередь такая система должна минимизировать рутинную нагрузку на врачей и медсестер отделения, чтобы они могли больше времени уделять непосредственно процессу лечения пациентов. Организация потоков количественной информации и ее четкое структурирование в базе данных являются второй важной задачей, решение которой обеспечит возможность быстрого получения детальных отчетов о состоянии дел в ОРИТ, позволит отслеживать динамику изменения любых количественных показателей пациента и выведет на качественно новый уровень возможности проведения их статистического анализа. Важнейшей задачей является обеспечение интеллектуальной поддерж-
Сервер
Заведующий Старшая Постовая Лаборатория
отделением медсестра медсестра
Рис. 1. Конфигурация информационной системы отделения реанимации и интенсивной терапии ИНТЕРИС
ки врача-реаниматолога при принятии решений посредством использования инструментов объективизированной оценки тяжести состояния реанимационных больных и современных алгоритмов диагностики синдромальных нарушений. Еще одна задача, актуальность которой постоянно возрастает, связана с необходимостью учета расходования ресурсов в ОРИТ и обеспечения расчета стоимости лечения пациентов.
Для решения поставленных задач в течение трех лет была осуществлена разработка информационной системы отделения реанимации и интенсивной терапии ИНТЕРИС. Опытная эксплуатация проводилась в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ и СР РФ (директор - академик РАМН В.П.Харченко) и в Клинико-диагностическом комплексе №1 Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова (исполнительный директор - член-корр. РАМН К.В.Лядов) на базе ОРИТ хирургического, неврологического, кардиологического и онкологического профиля, что обеспечило универсальность работы информационной системы с любой категорией реанимационных больных.
КОНФИГУРАЦИЯ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ
ИНТЕРИС представляет собой программно-аппаратный комплекс, который включает стандартное и специализированное программное обеспечение, а также средства вычислительной техники, объединенные в локальную сеть. Аппаратное обеспечение включает сервер базы данных и клиентские персональные компьютеры, обеспечивающие работу основных участников лечебного процесса, лазерные печатающие устройства (рис. 1).
Медицинские информационные системь
www.idmz.ru 2006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
Кроме собственного программного обеспечения, в ИНТЕРИС использованы широко распространенные СУБД Microsoft SQL Server 2000 и Microsoft Access 2002, операционные системы Windows Server 2003 и Windows XP Professional. Дружественный программный интерфейс ИНТЕРИС благоприятствует быстрому освоению системы.
С ИНТЕРИС работают практически все сотрудники ОРИТ: заведующий отделением, врачи-реаниматологи, старшая и постовые медсестры, предусмотрена установка одного компьютера в экспресс-лабораторию.
Встроенная система идентификации пользователя позволяет определить права доступа к ресурсам системы. Самыми широкими возможностями работы обладает пользователь с правами заведующего отделением, который осуществляет полный контроль за работой всех сотрудников ОРИТ, распределяет пароли и права доступа к информации, имеет возможность «подъема» всех данных о ранее пролеченных пациентах и генерации отчета о работе отделения за любой период времени.
ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Рутинную нагрузку на врача реаниматолога во многом определяет необходимость ежедневного ведения объемной текстовой документации в истории болезни и формирования назначений на пациентов ОРИТ. Для минимизации временных затрат и поддержки врача при выполнении этой работы в ИНТЕРИС предусмотрены специальные режимы.
В режиме «Лист назначений» формируется набор фармакологических препаратов и немедикаментозных воздействий на определенные сутки пребывания пациента в ОРИТ. Назначение каждого фармпрепарата производится в несколько этапов. Сначала врач вводит название медикамента в специальное поисковое поле, в котором необходимый препарат быстро отыскивается во встроенной базе данных лекарственных средств. Затем осуществляется выбор одной из нескольких существующих форм выпуска препарата. После того, как система генерирует полный текст назначе-
ния, указывается путь введения препарата и часы его исполнения (рис. 2).
По завершении данного назначения ИНТЕРИС производит вычисление общего, парентерального и энтерального объема назначенной жидкости и его энергетической ценности (в ккал). Всякий раз, когда врач корректирует дозу и/или объем назначаемого препарата, путь введения и часы исполнения, автоматически производится перерасчет объемов и калоража, что существенно облегчает планирование инфузионной терапии, энтерального и парентерального питания пациента. При необходимости врач может уточнить особенности использования любого медикамента, обратившись к информационному разделу встроенной базы данных фармпрепаратов.
Если в системе имеется информация об имеющейся патологической реакции на какое-либо лекарство, то врач дважды предупреждается об этом: один раз при активизации режима «Лист назначений», а другой раз при попытке назначить данный препарат пациенту. Окончательное решение по поводу целесообразности подобного назначения или его отмены остается за лечащим врачом.
В процессе назначения компонента донорской крови ИНТЕРИС контролирует соответствие группы крови и резус-фактора препарата и пациента, исключая вероятность появления опасных ошибок. Врач имеет возможность внести в систему необходимые данные о проведенной плазмо- или гемотрансфузии, что позволит автоматически сформировать и распечатать протокол переливания в стандартной форме. При этом все данные о трансфузии сохраняются в системе и могут выводиться на экран или распечатываться в виде журнала. Система обеспечивает поиск данных о конкретной плазмо- или гемотрансфузии по номеру этикетки компонента крови.
Формирование набора немедикаментозных воздействий производится аналогично выбору лекарственных препаратов. Все немедикаментозные назначения разбиты на определенные группы: «Общие назначения», «ИВЛ», «Манипуляции», «Инструментальные методы», «Специальные методы», «Лабораторные исследования», «Консультации» и «Другие». В каждой груп-
Медицинские информационные системь
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Рис. 2. Процесс формирования набора медикаментозных воздействий в режиме «Лист назначений»
(фамилии и инициалы пациента и врача-реаниматолога вымышлены)
пе можно выбрать сразу несколько вариантов, которые пакетом добавляются в «Лист назначений». Затем в случае необходимости можно указать часы исполнения назначений и внести примечания.
Как медикаментозные, так и немедикаментозные воздействия можно редактировать в процессе работы. В системе предусмотрены возможности удаления одного, нескольких или сразу всех назначений, а также изменение времени их исполнения. Добавление нового назначения может производиться не только в порядке очередности, но и в произвольную позицию, указанную врачом. Организовано формирование «составных» назначений, когда в инфузионный раствор добавляется один или несколько дополнительных препаратов (например, инсулин в растворы глюкозы). Сформированный набор назначений распечатывается на бумажном носителе в стандартизованном виде и передается среднему медперсоналу для исполнения.
У тяжелых реанимационных больных список фармакологических препаратов и немедикаментозных назначений может исчисляться десятками. Кроме процесса последовательного создания назначений, описанного выше, в системе предусмотрены два способа их пакетного формирования, которые минимизируют временные затраты врача на эти цели. Первый способ подразумевает использование заранее заготовленных шаблонов назначений, которые могут разрабатываться для разных нозологий и утверждаться заведующим ОРИТ. Врач может взять за основу имеющий-
Медицинские информационные системь
www.idmz.ru 2006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
ся в системе шаблон и отредактировать его по своему усмотрению. Это особенно актуально при поступлении пациентов в тяжелом состоянии, которые требуют от врача неотложных действий и пристального внимания. Другой «быстрый» способ формирования назначений основан на возможности копирования предыдущего набора фармпрепаратов и немедикаментозных воздействий на текущие сутки. В этом случае врач должен потратить только относительно небольшое время на внесение соответствующих состоянию пациента изменений.
Технология создания текстовых документов в ИНТЕРИС принципиально отличается от процесса формирования «Листа назначений». Но, с точки зрения врачебных усилий, самыми эффективными способами остаются использование шаблонов для документирования стандартных процедур и манипуляций и копирование предыдущего документа на текущий момент времени с возможностью его дальнейшей коррекции.
Ведение медицинской документации на компьютере является достаточно трудоемким процессом в том случае, если врач вынуж-
Рис. 3. Один из интерфейсных экранов конструктора текстовых документов для описания состояния дыхательной системы: справа на белом фоне отображается текст формируемого документа
(фамилия и инициалы пациента вымышлены)
ден вводить текст с клавиатуры. Такая необходимость возникает при создании объемных нестандартных документов: осмотров при поступлении в ОРИТ, утренних осмотров пациентов в критическом состоянии, консилиумов и т.д. Многие врачи в такой ситуации предпочитают использовать традиционный рукописный текст вместо компьютерного.
Для решения проблемы формирования текстовых документов в ИНТЕРИС разработан специальный конструктор, который позволяет автоматически генерировать согласованный текст на основе выбранного набора признаков.
В процессе работы врач использует манипулятор мышь для взаимодействия с графическим интерфейсом конструктора и лишь при необходимости прибегает к помощи клавиатуры для редактирования полученного текста. Интерфейсные экраны конструктора, разработанные для описания состояния различных систем организма, последовательно сменяют друг друга в соответствии с общепринятой схемой медицинского осмотра [7].
В левой части каждого экрана осуществляется выбор соответствующих состоянию данного пациента признаков, на основании сочетания которых генерируется текст и добавляется в формируемый документ справа (рис. 3).
Конструктор текстовых документов имеет ряд важных преимуществ перед традиционными способами их создания. Во-первых, существенно ускоряется процесс ведения ме-
31
Медицинские информационные системь
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Рис. 4. Способы ввода количественных данных в ИНТЕРИС
Дш/ipiiB lliivin Введи! f Выдавала
Ш,®,31X09:04 Соколова В£, jj Ы11Ш 300 |
яде га» асе ■■ | Ьщия nrm J 200 |
£2Ш20К9:06 ТнпвА,4>. J Маю 200 j
22,®, 20» 9:® Оироаош Е>, ■■J Дронин (Бршнлшппь) 231 Г
10:00 Морозов АЛ. J №« 400 поив 41 tr ttmczanu
К d\ jd i
Рис. 5. Режим последовательного ввода количественных данных с клавиатуры
дицинской документации. Во-вторых, такая технология дисциплинирует мышление врача, так как обязует его последовательно описать все системы организма, и предлагает ему готовые варианты описания. Предусмотрено несколько уровней детализации: при наличии патологии используется самое подробное описание системы, а при ее отсутствии в текст помещается короткая фраза. В-третьих, все необходимые в документе количественные показатели (артериальное давление, пульс, температура и т.д.) отыскиваются в базе данных по времени их измерения и подставляются автоматически.
Любой текстовый документ в системе, кроме основного содержания, обязательно включает дату/время его создания и фамилию автора. Предусмотрены пролистывание и просмотр всех ранее созданных документов, а также быстрый переход к конкретному документу по его названию и датировке. Возможность распечатки любого количества документов с произвольной позиции на бумажном носителе позволяет реализовать «непрерывное» ведение истории болезни без пустых полей и дополнительных вставок.
РАБОТА С КОЛИЧЕСТВЕННЫМИ ДАННЫМИ
Пациента в ОРИТ окружает большое количество разнообразной измерительной аппаратуры: прикроватные мониторы, аппараты искусственной вентиляции легких, электрокардиографы и т.д. Объем поступаю-
щей к врачу количественной информации настолько велик, что он часто нуждается в поддержке при ее анализе и интерпретации. База данных информационной системы ИНТЕРИС разработана с учетом этой проблемы и обеспечивает ввод, хранение и представление числовой информации в удобной для восприятия форме.
Количественные данные пациента можно условно подразделить на две большие группы: лабораторные данные и результаты инструментальных методов исследования. В зависимости от имеющегося в ОРИТ оборудования и методов регистрации в ИНТЕРИС предусмотрены различные способы ввода количественной информации в базу данных (рис. 4).
Любые количественные результаты могут быть внесены пользователем в ИНТЕРИС вручную с помощью клавиатуры. Последовательный ввод подразумевает обязательное указание фамилии пациента, названия параметра, даты и времени его измерения при каждом внесении числового значения. Этот способ достаточно трудоемкий, но он позволяет по очереди вносить данные сразу нескольких пациентов и делать необходимые примечания (рис. 5).
Пакетный ввод количественных данных с клавиатуры предусматривает внесение числовых значений множества параметров одного и того же пациента. Данные вносятся в специальную таблицу, каждая строка которой содержит определенный показатель, а столбцы соответствуют
Медицинские информационные системь
www.idmz.ru 2006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
суточной почасовой разбивке (рис. 6). В этом случае нет необходимости каждый раз выбирать пациента, указывать дату/время, что существенно ускоряет процесс ввода большого количества данных.
При наличии измерительной аппаратуры, способной передавать результаты измерений через цифровой выход, возможна организация автоматической передачи данных в ИНТЕРИС. Примером такого взаимодействия может послужить подключение современных лабораторных анализаторов в экспресс-лаборатории. ИНТЕРИС управляет взаимодействием и обменом информацией с такими приборами посредством специальных программ-драйверов, которые поставляются разработчиками анализаторов.
Врач-реаниматолог заказывает необходимые анализы в специализированном режиме ИНТЕРИС. Сначала формируется электронный бланк, в котором указываются дата и время забора пробы, фамилия пациента и тип лабораторного исследования. Затем отмечаются только те лабораторные показатели, величину которых следует определить в этом исследовании. Такой подход исключает необоснованное определение избыточного количества показателей, которое часто встречается при традиционном заказе анализов в ОРИТ. Для ускорения работы врача возможно создание основного списка лабораторных тестов, которые могут выбираться нажатием одной кнопки при необходимости выполнения «стандартного» исследования.
Сформированный бланк лабораторного исследования сразу отображается в экспресс-лаборатории, и лаборант приступает к работе.
ТЪцивиг сашны йерд Ндрцыи ia flio. ШДК.И№ МиЛ 71»
4 IO 11 17 I] 14 1& 1Ь IT 1В 14 7П 2l ZZ 22 74 1 2 1 4 1 В 7 ■
IHrw 1 М 1 1 1 nsr 1 1 1 I П5П— —1 1 ни ; i |
biro 1 1 L!*l 1 1 1 | IM I I 1 [ l 1 1 1
Town* VT# i i : U5SJ 1 1 1 1 LHJ 1 1 1 1
ДрЛрвк.тс' {•) 1 1 : 1 1 1 1 1 1 l l l 1 1 1
1 1 400 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 2» 1 1 1 ДО 1 | | I I m 1 1 1 ' 1 400 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 —1—1—Г ■ : i 1
г 1 : 1 1 1 1 1 г 1 1 1 ! 1 1 ; i п
: г 1 :г : ~Г V 1 i: 17 t : ~1ZTT Т • 1“ г.
Др^лап T.H (<nl 1 1 иа 1 1 1 1 1 1 i i i 1 1 1 : 1 1
,ap.Sp4inr,.Tni;.if i i ■ Г Г "1 ■'III ' г г г |. . г ; I г
" T T ■ 1 1 1 1 IT” [ I ( 1 1 1 1' т
1 г ~7 ■ 7 'I I 7 “[ Г 7 “ [— | [
Л».;р . L 1 J . J.. 1. ! _i. I. л. _I„L J. ,. I ! 1.
1. 1. 1. .Ill ..ill I-. 1 1 L 1 1
Штаи 1 1 1 1 1 1 1 ! i i i _1 1 1
.. .! „1 1 1 1 1 1 1 i i l 1 1 1 ! 1 1
i i 1 1 1 1 1 i i i i 1 1 1 ; 1' 1
Иллтсы** (г®!- I I ' 1 1 1 1 1 1 i i i 1 1 1
i 1 “Т 7 Г ■ Г 7 7 ■ г Г Г " —г 7—1 —
1 1 : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
i_ 1 : _] 1 |_ 1 1. [ 1 [_ 1 1 1
I 10 11 12 19 14 19 1» 17 1* J4 2С 21 22 23 24 I 2 9 9 9 « 1 •
Рис. 6. Режим пакетного ввода количественных данных с клавиатуры
Рис. 7. Представление результатов биохимического анализа крови
Его задача - произвести качественный забор необходимой пробы и поместить ее в анализатор. После определения величины лабораторных показателей, подтверждения качества выполненного исследования результаты автоматически помещаются в соответствующую таблицу базы данных ИНТЕРИС и становятся доступными для просмотра (рис. 7).
Результаты, выходящие за пределы нормального диапазона, выделяются жирным шрифтом и окрашиваются другим цветом. Насыщенный синий цвет обозначает повышение, а светло-голубой - снижение величины лабораторного показателя. Рядом с численным значением указываются единица измерения и границы диапазона нормы для каждого теста. Настройкой списка лабораторных показателей, их принадлежности к определенному типу лабораторно-
Медицинские информационные системь
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
го исследования и ранжированием, установкой единиц измерения и границ нормального диапазона занимается врач-лаборант в соответствии с возможностями лаборатории. При отсутствии технической возможности автоматической передачи данных от анализатора сотрудник лаборатории может вносить полученные результаты вручную с клавиатуры в специально разработанном лабораторном модуле ИНТЕРИС.
Если лечебное учреждение оснащено медицинскими информационными системами других производителей, то при необходимости возможно организовать их взаимодействие с ИНТЕРИС посредством обмена данными. Передача данных может осуществляться на основе обмена сообщениями в формате XML, путем создания общедоступных промежуточных файлов с данными, прямого обращения к базе данных информационной системы и т.д. Организация подобного взаимодействия в каждом случае является предметом договоренности и совместных действий разработчиков.
Примером подобного взаимодействия между системами, реализованного в ИНТЕРИС, является процесс импорта результатов интраоперационного мониторинга из специализированной информационной системы, разработанной нашими коллегами из Российского научного центра хирургии [8]. В ходе хирургического вмешательства компьютерная система интраоперационного мониторинга периодически считывает данные, характеризующие состояние центральной гемодинамики, системы ды-
Рис. 8. Графики изменения параметров центральной гемодинамики
(данные импортированы из компьютерной системы интраоперационного мониторинга)
хания, газового состава крови и т.д., из подключенного к пациенту анестезиологического монитора и записывает эту информацию на жесткий диск компьютера в файл известного формата. При оформлении протокола операции в ИНТЕРИС пользователь имеет возможность импортировать эти данные, указав путь к файлу с помощью стандартных средств операционной системы Windows. Полученная информация сохраняется в базе данных ИНТЕРИС и может быть использована в дальнейшем для построения графических форм представления (рис. 8).
Врач-реаниматолог имеет возможность оценивать динамику изменения любых инструментальных или лабораторных показателей с помощью линейных трендов. Для построения графика из специального меню можно выбрать от одного до трех параметров одновременно. Линейные тренды представляют собой сглаженные графики с нанесенными численными величинами и двумя горизонтальными линиями, которые соответствуют нижней и верхней границам нормального диапазона (рис. 9).
Рис. 9. Построение линейных трендов для оценки динамики изменения количественных данных
Медицинские информационные системь
www.idmz.ru 2006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
ОТЧЕТЫ О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ
Информация, которая накапливается и хранится в базе данных ИНТЕРИС, может быть использована в дальнейшем в соответствии с разнообразными потребностями пользователей. Существуют три способа работы с этими данными. Во-первых, можно создавать и использовать любые SQL-запросы к базе данных, которые являются гибким средством извлечения информации, но требуют привлечения квалифицированного специалиста в области информационных технологий. Второй способ применяется в научных исследованиях при необходимости проведения углубленного статистического анализа накопленного материала. Для этого информация из ИНТЕРИС экспортируется в специализированные статистические пакеты компьютерных программ (SPSS, Статистика и др.), средствами которых осуществляется дальнейший анализ. Еще один способ основан на использовании встроенных в ИНТЕРИС стандартизованных отчетов о состоянии дел в ОРИТ. Третий способ является наиболее употребимым, так как не требует специальных знаний и может быть использован сотрудниками отделения в нужный момент без посторонней помощи.
Простейшим является отчет, который содержит сводные данные о пациентах, состоящих в отделении на момент генерации отчета. В нем содержатся фамилия, возраст, пол, сутки пребывания в ОРИТ и диагноз каждого пациента, а также их общее количество. Другая сводка используется при подведении итогов прошедших суток. Кроме списка больных, состоящих в ОРИТ «на утро», в ней приводятся данные об их движении за сутки: количество поступивших, переведенных, умерших и т.д. Для ежедневной передачи информации в отдел медстатистики генерируется отчет в виде стандартной формы № 007/у-вр, в которой, кроме численных показателей движения через ОРИТ, приводятся фамилии всех пациентов, прошедших через отделение.
В ИНТЕРИС предусмотрены еще несколько отчетов, часть из которых предназначена для передачи в справочную службу больницы и просмотра информации о пациентах, находившихся на лечении в
ОРИТ. Но самым большим и детальным является сводный табличный отчет, который необходим для информационной поддержки заведующего отделением при подведении итогов работы отделения за определенный период времени (год, полугодие, квартал и т.д.).
К сожалению, нам не удалось найти общепринятых стандартных форм отчетности таких специфических подразделений, как отделения реанимации и интенсивной терапии. В ИНТЕРИС количественные показатели работы отделения сведены в 12 тематических таблиц, при проектировании которых учитывался опыт составления годовых отчетов о работе ОРИТ отечественных и зарубежных коллег [9].
Для характеристики интенсивности работы отделения рассчитывается общее количество поступлений, количественное и процентное соотношение оперированных и неоперированных пациентов. Продолжительность нахождения больного в ОРИТ оценивается по общему количеству койко-дней и длительности пребывания пациентов в сутках. Койко-дни вычисляются и суммируются для каждого пациента, поступившего в отделение в пределах отчетного периода, по традиционному методу (день поступления и день убытия считаются одним койко-днем). Длительность пребывания складывается из точного времени, проведенного пациентами в ОРИТ за отчетный период. Этот показатель более точно характеризует нагрузку на отделение, так как учитывает всех больных независимо от даты их поступления и вычисляется с точностью до одного часа (рис. 10).
Для того, чтобы оценить, сколько времени обычно проводит в отделении пациент, определяется среднее значение и медиана койко-дня. Медиана в данном случае является более точной характеристикой, так как статистическое распределение койко-дней далеко не всегда подчиняется закону Гаусса. Среднее значение может существенно увеличиваться из-за небольшого числа пациентов, которые лечатся в ОРИТ в течение нескольких недель и месяцев.
Летальность традиционно является важнейшим показателем для оценки качества работы отделений реанимации и интенсивной терапии. Однако нельзя сопоставлять уровень летальности в ОРИТ, которое обслу-
Медицинские информационные системь
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Показатели Количество
Количество посещений 1300
оперированные 1121 (86,2%)
неоперированные 179 (13,8%)
Количество койко-дней 2401,0
Койко-день (средний) 1,8
Койко-день (медиана) 0,9
Длительность пребывания пациентов (сут.) 2414,6
Средняя занятость койки (сут.) 201,2 (55,0%)
Рис. 10. Табличная форма, характеризующая нагрузку на отделение
Цель госпитализации Переведено Выписано Умерло Летальность (в %)
Интенсивное наблюдение 1272 0 0 0
Интенсивная терапия 24 0 2 7,7
Реанимационные мероприятия 1 0 0 0
Рис. 11. Табличная форма, характеризующая результаты лечения пациентов в зависимости от цели госпитализации в ОРИТ
Пациенты Число % Время между переводом/поступлением Летальность (в %)
менее 2 суток 2-15 суток более 15 суток
Оперированные 0 0 0 0 0 -
Неоперированные 17 3,4 7 9 1 11,8
Всего 17 3,4 7 9 1 11,8
Рис. 12. Табличная форма, характеризующая повторные поступления в ОРИТ
живает пациентов, поступающих в экстренном порядке, и которое принимает только послеоперационных больных. Чтобы объективно оценить по этому показателю работу отделения, важно учитывать исходную тяжесть состояния поступающих пациентов. Для этого при регистрации больного в ИНТЕРИС врач относит его к одной из трех групп в зависимости от цели госпитализации (рис. 11), исходя из следующих правил:
♦ для интенсивного наблюдения в ОРИТ поступают пациенты после хирургических вмешательств до момента полного пробуждения от наркоза, пациенты без существенных нарушений функций
систем гомеостаза организма, но имеющие высокий риск возникновения подобных нарушений;
♦ для интенсивной терапии в ОРИТ поступают как оперированные, так и неоперированные пациенты с существенными нарушениями функций систем гомеостаза организма, в том числе с полиорганной недостаточностью;
♦ для проведения реанимационных мероприятий в ОРИТ поступают пациенты в терминальном состоянии или с выраженными нарушениями функций систем внешнего дыхания и кровообращения, требующими немедленного протезирования, без которого неизбежно наступление летального исхода.
Другим важным показателем качества медицинской помощи в ОРИТ является количество повторных поступлений. В отчете разработана отдельная таблица, в которой представлены данные о числе пациентов, вернувшихся в отделение для продолжения лечения, и летальности в этой группе. В ней учтено время между переводом и возвратом больного в ОРИТ. Чем меньше это время, тем с большей уверенностью можно говорить о случаях необоснованного перевода пациентов (рис. 12).
Табличный отчет в ИНТЕРИС содержит и другую разностороннюю информацию о работе отделения. В нем представлена характеристика поступающих больных в половозрастном аспекте, приведены данные о количестве различных нозологических форм, сопутствующей патологии и осложнениях в соответствии с кодами и рубриками МКБ 10-го пере-
Медицинские информационные системь
www.idmz.ru 2006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
смотра. Приводятся данные об анестезиологических пособиях, список и количество различных видов хирургических вмешательств и их средняя продолжительность. Отдельные таблицы характеризуют типы оплаты лечения пациентов и летальность. В конце табличного отчета приводится список фамилий умерших пациентов с подробной информацией об этих случаях.
АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Отделения реанимации и интенсивной терапии предназначены для самой тяжелой категории больных, состояние которых может претерпевать существенные изменения за короткий промежуток времени. Для оказания адекватной медицинской помощи врачу важно иметь своевременную объективизированную оценку состояния больного, которая в настоящее время может быть получена с помощью специализированных прогностических шкал. Проведение необходимых математических расчетов вручную является достаточно трудоемким процессом, что существенно ограничивает их использование в клинической практике.
Рис. 13. Режим ввода параметров для расчета прогностической шкалы APACHE II
(фамилия и инициалы пациента вымышлены)
Рис. 14. Результаты оценки тяжести состояния пациента по шкале APACHE II
(Столбец, отмеченный стрелкой, соответствует индивидуальной вероятности летального исхода)
На сегодняшний день в ИНТЕРИС реализованы наиболее известные, общепризнанные и широко употре-бимые во всем мире шкалы в их классическом варианте без каких-либо модификаций. Для оценки неврологических нарушений пациента используется шкала Глазго [10], а для определения тяжести острого нарушения мозгового кровообращения -шкала NIHSS [11]. Прогнозирование исхода заболевания или, другими словами, вычисление вероятности выздоровления или наступления летального исхода осуществляется с помощью шкал APACHE II [12] и SAPSII [13].
В процессе вычислений используется множество количественных параметров пациента, которые автоматически отыскиваются в базе
37
Медицинские информационные системь
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
данных системы в соответствии с правилами отбора данных, установленными авторами прогностических шкал.
Например, в расчете шкалы APACHE II задействованы 17 показателей, в том числе балльная оценка по шкале Глазго. Вычислительный процесс можно начать только после того, как все они будут подставлены в форму либо из базы данных, либо введены вручную с клавиатуры (рис. 13).
Результаты расчета представляются пользователю в специальной форме, в которой указаны набранные баллы, отражающие степень тяжести состояния реанимационного больного (рис. 14). Количество баллов по шкале APACHE II является общепринятой во всем мире и широко используемой оценкой. Более точной количественной характеристикой состояния пациента отделения интенсивной терапии является вероятность наступления летального исхода. Для ее определения авторы методики предложили использовать специальную гистограмму, по оси абсцисс которой выбирается столбец, соответствующий количеству набранных баллов, а его высота позволяет определить уровень летальности.
Проблема заключается в том, что вероятность летального исхода зависит еще и от заболевания пациента и может существенно различаться у разных больных с одинаковым количеством баллов. Поэтому в ИНТЕРИС к «классической» гистограмме добавляется еще один столбец, соответствующий индивидуальному риску наступления неблагоприятного исхода пациента.
Результаты вычислений оценочных шкал по желанию врача могут быть сохранены в базе данных ИНТЕРИС. Сохраненные данные могут использоваться в дальнейшем для построения графиков динамики оценок тяжести состояния.
РАСЧЕТ СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ В ОРИТ
ИНТЕРИС предоставляет возможность учета расходования ресурсов, затрачиваемых на лечение конкретного пациента. Может быть выполнен расчет стоимости работы всего отделения за определенный промежуток времени. Общая стоимость пребывания пациента в ОРИТ (Сорит) складывается из четырех составляющих и вычисляется по формуле:
С = С. + Сф + С + С
орит баз фарм немед лаб
где Сбаз - базовая стоимость пребывания пациента в отделении;
Сфарм - общая стоимость использованных фармакологических препаратов;
Снемед - общая стоимость немедикаментозных воздействий;
Слаб - общая стоимость проведенных лабораторных исследований.
Стоимость фармакологических препаратов (Сфарм) определяется, исходя из тех назначений, которые были сделаны пациенту в режиме «Лист назначений». Учитывается количество израсходованных единиц форм выпуска медикаментов и кратность их использования. Аналогично вычисляется стоимость немедикаментозных назначений (Снемед), которые включают общие назначения, манипуляции, искусственную вентиляцию легких, специальные методы диагностики и лечения, консультации смежных специалистов и т.д.
Лабораторные исследования вносят свой вклад в формирование стоимости лечения пациента в ОРИТ (Слаб). В расчетах используется информация о реально выполненных тестах, результаты которых внесены в базу данных ИНТЕРИС. Слаб может складываться из стоимости вида лабораторного анализа, стоимости определения отдельных его показателей или их комбинации.
Еще одним компонентом, определяющим стоимость лечения больного, является базовая стоимость пребывания пациента в ОРИТ (Сбаз). Эта величина должна вычисляться и устанавливаться экономистом, исходя из особенностей функционирования конкретного ЛПУ. В ней учитываются прочие расходы, которые обусловлены коммунальными услугами, амортизацией инвентаря и оборудования, заработной платой медицинского персонала и т.д.
Для адекватного расчета стоимости лечения больного в ОРИТ важно, чтобы введенная в режиме «Лист назначений» информация соот-
Медицинские информационные системь
www.idmz.ru 2006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
ветствовала действительности и своевременно актуализировалась стоимость медикаментов, немедикаментозных назначений и лабораторных тестов в соответствующих справочниках ИНТЕРИС.
Представление информации о стоимости лечения организовано в ИНТЕРИС таким образом, что врач уже в процессе формирования назначений в режиме on-line видит их предполагаемую стоимость и в условиях ограниченности ресурсов может принимать компромиссные решения. После убытия пациента из отделения может быть создан итого-
Медицинский центр ОРИТ
Расчет стоимости лечения и пребывания пациента в отделении
Пациент: Прохоров Прохор Прохорович Возраст: 77 Ист/бол.: 15487
Поступил: 01.02.2005 12:17 Убыл: 02.02.2005 Тип оплаты: ОМС
Диагноз: Острый холецистит
Наименование Количество Объем Стоимость
Длительность пребывания пациента 0,51 сут. 101.23 руб. 101.23 руб.
1 февраля 2005 г.
лабораторные исследования
КЩС 1 115,00 руб.
Общий анализ крови 1 100,00 руб.
лекарственные препаратыг
Р-р HAES 9% 45 мг 500 мл. 275,00 руб.
Р-р Актовегин 4% 200 мг 5 мл. 92,40 руб.
Р-р Альбумин 10% 100 мл. 265,00 руб.
Р-р Анальгин 50% 3 мг 6 мл. 4,50 руб.
Р-р Гентамицин 160 мг 4 мл. 113,00 руб.
Сусп. Альмагель 10 мл. 3,60 руб.
Сух. в-во Цефозолин 3 г 234,00 руб.
лекарственные препаратыг
Катетерезация кубитальной вены 1 300,00 руб.
Оксигенотерапия 1 50,00 руб.
Холод на рану 1 30,00 руб.
Экг 1 200,00 руб.
1 782,50 руб.
Общая стоимость пребыгвания в отделении: 1 883,73 руб.
* В отчете представлены все медикаментозные и немедикаментозные назначения, лабораторные исследования, выполненные пациенту за отчетный период в соответствии с полнотой информации, внесенной базой данных «ИНТЕРИС».
** Для точного расчета общей стоимости лечения и пребывания необходимо вносить и регулярно обновлять информацию о стоимости отдельных медикаментов, немедикаментозных назначений и лабораторных исследований________________________________________
Рис. 15. Отчетная форма расчета стоимости лечения и пребывания пациента в ОРИТ
вый детальный ежесуточный отчет, характеризующий стоимость лечения в ОРИТ (рис. 15).
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ИНФОРМАЦИОННЫМИ СИСТЕМАМИ
ИНТЕРИС представляет собой автономную информационную систему отделения реанимации и интенсивной терапии и нацелен на решение широкого круга задач, связанных с оказанием медицинской помощи в ОРИТ. Система будет нормально функционировать и обеспечивать описанные выше функциональные возможности даже при отсутствии других средств вычислительной техники в лечебно-профилактическом учреждении. Однако опыт внедрения ИНТЕРИС показал, что практически каждый раз приходится решать задачу интеграции с информационными системами сторонних производителей.
В базовой версии ИНТЕРИС реализован описанный выше режим импорта и представления данных из информационной системы интраоперационного мониторинга [8]. Взаимодействие ИНТЕРИС с автоматизированными системами лабораторной диагностики позволяет вывести на качественно новый уровень лабораторное обеспечение реанимационных больных. Но чаще других возникает задача организации совместного функционирования ИНТЕРИС с уже имеющейся или внедряемой общебольничной информационной системой.
Организация взаимодействия с общебольничной информационной
Медицинские информационные системь
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
системой является очевидной необходимостью, но возможны несколько вариантов ее реализации. В самом простом случае обеспечивается обмен паспортными данными при поступлении и убытии пациента из ОРИТ, что уменьшает нагрузку на медперсонал и исключает ненужное дублирование информации. Сложнее организовать двусторонний обмен текстовыми документами, назначениями, результатами лабораторных тестов и инструментальных измерений и т.д. Возможно обеспечение совместной работы с аптечным подразделением стационара, которое по-
зволяет автоматизировать расчет стоимости лечения, отслеживать расход медикаментов, материалов и инвентаря, производить их списание в режиме on-line.
Уровень взаимодействия ИНТЕРИС с общебольничной информационной системой во многом зависит от технических особенностей ее реализации и тех задач, которые ставятся перед ней администрацией лечебно-профилактического учреждения. Этот вопрос зависит от многих медицинских, технических и экономических факторов и должен определяться и согласовываться в каждом конкретном случае.
ЛИТЕРАТУРА
1. Flaatten H. et al. Cost of intensive care in a Norwegian University hospital 1997-1999. - Crit. Care.
- 2003. - V. 7. - №1 - С.72-78.
2. Устинов А.Г. и др. Система управления данными пациента, ориентированная на мониторинг «КОМПАС-01»/Отраслевой фонд алгоритмов и программ Минздрава РСФСР, № Госрегистрации 50860000473, 1986.
3. Швырёв С.Л. Мониторы, мониторно-компьютерные и информационные системы для отделений реанимации и интенсивной терапии (состояние проблемы)//Анестезиол. и реаниматол. -2002. - №1 - С.53-57.
4. Morris A. Algorithm-based decision making //In Principles and Practice of Intensive Care Monitoring/ Ed. M.Tobin. - New York: McGraw-Hill, Inc. - 1998 - С.1355-1381.
5. Алёшкин А.В. Диагностика стадий респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных перитонитом в раннем послеоперационном периоде: Дис. ... канд.мед. наук. - М., 1997. - 137 с.
6. Зарубина Т.В., Гаспарян С.А. Управление состоянием больных перитонитом с использованием новых информационных технологий. - М., 1999. - 265 с.
7. Струтынский А.В. и др. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. - М., 1997.
8. Саблин И.Н., Флеpов Е.В. и др.//Анестезиол. и реаниматол. - 1999. - №5. - С.59-62.
9. Cowen J.S. et al. The clinical management database//Crit. Care Clin. - 1999. - №15(3). - С.481-497.
10. Knaus W.A. et al. APACHE II: A severity of disease classification system.//Crit. Care Med. - 1985
- №13. - С.818-829.
11. Brott T. et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale//Stroke. -1989. - №20. - С.864-870.
12. Le Gall J.R. et al. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European//JAMA.
- 1993. - №270. - С.2957-2963.
13. Teasdale G. et al. Adding up the Glasgow Coma Score. Acta Neurochir. Suppl. - 1979 - №28. -
С.13-16. ■■■:
