CC BY
217
Интерфероны и их применение в онкогематологии
Обзор________________________________________________
М.А.Волкова
Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН
В 2002 году исполняется 45 лет со времени одного из замечательных открытий 20-го века - открытия интер-феронов. В 1957 году два английских ученых A.Isaacs и J.Lindenmann, изучали причину невосприимчивости животного, зараженного определенным вирусом, к вирусам не только этого вида, но и к генетически отличающимся, что свидетельствовало о существовании в организме механизма защиты, не связанного с выработкой антител против перенесенной инфекции. Они установили, что при контакте с любым вирусом клетки вырабатывают и выделяют в окружающую среду некое растворимое вещество, которое и определяет противовирусную резистентность организма. Поскольку явление невосприимчивости к различным вирусам после контакта с одним из них уже ранее было названо интерференцией вирусов, A.Isaacs и J.Lindenmann назвали обнаруженное и изученное ими вещество интерфероном [1].
Интерфероны имеются у всех позвоночных от рыб до человека, более того, белки, напоминающие интерфероны, обнаруживаются даже у насекомых и растений. Это свидетельствует о том, что интерфероны относятся к древнейшим защитным системам в живой природе.
Вскоре после открытия интерферонов была установлена неспецифичность их действия - интерфероны, появившиеся в организме после контакта с определенным вирусом, оказывают защитное действие против всех известных вирусов. В то же время интерфероны обладают строгой видовой специфичностью, то есть, интерфероны, синтезированные клетками животного одного вида, демонстрируют противовирусную активность только в клетках животных этого вида.
Дальнейшее изучение интерферонов показало, что их выработка в организме может быть индуцирована не только вирусами, но и бактериями, простейшими, эндотоксинами и неинфекционными агентами, иными словами, любыми антигенами, в том числе и собственными клетками с измененным геномом, например, клетками опухоли [2,3].
Еще в начале 70-х годов были охарактеризованы 3 основных типа интерферонов - а, Р и у. Несколько поздней были открыты еще 2 интерферона - со и т, имеющие до 70% ДНК-гомологов с генами интерферонов а. Интерферон w обнаружен у человека и копытных животных, но отсутствует у мышей и собак, интерферон t, впервые выделенный у птиц, не найден у человека [4].
У человека имеется всего по одному функционирующему гену, кодирующему образование интерферонов 3,
у и со и, следовательно, существует лишь один тип каждого из этих интерферонов. В то же время обнаружено по крайней мере 14 генов, кодирующих образование 14 различных подтипов интерферона а [5]. Причина существования такого количества подтипов интерферона а у высших позвоночных неизвестна, поскольку различные подтипы гомологичны по аминокислотной последовательности на 70-80% [6]. Так, существует 3 подтипа интерферона а2 - а2а, а2Ь и а2с, которые отличаются друг от друга всего на 1 -2 аминокислоты: сх2а содержит лизин в 23 позиции полипептидной цепи и гистидин в 34, ос2Ь - аргинин в 23 и гистидин в 34, ос2с - аргинин в обеих указанных позициях. Более 90% всех а-интерферонов, вырабатываемых в организме человека, относятся к подтипу а2Ь.
Гены, кодирующие образование интерферонов а, Р и w, у человека располагаются компактно на коротком плече хромосомы 9, ген, кодирующий образование интерферона у, локализуется на длинном плече хромосомы 12 [7]. Интерфероны а и ю - мало- или негликозилированные протеины, Р и у-гликопротеины. Интерферон Ри13 подтипов интерферона а содержат в своем составе 166 аминокислот, один из интерферонов а, интерферон а2, утратил аспарагиновую кислоту в 44 позиции полипептидной цепи и поэтому состоит из 165 аминокислот. Интерферон у содержит 143 аминокислоты, интерферон со -172.
Образование интерферонов в организме происходит под воздействием антигенной стимуляции, 99% всех интерферонов вырабатывается клетками крови и костного мозга, хотя установлено, что интерфероны могут синтезироваться любыми клетками человеческого организма. Небольшое количество интерферонов в костном мозге, бронхах, кишечнике, коже образуется без антигенного стимула, по всей вероятности, являясь частью системы регуляции роста и дифференцировки клеток. Так, показано, что ретиноиды, играющие важную роль в дифферен-цировке миелоидных клеток, частично осуществляют свой эффект, индуцируя выработку одного из так называемых интерферон-регуляторных факторов (Interferon Regulatory Factor-1), действие которого направлено на прекращение клеточной пролиферации и индукцию апоптоза [8,9].
Несмотря на поистине огромное число исследований, посвященных изучению механизма действия интерферонов, он все еще не вполне ясен. Взаимодействие интерферона с клеткой начинается со связывания интерферона со специфическими интерфероновыми рецепторами на поверхности клетки, по своей структуре напоми-
нающими строение иммуноглобулина. Имеется общий рецептор для интерферонов а и Р и отдельный - для интерферона у. Ген, кодирующий образование интерферо-нового рецептора аУР у человека локализуется на длинном плече хромосомы 21, ген, кодирующий образование рецептора для интерферона у, - на длинном плече хромосомы 6.
С помощью меченых молекул интерферона было установлено, что различные клетки организма чувствительны к интерферонам различных типов, следовательно, несут различные интерфероновые рецепторы на своей поверхности [10]. Количество интерфероновых рецепторов у разных клеток также различно, что является одной из причин неодинаковой чувствительности к интерферонам клеток разных тканей. Роль интерфероновых рецепторов в эффективности действия интерферонов а и Р была показана в прямых опытах -удаление у мыши интерфероно-вого рецептора а/p вело к потере в организме животного антипролиферативной активности интерферонов а и Р и к повышению чувствительности к вирусным инфекциям [11].
Комплекс, образовавшийся в результате соединения интерферона с интерфероновым рецептором, погружается внутрь клетки, после чего эта связь разрывается, и рецептор вновь возвращается на поверхность клетки, а освободившийся интерферон активирует гены, кодирующие выработку так называемых эффекторных белков, которые и осуществляют защитный эффект. К настоящему времени известны 12 эффекторных белков, выработка которых индуцирована интерферонами а и Р, и 16 - обусловленных действием интерферона у [12].
Уже на первых этапах изучения механизма действия интерферонов было показано, что под влиянием интерферонов а и Р повышается продукция 2'-5'- олигоадени-лат-синтетазы, являющейся катализатором синтеза олигонуклеотидов. Основная функция олигонуклеотидов - активация содержащегося в клетке в неактивной форме фермента эндорибонуклеазы, который, переходя в активную форму, фрагментирует вирусную и клеточную информационную РНК, осуществляя таким образом противовирусное и антипролиферативное действие [13].
Увеличивается продукция и другого фермента этого же семейства - 2'-5'-рибонуклеазы, которая инактивирует энзимы, необходимые для построения рибосом. Увеличивается также продукция 2'-5'-фосфодиэстеразы, которая ингибирует фосфорилирование, нарушая тем самым РНК- транскрипцию, что ведет к прекращению синтеза клеточных белков и таким образом к уменьшению клеточной пролиферации [14]. Изменяется продукция ряда других ферментов, например, под влиянием интерферона увеличивается продукция индоламин-2,3-дезоксигена-зы, превращающей триптофан в формилкимуренин, что ведет к истощению запасов внутриклеточного триптофана, необходимого для синтеза ряда физиологически важных ферментов, отсутствие которых приводит к деградации вирусной и бактериальной РНК.
Важной группой эффекторных белков, образование которых индуцируется интерферонами а и Р, являются белки, обозначаемые как Мх- протеины, которым принадлежит основная роль в ингибировании вируса гриппа и некоторых других вирусов [15].
Под влиянием интерферонов а и Р увеличивается также экспрессия антигенов большого комплекса гисгосов-местимости I класса, которые презентируют вирусные и бактериальные антигены Т-лимфоцитам. Это ведет к более легкому распознаванию клеток, инфицированных вирусом, и уничтожению их иммунокомпетентными клетками организма. На поверхности макрофагов под влиянием этих интерферонов усиливается экспрессия Рс- рецептора, что увеличивает цитотоксичносгь антител, взаимодействующих с инфицированными клетками.
Основная функция интерферона у - усиление экспрессии на поверхности макрофагов антигенов большого комплекса гистосовместимосги II класса, связывающих и представляющих цитотоксическим лимфоцитам неинфекционные антигены [16].
Из сказанного очевидно, что интерфероны а, Р и у выполняют различные функции в системе защиты организма. Интерфероны а и Р обозначаются как интерфероны I типа, интерферон у - как интерферон II типа, или в соответствии с его функцией как иммунный интерферон. Интерферон а вырабатывается главным образом В-лим-фоцитами и активированными макрофагами, интерферон Р - фибробластами и эпителиальными клетками, интерферон у-Т-лимфоцитами, стимулированными антигенами, или Т-митогенами.
Различие функций обусловливает и различное время образования интерферонов после встречи организма с чужеродным антигеном.
Интерфероны а и Р начинают вырабатываться немедленно после контакта с индуцирующим агентом, и уже через 30 минут может быть констатировано наличие эф-фекторного белка. Для синтеза у - интерферона требуется несколько часов.
При большом сходстве в механизме действия интерферонов а И Р их функции при встрече с возбудителями инфекций различны. Действие интерферона Р главным образом локальное, поскольку его роль - предотвращение распространения инфекционного агента из места внедрения. Подтверждением такой роли Р-интерферона является очень высокая его концентрация в месте инъекции инфекционного возбудителя при крайне низкой концентрации в крови. Скорее всего, после встречи организма с возбудителем инфекции первым из интерферонов начинает вырабатываться Р-интерферон.
Если не происходит локальной инактивации внедрившегося агента, и он постепенно распространяется в организме, его контакт с лимфоцитами и макрофагами индуцирует выработку а-интерферона. В отличие от интерферона Р а-интерферон свободно циркулирует в крови и быстро распространяется от места его образования, его главная функция - защита отдаленных органов. Он проникает из крови в окружающие ткани, исключением являются только центральная нервная система при неповрежденном гемато-энцефалическом барьере и плацента, куда интерфероны почти не проникают.
Из сказанного ясно, что интерфероны а и Р осуществляют раннюю и неспецифическую защиту организма от чужеродного антигена еще до того как начинают действовать специфические иммунные механизмы защиты.
При дальнейшем распространении внедрившегося, чаще всего инфекционного, агента начинается выработка интерферона у, который синтезируется сенсибилизированными Т-лимфоцитами после их повторной встречи с антигеном. Не имея механизма непосредственного воздействия на чужеродный антиген, интерферон у активно стимулирует макрофаги, увеличивая их связь с антителами и способность распознавать посторонние антигены, усиливает действие других интерферонов, стимулирует выработку антител, интерлейкинов, фактора некроза опухоли, активирует действие естественных киллеров и цито-токсических лимфоцитов.
Различиями в функциях интерферонов объясняется тот факт, что в естественных условиях интерфероны а и Р образуются в организме чаще всего в ответ на встречу с возбудителем инфекции, в то время как для синтеза интерферона у инфекционный агент является лишь одним из многих равных индуцирующих факторов.
Важнейшее значение для понимания роли интерферонов в живом организме как защитной системы с широким диапазоном действия и одновременно для их дальнейшего клинического применения имели исследования Югеввег и его коллег, показавших, что интерфероны подавляют рост опухолей, не только индуцированных вирусами, но и тех, возникновение которых прямо с вирусом не связано [17].
Большинство из рассмотренных выше составляющих механизма действия интерферонов играет ту или иную роль и в их противоопухолевом эффекте. Упоминавшееся увеличение синтеза Мх-протеинов, являющихся ингибиторами транскрипции информационной РНК, ферментов системы 2'-5'- олигоаденилат синтетазы, ингибирующих трансляцию, необходимую для синтеза клеточных белков, истощение внутриклеточных запасов триптофана, ведущее к нарушению белкового синтеза в клетке, имеют большое значение в антипролиферативном, в том числе и противоопухолевом действии интерферонов. Показано, что эффект терапии интерфероном прямо коррелирует с уровнем 2'-5'-олигоаденилат синтетазы при некоторых лим-фомах [18]. Однако основной механизм антипролифера-тивного действия интерферонов, по всей вероятности, связан с удлинением клеточного цикла и накоплением клеток в фазе СЮ с их последующим апоптозом, что показано рядом работ [19,20].
К настоящему времени установлено, что взаимодействие интерферона с интерфероновым рецептором на поверхности клетки передает в ядро сигнал по одному из основных путей передачи сигнала транскрипции в клетке
- через систему МК-БТАТ протеин-киназ. Этот сигнал является пусковым механизмом для фосфорилирования тирозина, приводящего к активации молекул БТАТ1, БТАТ2, каспаз, что ведет к блокаде клеточного цикла и апоптозу клеток [21].
Активация многих генов, например, р21, р27 вносит свой вклад в антипролиферативную активность интерферонов. Немаловажную роль в противоопухолевом эффекте играет усиление активности натуральных киллеров, подавление ангиогенеза и усиление экспрессии молекул большого комплекса гистосовместимости. Недавними исследованиями показано, что интерлейкин 12, обладаю-
щий выраженным антиангиогенным эффектом, осуществляет свое действие, усиливая образование интерферона у и его эффекторного белка р-10 [22].
На клеточных культурах здоровых доноров и больных острым лейкозом недавно было продемонстрировано, что интерферон а значительно подавляет активность теломе-разы, фермента, регулирующего нормальную длину те-ломер, необходимую для клеточного деления [23[. Имеются неоднократно подтвержденные данные о том, что интерферон у увеличивает экспрессию БАБ антигена и каспазы 3 и тем самым индуцирует апоптоз в костномозговых (С034+) предшественниках [24,25]. Недавно получены данные о том, что аналогичным образом действует и интерферон а, причем эффект апоптотического действия а-интерферона усиливается вызываемой им фрагментацией антиапоптотической молекулы Вах [26].
Вызываемое а-интерфероном подавление активности протоонкогена с-Мус, участвующего в регуляции клеточного роста, также ведет к антипролиферативному эффекту [27]. Интерферон -а усиливает также выброс в кровь фактора некроза опухоли, действие которого направлено на деградацию опухолевых клеток [28].
Таким образом, из имеющихся к настоящему времени данных очевидно, что интерфероны обладают анти-пролиферативным, в том числе противоопухолевым, действием, реализуемым несколькими, нередко взаимосвязанными, путями. В противоопухолевом действии интерферонов имеют значение как изложенные способы непосредственного воздействия на опухоль, так и непрямые противоопухолевые механизмы, связанные с увеличением активности макрофагов, активацией Т-клеток, натуральных киллеров и увеличением продукции антител.
Со времени открытия интерферонов до их широкого клинического применения прошло около 20 лет. Использовавшиеся в начале лейкоцитарные интерфероны не были вполне безопасными, так как нельзя было полностью исключить возможность передачи вирусных инфекций донорскими лейкоцитами. Кроме того, метод их получения был очень дорогим. Широкое клиническое применение интерферонов началось только после разработки промышленного производства рекомбинантных ингер-феронов.
Изучение эффективности различных интерферонов при многих заболеваниях показало, что в большинстве случаев наиболее эффективными являются интерфероны а. Интерферон (3 оказался эффективнее других типов интерферонов при рассеянном склерозе, в лечении которого он применяется в настоящее время [29].
Интерферон у эффективен при хронической гранулематозной болезни - редком наследственном заболевании, при котором имеется сочетанный дефект нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов, не способных вырабатывать антимикробные оксиданты, в результате чего носители этого врожденного дефекта страдают склонностью к повторяющимся бактериальным инфекциям [30]. Недавними исследованиями на больных детях показано, что интерферон у увеличивает продукцию основного из антимикробных оксидантов - супероксидазы, устраняя молекулярный дефект нейтрофилов [31].
Интерфероны а были изучены и показали свою высокую эффективность прежде всего в лечении вирусных гепатитов.
В 80-90-х годах эффективность интерферонов а была испытана практически при всех солидных опухолях, однако, в большинстве случаев результаты оказались либо разочаровывающими (рак легкого, предстательной железы, молочной железы), либо сомнительными (рак яичников, опухоли мозга). Лишь при раке почки, мочевого пузыря, прямой кишки, злокачественной меланоме был продемонстрирован лечебный эффект а-интерферонов [32]. Наиболее эффективными а-интерфероны оказались при ВИЧ-ассоциированной саркоме Калоши и онкогематологичес-ких заболеваниях, в первую очередь при волосатоклеточном лейкозе и хроническом миелолейкозе.
Волосатоклеточный лейкоз - редкий вариант лейкоза, на долю которого в европейских странах, Северной Америке и Японии приходится не более 2% среди всех лейкозов и который почти не встречается в остальных регионах мира. В качестве самостоятельной нозологической единицы заболевание выделено лишь в 1958 году. Оно характеризуется особой морфологией патологических клеток -наличием тонких волосяных отростков цитоплазмы, из-за которых и получило свое название, в большинстве случаев анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией, фиброзом костного мозга и спленомегалией. Гранулоцитопения обусловливает частое развитие инфекций, которые оказываются непосредственной причиной смерти большинства больных. Продолжительность жизни при волосатоклеточном лейкозе колеблется в широких пределах - от 1 года до 30 лет, но в среднем она составляет 5 лет [33].
До появления в клинической практике интерферонов применявшиеся методы терапии волосатоклеточного лейкоза не давали удовлетворительных результатов. Основное лечебное мероприятие - спленэктомия была сопряжена с послеоперационными осложнениями и нередко давала лишь временный эффект. В 1984 году ,1.(2ие5а(1а и соавторы впервые с успехом применили натуральный человеческий а-интерферон для лечения 7 больных [34]. В течение 2-3-х лет после первого сообщения появились публикации об успешном лечении рекомбинантным интерфероном десятков больных, а в настоящее время лечение проведено уже сотням больных, и его методика хорошо известна.
При применении 3 Ми (1 Ми равна 1000 ООО международных единиц) после начального снижения количества лейкоцитов и тромбоцитов в течение 4-6 недель происходит постепенная нормализация картины крови, несколько позже - картины костного мозга и сокращение размеров селезенки. Для исключения быстрого наступления рецидива лечение интерфероном должно продолжаться длительно - в поддерживающих дозах в течение 1-1,5 лет.
При лечении интерфероном полные ремиссии после 4-6 недель лечения наступают не более чем у 10-12% больных, но продолжение терапии интерфероном позволяет увеличить их число в течение 5-6 месяцев до 55-65% [35]. Показано, что длительное применение интерферона позволяет получить ремиссию даже при гиперлейкоцитозном варианте волосатоклеточного лейкоза, отличающемся особенно агрессивным течением, нередкой резистентностью к терапии и короткой продолжительностью жизни [36].
Даже в тех случаях, когда удается получить лишь частичную ремиссию, почти всегда достигаются удовлетворительные показатели крови, которые позволяют больному восстановить соматическую компенсацию и трудоспособность. Очень важным является достоверное уменьшение частоты инфекций при лечении интерфероном. Так, по данным H.Golomb и соавторов, после месячного лечения а-интерфероном частота инфекционных осложнений уменьшилась в 3 раза [37].
Повторное лечение а-интерфероном в случае возникновения рецидива позволяет вновь получить полные или хорошие частичные ремиссии с нормализацией картины периферической крови у 75-90% больных. Пятилетний срок при лечении интерфероном переживает подавляющее большинство больных - по данным разных авторов, от 75 до 100% больных.
В механизме действия а-интерферона при волосатоклеточном лейкозе помимо антипролиферативного эффекта имеют значение и другие факторы. Характерная для этого заболевания моноцитопения ведет к снижению продукции цитокинов и фактора некроза опухоли, а также самого интерферона а, что обнаружено многими исследователями [38,39]. Показано, что лечение а-интерфероном увеличивает продукцию эндогенного а-интерферона и одновременно подавляет продукцию фактора роста опухоли P(TGF-(3), которая повышена при этом заболевании [40].
В настоящее время подход к лечению волосатоклеточного лейкоза изменился, и препаратами выбора в его терапии стали пуриновые аналоги - кладрибин (2-Cda) и пентостатин (DCF). Тем не менее, интерферон сохраняет свое значение, поскольку лечение пуриновыми аналогами при очень высокой эффективности сопряжено с возможностью развития инфекционных осложнений в периоде вызываемой ими миелосупрессии. Частота инфекционных осложнений значительно снижается при предварительном 3-4 -месячном лечении а-интерфероном.
Еще более впечатляющими являются результаты применения а-, интерферона при хроническом миелолейкозе.
Хронический миелолейкоз (XMJI) - распространенный вид лейкоза, на долю которого приходится около 20% среди всех лейкозов. XMJT - первая опухоль, при которой у человека обнаружены специфические хромосомные изменения - описанная в 1960 г P.Nowell и D.Hungerford характерная для этого заболевания филадельфийская хромосома (Ph-хромосома), расшифрованная поздней J.Rowley как результат реципрокной транслокации части длинного плеча хромосом 9 и 22 - t(9;22)(q34;ql 1) [41,42].
В результате произошедшей транслокации часть протоонкогена ABL, локализованного на длинном плече хромосомы 9, оказывается перенесенной на длинное плечо хромосомы 22 в район расположения гена BCR, в результате чего на длинном плече хромосомы 22 образуется химерный ген BCR-ABL.
Нормальный ген ABL кодирует образование белка р-145, относящегося к семейству тирозин-протеинкиназ -энзимов, катализирующих процессы фосфорилирования аминокислот в клеточном цикле. При образовании гена BCR-ABL кодируется белок р-210, обладающий значительно более выраженной тирозин-киназной активностью за
счет того, что тирозин 177, локализованный в области гена BCR, ускоренно фосфорилируется тирозинкиназой гена ABL, активность которой в свою очередь увеличивается при образовании гена BCR-ABL за счет серин-треонин-протеинкиназы, расположенной в области BCR. Усиленное фосфорилирование тирозина приводит к активации ряда клеточных белков, которая в конечном итоге ведет к ускорению сигнала пролиферации, поступающего в клетку через систему митогенактивных протеинкиназ - активация сигнального пути RAS-MAPK, являющегося в клетке основным путем,-по которому передаются сигналы дифференцировки и пролиферации [43].
Активируется и локализованный в области гена BCR циклин-D-комплекс, передающий «разрешающий сигнал, необходимый для перехода клетки из фазы G1 в фазу S. Активация указанного сигнального пути, кроме того, приводит к активации генов с -М YC, которое ведет к независимости клеточной пролиферации от регулирующего влияния ростовых факторов [44]. Факторы роста помимо влияния на пролиферацию, созревание и дифференциров-ку клеток в нормальных условиях усиливают адгезию клеток к белкам стромы, чего не присходит при хроническом миелолейкозе в силу указанных изменений сигнальных клеточных путей. Это обусловливает характерное для ХМЛ увеличение пролиферации и циркуляции в крови незрелых клеток, в том числе и клеток- предшественников.
Показано также, что клетки - носители гена BCR-ABL имеют меньшую по сравнению с нормальными чувствительность к сигналам апоптоза, что играет отрицательную роль в эволюции заболевания, так как ведет не только к увеличению массы опухолевых клеток, но и способствует выживанию клеток с добавочными мутациями, которые могут становиться причиной развития терминального обострения заболевания [45].
До появления в клинической практике интерферонов в лечении ХМЛ основными средствами были в течение 40 лет алкилирующий препарат миелосан, а с начала 90-х годов - гидроксимочевина, препарат, являющийся ингибитором рибонуклеотидазы_ фермента, необходимого для синтеза ДНК. Медиана продолжительности жизни при ми-елосанотерапии составляла 42-54 месяца, при лечении гидроксимочевиной 55-56 месяцев.
Применение интерферона а при ХМЛ началось с 1981 года, и вскоре начали появляться публикации о том, что при лечении интерфероном удается получить не только клинико-гематологические, но у ряда больных и цитогенетические ремиссии, чего практически не наблюдалось при использовании цитосгатических препаратов. В некоторых публикациях сообщалось о том, что полные цитогенетические ремиссии, когда не удается обнаружить BCR-ABL- позитивных клеток, достигаются у 13-32% больных [46]. Было показано, что даже частичная элиминация BCR-ABL- позитивных клеток способствует удлинению хронической фазы заболевания. Благодаря многочисленным публикациям, посвященным результатам терапии ХМЛ а-интерфероном, стало очевидным, что интерфероноте-рапия позволяет добиться увеличения продолжительности хронической стадии заболевания и в результате этого увеличения продолжительности жизни.
Несколько рандомизированных исследований в различных странах, включившие суммарно более 2000 боль-
ных, показали достоверное увеличение медианы продолжительности жизни при лечении интерфероном до 61 -72 месяцев. [47,48]. В некоторых публикациях сообщалось о еще более высоких результатах. Так, по данным
H.Kantaijian и соавторов, медиана выживаемости при лечении интерфероном составила 89 месяцев, а в группе с благоприятными прогностическими признаками -104 месяца [49]. Предполагаемая 10-летняя выживаемость достигает 40%, а у больных с полной цитогенетической ремиссией - 80%). [50]. Как известно, при цитостатической терапии 10-летний срок, по данным большинства публикаций, переживают лишь 5%> больных.
Некоторыми исследованиями показано, что даже в группах больных, у которых не наблюдается цитогенетического ответа на интерферонотерапию, достигается увеличение продолжительности жизни по сравнению с больными, не получавшими интерферона [51].
При хроническом миелолейкозе используются более высокие дозы интерферона, чем при волосатоклеточном лейкозе - рекомендуемая доза составляет 5 MU/m2 в день. При плохой переносимости эта доза обычно уменьшается до 5-3 MU в день, однако, возможность достижения цитогенетического ответа у большинства больных при таких дозах снижается. Мы наблюдали возврат к полной Ph-позитивности у больного с цитогенетическим ответом (46%о - Ph - негативных клеток) после вынужденного из-за плохой переносимости снижения дозы интерферона.
В последние годы интерферон комбинируется либо с малыми дозами цитозин-арабинозида, либо с гидроксимочевиной.
В механизме действия интерферона при хроническом миелолейкозе большое значение придается восстановлению интегринзависимой адгезии клеток и восстановлению сигнала, обеспечивающего ингибирование связанной с адгезией пролиферации клеток [52], увеличению активности натуральных киллеров и Т-лимфоцитов и активации опосредующей апоптоз молекулы FAS [53,54]. Имеются данные о том, что действие а-интерферона при ХМЛ может быть связано и с индуцируемой интерфероном дифференцировкой дендритических клеток, которые способны презентировать иммунокомпетентным клеткам специфический ХМЛ-антиген [55].
Недавно произошло событие, коренным образом изменившее подходы к терапии хронического миелолейко-за: в арсенале лечебных средств появился препарат STI 571 (Signal transduction inhibitor), ингибирующий активность ABL- тирозинкиназы, то есть являющийся патогенетическим средством лечения этого заболевания. Уже первые исследования показали высокие результаты - после 6 месяцев лечения больных, у которых терапия интерфероном не вызвала даже гематологической ремиссии, клинико-гематологическая ремиссия достигнута у подавляющего большинства пациентов, полная и частичная цитогенетическая - почти у 40%) из них [56] Тем не менее, интерферон, по всей вероятности, останется в арсенале терапевтических средств при ХМЛ, тем более, что уже имеются данные о его синергическом с STI571 действии [57].
Успех терапии ХМЛ со снижением количества не только лейкоцитов, но и тромбоцитов побудил к применению а-интерферона при других миелопролиферативных забо-
леваниях, прежде всего при эсеенциальной тромбоците-мии и истинной эритремии.
Эссенциальная тромбоцитемия - редкое заболевание, характеризующееся преимущественной пролиферацией мегакариоцитов и повышенным образованием тромбоцитов. Заболевание опасно возможностью развития сосудистых осложнений, которые нередко становятся причиной инвалидизации и даже гибели больных. Алкилиру-ющие препараты, применявшиеся в терапии эссенциаль-ной тромбоцитемии до появления интерферонов, позволяют удерживать число тромбоцитов на нормальном уровне, однако, они обладают определенным лейкозогенным эффектом, и поэтому в настоящее время предпочтение отдается а-интерферону, особенно при лечении пациентов молодого возраста.
В терапии эссенциальной тромбоцитемии эффективными оказались небольшие дозы а-интерферона: при применении 3 -5 Ми в день уже в течение нескольких недель удается получить нормализацию количества тромбоцитов у 70-100% больных, последующая поддерживающая терапия по 3 Ми 3 раза в неделю позволяет длительно удерживать достигнутый эффект с полным отсутствием сосудистых осложнений [58,59].
Столь же эффективным оказалось и лечение а-интер-фероном истинной полицитемии (эритремии). Заболевание характеризуется повышенной пролиферацией эритроцитов, сочетающейся с менее выраженной пролиферацией лейкоцитов и тромбоцитов. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов приводит к повышению вязкости крови, замедлению кровотока, развитию микросо-судистых осложнений, а иногда образованию тромбов и в крупных сосудах с большим риском нарушения мозгового кровообращения. Миелоидная пролиферация, как правило, приводит к увеличению размеров селезенки. Лечение обычно включает кровопускания, антиагреганты и цитостатические препараты, которые дают несомненный эффект, но обладают лейкозогенным действием.
Применение а-интерферона в таких же, как при тромбоцитемии, дозах позволяет получить эффект у 60-80%о больных с уменьшением или исчезновением потребности в кровопусканиях, сокращением размеров селезенки и исчезновением мучительного кожного зуда, который имеется у многих больных и обычно не уменьшается при применении других терапевтических средств [60].
Недавно опубликованные данные о длительном (от 1 года до 10 лет) применении а-интерферона в поддерживающих дозах 1 -3 Ми 2-3 раза в неделю д ля лечения 55 больных показали хорошую переносимость при очень хорошей эффективности: у всех достигнута нормализция показателей гематокрита, числа тромбоцитов и лейкоцитов и сокращение размеров селезенки, не было ни одного случая развития тромботических осложнений или острого лейкоза [61]. Эти данные подтверждены анализом результатов лечения 279 больных, - у всех достигнуто улучшение гематологических показателей, у 11% - сокращение размеров селезенки, у 81%> - исчезновение кожного зуда, у 50%о получены полные ремиссии, причем в некоторых случаях исчезли имевшиеся до лечения хромосомные аберрации [62].
При других онкогематологических заболеваниях лечебное действие а-интерферона не столь выражено. В рандо-
мизированном исследовании, включавшем 256 больных множественной миеломой, показано, что при лечении больных с 1-П стадией заболевания сочетанием химиотерапии с а-интерфероном прогрессирование наступало реже и в более отдаленные сроки, чем при терапии только цитостатическими средствами. Это, однако, не дало преимуществ в общей выживаемости. В то же время использование а-интерферона в качестве поддерживающей терапии после достижения ремиссии достоверно продлило как период ремиссии, так и общую выживаемость больных [63]. Эти данные подтверждены в недавней публикации, подводящей итоги 24 рандомизированным исследованиям, включившем 4012 больных, - при использовании интерферона как в индукционных терапевтических курсах одновременно с химиотерапией, так и в качестве поддерживающей терапии получено незначительное, но достоверное преимущество в группе получавших интерферон с увеличением общей выживаемости в этой группе на 4 месяца [64]. Как эксперты, участвующие в данном исследовании, так и авторы других публикаций делают вывод, что эти незначительные преимущества должны быть проанализированы в соответствии со стоимостью лечения интерфероном и наличием ухудшающих качество жизни побочных явлений. Возможно, заметные преимущества как в удлинении безрецидивного периода болезни, так и в увеличении продолжительности жизни при лечении интерфероном получают всего 5- 10%о больных множественной миеломой, и важной задачей является выделение прогностических признаков, позволяющих определить эту группу пациентов еще до начала терапии. [65].
Большое количество работ посвящено изучению эффективности а-интерферона при неходжкинских злокачественных лимфомах. Полученные данные об антипроли-феративном действии интерферона а - нарушении целостности митохондриальных мембран, активации каспазы
3, повреждении молекулы Вах при действии а-интерфе-рона на культуру клеток В-клеточной лимфомы дают основание для применения интерферона в терапии лимфом [66]. Действительно, применение а-интерферона в качестве единственного лечебного средства при В-клеточных лимфомах низкой степени злокачественности оказалось эффективным у 50-75%о ранее нелеченных больных, однако, эти результаты не превысили получаемые с помощью монотерапии циклофосфамидом или хлорамбуцилом, которые лучше переносятся и лечение которыми значительно выгоднее экономически [67,68].
Рандомизированные исследования с использованием комбинации хлорамбуцила и интерферона или только хло-рамбуцила для индукции ремиссии и затем применение интерферона в качестве поддерживающей терапии или отсутствие поддерживающей терапии не показали преимуществ назначения интерферона ни в одной из указанных групп. Оказалось, однако, что достигнута достоверно большая продолжительность ремиссии в группе получавших интерферон в индукции и в качестве поддерживающего лечения по сравнению с не получавшими его вовсе, но и при таком анализе не получено разницы в продолжительности жизни [69].
В дальнейшем рандомизированное исследование САЬХЗВ, включавшее 581 больного, показало такие же
результаты при использовании интерферона и циклофос-фамида [70].
Дальнейшие рандомизированные исследования EORTC, ECOG, MD Anderson, GELA, включавшие в общей сложности около 800 больных, продемонстрировали, что при комбинации полихимиотерапии с интерфероном и дальнейшем проведении поддерживающего лечения интерфероном получено достоверно более высокое число ремиссий и достоверно более длительная безрецидив-ная и общая выживаемость [71,72,73,74]. При этом показано, что результаты зависят от дозы интерферона, которая не должна быть меньше 3 MU 3 раза в неделю и назначаться длительно - не менее 18-20 мес, поскольку именно такой режим введения обеспечивает 5-летнюю выживаемость 70% больных.
При лимфомах промежуточной и высокой степени злокачественности рандомизированные исследования, включавшие более 600 больных, показали отсутствие эффекта при добавлении интерферона к полихимиотерапии
- не было получено разницы ни в частоте или продолжительности ремиссий, ни в общей выживаемости [75,76].
Из Т-клеточных лимфом чувствительны к интерферону лимфомы кожи - синдром Сезари, грибовидный микоз. На ранних стадиях, как показывает наш собственный опыт, иногда удается добиться полной ремиссии с помощью умеренных (3 MU в день) доз интерферона. При проведении затем поддерживающей терапии в указанной дозе 3 раза в неделю такие ремиссии удается сохранить на 6-12 месяцев. В большинстве случаев, особенно при частичных ремиссиях эффект оказывается более коротким, поэтому рекомендуется комбинировать назначение интерферона с другими средствами, применяемыми при лечении кожных лимфом [77].
Показанная в недавних исследованиях способность а-интерферона усиливать экспрессию CD20 на поверхности лейкемических клеток при лимфопролиферативных заболеваниях может послужить рациональной основой для использования а-интерферона в комбинации с анти-CD20 моноклональными антителами (Rituximab) для усиления их действия при лимфомах и особенно при хроническом лимфолейкозе, где экспрессия CD20 слабо выражена.
В настоящее время в клинической практике используются два подтипа а-интерферона -а2а - роферон и а2Ь -интрон. Сравнительно недавно появилась новая форма а-2Р интерферона -PEG-интерферон, представляющий собой конъюгированное соединение молекулы а2Ь-интер-феронас полиэтиленгликолем. Фармакокинетические исследования показали, что PEG-интерферон имеет в 7 раз более продолжительный период полувыведения, чем обычный интерферон-а2Ь, за счет чего достигается более д лительный контакт с тканями, что позволяет вводить препарат реже. В настоящее время еще не закончены клинические испытания и не определены оптимальные дозы препарата. Он вводится в дозе 0,35mg/Kr и выше, обычно
1 раз в неделю. Первые опубликованные результаты при ХМЛ показывают, что хорошо переносимой является даже доза 6 mg/кг в неделю, которая соответствует примерно 15 MU/m2 в день, то есть трем дневным дозам, обычного интерферона. У некоторых больных, не давших цитогенетического ответа при лечении обычным интерфероном
применение PEG-интерферона позволило получить полные цитогенетические ремиссии [78].
Побочные явления, которые связаны с применением интерферона и которые нередко являются причиной недостаточной дозы или полной невозможности использования интерферона, обусловлены теми биологическими процессами, которые вызывают интерфероны в организме.
В начале лечения практически у всех пациентов развивается гриппоподобный синдром с высоким (38-390) подъемом температуры, ознобом, мышечными и суставными болями, который, по всей вероятности, обусловлен быстрым образованием и выбросом в кровь интерлейкина- 1, просгагландина Е2 и фактора некроза опухоли. Изредка наблюдаются тошнота, рвота, падение артериального давления, нарушения сердечного ритма. При длительном многомесячном лечении у некоторых больных снижается масса тела, появляется анорексия, бессонница, чувство постоянной усталости, алопеция. Нам пришлось наблюдать больную ХМЛ, у которой после 6 лет успешного лечения интерфероном развилась резчайшая слабость, выраженная алопеция, анасарка, резкие нарушения сердечного ритма и глубокие неврологические расстройства с полной невозможностью передвигаться. Отмена интерферона и применение сердечных и нейро-тропных средств постепенно привело к полному восстановлению соматического благополучия.
Неврологические и психические расстройства чаще наблюдаются у пожилых пациентов, они могут выражаться в полной дизориентации в окружающем, в резкой агрессивности или глубокой депрессии с суицидальными действиями.
К очень редким осложнениям, встречающемся менее чем у 2%) больных, относятся аутоиммунные процессы-аутоиммунные анемия или тромбоцитопения, тиреоидит или синдромы, напоминающие системную красную волчанку или ревматоидный артрит.
В процессе терапии иногда наблюдается не только снижение количества лейкоцитов, но и развитие тромбоцито-пении. Описана даже смертельная аплазия кроветворения как следствие применения интерферона при хроническом миелолейкоза [79]. Подобные исходы, к счастью, являются редкостью, и обычно отмена интерферона и назначение необходимой терапии осложнений приводит к их ликвидации в довольно короткие сроки.
Литература
1. Isaacs A. and Lindenmann J. Virus interference. I. The Interferon. ProcRSocSer В1957,147,p258
2 Sutton R.N.P and Tyrrell D.A.J. Some observations on interferon prepared in tissue cultures. Brit J Exp Pathol 1961,42,p99
3. Wheelock E.F. Interferon-like virus inhibitor induced in human leukocytes by phytohemagglutinin. Science 1965, 169, p310
4. Himmler A, Hauptmann R, AdolfG.R. and Swetly P. Strucuture and expression in Escherichia coli of canine IFN-
a. J Interferon Res 1987,7, pl73
5. Testa D., Distribution of Interferon-a2 Genes in Humans. In: Interferons, Biological Activities and Clinical Efficacy, Springer-Verlag, 1997, p 1-13
6. Finter N.B. The subtypes of alfha interferon and their importance. In: Lymphoblastoid Alpha- Interferon, London, Current Medical Literature, 1995
7. Weissmann C. and Weber H. The interferon genes. Progress in Nucleic Acid Research and Molecular Biology 1986,17, p3415
8. MatikainenS, RonniT.,HurmeMetal. Retinoicacid activates interferon regulatory factor-1 gene expression in myeloid cells. Blood 1996,88, pi 14
9. Tanaka N., Ishihara М., Kitagawa M. et al. Cellular commitmant to oncogene-induced transformation or apoptosis is dependent on transcription factor IFR-1. Cell 1994,77, p892
10. ХесинЯ.Е., Наровлянский A.H., Амченкова A.M. Система интерферонов в норме и при патологии. Москва, 1996,стр.39-52
11 .Hwang S. Y., Hertzog P.J., Holland К. A. et al. A null mutation in the gene encoding a type I interferon receptor component eliminates antiproliferative and antiviral responses to interferons a and b and alters macrophage responses. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1995,92, pi 1284-11288
12.Dianzani F. The interferon system. London, Helth Sciences Press, 1993, p 7
13. Chebath J. and Revel M. The 2-5 A system: 2-5 A synthetases, isospecies and functions. In: Interferon, principles and medical applications. Calveston, 1992, p 225
14. Taylor J.L., Grossberg S.E. Recent progress in interferon research: molecular mechanisms of regulation, action and virus circumvention. Virus Res 1990,15, pi-25
15. Horisberger M. Mx protein: function and mechanism of action. In: Interferon, principles and medical application, Calveston, 1992, p215- 224
16. Amaldi I., Reith W., Berte C. and Mach B. Induction of HLA class II genes by IFN-g is transcriptional and requires a trans-acting protein. J Immunol 1989,142,p999
17. Gresser I., Maury C. and Brouty-Boye D. Mechanism of the antitumour effect of interferon in mice. Nature 1972, 239, pi 67
18. De Mel W.C.P., Hoffbrand A.V., Giles F.E. et al Alfa interferon therapy for haematological malignancies: correlation between in vivo induction of the 2'-5'- olygoadenilate system and clinical responce Br J Haematol 1990,74, p452-456
19. Kirchner H. Interferons-a group of multiple lymphokines. Semin Immunopathol 1984,7, p347-374
20.Stewart W.E., Blanchard D.K. Interferons: cytostatic and immunomodulatory effects. In: Immunity to cancer, Academic, New Y ork 1985, pp 295-307
21. Pfeffer L.M., Dinarello Ch. A., Herberman R.B. et al. Biological Properties of Recombinant a -Interferons: 40th Anniversary of the Discovery of Interferons. Cancer Research 1998,58, p2489-2499
22. Yao L., Pike S.E., Setsuda J et al. Effective targeting of tumor vasculature by angiogenesis inhibitors vasostatin and interleukin-12. Blood 2000,96,pl900-1905
23. Xu D., Erickson S., Szeps M et al. Interferon alpha down-regulates telomerade reverse transriptase and telomerase activity in human malignant hematopoietic cells
24. Won J.H., Hong D.S., Kim S.J. et al. Increased expression of FAS antigen and apoptosis are induced by interferon-g in long-term marrow culture of human cord blood CD34+ cells. Experimental Hematology 2001,29,suppl 1, p29,abstr 113
25. Welsh J.P., Rutherford T.R., Gordon- Smith E.C, Gibson F.M. In vitro effects of INF-g and TNF-a on bone marrow progenitor cells from aplastic anemia patients and normal
donors. Experimental. Hematology 2001,29,suppl 1, pi 11, abstr 437
26. Yanase N., Ohshima K., Ikegami H., Mizuguchi J. Cytochrome с release, mitochondrial membrane depolarization, cascase-3 activation, and Bax-alpha cleavage during INF-alpha-induced apoptosis in Daudi В lymphoma cells. J Interferon Cytocine Res 2000,20, pi 121 -1129
27. Geng Y., Choubey D. Differential induction of the 200-family proteins in Daudi Burkitt's lymphoma cells by interferon-alpha. J Biol Regul Homeost Agents 2000,14, p263-268
28. Gisslinger H., Kurzrock R., Gisslinger В et al. Autocrine cell suicide in a Burkitt lymphoma cell line(Daudi) induced by interferon alpha: involvement of tumor necrosis factor as ligand for the CD95 receptor. Blood 2001,97, p2791-2797
29. Panitch H.S. and Bever Ch.T. Clinical use of interferons in multiple sclerosis. In: In: Interferon, principles and medical applications. Calveston, 1992, pp581-587
30. Gallin J.I., MalechH.L., WeeningR.S. etal. A controlled trial of interferon gamma to prevent infection in chronic grsnulomatous disease. N Engl J Med 1991,324, p509
31. Nunoi H., Ishibashi F., Mizukami T. et al. Interferon-gamma improves superoxide generating ability accompanied by splicing pattern change of CYBB gene transcripts in neutrophils from CGD patients with a splice site mutation. Blood 2000,96, pi 4a, abstr 47
32. Heimpel H. And Schmid M. Interferon-a: its current clinical utility and future perspectives. In: Interferons, Biological Activities and Clinical Efficacy, Springer-Verlag, 1997, p 267-281
33. Bouroncle B.A. The history of hairy cell leukemia. Characteristics of long term survivors. Semin Oncol 1984,11, p479-485
34. Quesada J.R., Reuben J., Manning J.T. et al. Alpha-interferon for induction of remission in hairy cell leukemia. N EnglJ Med 1984,310, pl5
35. М.А.Волкова, С.В.Лепков. Лечение волосатоклеточного лейкоза. Г ематология и трансфузиология 1997,3, стр. 15-20
36. Lepcov S. V., Volkova М. A. Interferon-a in the treatment of hairy cell leukemia variant. Haematologica 1999,84, EHA-4 abstract book, # 0-0676
37. Golomb H.M., Jacobs A., Fever A. et al Alpha-2 interferon therapy of hairy cell leukemia: a multicenter study of 64 patients. J Clin Oncol 1986,4, p 900
38. Porzsolt F., Janik R., Heil G. Et al. Deficient of IFN-a production in hairy cell leukemia. Blut 1986,52, p 185-190
39. Aderka D., Levo Y., Ramot B. Et al Reduced production of tumor necrosis factor by mononuclear cells in hairy cell leukemia patients and improvement following interferon therapy. Cancer 1987,60, p 2208-2212
40. Schwarzmeier J.D., Shehata M.M., Hubmann R. etal. Reconstitution of endogenous IFN-alpha through downregulation of TGF-beta expression by recombinant IFN-alpha in hairy cell leukemia. Blood 2000,96, p698a
41. Nowell P.C., Hungerford D.A. A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia. Science 1960,132, p 1497
42. Rowley J.D. A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa binding. Nature 1973, 243, p 290
43. Afar D.E., Goga A., Cohen L et al Genetic approaches to defining signaling by the CML-associated tyrosine kinase BCR-ABL. Cold Spring Harbor Quant Biol 1994,59, p 589
1
44. Afar D.E., Goga A., McLaughlin J. et al Signaling by ABL oncogenes through cyclin D1. Proc Natl Acad Sci USA 1995,92, p9540
45. Lotem J., Sachs L Control of apoptosis in hematopoiesis and leukemia by cytokines, tumor supressor and oncogenes. Leukemia 1996,87, p2450
46. Kantarjian H., O'Brien S., Anderlini P. et al Treatment of chronic myelogenous leukemiaicurrent status and investigational options. Blood 1996,87, p3069
47. Hehlmann R., Heimpel H., Hasford J. et al Randomized comparison of interferon-a with busulfan and hydroxyurea in chronic myelogenous leukemia. Blood 1994,84, p4064
48. Italian Cooperative Study Group on chronic myeloid leukemia: Interferon alfa-2a as compared with conventional chemotherapy for the treatment of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1994,330, p820
49. Kantarjian H., Smith T., O'Brien S. et al Prolonged survival following achivement of cytogenetic response with alpha interferon therapy in chronic myelogenous leukemia. Ann Intern Med 1995,122, p254
50. Selected Proceedings of the First European Scool of Haematology Course on Chronic Myelogenous Leukemia. Biother Update 1997,1. pi-16
51. AllanN., Richards S., Shepherd P. et al UK Medical Research Council randomized multicenter trial of interferon-anl for chronic myeloid leukemia: improved survival irrespective of cytogenetic responce. Lancet 1995,345, p 1392
52. BhatiaR., McCarthy J.B., VerfaillieC.M. Interferon-a. restores normal bl-integrin mediated negative regulation of chronic myelogenous leukemia progenitor proliferation. Blood 1996,87, p3883
53. Castro F.A., Palma P.B., Morais F.R et al Immunological correlations of therapeutic effect of alpha-IFN on chronic myelogenous leukemia. Blood 2000,96, p253b, abstr 4823
54. Reuben J., Lee B-N., Gao H, et al T-cell specific immunity in chronic myelogenous leukemia: restoration in complete cytogenetic remission with interferon-alpha. Blood 2000,96, p 737a, abstr 3185
55. Paquette R.L., Hsu N., Said J. et al Responce of CML to interferon-alpha may be related to dendritic cell differentiation. Blood 2000,96, p738a, abstr 3191
56. Kantarjian H., Sawyers C., Hochhaus A. et al Phase II study of STI571, a tyrosine kinase inhibitor, in patients with resistant or refractory Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia. Blood 2000,96, p 470a, abstr 2022
57. Barteneva N., Kantarjian H., Somasundaram B. et al Interferon-a augments the apoptotic effect of STI571 in Ph-blastic crisis cell lines by inducing trail and FAS(CD95/APO 1) Blood 2000,96, p345a, abstr 1489
58 Giles F.J., Singer C.R., Gray A.G. et al Alpha interferon therapy for essential thrombocythaemia. Lancet 1988,2, p70-72
59. Wehmeier A., Meierkord F., Schneider W. Long-term therapy with interferon alpha in patients with essential thrombocytemia. Blood 1994,84, suppl 1, p58a
60.Taylor P.C., Dolan G, Ng J-P. et al Efficacy of recombinant interferon-alpha in polycytemia vera: a study of 17 patients and an analysis of published data. Br J Haematol 1996,92, p55-59
61. Silver R.T., Pahuja M., Klein J. Long term effects of the treatment of polycythemia vera with recombinant interferon alpha. Blood 2000,96, p 741 a, abstr 3205
62. Lengfelder E., Berger U., Hehlmann R. Interferon alpha in the treatment of polycythemia vera. Ann Hematol 2000,79, pi 03-10-9
63. Ludwig H., Cohen A.M., Polliack A. et al Interferon-alpha for induction and maintenance in multiple myeloma:
results of two multicenter randomized trials and summary of other studies. Ann Oncol 1995,6, p467-476
64. The Myeloma Trialists' Collaborative Group. Br J Haematol2001,113, pl020-1034
65. Blade J., Esteve J. Viewpoint on the impact of interferon in the treatment of multiple myeloma : benefit for a small proportion of patients. Med Oncol 2000,17, p77-84
66. Yanase M., Ohshima K., Mitzuguchi J. Cytochrome c release, mitochondrial membrane depolarization, caspase-3 activation, and Bax-alpha cleavedge during IFN-alpha-induced apoptosis in Daudi B lymphoma cells. J Interferon Cy tocine Res 2000,20, pi 121-1129
67. Wagstaff J., Loynds P., Crowther D. et al A phase II study of human recombinant alpha-2-interferon in patients with low grade non-Hodgkin's lymphoma. Cancer Chemother Pharmacol 1986,18,54-58
68. Coiffer B., Berger F.,and Giles F. Follicular lymphomas: morphology, prognostic factors and treatment. In: Interferons, Biological Activities and Clinical Efficacy, Springer-Verlag, 1997, pp 84-114
69. Price C.G.A., Rochatiner A.Z.S., Steward W. et al Interferon alpha- 2b in addition to clorambucil in the treatment of follicular lymphoma: preliminary results of randomized trial in progress. Eur J Cancer 1991,27,suppl 4, pp S34-S36
70. Peterson B.A., Petroni G., Oken M.M. et al Cyclophosphamide versus cyclophosphamide plus interferon alpha-2b in follicular low grade lymphomas: a preliminary report of an intergroup trial. Proc Am Soc Clin Oncol 1993,12, p366, abstr 1240
71 .Hagebeek A., Carde P., Somers R. et al on behalf of the EORTC Lymphoma Cooperative Group. Maintenance of remission with human recombinant alpha-2a interferon in patients with stages III and IV low grade malignant non-Hodgkin's lymphoma. Blood 1992,80, suppl 1, p74a,abstr 288
72. McLaughlin P., Cabanillas F., Hagemeister F.B. et al Chop-Bleo plus interferon for stage IV low grade lymphoma. Ann Oncol 1993,4, pp 205-211
73. Smalley R.V., Andersen J.W., Hawkins M.J. et al Interferon alpha combined with cytotoxic chemotherapy for patients with non-Hodgkin's lymphoma N Engl J Med 1992, 327, pp 1336-1341
74. Solal -Celigny P., Lepage E., Brousse N et al Recombinant interferon alpha-2b combined with doxorubicin -containing regimen in advanced follicular lymphoma patients. NEnglJ Med 1993,329,1608-1614
75. Aviles A., Cleto S., Huerto-Guzman J., Neri N. Interferon alpha 2b as maintenance therapy in poor risk diffuse large B-cell Lymphoma in complete remission after intencive CHOP-Bleo regimens. Eur J Haemat 2001,66, pp 94-99
76. Giles F.J., Shan J., Advani S.H. et al A prospective randomizwd study of CHOP plus alpha-2b interferon in patients with intermediate and high grade non-Hodgkin's Lymphoma: the International Oncology Study Group NHL1 Study. Leuk Lymphoma 2000,40, pp 95-103
77. Dummer E. Cutaneous lymphomas: a heterogeneous group of lymphoproliferative disorders at least in part sensitive to interferon treatment. In: Interferons, Biological Activities and Clinical Efficacy, Springer-Verlag, 1997, pp 147-164).
78. Talpaz M., O'Brien S., Rose E. et al Updated phase I study of polyethylene glycol formulation of interferon alpha-2b in Philadelphia chromosome - positive chronic myelogenous leukemia. Blood 2000,96, p736a, abstr 3183
79. Chiusolo P., Sica S., Laurenti L. et al Fatal bone marrow aplasia during interferon-a treatment in chronic myelogenous leukemia. Haematologica 2000,85, p 212
