CC BY
52
НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.36-089:576:895.121.56 14.01.00 - Клиническая медицина
© Г.Д. Одишелашвили, Д.В. Пахнов, Л.Г. Одишелашвили, 2017
ИНСУАИНОМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Одишелашвили Гиви Доментиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней стоматологического факультета, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-927-586-06-76, e-mail: Givi64@mail.ru.
Пахнов Дмитрий Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней стоматологического факультета, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-927-660-27-82, e-mail: pahnovl@mail.ru.
Одишелашвили Лиана Гивиевна, клинический ординатор, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-927-586-06-76, e-mail: Givi64@mail.ru.
Показан клинический пример, демонстрирующий обоснованность применения и результаты хирургического вмешательства при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы. Больная И. 60 лет, находилась на лечении в эндокринологическом отделении ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», г. Астрахань. Поступила с жалобами на слабость, частые гипогликемические состояния (до 1,8 ммоль/л), особенно в утренние часы, сопровождающиеся затемнением сознания, выраженной слабостью и потерей сознания. Несмотря на проводимое комплексное консервативное лечение, положительной динамики не наблюдалось. Пациентка была прооперирована и выписана в удовлетворительном состоянии (уровень гликемии в пределах нормальных значений без лекарственной поддержки). Диагноз «инсулинома» подтвержден гистологически. При осмотре эндокринологом в динамике состояние больной признано удовлетворительным, жалоб нет. Контроль гликемии натощак — 5,0-5,3 ммоль/л, пласированный гемоглобин — 5,1 %.
Ключевые слова: поджелудочная железа, инсулинома, консервативная терапия, хирургическое вмешательство, лечение.
PANCREATIC INSULINOMA
Odishelashvili Givi D., Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: 8-927-586-06-76, e-mail: Givi64@mail.ru.
Pakhnov Dmitry K, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: 8-927-660-27-82, e-mail: pahnovl@mail.ru.
Odishelashvili Liana G., resident, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: 8-927-586-06-76, e-mail: Givi64@mail.ru.
The clinical example that demonstrates the feasibility of using and results of surgical intervention at pancreatic neuroendocrine tumor is illustrated. 60 years old patient was treated at the endocrinological department of the Regional Clinical Hospital of Astrakhan. She was admitted to hospital with complaints of weakness, frequent hypoglycemic conditions, up to 1,8 mmol/1, especially in the morning, accompanied by obfuscation, marked weakness and loss of consciousness. However the comprehensive treatment was given, there was not the favorable evolution. The patient was operated on the 14th. March, 2016 and was discharged from the hospital on the 20th of April, 2016 in satisfactory condition (glycemic index within normal range without drug support). The diagnosis of insulinoma was confirmed histological. The endocrinologist examination on the 10th of August, 2017 showed that the patient's condition was satisfactory, there were no complaints. Control of fasting glycemia - 5,0-5,3 mmol/1, glycated hemoglobin 5,1 %.
Key words: pancreas, insulinoma, conservative therapy, surgical intervention, treatment.
Введение. Нейроэндокринные опухоли (НЭО) являются достаточно редкой патологией, частота встречаемости которых составляет не более 2 % от всех образований желудочно-кишечного тракта
[4].
Поджелудочная железа (ПЖ) - орган с наиболее вероятной локализацией нейроэндокринных опухолей верхних отделов пищеварительного тракта, на частоту встречаемости которой приходится до 70-80 % новообразований [7], что составляет около 10 % от всех опухолей этого органа [1].
Среди всех нейроэндокринных опухолей ПЖ инсулинома составляет около 65 % наблюдений. Происхождение инсулиномы может быть как наследственно отягощенным, так и спорадическим. Инсулинома является доброкачественным новообразованием примерно в 85-90 % случаев, а в 10-15 % наблюдений может иметь злокачественный характер роста [5].
Примерно у 50 % пациентов опухоль располагается в головке и теле ПЖ, а в половине наблюдений локализация приходится на хвост органа. У большинства больных выявляют солитарные опухоли, при синдроме множественной эндокринной неоплазии 1 типа в ПЖ их может быть более двух [5].
Инсулинома характеризуется развитием кровоизлияний за счет повышенной васкуляризации, что может являться основным диагностическим признаком при КТ-исследовании, особенно в артериальную фазу. Не менее значимым специфичным КТ-признаком является наличие в тканях пораженного органа гиперденсных участков за счет псаммомных телец [7].
Впервые опухоль из B-клеток ПЖ островков Лангерганса была описана Е. Niholls в 1902 г., но только в 1907 г. S. Oberndorfer ввел термин «карциноид», описав инсулиному ПЖ как нейроэндок-ринное новообразование. Первое хирургическое вмешательство по удалению злокачественной инсулиномы была выполнена W.J. Mayo в 1927 г. [6]. Успешная операция (энуклеация) по удалению доброкачественной инсулиномы проведена Е. Grahan в 1929 г. Гораздо позднее в 1944 г. А. О. Whipple были описаны типичные клинико-лабораторные симптомы гиперинсулинизма [3].
Отмечается относительная редкость данной патологии, высокий процент осложнений после хирургического лечения инсулином ПЖ, что составляет 15—40 %, а летальность - 0,5-25 % [1].
Цель: показать на клиническом примере обоснованность применения и отдаленные результаты хирургического вмешательства при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы.
Материалы и методы исследования. В работе представлен результат лечения больной с диагнозом «инсулинома», который установили в соответствии с международными клиническими рекомендациями [7]. Клиническое обследование включало себя сбор анамнеза, изучение жалоб, физи-кальное исследование и осмотр больного. В лабораторную диагностику вошли морфологические, биохимические и иммунологические исследования. Количественное исследование форменных элементов крови производилось микроскопическим методом в камере Горяева. Определяли количество лейкоцитов и эритроцитов. Подсчитывали в окрашенных мазках крови лейкоцитарную формулу. Методом Панченкова определяли скорость оседания эритроцитов. Для определения уровней глюкозы, амилазы, С-пептида, креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы (AJIT) и астпартатами-нотрансферазы (ACT) использовали УФ кинетический тест биохимического анализатора Beckman Coulter AU 680 («Beckman Coulter Mishima K.K.», Япония). Инструментальные методы исследования включали в себя ультразвуковое исследование и компьютерную томографию.
Ультразвуковое исследование выполняли при помощи ультразвуковых сканеров Hitachi Aloka SSD-4500 («Hitachi», Япония), Esaote My lab 30 («Esaote», Италия), GEVivid S5 («GE», США) с датчиками линейного и секторного сканирования с частотой 3,5 и 5 МГц в режиме реального времени.
При выявлении очаговых образований производили динамическую KT с введением контрастного вещества болюсно. Параметры KT: напряжение на рентгеновской трубке 120 кВ, сила тока 200-350 мА, матрица изображения 512 х 512. Толщина среза составляла 7 или 5 мм, скорость подачи стола соответствовала толщине выделяемого слоя - 7 или 5 мм (pitch =1), индекс реконструкции -5 или 4 мм. Проводили метрический и денситометрический анализ полученных изображений. Плотность органов и тканей определяли в единицах Hounsfield (ед.Н). Кроме анализа поперечных сканов, применяли построение мультипланарных и трехмерных реконструкций.
Клиническое наблюдение. Больная И. 60 лет, поступила 10.02.2016 в эндокринологическое отделение ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» с жалобами на слабость, частые гипогликемические состояния с падением уровня глюкозы крови до 1,8 ммоль/л, особенно в утренние часы, сопровождающиеся затемнением сознания, выраженной слабостью и потерей сознания. Вышеперечисленные симптомы наблюдались около 4 лет.
При обследовании уровень С-пептида в крови составил 64,79 нг/мл, гликемический профиль 5,1-2,2—4,7—4,1 ммоль/л; общий анализ крови: эритроциты - 3,1 х 1012/л; Нв - 89 г/л; лейкоциты -11,4 х 109/л; гематокритная величина - 27,8 %; тромбоциты - 219 х 109/л; сегментоядерные нейтро-филы - 85 %, моноциты - 6 %, лимфоциты - 9 %; биохимическое исследование крови: мочевина -4,2 ммоль/л, креатинин - 99,0 ммоль/л, глюкоза- 3,2 ммоль/л, амилаза в крови 15,0 U/L, AJIT 15,0 U/L, ACT 19,0 U/L, уровень натрия в крови 131,1 ммоль/л, уровень калия в крови 4,4 ммоль/л.
При КТ-исследовании органов брюшной полости выявлено, что в проекции тела ПЖ наблюдается дополнительное образование округлой формы, плотностью до 101 НИ, диаметром до 11 мм, демонстрирующее четкие ровные контуры и не усиливающееся при контрастировании. Неизмененная паренхима равномерно накапливает контраст в артериальную и венозную фазы, на фоне чего других образований не выявлено.
На основании жалоб, анамнеза и данных обследований больной выставлен диагноз: «Гипогликемия неуточненная».
С целью уменьшения гипоксии, оптимизации системной и регионарной гемодинамики, активации коллатерального кровотока больной был произведен лечебный курс гипербарической оксигена-ции. Кроме того, для достижения противовоспалительного эффекта пациентке было назначено проведение трех лечебных сеансов внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови аппаратом ОВК-ОЗ (Россия).
Несмотря на проводимое комплексное лечение, положительной динамики в состоянии больной не наблюдалось. Наличие у пациентки доказанного синдрома гипогликемии органического генеза (тощаковой гликемии до 1,8 ммоль/л), показатели С-пептида, превышающие нормальные значения в несколько раз, а также обнаруженное объемное образование тела ПЖ служили показанием к оперативному вмешательству. Для дальнейшего лечения в хирургическом отделении больная была выписана 19.02.2016.
В хирургическое отделение пациентка была госпитализирована 09.03.2016 с диагнозом «инсу-линома тела поджелудочной железы», прооперирована 14.03.2016.
Под наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости выявлен умеренно выраженный спаечный процесс. Вскрыта сальниковая сумка, обнажена ПЖ. Последняя в размерах не увеличена, мягкой консистенции. При ревизии в области тела обнаружено опухолевидное образование 2,0 х 2,0 см, плотное, неподвижное, исходящее из ткани ПЖ. Учитывая локализацию патологического образования, было решено выполнить резекцию тела ПЖ. Проксимальный конец ПЖ ушит наглухо, с дистальным концом железы наложен анастомоз с изолированным отделом тощей кишки двурядными швами и формированием межкишечного анастомоза. Течение раннего послеоперационного периода сопровождалось развитием стрессовой гипергликемии. При этом уровень гликемии 16.03.2016 в 21.00 составил 22,1 ммоль/л, 17.03.2016 в 7.00 - 5,1 ммоль/л, а в 11.00 -5,1 ммоль/л. Больная осмотрена эндокринологом, даны рекомендации, не требующие медикаментозной коррекции.
В послеоперационном периоде у пациентки возникло аррозивное кровотечение из селезеночной артерии, в связи с чем 23.03.2016 ее вновь прооперировали. Выполнена релапаротомия, во время которой внутрибрюшное кровотечение было остановлено. Дальнейшее течение послеоперационного периода проходило без особенностей, дренажные трубки удалены на 3—4 сутки, швы сняты на 10-11 сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписана из отделения 20.04.2016 в удовлетворительном состоянии, уровень гликемии был в пределах нормальных значений без лекарственной поддержки. Диагноз «инсулинома» подтвержден гистологически. При динамическом осмотре эндокринологом от 10.08.2016 - состояние больной признано удовлетворительным, жалоб нет. Контроль гликемии натощак - 5-5,3 ммоль/л, гликированный гемоглобин - 5,1 %. Дефицита массы тела нет, трудоспособна.
Заключение. Нейроэндокринные опухоли являются редко встречающейся патологией, вопросы их лечения и трудности диагностики актуальны для врачей разных специальностей. Одной из причин редкой диагностики этих опухолей является недостаточная информированность врачей и отсутствие четких критериев лабораторной и инструментальной диагностики. Предварительный диагноз «инсулинома» может быть поставлен на основании гипогликемического синдрома. Наибольшие трудности вызывает топическая диагностика образования, поскольку в большинстве случаев она может иметь небольшие размеры [2].
Полученные в ходе работы результаты свидетельствуют о трудности дооперационной инструментальной диагностики, поэтому дальнейшее изучение возможностей инструментальных методов исследования является одной из приоритетных задач. Своевременное обнаружение нейроэндокрин-ных опухолей представляет собой основополагающий фактор в улучшении результатов лечения этой категории больных.
Список литературы
1. Егоров, А. В. Вопроси диагностики нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы /
A. В. Егоров, Н. М. Кузин // Практическая онкология. - 2005 - Т. 6, № 4. - С. 206-212.
2. Старков, Ю. Г. Эндо-УЗИ в диагностике нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы / Ю. Г. Старков, Е. Н. Солодинина, А. В. Егоров, К. В. Шишин, Н. А. Курушкина, К. В. Слепенкова // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16, № 2. - С. 69-75.
3. Шевченко, Ю. Л. Современная диагностика и хирургическая тактика при инсулиномах поджелудочной железы / Ю. Л. Шевченко, О. Э. Карпов, Ю. М. Стойко, А. Л. Левчук, И. В. Степанюк, А. Ю. Седов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. -2016. - Т. 11, № 1. — С. 6-9.
4. Янкин, А. В. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта / А. В. Янкин // Практическая онкология. -2005. - Т. 6, № 4. - С. 227-233.
5. Akerstrom, G. Pancreatic tumours as part of the MEN-1 syndrome / G. Akerstrom, O. Hessman, P. Hellman,
B. Skogseid // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 19, № 5. - P. 819-830.
6. de Herder, W. W. Well-differentiated pancreatic tumor/carcinoma : insulinoma / W. W. de Herder, B. Niederle, J. Y. Scoazec, S. Pauwels, G. Kloppel, M. Falconi, D. J. Kwekkeboom, K. Oberg, B. Eriksson, B. Wiedenmann, G. Rindi, D. O'Toole // Neuroendocrinology. - 2006. - Vol. 84, № 3. - P. 183-188.
7. Kurosaki, Y. Hyperattenuating insulinoma at unenhanced CT / Y. Kurosaki, К Kuramoto, Y. Itai // Abdom. Imaging. - 1996. - Vol. 21, № 4. - P. 334-336.
References
1. Egorov A. V., Kuzin N. M Voprosy diagnostic neyroendokrinnykh opukholey podzheludochnoy zhelezy [Diagnosis of neuroendocrine tumors of the pancreas]. Prakticheskaya onkologiya [Practical oncology], 2005, vol. 6, no. 4, pp. 206-212.
2. Starkov Yu. G., Solodinina E. N, Egorov A. V., Shishin К. V., Kurushkina N. A, Slepenkova К. V. Endo-UZI v diagnostike neyroendokrinnykh opukholey podzheludochnoy zhelezy [Endosonography in the diagnosis of the pancrreatic neurroendocrine tumors]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology], 2011, vol. 16, no. 2, pp. 69-75.
3. Shevchenko Yu. L. Karpov О. E., StoykoYu. M., Levchuk A. L. Stepanyuk I. V, Sedov A. Yu. Sovremen-naya diagnostika i khirurgicheskaya taktika pri insulinomakh podzheludochnoy zhelezy [Modern diagnostics and surgical tactics when the pancreas insulinoma]. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra im. N.I. Pirogova [Bulletin of National Medical and Surgical Center named after Pirogov], 2016, vol. 11, no. 1, pp. 6-9.
4. Yankin A. V. Neyroendokrinnye opukholi zheludochno-kishechnogo trakta [Neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract]. Prakticheskaya onkologiya [Practical oncology], 2005, vol. 6, no. 4, pp. 227-233.
5. Akerstrom G., Hessman O., Hellman P., Skogseid B. Pancreatic tumours as part of the MEN-1 syndrome. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2005, vol. 19, no. 5, pp. 819-830.
6. de Herder W. W., Niederle В., Scoazec J. Y, Pauwels S., Kloppel G., Falconi M., Kwekkeboom D. J., Oberg K., Eriksson В., Wiedenmann В., Rindi G., O'Toole D. Well-differentiated pancreatic tumor/carcinoma: insulinoma Neuroendocrinology, 2006, vol. 84, no. 3, pp. 183-188.
7. Kurosaki Y., Kuramoto K., Itai Y. Hyperattenuating insulinoma at unenhanced CT. Abdom. Imaging, 1996. vol. 21, no. 4, pp. 334-336.
УДК 616.132.2-008.64:616.12-004:616.13-089 14.01.00 - Клиническая медицина
© M.A. Чичкова, Д.В. Рубан, 2017
ПРИМЕР ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПОСЛЕ ЛОРТОКОРОНЛРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ СТЕНОЗЕ СТВОЛЛ ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ И ПОСТИНФАРКТНОМ КАРДИОСКЛЕРОЗЕ
Чичкова Марина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии факультета последипломного образования, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: m.chichkova@mail.ru.
Рубан Дмитрий Валерьевич, аспирант кафедры кардиологии факультета последипломного образования, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.:(8512) 52-41-43; врач-сердечнососудистый хирург, ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: (8512) 21-01-99, e-mail: dmirub@mail.ru.
