CC BY
39
УДК 616.379-008.64-06-08:614
ИННОВАЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ -СОЗДАНИЕ БОЛЬНИЦЫ «ЦЕНТР ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ»
Л. А. Ходыкина
Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж
Показаны преимущества создания инновационного метода лечения больных сахарным диабетом (СД) при возникновении у них сопутствующих заболеваний через активное участие эндокринолога в лечении заболевания. Метод заключается в создании многопрофильной больницы, имеющей в своем составе эндокринологическое отделение с круглосуточным дежурством эндокринологов,— «Центр помощи больным сахарным диабетом». Данное название не отделения, а больницы в целом, в которую во все существующие профильные отделения будут госпитализироваться больные с соответствующей профильной патологией, преимущественно с СД. Лечением больных СД в каждом профильном отделении будет заниматься стационарный врач-эндокринолог в дневное время, после окончания рабочего времени — дежурный эндокринолог.
Ключевые слова: сахарный диабет, сопутствующие заболевания, курирующий эндокринолог, дежурный эндокринолог, больница «Центр помощи больным сахарным диабетом».
Введение
Рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) называется неинфекционной эпидемией ХХ! века [2, 3].
У больных СД снижен иммунитет, поэтому обострение сопутствующих заболеваний, присоединение интеркуррентной инфекции, возникновение гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей приводят к декомпенсации СД. Хроническое декомпенси-рованное состояние пациентов с СД способствует быстрому росту микроорганизмов и появлению инфекционного процесса в различных органах.
Больные СД — лица с имеющимися уже сопутствующими заболеваниями (они в 90% страдают осложненной формой метаболического синдрома, в 90% — хроническим
пиелонефритом и т. д.). Обострение хронических и присоединение сопутствующих заболеваний, травмы, ургентные состояния, беременность, прогрессирование поздних осложнений приводят к нарушению компенсации углеводного обмена, что поддерживает и усугубляет все возникшие патологические процессы.
Лечение всех данных состояний является успешным при условии хорошей компенсации СД, которую может осуществить только эндокринолог [4, 5]. Резонным является активное участие эндокринолога в лечении любого сопутствующего заболевания у больного СД. Все это возможно провести только при наличии круглосуточного наблюдения эндокринологом декомпенсированных больных, поступающих в порядке неотложной помощи в различные отделения, и лечение
в дневное время врачом-специалистом во всех отделениях. Только в результате совместных усилий лечащего врача по профилю патологии и курирующего (а не консультирующего) эндокринолога возможно повышение качества лечения больных СД с сопутствующими заболеваниями, полученными травмами, наступившей беременностью, резко прогрессирующими поздними осложнениями СД [5, 6].
Цель исследования — показать преимущества создания инновационного метода лечения больного СД при возникновении у него сопутствующего заболевания через активное участие эндокринолога в его лечении. Метод заключается в создании многопрофильной больницы, имеющей в своем составе эндокринологическое отделение с круглосуточным дежурством эндокринологов,— «Центр помощи больным сахарным диабетом» (ЦПБСД). Данное название не отделения, а больницы в целом, в которую во все существующие профильные отделения будут госпитализироваться больные с соответствующей профильной патологией, преимущественно с СД.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предлагается инновационный метод активного участия эндокринолога в лечении различных заболеваний у больных СД. Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10 «Электроника» в своем составе имеет уникальный набор отделений: хирургическое, травматологическое, урологическое, нейрососудистое, гинекологическое, кардиологическое, эндокринологическое с круглосуточным дежурством эндокринологов, нефрологическое с гемодиализом, нейрохирургическое, то есть имеется возможность помощи больным СД по всем на-
правлениям, необходимым для консультаций и лечения. Функционирует широкий круг вспомогательных параклинических отделений: ультрафиолетовое облучение (УФО) крови, гипербарическая оксигенация (ГБО), физиотерапевтическое отделение (ФТО) и т. д. В 2008 году введен в действие, подготовленный в 2002 году Л. А. Ходыкиной, 4,5-ставочный врачебный пост круглосуточных дежурств эндокринологов. За 20 лет работы больницы сложилось понимание старшим и средним медицинским персоналом всей больницы специфики больных СД и должное отношение к их лечению. Таким образом, была подготовлена почва для внедрения новых инноваций. Ассистентом кафедры эндокринологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко Л. А. Ходыкиной в январе 2011 года внесено предложение новому руководству больницы «Электроника» по перепрофили-зации всей больницы в больницу для лечения только больных СД во всех профильных отделениях с соответствующей патологией — ЦПБСД, то есть название всей больницы в целом Центром. Данный вопрос находится в настоящее время в стадии обсуждения [5, 6].
В рабочее время больные профильных отделений курируются совместно лечащим врачом данного отделения и эндокринологом эндокринологического отделения. После окончания рабочего времени дежурный эндокринолог осматривает ургентных больных, оставленных под наблюдение тяжелых больных, назначает и контролирует лечение, корректирует предоперационную подготовку больных СД по срочной помощи. Все это является повышением качества медицинской помощи эндокринологическим больным [1].
В больнице «Электроника» функционируют уже оправдавшие себя ранее внедренные Л. А. Ходыкиной инновации. С момента
открытия в 1989 году больницы «Электроника» в ней было развернуто эндокринологическое отделение на 60 коек, в задачу которого входило оказание срочной, неотложной и плановой лечебно-диагностической помощи, а также консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям города. Через год, в 1990 году, на базе этого отделения был открыт стационар дневного пребывания (СДП) эндокринологических больных на 10 коек. В 1992 году при отделении на общественных началах организована «Школа обучения больных сахарным диабетом» (ШСД). В 1995 году на базе эндокринологического отделения больницы «Электроника» официально был создан Городской эндокринологический центр (ГЭЦ) мощностью 90 коек для оказания высококвалифицированной специализированной помощи данному контингенту больных.
В основу создания Центра положены два инновационных внедрения автора: 1) открытие отделения «Диабетическая стопа» (ОДС) на базе эндокринологического, а не хирургического отделения; 2) организация инновационной тиреоидологической службы: самостоятельное проведение врачом-эндокринологом УЗИ и пункции щитовидной железы. Исходя из задач, стоящих перед эндокринологической службой города, в структуре Центра было выделено 70 коек для круглосуточного пребывания больных, 10 коек — для стационара дневного пребывания (СДП), 10 коек — для ОДС. Кроме того, при Городском эндокринологическом центре ШСД получила официальный статус. Открыты были «Тиреоидологическая школа» (ТШ) и «Школа больных ожирением» (ШО). В 1997 году Городским управлением здравоохранения принято решение об увеличении числа коек отделения больных синдромом «Диабетическая стопа» (СДС) и СДП с 10 до 15 в каждом, при общем количестве коек Центра — 90 [5].
С целью организации специализированной помощи эндокринологическим больным ГЭЦ был укомплектован врачами-эндокринологами, прошедшими усовершенствование на центральных базах. Для лечения тяжелейшего осложнения СД, именуемого «диабетическая стопа», в Москве обучена подиатри-ческая бригада в составе врача-эндокринолога, хирурга и медсестры [4].
В основу решения открытия отделения «Диабетическая стопа» на базе эндокринологического было положено два основных принципа быстрейшего заживления язвенно-некротических процессов нижних конечностей у больных [5, 6]:
1) так как необходимой хорошей компенсации СД может добиться только эндокринолог, он являлся лечащим врачом пациента; хирург-подиатр был введен в штат эндокринологического отделения и являлся вторым врачом пациента, осматривая и проводя надлежащие манипуляции с ранами больных, «малые» и «высокие» ампутации (табл. 1);
2) осуществление максимальной иммобилизации пациентов, для чего была проведена реконструкция палат: в них были выстроены и оборудованы туалетные комнаты, в одном из помещений отделения оборудована перевязочная, в которую больные из палат и обратно доставлялись младшим медицинским персоналом на каталках.
Следует отметить, что до открытия ОДС лечение данных больных проводилось в хирургических отделениях общего профиля, что приводило к более частым «высоким» ампутациям нижних конечностей. После открытия ОДС больные с данной патологией стали направляться из поликлиник и переводиться из общехирургических отделений на специализированные койки, что повысило преемственность в работе с данным контингентом больных и позволило снизить число «высоких» ампутаций.
Таблица 1
Работа хирурга-подиатра отделения «Диабетическая стопа»
1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
Пролечено в отделении 99 110 107 109 101 100 104 130 154
Произведено «малых» ампутаций 6 11 19 21 37 24 22 45 66
Произведено «высоких» ампутаций в ОХО 7 5 9 8 7 7 5 5 4
Консультации больных эн-доцентра с проведением УЗДМ и биотезиометрии нижних конечностей 376 650 835 948 1014 1164 1120 1120 1425
Консультации амбулаторные 27 30 54 62 124 124 180 196 136
Консультации в других отделениях 3 10 8 5 10 10 16 25 26
Консультации в других ЛПУ 2 3 — 2 2 5 4 2 3
Результаты и их обсуждение
Из анализа десятилетней работы ГЭЦ видно, что результатом деятельности подразделения специализированной подиатриче-ской помощи явилось резкое снижение количества «высоких» ампутаций — на 42,9%. С 1996 по 2004 год количество «малых» ампутаций выросло с 6,6 до 42,9%, с одновременным снижением числа «высоких» ампутаций с 7,7 до 2,6% от всех пациентов, госпитализированных в ОДС (табл. 2). Данный факт соот-
ветствует принятым в 1989 году положениям Сент-Винсентской декларации о необходимости снижения «высоких» ампутаций у больных с СДС на 50% [2].
Таким образом, длительная комплексная консервативная терапия пациентов с СДС способствовала снижению количества «высоких» ампутаций и в большинстве случаев позволила ограничиться локальным хирургическим вмешательством, которое имеет самостоятельное значение и направлено на сохранение опорной функции нижних ко-
Таблица 2
Результаты лечения больных сахарным диабетом с синдромом «Диабетическая стопа»
Выписано 1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
Улучшение 41 (40,9%) 69 (64,5%) 71 (75,5%) 75 (67,5%) 80 (79,3%) 80 (80%) 90 (86,8%) 112 (90,3%) 123 (85,6%)
Заживление 35 (42,2%) 32 (29,9%) 19 (20,2%) 22 (19,8%) 9 (8,9%) 11 (11%) 9 (8,6%) 10 (8,1%) 17 (11,8%)
Без динамики — 1 (0,9%) 4 (4,2%) 4 (3,6%) 5 (4,9%) 2 (2%) 1 (0,9%) 2 (1,6%) 4 (2,6%)
В ОХО на «высокую» ампутацию 7 (8,4%) 5 (4,7%) 9 (8,3%) 8 (7,2%) 7 (6,9%) 7 (7%) 5 (4,8%) 5 (4%) 4 (2,6%)
нечностей, а также обеспечивает благоприятное течение раневого процесса после проведения «высокой» ампутации.
В связи с ростом количества больных с заболеваниями щитовидной железы создалась объективная необходимость в развитии инновационной тиреоидологии. С данной целью в 1997 году внедрено новое конструктивное решение работы эндокринолога-тиреоидолога. В соответствии с мировыми стандартами в Москве обучен врач-эндокринолог по проведению ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы с пункционной биопсией безаспирационным тонкоигольным методом. Врачом-эндокринологом инновационным методом с 1995 по 2004 год проведено 87 087 УЗИ и 2386 пункций щитовидной железы. Мы считаем, что владение врачом-эндокринологом названными основными этапами алгоритма обследования тиреоидологических больных значительно повышает качество диагностики и лечения.
До 2001 года Центр координировал работу эндокринологической службы города. Оказывалась консультативная помощь стационарам города. Один день в неделю главным эндокринологом осуществлялся консультативный прием городских больных всех 23 поликлиник города по одному из каждой [5].
В 2005 году решением Главного управления здравоохранения (ГУЗ) Воронежской области ОДС больницы «Электроника» было упразднено с одновременным увеличением на 5 коек хирургического гнойного отделения областной больницы, ликвидирован СДП. ГЭЦ трансформирован в эндокринологическое отделение на 60 коек, а работа врача-тиреоидолога стала осуществляться только по платным услугам. Из-за отсутствия мест для больных г. Воронежа с СДС в областную клиническую больницу больные снова начали оседать в хирургических отделениях
по месту жительства, где медицинский персонал не осведомлен о тонкостях работы с данным контингентом больных. Количество «высоких» ампутаций и летальность больных СД с СДС повысились. Высокая эффективность лечения больных СД, осложненным СДС, в ОДС ГЭЦ с 1996 по 2004 год явилась отправной точкой в принятии решения о восстановлении прежней структуры Эндокринологического центра с возобновлением в нем деятельности подразделения специализированной подиатрической помощи на прежних оборудованных площадях эндокринологического отделения больницы «Электроника» после ремонта отделения.
Выводы
Принимая во внимание положительный десятилетний опыт работы ГЭЦ, рекомендовано:
1. Возобновление отделения СДС на подготовленных ранее территориях.
2. Дооснащение отделения СДС современной аппаратурой.
3. Возобновление работы СДП, но уже инновационной формы.
4. Возобновление работы «Школы обучения больных СД», «Тиреоидологической школы», «Школы больных ожирением».
5. Открытие отделения общей терапии на базе закрытого гастроэнтерологического отделения.
6. Обучение медицинских сестер больницы по профилю «диабетическая медсестра» на специальных сертификационных курсах на факультете сестринского дела ВГМА им. Н. Н. Бурденко и непосредственно в эндокринологическом отделении больницы «ЦПБСД».
7. Организация амбулаторного эндокринологического приема эндокринологических больных.
8. Путем анализа количества больных ОИМ, ОНМК, с травмами, о. хирургической патологией и т. д. по профилю отделений в ЛПУ г. Воронежа определение потребности в количестве коек по каждому отделению для больных СД.
9. Разработка алгоритма потоков госпитализации больных СД по «скорой помощи» в профильные, по превалирующей на данный момент патологии, отделения.
10. Создание в больнице «ЦПБСД» базы данных больных СД г. Воронежа.
11. Название больницы МУЗ ГКБ СМП № 10 «Электроника» — «ЦПБСД».
Библиографический список
1. Дедов И. И. Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных/ И. И. Дедов, М. Б. Анциферов, Я. Г. Ростовцева.— М.: Пресса, 1997.— 148 с.
2. Руководящие принципы для развития Национальной программы по сахарному диабету.— Женева: ВОЗ, 1991.— 70 с.
3. Уоткинс П. Д. Сахарный диабет/П. Д. Уот-кинс.— СПб.: Невский диалект, 2000.— 95 с.
4. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»//Постановление Правительства Российской Федерации от 07.10.1996 г. № 1171.— М., 1996.
5. Ходыкина Л. А. Медико-социальные аспекты сахарного диабета: состояние, проблемы и пути их решения/Л. А. Ходыкина.— Воронеж: ИПЦ Воронежского гос. ун-та, 2007.— 199 с.
6. Ходыкина Л. А. Результаты деятельности Воронежского городского эндокринологического центра/Л. А Ходыкина, Г. Я. Клименко//Бюллетень Национального науч-
но-исследовательского института общественного здоровья. Вып. 2.— М., 2004.— С. 159—164.
L. A. Khodykina
INNOVATIVE METHOD OF CuRING DIABETIC PATIENTS WITH CONCOMITANT DISEASES - FORMATION OF «DIABETIC PATIENTS' MEDICAL CENTRE»
Advantages of an innovative method for treatment of diabetes mellitus (DM) patients with concomitant diseases developed by endocrinologists were demonstrated. The method consists in creation of a multifield hospital «Diabetic Patients' Medical Centre» with endocrinological department including the twenty-four-hour duty of endocrinologists. It is not the name of the department, but of the hospital as a whole, where all the existing prolife departments will treat patients with the corresponding profile pathology, predominantly with DM. In each profile department treatment of DM patients will be performed by a hospital endocrinologist during the day and by a duty endocrinologist after the working day.
Keywords: diabetes mellitus, concomitant disease, curing endocrinologist, duty endo-crinologist, «Diabetic Patients' Medical Centre».
Контактная информация: Ходыкина Любовь Анатольевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры эндокринологии
Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, 394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, тел. 8 (4732) 252-54-89 Материал поступил в редакцию 10.10.2011
