CC BY
24
СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.379-008.64:362.11
специфика работы и результаты деятельности отделения «диабетическая стопа» гкб смп «электроника»
Л. А. Ходыкина
Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж
Прогрессирующее распространение сахарного диабета (СД) и его хронических осложнений вызвало необходимость создания подразделений, занимающихся комплексной профилактикой и лечением больных синдромом «диабетическая стопа» (СДС), являющегося причиной высокой инвалидизации и низкого качества жизни пациентов с СД. Были проанализированы параметры работы отделения «Диабетическая стопа» (ОДС) Городского эндокринологического центра г. Воронежа с 1996 по 2004 год. Специализированная комплексная подиатрическая помощь в ОДС оказывалась эндокриноло-гом-подиатром, хирургом-подиатром, медицинской подиатрической сестрой. Осуществление многоуровневой терапии больных СД, осложненным СДС, позволило к 2004 году сократить количество «высоких» ампутаций на 42,9%, увеличить число органосохраняющих «малых» хирургических вмешательств до 94,3% и выписать 97,4% пациентов с заживлением дефекта мягких тканей и существенным улучшением состояния под амбулаторное наблюдение.
Ключевые слова: синдром «диабетическая стопа», отделение «Диабетическая стопа», «малые» ампутации, специализированная подиатрическая помощь.
ВВЕДЕНИЕ
Начиная с 1910 года в медицинских руководствах изменения стоп у больных сахарным диабетом (СД) стали упоминаться как «диабетическая гангрена». До 20-х годов XX века проблема поражения нижних конечностей у больных СД клинически не изучалась, что было связано с очень короткой продолжительностью жизни данной категории пациентов. В 50-х годах прошлого столетия был впервые предложен дифференцированный подход к диагностике сухой и влажной гангрены у больных СД, основанный на результатах клинических исследований [3, 4]. Несмотря на то, что «первопроходцами» в этой области стали английские ученые, нельзя забывать о вкладе российских медиков, таких как А. В. Вишневский, В. И. Стручков, в решение этой проблемы.
В настоящее время в России создан ряд клиник, занимающихся как оптимизацией хирургических подходов к лечению синдрома «диабетическая стопа» (СДС), так и разрабатывающих терапевтические аспекты данной проблемы [1, 3, 5].
СДС объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, явления остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротического процесса и гангрены стоп [3, 6]. СДС — одно из наиболее грозных осложнений СД, развивающееся более чем у 70% больных СД, что в большинстве случаев ведет к инвалидизации [3, 4, 5].
«Высокие» ампутации нижних конечностей у пациентов с СД проводятся в 15—30 раз чаще, чем в общей популяции, и составляют 50—70% всех нетравматических ампу-
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 3
таций нижних конечностей [3]. Ампутация одной конечности ведет к возрастанию нагрузок на другую, вследствие чего риск развития подобного процесса на контралате-ральной конечности многократно увеличивается [5].
В патогенезе СДС ведущее место занимают три фактора: дистальная сенсорная поли-нейропатия, поражение артерий нижних конечностей, инфекция [1, 3].
Различают три основные формы СДС:
— нейропатическая, которая может проявляться нейропатической язвой, остеоарт-ропатией, нейропатическим отеком при ин-тактности артериальных сегментов нижних конечностей;
— ишемическая, являющаяся результатом атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей;
— смешанная, или нейроишемическая.
Цель исследования — оценить результаты
работы отделения «Диабетическая стопа» (ОДС) по оказанию специализированной по-диатрической помощи больным СД.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Учитывая значимость поражения нижних конечностей при СД, в декабре 1995 года на базе Городского эндокринологического центра (ГЭЦ) ГКБ № 10 под руководством заведующей Центром л. А. Ходыкиной было создано ОДС на 10 коек. Высокие показатели работы позволили в 1997 году расширить ОДС до 15 коек в специально оборудованных палатах. Отделение имело перевязочную и манипуляционную, в которых проводились обработка гиперкератозов стоп и перевязки; кабинет для скрининговой диагностики различных форм СДС у стационарных и амбулаторных пациентов, оснащенный неврологическими камертонами, биотезиометром
(BIO-MEDICAL INSTRUMENT COMPANY, USA), аппаратом УЗДГ «Спектр-2МС» (Россия), лампой линейно-поляризованного света «Биоптрон».
Подиатрическая бригада состояла из эндокринолога, хирурга, медицинской сестры, прошедших специализацию в Центре «Диабетическая стопа» (г. Москва) на основе международной программы «Диабет» [5].
В ОДС осуществлялась стационарная помощь пациентам с СДС. В кабинете скринин-говой диагностики проводилось амбулаторное консультирование больных г. Воронежа с целью выявления различных форм СДС или групп риска, контингентов лиц, подлежащих госпитализации в ОДС. Пациенты получали рекомендации по уходу за стопами и медикаментозной терапии в амбулаторных условиях. В «Школе обучения больных СД» одно из занятий было посвящено самоконтролю, профилактике развития и прогрессирования СДС [4].
При диагностике различных форм СДС нами учитывались субъективные ощущения больных, объективные данные осмотра, результаты УЗДГ, ЭМНГ, биотезиометрии, полученные в условиях ОДС.
В терапии СДС использовались следующие принципы и методы лечения: оптимизация метаболического контроля, антибактериальная терапия в соответствии с результатами бактериологического исследования, медикаментозная терапия полинейро- и ан-гиопатии нижних конечностей, ГБО, УФО крови, физиотерапия, хирургическая обработка язвенно-некротических дефектов, удаление гиперкератозов стоп. При неэффективности консервативного лечения больные направлялись в хирургическое отделение для проведения «высоких» ампутаций.
ОДС ГЭЦ г. Воронежа — инновационное и единственное по структуре своей организации. Для лучшего заживления язвенно-
социальная медицина
некротических процессов у больных с СДС необходима хорошая компенсация СД [4, 5].
Пациент, находящийся в ГЭЦ, курировался врачом-эндокринологом; хирург, входящий в подиатрическую бригаду (эндокрино-лог-подиатр, хирург-подиатр, подиатриче-ская медицинская сестра), проводил хирургическое лечение. Необходимо отметить, что также существуют отделения «СДС» на базе хирургических гнойных стационаров, в которых лечащим врачом пациента является хирург. Компенсация углеводного обмена проводится консультантом-эндокринологом, не несущим юридической ответственности за лечение больного.
Достижение компенсации углеводного обмена, являющейся главным условием заживления дефектов мягких тканей нижних конечностей у больных СД, возможно только в условиях эндокринологического стационара, где ведение пациента осуществляет врач-эндокринолог. Это выгодно отличается от организации ОДС на базе хирургического стационара, где эндокринолог выполняет консультирование пациентов с СДС [3, 5].
Для выполнения иммобилизации больных СДС в ОДС ГЭЦ были выстроены туалетные комнаты в двух палатах (ограничение движения больных по коридору в места нахождения туалетов), а также для осуществления «малых» хирургических вмешательств пациентов из палат доставляли в перевязочную и обратно на каталке.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результатом работы подразделения специализированной подиатрической помощи явилось увеличение числа пролеченных пациентов с СДС на 55,6% — с 99 до 154 (табл. 1) в основном за счет больных СД 2-го типа, а также резкое снижение количества «высоких» ампутаций на 42,9% (табл. 2).
В 1996 году только у 46,2% пациентов, госпитализированных в ОДС и требующих хирургического лечения, были проведены «малые» ампутации на нижних конечностях, в то время как доля «высоких» составила 53,8% (табл. 2).
Интенсивное внедрение современных методов лечения СДС позволило снизить количество «высоких» ампутаций за счет проведения органосохраняющих «малых» хирургических вмешательств. Так, в 2004 году только в 5,7% случаев из всех оперативно пролеченных больных с СДС были осуществлены «высокие» ампутации нижних конечностей, остальным пациентам (94,3%) оказана специализированная органосохраняющая подиат-рическая помощь по типу «малых» хирургических вмешательств (табл. 2). Это позволило выписать 97,4% больных с заживлением дефекта мягких тканей и существенным улучшением состояния под наблюдение участковых эндокринолога и хирурга.
С 1996 по 2004 год количество «малых» ампутаций выросло с 6,6 до 42,9%, с одновременным снижением числа «высоких» ампутаций с 7,7 до 2,6% от всех пациентов, госпитализированных в ОДС (табл. 1, 2). Данный факт соответствует принятым в 1989 году положениям Сент-Винсентской декларации о необходимости снижения «высоких» ампутаций у больных с СДС наполовину [2, 4].
Вывод
Длительная комплексная консервативная терапия пациентов с СДС способствовала снижению количества «высоких» ампутаций и в большинстве случаев позволила ограничиться локальным хирургическим вмешательством, которое имеет самостоятельное значение и направлено на сохранение опорной функции нижних конечностей, а также обеспечивает благоприятное течение ране-
Таблица 1
Нозологическая структура больных, получивших специализированную помощь в отделении «Диабетическая стопа»
за период с 1996 по 2004 год
Показатели 1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
Количество больных 99 110 107 109 101 100 104 130 154
СД 1-го типа, чел. 18 (18,2%) 19 (17,3%) 10 (9%) 22 (20,2%) 13 (12,7%) 12 (12%) 12 (11,5%) 24 (18,6%) 18 (11,7%)
СД 2-го типа, чел. 81 (81,8%) 91 (82,7%) 97 (91%) 86 (78,9%) 87 (86,4%) 88 (88%) 92 (88,5%) 106 (81,4%) 136 (88,3%)
НТГ, чел. — — — 1 (0,9%) 1 (0,9%) — — — —
СД впервые выявленный, чел. — 7 (6,3%) 1 (0,9%) 10 (9,2%) 1 (0,9%) 4 (4%) — — —
Таблица 2
Структура оперативных методов лечения больных сахарным диабетом с синдромом «диабетическая стопа»
за период с 1996 по 2004 год
Вид операции 1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
«Малые» ампутации, чел. 6 (6,6%) 11 (10%) 19 (17,8%) 21 (18,9%) 37 (36,6%) 24 (24%) 22 (22,9%) 47 (32,9%) 66 (42,9%)
«Высокие» ампутации, чел. 7 (7,7%) 5 (4,7%) 9 (8,3%) 8 (7,2%) 7 (6,9%) 7 (7%) 5 (5,2%) 6 (4,2%) 4 (2,6%)
Всего, чел. 13 16 28 26 44 31 27 53 70
СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
вого процесса после проведения «высокой» ампутации. Высокая эффективность лечения больных СД, осложненным СДС, в отделении «Диабетическая стопа» с 1996 по 2004 год явилась отправной точкой в восстановлении прежней структуры Эндокринологического центра с возобновлением в нем деятельности подразделения специализированной подиат-рической помощи.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Балаболкин М. И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство/М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская.— М.: Медицина, 2002.— 752 с.
2. Дедов И. И. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Винсентской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом/ И. И. Дедов, М. Б. Анциферов//Проблемы эндокринологии.— 1992.— Т. 38.— № 5.— С. 4—12.
3. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика/ И. И. Дедов, М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян и др.— М., 1998.— 145 с.
4. Ходыкина Л. А Медико-социальные аспекты сахарного диабета: состояние проблемы и пути их решения/Л. А. Ходыкина.— Воронеж: Издательско-полиграфический центр ВГУ, 2007.— 199 с.
5. Ходыкина Л. А. Работа отделения «Диабетическая стопа» Городского эндокринологического центра/Л. А. Ходыкина.— Воронеж, 2005.— 8 с.
6. Chao C. Y. Microvascular dysfunction in diabetic foot disease and ulceration/ C. Y. Chao, G. L. Cheing//Diabetes Metab. Res. Rev.— 2009.— Vol. 25.— № 7.— P. 604—614.
L. A. Khodykina
SPECIFICITY OF WORK AND RESuLTS of activity OF THE DEPARTMENT «DIABETIC FOOT» OF MuNICIPAL CLINICAL EMERGENCY HOSPITAL «ELECTRONICS»
Progressive spreading of diabetes mellitus (DM) and its chronic complications caused the necessity of forming the departments dealing with complex prevention and treatment of patients with «diabetic foot» syndrome (DFS) as the reason of high invalidization and low quality of life among DF patients. Parameters of work of the Department of «Diabetic Foot» of Voronezh Municipal Endocrinological Center over the period from 1996 to 2004 were analyzed. Specialized podiatric care at the Department of «Diabetic Foot» was rendered by endocrinologist-podiatrist, surgeon-podiatrist, podiatric nurse. The multilevel therapy carried out to DM complicated by DFS patients permitted to reduce by 2004 the amount of «high» amputations by 42,9%, to rise the number of organ-preserving «minor» surgical interventions up to 94,3% and to discharge from hospital 97,4% of patients with healing of soft tissue defect and essential improvement of their state for the outpatient follow-up observation.
Keywords: «diabetic foot» syndrome, Department of «Diabetic Foot», «minor» amputations, specialized podiatric medical care.
Контактная информация: Ходыкина Любовь Анатольевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры эндокринологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, 394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, тел. 8 (4732) 52-54-89
Материал поступил в редакцию 03.10.2010
