CC BY
22
УДК 616.379-008.64+617.586-06
ИННОВАЦИОННЫЙ МЕТОД В ПОДИАТРИЧЕСКОЙ ДИАБЕТОЛОГИИ ПО ДАННЫМ РАБОТЫ ГОРОДСКОГО ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА г. ВОРОНЕЖА
ЗА 1996-2004 ГОДЫ
Л. А. Ходыкина
Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж
Проанализированы результаты деятельности инновационной диабетологической подиатрической службы (отделение «Диабетическая стопа» (ОДС)) Городского эндокринологического центра (ГЭЦ) г. Воронежа за 1996—2004 годы. Бригада ОДС включала эндокринолога-подиатра, хирурга-подиатра и подиатрическую медицинскую сестру. Эндокринолог-подиатр осуществлял достижение компенсации углеводного обмена в условиях ГЭЦ, являясь лечащим врачом больного. Хирург-подиатр проводил скрининг у больных сахарным диабетом (СД), находящихся в ГЭЦ, и амбулаторным больным, решал вопрос о необходимости госпитализации больного в ОДС, осуществлял консервативное, оперативное лечение и перевязки больных. В ГЭЦ были оборудованы перевязочная, палаты, кабинет скрининговой диагностики, обеспечены условия для иммобилизации конечностей больных. Организованы занятия в «Школе больных СД» с освещением вопросов профилактики синдрома «диабетическая стопа» (СДС). При необходимости больные направлялись на протезирование. Результатом деятельности явилось повышение количества «малых» оперативных вмешательств с 1996 по 2004 год с 6,6 до 42,9%, снижение количества «высоких» ампутаций с 7,7 до 2,6%, что соответствует положению Сент-Винсентской декларации о необходимости уменьшения «высоких» ампутаций наполовину.
Ключевые слова: Городской эндокринологический центр, синдром «диабетическая стопа», подиат-рическая бригада.
ВВЕДЕНИЕ
Синдром «Диабетическая стопа» (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы [1, 2, 5, 6].
При выявлении СД 2 типа необходимо сразу проводить тщательное обследование пациентов на предмет наличия факторов риска развития СДС. Ампутации нижних конечностей у больных СД производятся в 17— 45 раз чаще, чем у населения в целом [1, 5].
Ампутация одной конечности является своеобразным фактором риска вмешательства на второй конечности из-за сходного патологического процесса и повышенной на нее нагрузки после операции [5].
Амбулаторно лечащихся больных в 7 раз больше, чем стационарных. Средняя длительность лечения в стационаре составляет 1 месяц, в поликлинике — 4 месяца, у 10% — до 1 года [5].
Поликлиническая терапия требует ежедневного посещения хирурга для проведения перевязок, а отсутствие иммобилизации снижает эффективность лечения. Инвалидность больных после ампутации, материальные за-
траты крайне высоки для пациентов, их родственников и здравоохранения.
Сент-Винсентская декларация провозглашает одной из важнейших задач Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сокращение числа «высоких» ампутаций [3, 4]. Раннее выявление СДС позволяет проводить эффективные меры профилактики его про-грессирования. В настоящее время в России создан ряд клиник, занимающихся как оптимизацией хирургических подходов к СДС, так и разрабатывающих терапевтические аспекты данной проблемы [1, 5, 6].
Цель исследования — оценить результаты внедренной инновационной формы подиат-рической работы с больными СД, имеющими тяжелое инвалидизирующее осложнение.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Создана инновационная практика работы с больными СД с СДС. Исходя из важности проблемы, в декабре 1995 года на базе 90 коек ГЭЦ МУЗ ГКБ № 10 г. Воронежа под руководством зав. центром Л. А. Ходыкиной было создано ОДС на 10 коек. В 1997 году в связи с высокими показателями работы ОДС было расширено до 15 коек (см. рис.). В штат ГЭЦ введены ставка хирурга и перевязочной медсестры. Сроки пребывания больных в ОДС определены в ГЗО до 60 койко-дней. Бригада, включающая эндокринолога-поди-атра, хирурга-подиатра и педиатрическую медсестру, прошла стажировку в Центре диабетической стопы (г. Москва).
Задачей эндокринолога-подиатра являлось достижение компенсации углеводного обмена. Хирург-подиатр проводил скрининг у больных СД ГЭЦ и амбулаторного звена, решал вопрос о необходимости госпитализации пациентов в ОДС, осуществлял консервативное, оперативное лечение и перевязки [5].
Рис. Структура Городского эндокринологического центра (ГЭЦ)
ОДС — отделение «Диабетическая стопа»;
ССП — служба скорой помощи
При показаниях к «высокой» ампутации больные переводились в хирургическое отделение с проведением оперативного лечения. В ГЭЦ проведено оборудование перевязочной, палат, кабинета скрининговой диагностики, обеспечены условия для иммобилизации конечностей больных, а также проводились занятия в «Школе больных СД» («ШД»). При необходимости больные направлялись на протезирование.
Главным критерием коррекции воспалительных и некротических процессов у больных СД является компенсация углеводного обмена, достижение которой возможно в условиях эндокринологического отделения, где врач-эндокринолог проводит регулярный мониторинг углеводного обмена, осуществляет интенсифицированную инсулинотера-пию. Вторым важным критерием скорости заживления при СДС является иммобилизация конечности, третьим — адекватная анти-биотикотерапия, четвертым — активное местное лечение язвенного дефекта [1, 4, 5].
Для осуществления иммобилизации нижних конечностей у больных СДС в ГЭЦ проведены следующие мероприятия: в двух палатах (мужской и женской) выстроены туалетные комнаты, что исключало движение пациентов с СДС по коридорам до общего туалета. На территории гЭц была оборудована перевязочная с оснащением ее перевязочным столом, кушеткой, бактерицидной и бестеневой лампами, лампой «Бионик». Доставка больных из палат в перевязочную и обратно производилась младшим медицинским персоналом на каталках. Был оборудован кабинет скрининговой диагностики, оснащенный камертонами, неврологическими монофила-ментами, биотезиометром, скалером, аппаратом для допплерографии. В ОДС осуществлялась стационарная помощь больным СД с СДС. В кабинете скрининговой диагностики проводилось консультирование амбулаторных пациентов г. Воронежа с целью выявления СДС или групп риска, контингента лиц, подлежавших госпитализации в ОДС, а также медикаментозной терапии осложнения. В «ШД» одно из занятий было посвящено СДС. При диагностике форм СДС нами учитывались субъективные ощущения больных, объективные данные осмотра, результаты УЗДГ, ЭМГ, биотезиометрии.
Больным в процессе лечения производились «малые» ампутации пальцев, части стопы, перевязки, ампутации выше уровня голени — в условиях операционного блока. Долечивание больных проводилось в хирургическом отделении с непосредственным участием хирурга-подиатра как лечащего врача.
Результаты и их обсуждение
За время работы отделения с 1996 по 2004 год пролечено 1060 больных. Из них с СД 1 типа — 159 (15%), с СД 2 типа — 901 (85%) человек. Нейроишемическая форма (НИСДС) выявлена у 670 (63,2%), нейропа-
тическая форма (НСДС) - у 390 (36,8%) пациентов. Большинство случаев СДС диагностировалось у больных старше 60 лет, с длительностью заболевания более 10 лет; у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, с преимущественным развитием НИСДС у больных СД 2 типа. В группе больных СД 1 типа преобладала НСДС.
Использовались следующие принципы и методы лечения: тщательная компенсация углеводного обмена; антибактериальная терапия в соответствии с результатами бактериологического исследования; медикаментозная терапия полинейропатии и ангиопа-тии нижних конечностей; ГБО, УФО крови; физиотерапия; хирургическая обработка язвенно-некротических дефектов; обработка линейно-поляризованным светом; удаление гиперкератозов стоп.
Наиболее часто встречались язвенно-некротические дефекты пальцев стоп (75%). Распространенность гангрены пальцев составила 15%.
Выписано с улучшением 822 (77,5%) пациента, с заживлением — 154 (14,5%), без динамики — 22 (7,15%) пациента. Умерло 9 (0,85%) больных от сердечно-сосудистой патологии. Большинство язв соответствовало II—III степени по Вагнеру.
При неэффективности консервативной терапии проводились «малые» оперативные вмешательства: иссечение трофических язв с секвестр- и некрэктомией, вскрытие флегмон, ампутация пальцев стоп, резекция стоп. Для 2-4-го пальцев стоп ампутации выполнялись клиновидным способом с резекцией дистальных головок плюсневых костей, для 1 и 5-го пальцев — углообразная ампутация с резекцией дистальных головок плюсневых костей, ампутации стоп — трансметотар-зальной резекцией. Применялась местная, перидуральная, спинальная анестезия. «Малые» оперативные вмешательства были проведены в 240 (22,6%) случаях. «Высокие» ампутации были показаны 59 (5%) больным,
у которых заживление ран первичным натяжением проходило в течение 14—20 дней. В 7 случаях раны зажили вторичным натяжением.
В 1996 году было пролечено 99 больных, проведено 6,6% «малых» и 7,7% «высоких» ампутаций. В 2004 году подиатрическую помощь получили 154 пациента, из которых «малые» ампутации выполнены у 42,9%, «высокие» — у 2,6% больных.
До открытия ОДС лечение данных пациентов проводилось в хирургических отделениях общего профиля методом «высоких» ампутаций нижних конечностей. ОДС оказывало специализированную подиатрическую помощь больным поликлинического звена и общехирургических отделений, что повысило преемственность в работе с данным контингентом пациентов и снизило число «высоких» ампутаций. Современная тенденция по увеличению доли поликлинической и уменьшению стационарной помощи способствовала открытию большого количества амбулаторных кабинетов СДС, что требует частого посещения хирурга поликлиники и нарушает принципы иммобилизации, снижает качество и эффективность лечения. Терапия больных с тяжелой формой СДС должна осуществляться в ОДС с определенным достаточным средним пребыванием больного, например в ГЭЦ — 35,8 койко-дня.
Таким образом, работа подиатрической бригады по программе консервативной и хирургической терапии больных с СДС в условиях ОДС на базе ГЭЦ за исследуемый период способствовала повышению количества «малых» и снижению «высоких» ампутаций, что выгодно отличается от тактики ведения в хирургическом стационаре, где стоимость лечения таких больных резко возрастает при проведении ампутации и протезирования. Так как на перевязки и «малые» ампутации затрачивается меньше средств, чем на «высокие», то очевидна финансовая экономия.
Результатом лечения явилось повышение количества «малых» оперативных вмешательств с 1996 по 2004 год с 6,6 до 42,9% и снижение числа «высоких» ампутаций с 7,7 до 2,6%, что соответствует положению Сент-Винсентской декларации.
С 2005 года 90-коечный ГЭЦ прекратил свое существование: были закрыты дневной стационар и ОДС, вернувшись к 60-коеч-ному эндокринологическому отделению при дополнении гнойного хирургического отделения областной клинической больницы 5 койками для жителей г. Воронежа, которых недостаточно для обеспечения качественной специализированной подиатрической помощи больным СД. Это отразилось на количестве «высоких» ампутаций и летальности пациентов с СД и СДС. Из-за высокой стоимости медицинских расходов при лечении больных СД с СДС Федеральный отдел медицинского страхования (ФОМС) отказал в данной оплате ЛПУ, что вызвало нозологическую «трансформацию» СДС в облитериру-ющий эндартериит на фоне СД, следствием чего явились статистические несоответствия, невозможность учета количества и качества оперативных вмешательств у больных СД с СДС.
Выводы
Внедренный инновационный метод в подиатрической диабетологии позволил за 10 лет работы ОДС ГЭЦ на 42,9% сократить количество «высоких» ампутаций у больных СД с СДС, что созвучно требованиям Сент-Винсентской декларации (1989 г.) о необходимости сокращения их на 50%. Десятилетний положительный и обширный опыт работы ГЭЦ, созданные строительные перепланировки позволяют возобновить бывшую мощную функциональную единицу — ГЭЦ. Для чего было бы целесообразно: 1) возвращение в штатную численность ставки врача
хирурга-подиатра и подиатрической медсестры; 2) дооснащение современными средствами диагностики и лечения; 3) внедрение открытия инновационного ОДС; 4) осуществление оплаты ФОМС лечения больных СД с СДС; 5) своевременная и полная диагностика больных с СДС; 6) возможность статистической обработки новых данных, учета количества больных СД с СДС, «малых» и «высоких» операций.
Библиографический список
1. Балаболкин М. И. Лечение сахарного диабета и его осложнений: учеб. пособие/ М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова,
B. М. Креминская.— М.: Медицина, 2005.— 512 с.
2. Дедов И. И. Алгоритмы диагностики и лечения сахарного диабета и его осложнений: пособие для врачей/И. И. Дедов, М. В. Шес-такова, М. А. Максимова— М., 2003.—
C. 94.
3. Дедов И. И. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Винсентской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом/ И. И. Дедов, М. Б. Анциферов//Проблемы эндокринологии.— 1992.— Т. 38.— № 5.— С. 4—12.
4. Предтеченская А. В. Медико-социальная значимость сахарного диабета, региональные особенности: автореф. дис. ... канд. мед. наук/А. В. Предтеченская— М., 2005.— 22 с.
5. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика/ И. И. Дедов, М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян и др.— М., 1998.— 145 с.
6. Тере G. The diabetic foot syndrome: pathogenesis, diagnosis and interventional treatment/G. Tepe//Dtsch. Med. Wochen-schr.— 2009.— Vol. 134.— № 19.— P. 1006— 1010.
L. N. Khodykina
INNOVATION METHOD IN PODIATRIC DIABETOLOGY BY DATA OF VORONEZH MUNICIPAL ENDOCRINOLOGICAL CENTER WORK FOR 1996-2004
Results of activity of innovation diabetolo-gical podiatric service (Department of «Diabetic foot» (DDF)) of Voronezh Municipal Endocrinological Center (MEC) during 1996—2004 were analyzed in the paper. The DDF team included endocrinologist-podiatrist, surgeon-podiatrist and podiatric nurse. Endocrinologist-podiatrist, being the attending physician of a patient, worked at reaching carbohydrate metabolism compensation in conditions of Municipal Endo-crinological Center. Surgeon-podiatrist carried out screening of diabetes mellitus (DM) patients treated at MEC and out-patients, solved the problem of hospitalizing patients into DDF, performed conservative, surgical treatment and bandaging of patients. At MEC, there are bandaging room and screening diagnosis room; conditions for immobilization of patients' extremities are provided. Studies at «Diabetic Patients' School» dealing with prevention of «dia-betic foot» syndrome were organized. If necessary, patients were sent to be made a prosthesis. The work of DF resulted in reduction of the amount of small operative interventions during 1996—2004 from 6,6 to 42,9°%, lowering of the number of «high» operations from 7,7 to 2,6% that corresponded to the Regulations of Saint Vincent Declaration on half reduction of «high» amputations.
Keywords: Municipal Endocrinological Center, «diabetic foot» syndrome, podiatric team.
Контактная информация: Ходыкина Любовь Анатольевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры эндокринологии
Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, 394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, тел. 8 (4732) 52-54-89
Материал поступил в редакцию 01.02.2011
