CC BY
40
матери. В сыворотке крови пуповины не выявлено достоверных различий уровня IgE (р>0,05) в основных группах и группе контроля. При исследовании сыворотки венозной крови на 4 сутки жизни у детей из группы беременных с высоким уровнем IgE отмечен рост уровня общего IgE, который достоверно превышал и уровень IgE в пуповинной крови, и уровень IgE в сыворотке крови новорожденных контрольной группы.
Все дети выписаны из родильного дома в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по сохранению грудного вскармливания и по коррекции диеты матери и мониторингом проявлений аллергопатологии у детей на первом году жизни.
Выводы. Уровень общего IgE у матерей связан с характером аллергопатологии и особенностями течения беременности. Высокие показатели общего IgE и соотношения IgE/IgG в сыворотке крови матери могут свидетельствовать о возможности внутриутробной сенсибилизации плода. У новорожденных матерей с аллергопатологией и высоким уровнем общего IgE достоверно чаще регистрируются перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза, задержка внутриутробного развития. Для периода их ранней неонатальной адаптации характерны высокая частота токсической эритемы, более длительная и интенсивная физиологическая желтуха. У детей из группы матерей с высоким уровнем IgE выявлено достоверное повышение уровня IgE в сыворотке венозной крови на 4 сутки жизни в сравнении с его уровнем в пуповинной крови и в сравнении с группой контроля, что видимо свидетельствует о реализации внутриутробной сенсибилизации организма ребенка. С учетом особенностей аллергоанамнеза, течения беременности и родов, клиникоиммунологических исследований беременных и их новорожденных в раннем неонатальном периоде можно обоснованно формировать группу риска по аллергопатологии у детей и проводить профилактические мероприятия по ее предотвращению.
Литература
1. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей.- М.: Медицина.- 2003.
2. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология.- М.: Мед. информ. аг-во.- 2003.
3. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика: Научно-практ программа Союза педиатров России.- М.- 2004.
4. Боровик Т. В и др. // Вопросы современной педиатрии.-
2005.- Т. 4, №2.- С. 26-30.
5. Балаболкин И.И. // Аллергол. и иммунол. в педиатрии.-
2006.- Т. 2-3, №9.- С. 7-11.
6. Алферов В.П. и др.Пищевая непереносимость у детей: Пос. для врачей.- СПб.- 2007.
7. HoltPJ et al. // Clin.Exp.Allergy.- 1999.- V. 22.- P. 1093.
8. StrachanDP. // Thorax 2000.- V. 55.- P2-10.
9. Hill DG et al. // J.Pediatr.- 2000.- V 136.- P. 641-647.
10. Szerfalusi Z et al. // Pediatr. Res.- 2000.- Vоl 48.- P. 404.
11. HoltBJ, Jones CA. // Allergy.- 2000.- Vоl. 55.- P. 688.
12. Ravelli AM et al.//J.Pediatr.Gastroent.Nutr.-2001.-Vоl. 32.-P. 59-64.
13. LeungDY, Bieber T. // Lancet 2003.- Vоl. 361.- P. 151.
УДК 616.24-008.8-074
ИННОВАЦИОННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ
И.А.ГОРЮНОВ, И.Г.ДЖИОЕВ*
Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДС или РДСН) - заболевание, с которым человечество столкнулось еще в древности. В папирусе из Эбера, датируемом 1552 годом до нашей эры, описывается увеличение частоты нарушений дыхания у маловесных новорожденных, что мы можем трактовать, как дыхательную недостаточность у недоношенных. И по сей день дети с РДС составляют самую большую группу поступающих в отделение реанимации новорожденных [6]. РДСН представляет собой острое заболевание, обычно развивающееся в первые 6 часов после родов, чаще у недоношенных детей. Причинами
* Северо-Осетинская ГМА, 362025, г.Владикавказ, ул.Пушкинская 40
развития РДС у новорожденных является дефицит выработки легочного сурфактанта по причине незрелости альвеоцитов 2 типа, его синтезирующих [3,6]. Ликвидация дыхательной недостаточности на фоне незрелости ткани легких недоношенного ребенка, проявляющейся снижением растяжимости, присоединение повреждения альвеолокапиллярной мембраны сопровождаются системной воспалительной реакцией, важную роль в которой играют процессы перикисного окисления липидов (ПОЛ).
Сурфактант - это комплекс, на 87% состоящий из фосфолипидов (ФЛ) и 8% специфических сурфактант-ассоциированных белков. Он препятствует коллапсу альвеол в конце выдоха и обеспечивает нормальную механику дыхания. Главное свойство сурфактанта - способность снижать поверхностное натяжение (ПН) на границе раздела фаз между альвеолярным эпителием и воздухом в альвеолярном пространстве. По литературным данным, снижение ПН чрезвычайно существенно и оно препятствует слипанию альвеол, позволяя дыхательной мускулатуре обеспечивать цикл вдох-выдох. 50% всех фосфолипидов сурфактанта составляет дипальмитофосфатидилхолин, который при температуре 37°С находится в кристаллоподобном состоянии на поверхности альвеолы и в конце выдоха создает жесткий каркас [2,4].
С целью диагностики и прогноза течения РДСН применяют инструментальные и лабораторные исследования: определение поверхностного натяжения и уровня фосфолипидов лаважной жидкости, показателей ПОЛ и антиоксидантной системы в комбинации с измерением пищеводного давления (рпищ), как показателя транспульпонального, и дыхательного объема (ДО).
Цель работы — определение дополнительных диагностических и прогностических критериев РДСН, позволяющих объективизировать показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и динамику лечения новорожденных.
Для выполнения цели требовалось решить следующие задачи: определить дополнительные инструментальные критерии перевода на ИВЛ; выявить возможности мониторинга лечения больных с РДСН на основании лабораторных показателей вплоть до перевода на спонтанное дыхание. Клиническим материалом основной группы стали 33 новорожденных с диагнозом РДС. Контрольная группа состояла из 23 пациентов, успешно снятых с ИВЛ. Масса тела составила 2520±125 г, срок на ИВЛ - 9,7±1,6 суток. Обследовано и 32 новорожденных, не требовавших дыхательной поддержки; они были отнесены к группе здоровых.
Материалом исследования была лаважная жидкость, забираемая по зонду из интубационной трубки после предварительного введения физраствора в количестве 1 мл/кг массы тела, а также кровь из центральной вены в объеме 1 мл. Исследование проводилось при поступлении, в первые сутки после интубации, и далее через сутки до прекращения ИВЛ и экстубации.
Методы. Определение уровня общих фосфолипидов ла-важной жидкости на базе метода Зильверсмита-Девиса в нашей модификации, позволившей устранить недостаток (низкая чувствительность) и сохранить основные преимущества метода (техническая простота, малое количество исследуемой пробы), приводивший к образованию стойкого осадка. В конечном итоге ход выполнения выглядел следующим образом: к 0,1 мл сыворотки добавляли 1,5 мл 20% трихлоруксусной кислоты, центрифугировали 30 минут при 4000 об/мин. Надосадочную жидкость сливали, с момента получения осадка минерализация и последующее определение фосфора шло по стандартной методике. Измерение коэффициента поверхностного натяжения методом капель [5]. При медленном (около 30 капель в минуту) выдавливании жидкости через иглу с поперечным срезом появляется капля, в момент отрыва которой сила поверхностного натяжения равна силе тяжести, действующей на массу (m) капли. Диаметр шейки капли (d) принимается равным диаметру иглы. Тогда: and=mg. Массу одной капли вычисляли, деля массу капель (М) на их количество (n). Отсюда коэффициент поверхностного натяжения равен а = M , где g = 981 см/с2 и п = 3,14 - постоянные, а внутренний
nnd
диаметр иглы, измереннный посредством микроскопа, d = 0,1121 см. Определения гидроперикисей (по Гаврилову В.Б., Гавриловой
A.Р., Мажуль Л.М.), малонового диальдегида (по Камышникову
B.С.) и каталазы в эритроцитах (по Beutler) [1]. Измерение пищеводного давления производилось через пищеводный зонд с помощью аппарата для определения низких давлений ИиНД 500/75 (Россия), а дыхательного объема посредством лицевой маски, подключенной к контуру аппарата Vent (Novametrix Mechanics,
США). При проведении исследования нами использовались: весы высокого класса точности DL-120 (Япония), линиомат Perfusor Compact S (Германия), спектрофотометр Unico (США).
Результаты. Выявлены достоверные отличия (р<0.01) при сравнении показателей рпищ и ДО между группой здоровых новорожденных и основной, свидетельствующие о снижении растяжимости легочной ткани вследствие дефицита сурфактанта и её незрелости. Это ведет к ухудшению дыхательной функции легких и клинически проявляется втяжением уступчивых мест грудной клетки и подключением вспомогательной мускулатуры, а также нарастанием потребности в кислородной поддержке. Одновременно, сопоставление тех же показателей основной и контрольной групп (табл. 1) также отличается достоверно (р<0.01), тогда как при сравнение здоровой и контрольной групп - не было (р>0.05). Последнее говорит о нормализации дыхательной функции легких в процессе лечения.
Отмечено закономерное снижение ДО с уменьшением массы тела новорожденного (r=0,56, p=0,05), что характеризует уменьшение степени зрелости легочной ткани с гестационным сроком. Пищеводное давление не носит подобной корреляционной зависимости с массой тела, что обусловлено невозможностью вспомогательной дыхательной мускулатуры недоношенных компенсировать сниженную податливость легочной ткани и высокие цифры поверхностного натяжения. После интубации и перевода новорожденного на искусственную вентиляцию легких, возникает возможность, кроме общепринятых параметров мониторинга дыхательной функции легких, использовать определение поверхностного натяжения и фосфолипидов лаважной жидкости.
хуже поддается коррекции, однако не столь явно влияет на течение заболевания при условии нормализации АОС и спаде уровня показателей вторичного звена, т. е. малонового диальдегида.
Выводы. Определение пищеводного давления и дыхательного объёма легких могут быть дополнительными диагностическими критериями у новорожденных с РДС. Отрицательное пищеводное давление и низкий дыхательный объем - показания к искусственной вентиляции легких. Повышение фосфолипидов лаважной жидкости и снижение поверхностного натяжения, констатирующие созревание легочной ткани новорожденных и начало синтеза полноценного сурфактанта, являются положительным прогностическим критерием. Нарастание антиокисидантной системы (активности каталазы) ведет к ранней нейтрализации вторичного звена перекисного окисления липидов (снижение малонового диальдегида), что способствует восстановлению активности сурфактанта с переводом на спонтанное дыхание.
Литература
1. Камышников В.С. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: спр-к.- Минск, 2003.- Т.2.- С. 133-136.
2. Корячкин В.А, и др. Клинические, функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии.-СПб., 2004.- С.61-161.
3. Неонатология. Национальное руководство.- М., 2007.-С. 246-265.
4. Острый респираторный дистресс синдром: Практ. рук-во / Под ред. Б.Р.Гельфанда, В.Л.Кассиля.- М., 2007.- С.206-208.
5. Пинский А. А. Физика. - М., 1995.
6. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети:
т б 1 Учебное пособие.- Ростов н/Д.; Красноярск.- 2007.-
таолица 1 ^
Сводная таблица данных (* - р<0,05, без обозначения - р<0,01)
мм вод. ст. ДО мл ПН дН/см * ФЛ ммоль/л Гидроп. (мкмоль/л * МДА мкмоль/л Каталаза (МЕ/гНЬ
М ± m
Основная -61,14± 7,941± 73,16± 0,521± 8,845± 70,21± 11,13±
(n=33) 5.397 0,339 0,056 0,078 0,695 4,957 0,634
Контрольная -10,0± 14,03± 72,97± 1,178± 6,721± 50,62± 17,3±
(n=23) 1,074 0,572 0,051 0,137 0,627 4,864 0,821
УДК 618.4-089-0.55.28
К ВОПРОСУ ОБ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ РОДОВОГО АКТА В РАМКАХ ПОДГОТОВКИ МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН К ПРОГРАММНОМУ ВАРИАНТУ РОДОВ
М.А. АЛИГАДЖИЕВ*
Оба показателя достоверно отличаются в контрольной и основной группах. Эти изменения отражают нарастание уровня ФЛ лаважной жидкости (р<0.01), сопровождающееся снижением поверхностного натяжения (р<0.05). Посуточный анализ (табл. 2) показал, что рост количества фосфолипидов происходит уже к третьим суткам, а снижение ПН наблюдается лишь к пятым, т.е. наблюдается феномен ножниц, поскольку в этом двухсуточном интервале восстанавливающиеся ФЛ - неактивны. Актуальные изменения показали значения ПОЛ и антиокислительной активности. Уровни гидроперикисей плазмы крови (р<0.01) и малонового диальдегида эритроцитов (р<0.05) достоверно снизились от момента интубации до перевода на спонтанное дыхание. Параллельно происходило нарастание каталазы (р<0.01).
Данные посуточного анализа систем ПОЛ и АОС свидетельствуют об активном снижении малонового диальдегида к пятым суткам лечения (р<0,05), между тем как уровень гидроперекисей вплоть до девятых суток не претерпевал достоверных различий в сравнении с исходным. Дефицит каталазы, имевшийся у новорожденных при поступлении, восстанавливался уже к третьим суткам (р<0,01). Таким образом, несмотря на стабилизацию антиоксидантной активности, первое звено ПОЛ, показателем которого и является уровень гидроперикисей плазмы крови,
Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Последняя, как известно, наиболее высока среди женщин с экстрагени-тальной и акушерской патологией, составляющих группу высокого риска. По заключению комитета экспертов ВОЗ (1978) многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска.
Особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждение осложнений гестации у многорожавших женщин (МРЖ) в регионах с высокой рождаемостью. Около 40% родов приходится на женщин, рожавших 5 и более раз. Удельный вес МРЖ в Республике Дагестан составляет около 20%.
При многократных родах возникают дополнительные задачи по снижению риска неблагоприятного исхода беременности у МРЖ, частоты перинатальной патологии (гипоксия, гипотрофия, пороки развития) и перинатальной смертности. В ближайшие годы, а может быть, десятилетия, не приходится ожидать резкого снижения количества МРЖ и часторожающих женщин, что показано рядом социологических и медико-демографических исследований последних лет. Все это диктует необходимость выделения МРЖ в группу высокого риска развития акушерских и перинатальных осложнений.
Важной вехой в учении о регуляции родовой деятельности явилось открытие и изучение простагландинов - органоспецифических веществ, содержащихся в малых количествах практически во всех тканях организма и обладающих высокой биологической активностью. Простагланди-ны синтезируются внутри клетки и освобождаются в тех же клетках, на которые они действуют. Поэтому наиболее рационально использовать местные формы препаратов: цервикальный препи-дил-гель, вагинальный простин Е2 гель и метенепрост, геме-прост-аналог ПГЕ1, простин Е2 в таблетках (динопростон).
* ДНЦ РАМН, г.Махачкала
Таблица 2
Посуточный анализ показателей
Исходные данные (n=33) 1 сутки (n=23) 3 сутки (n=21) 5 сутки (n=17) 7 сутки (n=12) 9 сутки (n=8)
ПН (дН/см) 73,16±0,06 73,1±0,062 р=0,53 73,09±0,06 р=0,38 72,98±0,06 р=0,05 72,93±0,06 р=0,026 72,77±0,14 р=0,005
ФЛ (ммоль/л) 0,521±0,08 0,57±0,12 р=0,71 0,79±0,12 p=0,05 0,891±0,11 р=0,008 1,02±0,18 р=0,005 1,04±0,26 р=0,013
Гидроп. (мкмоль/л) 8,845±0,69 8,89±0,15 р=0,95 8,11±0,927 р=0,52 7,63±1,08 р=0,32 7,53±1,06 р=0,32 6,43±0,77 р=0,11
МДА (мкмоль/л) 70,21±4,97 62,4±5,32 р=0,3 58,2±5,83 р=0,13 53,7±4,31 р=0,035 45,6±4,25 р=0,007 43,8±6,23 р=0,017
Каталаза (МЕ/гНЬ) 11,13±0,63 10,6±0,62 р=0,54 15,8±1,35 р<0,001 15,28±0,98 р<0,001 14,9±0,74 р=0,002 16,2±1,77 р=0,002
