CC BY
24
maplacement before neoadjuvant treatment were included in this study. 35 patients were underwent loop or end sigmoid colostomy, left sided diverting transverse double loop colos-tomy was created in 11 patients, and in 1 patient was created caecostomy. Analysis of results showed that in patients with obstructive rectal cancer whom it is planned to carry out low ante-
rior resection, in the first stage of surgical treatment, it is feasible to construct loop transverse colostomy, sigmostomy either loop or end is indicated by patients whom abdomioper-ineal resection is planned. _Поступила: 17.03.2016
Оценка показателей иммунного статуса у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом
З.О.Надирли
Научно-исследовательский институт педиатрии им. К.Фараджева
Патология респираторного тракта-одна из самых распространенных в структуре заболеваемости недоношенных детей, особенно у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении [1,2].
Среди респираторных нарушений наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности является респираторный дистресс- синдром [3].
Несмотря на успешное использование профилактических мероприятий и лечения, респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) остается главной причиной заболеваемости и смертности среди новорожденных [4].
Развитию РДСН способствуют морфо-функциональные особенности дыхательной системы недоношенного ребенка. РДС является причиной смерти примерно 25% всех умерших новорожденных, а у детей, родившихся на 26-28-й неделе гестации, эта цифра достигает 80%. В связи сохраняющейся высокой летальностью от РДСН, в течение не-
скольких десятилетий изучению данного заболевания уделяется большое внимание[5].
Основными причинами развития РДСН являются:1)нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами II типа, связанное с незрелостью легочной ткани; 2) врожденный дефект структуры сурфактанта; 3) повышенное разрушение сурфактанта на фоне тяжелой перинатальной гипоксии [6].
Основой патогенеза синдрома является первичная недостаточность сурфактанта в сочетании с повышенным уровнем деградации фосфолипидов вследствие наличия сопутствующих факторов (гипоксия, гипер-капния, инфекция), что приводит к нарушению вентиляционно-перфузных отношений в легких с различием дыхательной недоста-точности[8].
Дефицит и незрелость сурфактанта имеются у плода в гестационном сроке менее 35 недель. Хроническая внутриутробная гипоксия усиливает и удлиняет этот процесс. Недоношенные дети составляют первый вариант течения РДСН. Даже пройдя без откло-
нений процесс родов, они могут развернуть клинику РДС в последующем, потому что их пневмоциты II типа синтезируют незрелый сурфактант и очень чувствительны к любой гипоксии[9].
Роль иммунной системы в ранней постна-тальной адаптации чрезвычайно важна. В процессе прехода из стерильных условий внутриутробного развития в условия повышенной антигенной нагрузки неизбежно изменяется состояние различных звеньев иммунной системы. Полиморфные генетические варианты белков сурфактанта В и Б идентифицированы как факторы риска или защиты при респираторных расстройствах [10]. Регуляторами метаболизма сурфактанта являются цитокины [10].
В настоящее время доказано усиление продукции провоспалительных интерлейки-нов в организме матери при запуске родовой деятельности. Кроме того, цитокины являются одним из ведущих механизмов в защите новорожденного ребенка в период ранней адаптации. Одним из основных регуляторов иммунного ответа и гемопоэза является ИЛ-6. Кроме того, он выполняет функцию медиатора защитных процессов от инфекции и повреждения тканей. Преждевременные роды ассоциированы с высоким синтезом ИЛ-6 [11,12].
Также известно, что ФНО-а является плюрипотентным цитокином, который в основном продуцируется моноцитами и макрофагами и выполняет важнейшую функцию [12].
Противовоспалительными свойствами отличается ИЛ-4. Он обладает иммуномодули-рующим эффектом.
А противовоспалительный ИЛ-10 является ключевым регулятором иммунного ответа, обладает мощным противовоспалительным эффектом. Течение РДСН характеризуется различной динамикой интерлейкинов.
Роль провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов в патогенезе респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных представляет большой интерес.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Данными исследованиями попытались анализировать содержания сывороточных провоспалитель-
ных и противовоспалительных интерлейки-нов у недоношенных новорожденных с ре-спираторнымдистресс синдромом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Пол ребенка играет определенную роль в развитии заболевания (из 50 больных-34 мальчика, 16- девочек). РДС-ом чаще болеют мальчики.
Определение выше названных интерлей-кинов (ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-10,ИЛ-4) выполнено у 35 недоношенных новорожденных, контрольную группу составили 43 условно здоровых недоношенных детей. В исследование включены дети с гестационным возрастом от 27 недель до 35 недель и массой тела при рождении от 700 г. до 2500 г.
Исследовали периферическую кровь недоношенных новорожденных в 1 -7 сутки жизни. Исследование проводили в режиме цельной крови.
На основании клинической картины и данных рентгенологического обследования всем пациентам из этой группы был выставлен диагноз респираторный дистресс-синдром недоношенных новорожденных. Одним из основных методов остается рентгенографическое исследование органов грудной клетки (ОТГ). Клинико рентгенологическими исследованиями выявлены определенные закономерности, отражающие изменения в лекгих. На рентгенограммах легких, выполненных на 2-3 сутки жизни у детей с РДСН обнаруживались интерстициальные перилобулярные изменения в легких и ин-фильтративно- отечные явления в прикорневых зонах.Всем недоношенным новорожденным по клиническим показаниям проводились инфузионная терапия, парентеральное питание и посиндромная терапия. А также соблюдали температурный режим , раньше интубировали трахею, провели ла-важ трахеобронхиального дерева, перевели ребенка на ИВЛ. Это тактика позволила поддерживать газовый состав и кислотно-основное состояние крови на физиологическом уровне.
Выбор режима и параметров ИВЛ определялся с учетом клинико-лабораторных данных: гестационного возраста, наличия спонтанного дыхания, отсутствия нарушений га-
зового состава крови и метаболических расстройств.
Залогом успешного лечения является ранняя диагностика РДСН. Гестационный возраст так же, как и масса тела, является одним
из прогностических параметров у новорожденных детей: чем меньше гестационной возраст (ГВ), тем выше вероятность неблагоприятного исхода
Таблица 1. Содержание интерлейкинов при респираторном дистресс синдроме у
недоношенных детей (М±т)
Показатели Значение показателей
Группа здоровых детей п=43 Больные дети с РДСН (п=35) P P0
В начале При выписке
ИЛ-6 пг/мл 5,19±0,16 21,31±0,66 14,21±0,94 <0,001 <0,001
ФНО-а пг/мл 4,50±1,57 40,6±1.46 23,1±1.03 <0,001 <0,001
ИЛ-4 пг/мл 2,18±0,32 1,90±0,06 2,98±0,19 <0,05 <0,001
ИЛ-10 пг/мл 5,51±1,06 14,03±0,66 9,29±0,43 <0,001 <0,001
Примечание: р-различия показателей недоношенных новорожденных с РДС по сравнению со здоровыми детьми. р0- различия показателей недоношенных новорожденных с РДС в начале заболевания и при выписке наблюдения со здоровыми детьми.
Как видно из таблицы 1, течение РДС характеризовалось различной динамикой ИЛ-6.В начальном периоде отмечается высокое содержание ИЛ-6 (р<0.001). На фоне проводимой комплексной терапии происходит снижение данного показателя, но полной нормализации не доходит.
По данным литературы повышенная продукция ФНО-а вызывает нарушение регуляции клеточного энергообмена и метаболизма, у глубоко недоношенных новорожденных на первой неделе жизни отмечается значительное повышение уровня его, что является прогностически неблагоприятным фактором развития бронхолегочной дисплазии. В этой группе детей длительно сохраняются признаки ДН и время проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) значительно увеличивается (14).
РДС недоношенных детей характеризовалось различной динамикой ФНО-а. В начальном периоде заболевания отмечается высокое содержание ФНО-а (р<0.001). На фоне проводимой комплексной терапии по мере улучшения общего состояния недоношенного ребенка происходит снижение данного показателя (р<0.001), но до полной нормализации не доходит.
Наши результаты совпадаются мнениями некоторых авторов. В котором отмечают, что провоспалительные цитокины продуцируются и действуют на иммунокомпетентные клетки, иницируя воспалительный ответ
[4,5,13]. В эту группу выходят ИЛ-6, ФНО-а и другие. Т.О. по уровню ФНО-а можно косвенно судить об активности воспалителного процесса в целом.
При исследовании уровня ИЛ-4 (ингиби-рующего дифференцировку Т-хелперов 1 типа и угнетающего синтез провоспалитель-ных цитокинов макрофагами) свидетельствует о достоверном снижении в начальном периоде заболевания (р<0.05). В дальнейшем в крови содержание ИЛ-4 изменяется -увеличивается при улучшении состояния, но отмечаемые изменения являются несущественно достоверными (р<0.001).
Содержание ИЛ-4 в плазме крови недоношенных новорожденных с РДС не имело значимых статистически достоверных изменений на протяжении всего времени исследования. Экспрессия этого интерлейкина была стабильной и обеспечивала необходимый баланс иммунной системы.
Как видно, при исследовании уровня ИЛ-10 в первые сутки жизни у новорожденных недоношенных с РДС отмечается повышение данного показателя (р<0.001). В дальнейшем в крови содержание ИЛ-10 изменяется-значительно снижается, но отмечаемые результаты являются несущественно достоверными (р<0.001). Это свидетельствует о несомненно важной роли ИЛ-10 в развитии легочной патологии новорожденных.В этой связи, по мнению авторов, ИЛ-10 играет определенную роль в регуляции иммунитета,
поскольку инициирует реакции подавления воспаления.
Активность провоспалительных цитоки-нов регулируется противовоспалительными интерлейкинами (ИЛ-10).
Помнению авторов интерлейкин-10 противовоспалительный и иммуномодулирую-щий цитокин- угнетает продукцию ИЛ1, ФНО-а,ИЛ-6,ИЛ-8 активированными макрофагами. Он присутсвует в околоплодных водах в норме и его концентрация не меняется от II триместра беременности до родов. Спонтанные роды как при доношенной, так и при недоношенной беременности сопровождаются повышением концентрации ИЛ-10 в амниотической жидкости.
Таким образом, значительное доминирование экспрессии провоспалительного ин-терлейкина ИЛ-6 приводило к развитию более тяжелого воспалительного процесса у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом. Выявленные
нарушения свидетельствуют в большей степени о важной роли провоспалительных (ИЛ-6, ФНО-а), противовоспалительных ин-терлейкинов (ИЛ-4) в патогенезе дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных респираторным дистресс-синдро мом. Используя динамику содержания ИЛ-6,ФНО-а можно контролировать течение РДС у недоношенных новорожденных.
Уровень ИЛ-10 все время остается высоким, что свидетельствует о благоприятном течении заболевания.
Выявленные нарушения (ИЛ-6,ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-10) свидетельствует о важной роли их в патогенезе дыхательных расстройств у новорожденнных РДС-ом недоношенных детей.
Функциональные особенности иммунного статуса у новорожденных доношенных с пневмонией и недоношенных детей с РДС-ом представлены в таблице 2.
Таблица 2. Параметры иммунного статуса у новорожденных детей с РДС-ом.
Показатели Больные дети с РДСН(п=15)
Здоровые дети (п=20) В начале При выписке Р Р0
Т-лимоциты % 59±0,6 41,8±0,8 45,1±0,8 <0,01 <0,01
Т-хелпер% 40,6±0,8 30,1±0,8 33,3±0,8 <0,01 <0,01
Т-супрессор% 20,5±0,7 11,7±0,8 11,8±0,8 >0,05 >0,05
Тхелп/супр. 2,03±0,08 2,75±0,19 3,02±0,22 >0,05 >0,05
В-лимфоциты% 22,5±0,8 7,53±0,57 6,93±0,50 >0,05 >0,05
Как следует из таблицы 2 у новорожденных недоношенных с РДС-ом регистрова-лось более достоверное снижение процентного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов. При этом если у детей с РДС отмечается менее снижение Т-супрессоров, а более выраженным выглядеть иммунорегу-
зом, у детей РДС-ом регистрируется выраженная редукция процентного содержания Т-лимфоцитов, хелперов-индукторов, В-лимфоцитов.
Установлено что у новорожденных недоношенных детей с РДС-ом более выражена деструкция иммунной системы.
ляторной индекс-Т-хелперы/Т-супр. Таким обра-
Таблица З.Показатели гуморольного иммунитета у новорожденных детей с РДС-ом
Показатели Больные дети с РДСН п=15
Здоровые дети(п=20) В начале При выписке Р Р0
^ м 1,04±0,04 0,820±0,08 0,92±0,35 >0,05 >0,05
Ig о 8,42±0,15 4,88±0,25 6,10±0,39 <0,01 <0,01
Сз 105±3,8 31,0±2,5 42,7±0,6 <0,001 <0,001
С4 18,5±1,5 17,3±0,9 18,7±0,7 >0,05 >0,05
При этом содержание сывороточных им-муноглобулинов^ М и igG выглядело таким образом: если в первых показателях от-
мечался резкое снижение уровня, то во вторых показателях уменьшение их оставался по прежнему достоверно значимыми по
сравнению уровнями нормальных возрастных значений.
Эти сведения дает почву думать, что дефицит материнских Ig G в сочетании с незрелостью В-лимфоцитов новорожденных в конечном итоге приводит к несостоятельности гуморольного звена иммунитета, а низкий уровень Ig G можно рассматривать как свидетельство низкого уровня пассивного иммунитета у данной категории новорожденных увеличивающего риск бактериальных осложнений в неонатальном периоде.
Уровень Îg M свидетельствовал об отсутствии внутриутробной инфекции у недоношенных новорожденных с РДС, но с другой
стороны являлся маркером снижения гуморальной защиты новорожденного в критическом состоянии. При выписке уровень хоть и увеличился но до нормальных цифр не доходил.
Как известно, показатели неспецифического иммунитета у детей имеют важное значение в системе адаптации. С этой целью изучалось содержание С3, С4- компоненты комплемента. Выявлены что одним из этих показателей претерпевают значительные изменения (С3), чем другой компонент (С4). Установлено что у новорожденных с РДС-ом более достоверно снижено абсолютное содержание С3 чем С4. Выявленные нарушения свидетельствуют на значительные изменения показателей неспецифической защиты организма.
Таким образом полученные данные выявили неспособности адекватного ответа макроорганизма на патологические процессы бронхолегочной системы. ЛИТЕРАТУРА
1. Шабалов Н.П. Неонтология; Учебное пособие; В 2 т. Т.1.м: М.: МЕД-пресс-информ, 2004, 608с.
2. Agrons G.A., Courtney S.E., Stocker J.T., Markowitz R.I. From the archives of the AFIP: Lung disease in premature neonates: radiologic-pathologic correlation // Radiographics, 2005, vol.25, №4, p.1047-1073.
3. Дементьева Г.М., Рюмина И.И. Современные проблемы пульмонологии в неона-тологии / Пулмонология детского возраста
проблемы и решения: Сб. материалов. М,2001, с.16-22.
4. Володин Н.Н. Актуальные проблемы неонтологии, М.:Гэотар-мед., 2004, 448c.
5. Володин Н.Н. Неонатология национальное руководство. М.: Гэотар мед, 2008, 749c.
6. Володина Н.Н.Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом. Метод. рекомен. М.,2008, с.3-4
7. Голубев А.М. Клинико- морфологические особенности дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных // Общая реаниматология, 2008, Т.4, №3, с.49-55.
8. Быков В.О., Водовозовой Э.В., Душко С.А. и др. Методическое пособие по педиатрии //Ставропольская государственная медицинская академия, 2010, с.585-597.
9. Bohlin K. Surfactant metabolism in the newborn: the impact of ventilation strategy and lung disease. Stokholm, Karolinska Institute. 2005.
10. Кошкин К.П. Новости прикладной иммунологии и аллергии // Иммунология, 2004, №8, с.1-10.
11. Дементьева Г.М. Низкая масса тела при рождении. Гипоксия плода и новорожденного// Лекция для врачей. М.: МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗРФ, 2003.
12. Симбирцев А.С. // Цитокины и воспаление, 2002, №1, с.9-17
SUMMARY
Assessment indicators of the immune status in premature infants with respiratory distress syndrome Z.O.Nadirli
Research Institute of Pediatrics them. K.Farajeva
The aim of this study is to analyze the contents of cytokines in preterm infants with respirator distress syndrome. The child's gender plays an important role in the development of the disease (total patients050, boys-34 and girls-16). The different dynamics of IL-6 and TNF-a in the initial period of the high content of their (p<0.001) was characterized for neonatal respiratory distress syndrome. The indicators redu-
ce on the background of the therapy (p < 0.001), full normalization does not reach. Determination of IL-4 shows the authentic decrease in the initial stage of the disease (p<0.01). Later in the blood content of IL-4 is changed-increased by improving but unreliable indicators are observed (p<0.01). IL-10 levels in the initial period of rise, while therapy is decreasing, but the results so far are reliable (p<0.01). Identified violations testify to a great extent about the important role of these cytokines in the pathogenesis of respiratory disorders in premature infants with respiratory distress syndrome. The study of immune status showed that T- lympho-
cytes, T-helper-inducer, B- lymphocytes percent quantities reduction were high in babies with RDS. Related to the resulting changes after immune globulin class study (ig A, M, G), significant difference was not shown. Research of non-specific immunity indicators (C3, C4 components) showed that C3-component's great changes. So that according to the received changes macro organisms have not ability to adequate response in pathological processes. _Поступила: 11.03.2016
Оценка биохимических показателей лоскутов, взятых от белых крыс
М.М.Сеидов
Медицинский факультет Университета Эге, кафедра пластическо-реконструктивной и эстетической хирургии
Экспериментальная хирургия- область хирургии, которая занимается разработкой и внедрением в хирургическую практику новых методик и способов лечения, а также совершенствованием уже имеющихся и неразрывно связанная с экспериментальным моделированием различных патологических состояний, как у живых организмов, так и in vitro (работа с трупным материалом). Прогресс хирургии на протяжении всей истории ее развития тесно связан с экспериментальной хирургией, разработкой новых оперативных вмешательств и приемов на животных, изучением в эксперименте патофизиологической сущности операции.
В 21 веке значительно возрос интерес исследователей к естественным метаболитам человека и, в частности, к церулоплазмину. Свыше 6100 научных публикаций посвящены этому ферменту (данные PubMed). Имеются основательные работы по структуре гена церулоплазмина как человека, так и других млекопитающих. Основная часть ис-
следований касается лечебного применения препарата церулоплазмина [1, 2] .
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сравнительная оценка биохимических показателей в свободном лоскуте, взятых от крыс с целью изучения действия церулоплазмина на предотвращение ишемическо-реперфузион-ного повреждения возникающего в данном лоскуте.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Все этапы экспериментального исследования проводились в научно-исследовательском центре университета Джелал Ба-яр. Объектом исследования были 32 белых крыс-самцов линии Sprague Dawley со сре-денй массой тела 250 грамм. Все животные содержались в виварии в стандартных условиях: крыс содержали в одной клетке, кормление проводилось по стандартной лабораторной диете, потребление воды было свободным. Ограничение потребления воды было только последние 12 часов до проведения эксперимента. Температура в помещении
