CC BY
31ИНИЦИАТИВЕ ВОЗ/ЮНИСЕФ
«БОЛЬНИЦА, ДОБРОЖЕЛАТЕЛЬНАЯ
К РЕБЕНКУ»
В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ — 20 ЛЕТ
А. Б. Покатилов, С. В. Сарванова, А. В. Хворостова, Д. А. Покатилов
Аннотация. В статье рассмотрено современное состояние грудного вскармливания в регионе, обобщены факторы влияния грудного вскармливания на снижение алиментарнозави-симой заболеваемости детей раннего возраста и младенческой смертности. Проведен анализ заболеваемости молочной железы, связанной с лактацией, позволивший выявить прямую зависимость последней с антенатальной подготовкой беременных к кормлению грудью и профессиональной подготовкой медицинских работников по программе ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку». Предложено
инициировать вступление в Инициативу всех медицинских организаций региона, оказывающих помощь несовершеннолетним. Сделан вывод о роли преемственности в работе по реализации Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» акушерских стационаров, женских консультаций и детских поликлиник.
Ключевые слова: Инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», грудное вскармливание, заболеваемость детей раннего возраста, заболевания молочной железы, связанные с деторождением.
THE INITIATIVE OF WHO/UNICEF «BABY FRENDLY HOSPITAL» IN THE VOLGOGRAD REGION
IS 20 YEARS OLD
A. Pokatilov, S. Sarvanova, A. Khvorostova, D. Pokatilov
Annotation. The article considers the current state of breastfeeding in the region, summarizes factors of the influence of breastfeeding on the reduction of alimentary-dependent morbidity in early age children and infant mortality. The analysis of breast disease associated with lactation, which revealed the direct dependence of the latter on antenatal preparation of pregnant women for breastfeeding and training of medicians under the program WHO/UNICEF
«Baby Friendly hospital». It is proposed to initiate the initiative of all medical organizations in the region providing assistance to minors. The author concludes on the role of continuity in the implementation of the WHO/UNICEF «Baby Friendly hospital» initiative of obstetric hospitals, women's consultations and children's polyclinics.
Keywords: Initiative of WHO/UNICEF «Baby Friendly hospital», breast-feeding, the incidence of early age children, diseases of the breast, associated with childbirth.
Проблема здоровья детей, помимо своей общечеловеческой, гуманитарной значимости, имеет поистине жизненно важное значение для любого общества, любого государства. В прямой зависимости от ее успешного решения находится благополучное будущее и нашей страны.
Массовая иммунизация и грудное вскармливание являются теми «китами», которые позволяют снизить младенческую смертность и заболеваемость детей не только раннего возраста. Доказана роль грудного вскармливания в снижении риска смертности вследствие инфекционной патологии, имеются достоверные доказательства снижения частоты диареи и инфекций нижних дыхательных путей, острого среднего отита. Получены убедительные доказательства повышения коэффициента интеллекта на три пункта при грудном вскармливании младенцев. Учеными подтверждена защитная роль грудного вскармливания в снижении риска рака груди — на 4,3% на каждые 12 месяцев грудного вскармливания.
В далеком 1998 году в условиях критической младенческой смертности и высокой заболеваемости детей раннего возраста руководство региональным здравоохранением в комплексе мероприятий по выходу из сложившейся непростой ситуации сделало ставку на развитие в регионе такого профилактического направления педиатрии, как грудное вскармливание. Эффективным инструментом для защиты, поддержки и поощрения грудного вскармливания в учреждениях родовспоможения (Совместная декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1989) стали руководящие программные принципы и глобальные критерии оценки деятельности акушерских стационаров,
изложенные в инициативе «Больница, доброжелательная к ребенку» (далее — БДР), определившие начало движения «БДР» в мире (Child-friendly hospital).
Несомненен большой личный вклад тогдашних руководителей регионального здравоохранения В. Е. Ломов-ских и Т. К. Бердиковой в реализацию инициативы ВОЗ/ ЮНИСЕФ «БДР» в Волгоградской области.
Таким образом, уже 20 лет реализация инициативы Детского фонда вОз/ЮНИСЕФ «БДР» является одним из приоритетных направлений охраны здоровья детей и женщин в Волгоградской области. Если в 1998 году первые медицинские учреждения — 2 родильных дома — получили статус «БДР», то по состоянию на 1 января 2018 года этот статус имеют уже 70 медицинских организаций (далее — МО) Волгоградской области: 26 акушерских стационаров всех трех уровней, 16 детских поликлиник или детских отделений поликлиник, 7 детских стационаров, 19 женских консультаций, 2 детские стоматологические поликлиники, аттестованные в 2017 году.
За эти годы создана областная нормативная база, состоящая из 11 региональных документов [1—7].
До сих пор во многих странах мира и в России отмечаются низкие показатели грудного вскармливания и особенно важно — исключительно грудного вскармливания, что в значительной степени зависит не только от практики здравоохранения, но и недостаточно активной поддержки кормящих матерей со стороны общества в целом. Наш современник, выдающийся врач-педиатр И. М. Воронцов, сказал: «Поддержка грудного вскармливания — важнейшая часть и мировоззрения, и практики каждого врача нашей планеты» [8].
www.akvarel2002.ru
„ влаиый!»
АНАЛИТИЧЕСКИИ ОТДЕЛ ^ДК«
Таблица 1
Показатель грудного вскармливания детей Волгоградской области в возрасте от 6 до 12 месяцев, %
Показатель 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.
По всем МО региона 73,4 76,3 73,8 71,4 72,6 77,6
По МО, имеющим статус «БДР» 72,7 79,3 82,1 76,2 79,3 79,1
С 2003 года в Волгоградской области впервые в Российской Федерации внедрена практика мониторинга грудного вскармливания на основе анализа деятельности акушерских стационаров и детских поликлиник, детских стационаров, имеющих звание «БДР». С 2013 года сфера мониторинга расширена с охватом деятельности женских консультаций города Волгограда и Волгоградской области по поддержке и пропаганде грудного вскармливания. Организацией мониторинга руководит отдел комплексных программ детского населения ГБУЗ «Волгоградский областной центр медицинской профилактики» (ВОЦМП).
Сравнительный анализ распространенности грудного вскармливания среди детей первого года жизни на территории Волгоградской области за период 2012—2017 годов (табл. 1) позволяет говорить о его высоком уровне. Доля детей, находящихся на грудном вскармливании в возрасте от 6 до 12 месяцев жизни, по данным Формы №31, а с 2016 года — Формы №30 (р. 2650) государственной статистической отчетности, составляла более 72%; так, в 2017 году — 77,6%.
По медицинским организациям, имеющим статус «БДР», показатель грудного вскармливания детей в возрасте от 6 до 12 месяцев стабильно выше средних областных, по данным государственной статистической отчетности.
Снижение показателя с 2015 года имеет объективную причину — отражение перехода на выхаживание детей с низкой и экстремально низкой массой тела. Объективные трудности с грудным вскармливанием детей этой категории постепенно отрабатываются, поскольку в медицинских организациях области существует четкая установка на сохранение и поддержание грудного вскармливания. Указанная выше причина коснулась и медицинских организаций, имеющих статус «БДР».
Результаты мониторинга продолжающегося грудного вскармливания на втором году жизни представлены в таблице 2.
Снижение показателя в последние годы связано с агрессивными выпадами лоббистов фирм — производителей заменителей грудного молока и недостаточной пропагандой роли пролонгированного грудного вскармливания для нутритивного статуса и интеллектуального развития ребенка в МО, оказывающих помощь матерям и детям. С учетом полученных данных в ВОЦМП были созданы информационно-методические материалы по пропаганде пролонгированного грудного вскармливания с ориентацией на медицинские организации, оказывающие по-
мощь матерям и детям. В информационно-методических материалах данного направления указывается на роль пролонгированного грудного вскармливания для формирования высокого интеллекта, хорошей резистентности, как средство профилактики раннего кариеса.
Результаты мониторинга питания новорожденных в акушерских стационарах БДР, по данным краткого отчета о питании новорожденных, позволяют говорить об устойчиво высоких показателях грудного вскармливания. По данным мониторинга питания новорожденных дети, вскармливаемые грудью не позднее, чем через час после рождения или ранее, составили в 2012 г. — 96,8%, в 2013 г. — 96,4%, в 2014 г. — 96,3%, в 2015 г. — 96,2%, в 2016 г. — 93,6%, в 2017 г. — 92,4%. По акушерским стационарам I уровня он составил: в 2016 г. — 96,8%, в 2017 г. — 97,8%; II уровня в 2016 г. — 96,5%, в 2017 г. — 86,3%; III уровня в 2016 г. — 88,2%, в 2017 г. — 93%. Снижение показателя в акушерских стационарах II уровня связано с отказом от новорожденного и тяжестью состояния 4 новорожденных.
Показатель грудного вскармливания детей при выписке в 2017 году — 95,1%.
Показатель исключительно грудного вскармливания детей при выписке из родильного стационара: 2012 г. — 96,4%, 2013 г. — 95,9%, 2014 г. — 94%, 2015 г. — 96,2%, 2016 г. — 95,9%, 2017 г. — 94,7%, что может расцениваться как устойчиво высокий показатель.
Показатель совместного пребывания матери и ребенка в акушерских стационарах составил: в 2012 г. — 96,9%, в 2013 г. — 96,6%, в 2014 г. — 96,3%, в 2015 г. — 94,9%, в 2016 г. — 93,5%, в 2017 г. — 92,4%.
В разрезе акушерских стационаров (АС) по уровням:
2016 г. — АС I ур. — 96,8%, II ур. — 95,7%, III ур. — 89,2%;
2017 г. — АС I ур. — 85,0%, II ур. — 94,2%, III ур. — 98,1%.
Это интегрированный показатель, он достаточно высокий, принимая во внимание фактор выхаживания детей с низкой и экстремально низкой массой тела. Исполнение комплекса разработанных мер по снижению младенческой смертности позволило выйти на рекордный уровень этого показатель — 4,2%о.
Уровень рождений путем кесарева сечения составил: в 2016 г. — 29,5%, в 2017 году — 22,8% (по АС III уровня — 39,8%, II уровня — 22,4%, I уровня — 6,3%). В этом показателе наметилась положительная тенденция к взвешенному и обдуманному подходу в практике родовспоможения путем кесарева сечения.
В системе БДР работают ведущие отделения патологии новорожденных и недоношенных детей 4 медицинских
Таблица 2
Показатели мониторинга продолжающегося грудного вскармливания на втором году жизни детей в
Волгоградской области, %
Показатель 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.
Грудное вскармливание на II году жизни 31,2 32,1 22,7 22,0 25,5 24,3
в т.ч. в возрасте 21-24 месяцев 7,4 9,4 7,4 7,2 6,1 6,4
организаций. В истекшем 2017 году в них пролечены около 2 тысяч младенцев (каждый пятый), 27,7% из них рождены кесаревым сечением. Из этой когорты детей только 68,8% были приложены к груди в течение первого часа после родов. Работа в единой технологии, преемственность в работе всех звеньев оказания помощи матери и ребенку позволили к моменту выписки младенца из стационара на участок сохранить грудное вскармливание 86,6% детей, в том числе в 55,5% — исключительно грудное вскармливание. На искусственном вскармливании — 8,8%. На совместном пребывании в период стационарного лечения находились 95,8% новорожденных. За этими скромными успехами стоит серьезный труд наших коллег — неонатологов.
Мониторинг наблюдения за грудным вскармливанием в женских консультациях позволяет оценивать динамику становления грудного вскармливания в каждом отдельном случае, результативность работы Школ матерей по подготовке к кормлению грудью, оценивать качество патронажной работы в послеродовом периоде.
В стадии разработки схема мониторинга для детских стоматологических поликлиник в части поддержки грудного вскармливания.
Программа поддержки и пропаганды грудного вскармливания включает обучение (консультирование) медицинских работников по программе ВОЗ/ЮНИСЕФ. В течение 2017 года проведены шесть 40-часовых семинаров «Консультирование по грудному вскармливанию: курс обучения по программе ВОЗ/ЮНИСЕФ» в ГБУЗ «ЦРБ Клетского муниципального района», ГАУЗ «Детская клиническая стоматологическая поликлиника №2», женская консультация ГУЗ «Клиническая больница №5», родильный дом ГУЗ «Клиническая больница №5», детское отделение ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №12», детское отделение ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №8»; два 20-часовых семинара «Охрана и поддержка грудного вскармливания в больнице, доброжелательной к ребенку» в ГБУЗ «Калачевская ЦРБ», ООО «КДЛ «Диалайн». Прошли обучение 213 человек.
Специалистами ВОЦМП подготовлены для использования в работе «Школ беременных» МО 8 презентаций, в том числе 6 — по подготовке беременных к кормлению грудью.
Создан цикл буклетов и бюллетеней под общим названием «Кормим грудью!» (12 наименований): Профилактика стоматологических заболеваний (буклет и бюллетень); Профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта (буклет и бюллетень); Профилактика заболеваний лор-органов (буклет и бюллетень); Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (буклет и бюллетень); Профилактика заболеваний органов дыхания (буклет и бюллетень); Профилактика женского здоровья (буклет и бюллетень); Нет маститам (буклет); Как отлучить ребенка от груди (буклет); Пролонгированное грудное вскармливание (буклет и бюллетень); Недостаточность молока: реальная проблема или миф? (буклет и бюллетень); Режим кормления (памятка); Профилактика раннего кариеса (листовка).
На главной странице официального сайта ВОЦМП http://vocmp.oblzdrav.ru создан баннер «Пропаганда и поддержка грудного вскармливания», при переходе на который размещены информационно-пропагандистские материалы по 6 разделам.
Аналитическая работа по всем направлениям деятельности является приоритетом в работе органов управления региональным здравоохранением. Анализ
Таблица 3
Алиментарнозависимая заболеваемость детей первого года жизни (%)
Общая заболеваемость 4932,5 3933,2
ОРВИ 1535 1224
Острая пневмония 15,1 8,8
ОКИ 57,6 37,4
Болезни уха и сосцевидного отростка 43,3 47,5
Анемия 139,5 120
заболеваемости детей раннего возраста, в частности, алиментарно-зависимой нозологии (табл. 3), выявляет видимую корреляцию с развитием в отдельной МО технологии «БДР». Но существование общего тренда поддержки и пропаганды грудного вскармливания в регионе оказывает свое влияние и на МО, не имеющие на текущий момент статуса «БДР».
Большое значение роли материнского молока в реабилитационном периоде новорожденных после реконструктивных операций на органах брюшной полости придает детская хирургическая служба региона [9].
Младенческая смертность — интегрированный показатель, но в совокупности факторов, ее определяющих, нельзя исключать роль грудного вскармливания. Зависимость распространенности грудного вскармливания и младенческой смертности в Волгоградской области показана в таблице 4.
Начиная с 2014 года, ВОЦМП ежегодно осуществляет анализ заболеваемости молочной железы, связанной с деторождением, на основе сведений, предоставленных ТФОМС в разрезе всех МО области. Полученная информация учитывается при переаттестации медицинских организаций на статус «БДР». Почему важно анализировать именно эту нозологию? При правильной организации подготовки женщин к кормлению грудью на всех этапах — от женской консультации, акушерского стационара до детской поликлиники — этих заболеваний не должно быть как таковых, за очень редким исключением. Особенностью лактационного мастита является то, что он может возникнуть в любом периоде лактации. Около 90% случаев заболевания развивается через 2—4 недели после родов, уже после выписки из стационара, что иногда обусловливает его несвоевременную диагностику и запоздалую терапию наряду с неправильным самолечением. Мониторирование, анализ и освещение показателей заболеваемости молочной железы, связанной с деторождением (табл. 5), позволили обратить внимание МО на эту проблему. Отрадным являет-
Таблица 4
Показатели грудного вскармливания и младенческой смертности в Волгоградской области (%)
[оды Грудное вскармливание в возрасте 6 — 12 месяцев Младенческая смертность
2015 71,4 6,4
2016 72,6 5,9
2017 77,6 4,2
www.akvarel2002.ru
„ EflaiHuiiia
АНАЛИТИЧЕСКИИ ОТДЕЛ ^ДК«
Таблица 5
Структура заболеваний молочной железы, связанных с лактацией
Нозология 2014 г. 2015 г. 2016 г 2017 г.
Всего заболеваний, связанных с лактацией 1488 1213 982 847
Из них гнойный мастит (О91.1) 127 (8,5%) 98 (8,1%) 95 (9,7%) 88 (10,4%)
Из них инфекции соска (091.0) 25 (1,7%) 30 (2,5%) 19 (1,9%) 10 (1,2%)
Из них негнойный мастит (нагрубание, закупорка млечного протока) (О91.2) 655 (44,0%) 454 (37,4%) 304 (30,9%) 200 (23,6%)
Из них другие изменения молочной железы и нарушения лактации, связанные с деторождением (О92) 681 (45,8%) 631 (52,0%) 564 (57,4%) 549 (64,8%)
Таблица 6 Распространенность заболеваний молочной железы, связанных с лактацией, в сравнении с количеством родов
Показатель 2014 г. 2015 г 2016 г. 2017 г.
Распространенность заболеваний молочной железы,связанных с лактацией (на 100 родов, %) 4,6 3,2 2,6 3,4
ся снижение количества заболеваний молочной железы (суммарно) по коду О91 и О92 в целом на 43% в 2017 году по сравнению с 2014 годом (динамика по годам: 2014 г. — 1488, 2015 г. — 2056, 2016 г. — 982, 2017 г. — 847).
В структуре заболеваний мы видим, что самое грозное, глубоко травмирующее женщину и наносящее непоправимый вред младенцу заболевание — гнойный мастит — составляет порядка 10%. Распространенность его у нас в регионе с 2014 по 2017 гг. составляет соответственно 8,5; 8,1; 9,7 и 10,4%. Частота встречаемости лактационного мастита в разных странах колеблется от 2 до 33%, составляя в среднем около 10%, и не имеет тенденции к снижению.
Нагрубание молочных желез в акушерских стационарах становится очень редким явлением, так как все акушерские стационары нашей области работают в технологии «БДР», и единый принцип совместного пребывания матери и ребенка, раннее начало грудного вскармливания, кормление по требованию обеспечивают физиологическое становление процесса кормления.
Результаты проведенного анализа еще раз подтверждают актуальность решения проблем заболеваемости молочной железы, связанной с лактацией (табл. 6).
Половина МО города Волгограда, оказывающих помощь матери и ребенку, не имеет статуса «БДР». Руководством регионального здравоохранения поставлена задача вовлечения всех городских МО в инициативу ВОЗ/ЮНИСЕФ «БДР», что будет способствовать решению данной проблемы здравоохранения.
С 2018 года в региональный комплексный план мероприятий по снижению младенческой смертности внесен пункт участия МО в реализации инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «БДР», что является фактором реальной поддержки грудного вскармливания на высоком административном уровне.
Технология инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» способствует улучшению состояния здоровья детей и является сохраняющим здоровье ребенка ресурсом. Ее внедрение и развитие на протяжении всех 20 лет было одним из приоритетов для руководителей медицинской отрасли региона. И сегодня она рассматривается как резерв для снижения младенческой смертности, заболеваемости детей раннего возраста, укрепления здоровья будущих поколений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Главы Администрации Волгоградской области от 25.07.2007 №1332 «О присвоении статуса «Территория доброжелательного отношения к ребенку».
2. Закон Волгоградской области от 30.10.2008 №1753-ОД «О пропаганде и поддержке грудного вскармливания» в соответствии с Федеральным законом «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (в ред. Закона Волгоградской области от 08.10.2010 №2098-0Д).
3. Постановление Главы Администрации Волгоградской области от 22.03.2007 №441 «О мерах по применению Международного свода правил маркетинга заменителей грудного молока на территории Волгоградской области».
4. Постановление Главы Администрации Волгоградской области от 27.02.2010 №254 «Об утверждении Концепции формирования системы поддержки и поощрения грудного вскармливания детей на территории Волгоградской области».
5. Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 22.02.2007 №166 «О мерах по выполнению «Правил маркетинга заменителей грудного молока» в учреждениях здравоохранения Волгоградской области».
6. Приказ Министерства здравоохранения Волгоградской области от 06.06.2012 №1258 «Об утверждении положения «Больница, доброжелательная к ребенку».
7. Приказ Министерства здравоохранения Волгоградской области от 14.12.2012 №2808 «Об утверждении Положения «О региональном эксперте Глобальной Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку».
8. Воронцов И. М., Фатеева Е. М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 1998.
9. Хворостов И. Н., Смирнов И. Е., Дамиров О. Н., Кучеренко А. Г., Шрамко В. Н., Синицин А. Г., Андреев Д. А., Вербин О. И., Фур-сик О. В. Прогнозирование течения и исходов язвенно-некротического энтероколита у новорожденных // Российский педиатрический журнал. — 2014. — Т. 17. — №2. — С. 10—14.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ГБУЗ «Волгоградский областной центр медицинской профилактики», г. Волгоград, e-mail: [email protected] (ВОЦМП)
Покатилов Алексей Борисович — кандидат медицинских наук, главный врач ВОЦМП.
Сарванова Светлана Валентиновна — зав. отделом профилактики неинфекционных болезней детского населения ВОЦМП.
Хворостова Анна Владимировна — врач-методист ВОЦМП.
Покатилов Дмитрий Алексеевич — медицинский брат ВОЦМП.
