CC BY
45
Вопросы практического здравоохранения и случаи из практики
© КОРСУНСКИИ A.A.; АБОЛЬЯН Л.В., ФУРЦЕВ В.И. -УДК613.953.1(571.51)
ПОДДЕРЖАНИЕ ИНИЦИАТИВЫ ВОЗ/ЮНИСЕФ “БОЛЬНИЦА, ДОБРОЖЕЛАТЕЛЬНАЯ К РЕБЕНКУ” (ИБДР) В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
A.A. Корсунский, A.B. Аболъян, В.И. Фурцев.
(Министерство здравоохранения РФ; Научно-практический центр по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания М3 РФ, руководитель - к.м.н. Л.В. Абольян; Красноярская государственная медицинская академия, ректор - акад. АН BIII, проф., В.И. Прохорснков; кафедра детских болезней лечебного факультета, зав. - проф. Е.И. Прахин; институт медицинских проблем Севера СО РАМН, директор - член-корр. РАМН, проф. В.Т. Манчук)
Резюме. Внедрение принципов успешного грудного вскармливания совместной декларации ВОЗ\ЮНИСЕФ “Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания” в работу лечебно-профилактических учреждений (женские консультации, родильные дома и детские поликлиники) позволяет значительно расширить грудное вскармливание. Целью расширения практики грудного вскармливания является: снижение детской заболеваемости, улучшение качества жизни в детском возрасте и последующей жизни. В статье представлены организационные моменты внедрения “ИБДР" в практику здравоохранения.
Научные исследования последних десятилетий открывают новые свойства грудного молока и достоинства грудного вскармливания [1,8,10,14]. Грудное вскармливание оказывает положительное влияние на физическое, умственное и психо-эмо-циональное развитие ребенка, закладывает его здоровье на многие годы вперед. Грудное вскармливание также положительно влияет и на организм матери, являясь профилактикой послеродовых кровотечений и анемии, предохраняет от наступления новой беременности, снижает риск развития рака молочной железы и яичников, а в пожилом возрасте снижает вероятность развития ос-теопороза. Однако на территории Красноярского края, как и по России, отмечаются низкие показатели распространенности грудного вскармливания (табл.1.). По отчетным данным официальной статистики Красноярского края в 2000 г., лишь 47,4% женщин кормили младенцев до 3-х и 28,2% - до 6-и месяцев. В чем же причина того, что младенцы с раннего возраста лишаются молока матери и переводятся на вскармливание искусственными смесями? Научные исследования и опыт практических врачей показывают, что большинство рос-
сийских женщин изначально настроены на грудное вскармливание. Основной причиной, по которой они прекращают грудное вскармливание является нехватка молока, в меньшей степени имеют значение болезни ребенка и матери [5,11]. В большинстве случаев гипогалактия связана с незнанием механизмов: становления и поддержания лактации, техники грудного вскармливания и управления лактацией. Практика учреждений родовспоможения и детства в отношении грудного вскармливания долгие годы была ошибочной и препятствовала повышению его распространенности. В проблемах связанных с грудным вскармливанием преимущественно обвинялись матери, а в последнее время и социально-экономическая нестабильность в государстве. Роль, которую должны выполнять соответствующие медицинские учреждения со всем штатом сотрудников, не обозначалась.
Инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ “Больница, доброжелательная к ребенку”. Основные принципы успешного грудного вскармливания изложены в Совместной Декларации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Детского Фон-
Таблица 1.
Доля детей, находившихся на грудном вскармливании, к числу детей, достигших возраста 1 год, %
Группы Грудное вскармливание имели по годам
1998 1999 2000
город край РФ город край РФ город край РФ
До 3-х мес. 50 43,8 43,4 43,9 42,2 41,9 50,4 47,4 -
До 6-ти мес. 29,2 27,6 32,4 22,9 22,6 27,6 30,0 28,2 -
Таблица 2.
Десять принципов успешного грудного вскармливания (из совместной декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ “Охрана, поощрение и поддержка практики грудного
вскармливания”)
Каждому учреждению, оказывающему родовспомогательные услуги и осуществляющему уход за
новорожденными детьми, следует:_________________________________________________________________
1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного скармли-
вания и регулярно доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала._________________
2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой поли-
тики._________________________________________________________________________________________
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.______
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть
отделены от своих детей.______________________________________________________________________
6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключени-
ем случаев медицинских показаний._____________________________________________________________
7. Практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного - разрешать им
находиться вместе в одной палате._____________________________________________________________
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию.________________________________________________
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных
средств, имитирующих грудь или успокаивающих._________________________________________________
0. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы.
да ООН (ЮНИСЕФ) “Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания: Особая роль родовспомогательных служб”, 1989 год [6]. Десять принципов успешного грудного вскармливания, изложенные в Декларации (табл.2.), легли в основу международной Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ “Больница, доброжелательная к ребенку” (БДР) 1991 год. Совместная Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ и Инициатива “БДР”, возведенная в ранг международной, отражают значение акушерских стационаров для успешного начала грудного вскармливания. В настоящее время накоплен достаточный опыт, подтверждающий эффективность внедрения в практику родильного дома каждого из 10 шагов успешного грудного вскармливания [10, 13]. По данным ЮНИСЕФ, в 1999 г. в мире насчитывалось 14,5 тыс. акушерских стационаров имеющих статус “БДР”[12].
Инициатива “Больница, доброжелательная к ребенку” в Красноярском крае. В Красноярском крае “ИБДР” была начата детской поликлиникой и родильным домом дорожной больницы совместно с кафедрой детских болезней лечебного факультета КрасГМА. В 1999 году было проведено обучение по 40-ка часовой программе медицинского персонала родильного дома. Осуществлена переоценка приоритетов. Главным центром внимания стали матери и их дети. Ликвидировано детское отделение, весь медицинский персонал непосредственно работает в палатах совместного пребывания матери и ребенка. В 2000 году родильному дому было присвоено звание ВОЗ\ЮНИСЕФ и вручен Национальный диплом “БДР” М3 РФ. В январе 2001 года родильному дому г. Норильска, после соответствующей аттестации, вручен Памятный Знак ВОЗ\ЮНИ-СЕФ “Золотая Доска” БДР. К настоящему време-
ни родильные дома, женские консультации и детские поликлиники городского и краевого подчинения освоили и внедрили в повседневную практику по 4-5 шагов политики грудного вскармливания. Учитывая, что большое значение для изменения практики родовспомогательных и педиатрических учреждений, в первую очередь, имеет отношение к данному вопросу их администрация, необходимо начинать обучение с этого звена здравоохранения. Обучающие семинары: “Содействие грудному вскармливанию в медицинских учреждениях: краткий курс для руководителей и организаторов” и 40-часовой курс “Консультирование по грудному вскармливанию” для медицинских работников положили начало развитию Инициативы БДР в Красноярском крае [2,3,9,10].
Организация работы акушерских стационаров и детских поликлиник, участвующих в Инициативе БДР. Все, без исключения, акушерские стационары прошли и проходят сложный путь переобучения медицинского персонала, ломки сложившихся стереотипов мышления, практики родовспоможения, ухода за новорожденными, вскармливания детей грудного возраста прежде, чем стать по настоящему доброжелательными к матери и ребенку. Требования, предъявляемые к учреждениям, претендующим на получение международного звания “БДР”, изложены в Глобальных критериях Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ [4, 10]. Информационную и методическую помощь в подготовке учреждениям могут оказать: Научно-практический центр по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания Минздрава России, который работает в тесном сотрудничестве с Представительством ЮНИСЕФ в РФ, Красноярский городской центр по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания,
созданный в 2001 году. Данный центр возглавляет врач, прошедший подготовку в качестве преподавателя по международному курсу “Консультирование по грудному вскармливанию”. Министерством здравоохранения подготовлен целый ряд нормативных и информационных документов, которые помогают внедрить новые перинатальные технологии, касающиеся грудного вскармливания. Каждое родовспомогательное учреждение и детская поликлиника разрабатывают свою политику в отношении внедрения 10 принципов грудного вскармливания. Этот письменный документ определяет работу учреждения и его структурных подразделений. В родильном зале контакт кожа-к-коже должен составлять не менее 30 минут. Еще лучше, что этот контакт будет сохранятся до первого присасывания ребенка к груди, однако, не нужно форсировать начало сосания ребенком груди. Родильница остается с малышом вплоть до перевода ее в палату совместного пребывания. Такой практике в значительной степени способствует создание индивидуальных родильных залов. Помощь в прикладывании младенца к груди оказывают врачебный и средний медицинский персонал. В случае оперативного родоразрешения путем кесарева сечения контакт кожа-к-коже осуществляется в течение 30 минут после того, как мать может реагировать на ребенка. С этого момента новорожденный находится в одной палате с матерью. Ребенок также кормится по требованию, помогают матери в этом все медицинские работники. Для раздельного пребывания матери и ребенка существует небольшой перечень показаний со стороны матери и младенца. При раздельном пребывании нужно помочь матери сохранить лактацию путем частого сцеживания молозива или молока не реже 6-8 раз в сутки. В случае нахождения недоношенного или больного ребенка в палате интенсивной терапии необходимо позволять матери: ухаживать за ребенком, кормить его грудью или сцеженным грудным молоком, не применяя соску. Искусственные смеси, воду (предлак-тационное питание) можно использовать в исключительных случаях. Поддержка матерей после выписки из родильного дома по вопросам грудного вскармливания в большинстве случаев осуществляется медицинскими работниками детских поликлиник. Участковые педиатры и медицинские сестры работают с беременными и кормящими мамами, организуют группы поддержки из матерей, имеющих положительный опыт кормления грудью. Во время первых патронажных посещений новорожденного, медицинские работники детской поликлиники осматривают молочные железы, проводят наблюдения за кормлением грудью, в случае необходимости оказывают практическую помощь в прикладывании ребенка к груди, поощряют кормящих матерей и пр.
При выполнении всех принципов и готовности акушерского стационара, женской консультации и детской поликлиники к прохождению аттестации руководителем учреждения заполняется анкета
самооценки, которая отсылается в Научно-практический центр. Аттестация учреждения на соответствие званию “БДР” осуществляется группой экспертов.
Основные результаты внедрения Инициативы БДР в практику соответствующих учреждений здравоохранения. На долю акушерского стационара дорожной больницы, имеющего на сегодняшний день статус “БДР”, пришлось 16,2% количества родов, принятых в городе за 2000 г. Распространенность грудного вскармливания на момент выписки из этого родильного дома составила 98%, причем на исключительно грудном вскармливании к моменту выписки было 85% новорожденных. Частота гнойно-септических заболеваний: у детей в 0,74% случаев, а у матерей - в
0,5%. В 10% случаев у новорожденных к моменту выписки из стационара произошла прибавка в весе, в 18% - вес восстановился (среднее время пребывания в роддоме 4 суток). Родовспомогательные учреждения, работающие в соответствии с принципами успешного грудного вскармливания, более привлекательны для населения. Если в среднем по г. Красноярску на одну акушерскую койку, пришлось 23,8 родов, то в железнодорожном родильном доме за истекший год соответственно - 34,3. Прослеживаются и отдаленные последствия “ИБДР”, особенно в случаях поддержки мероприятий, начатых в родовспомогательных учреждениях и продолженных поликлиническим звеном. Наряду с повышением распространенности грудного вскармливания в Красноярском крас и г. Красноярске, улучшаются и показатели состояния здоровья детей первого года жизни. Так по данным 2 детской городской поликлиники (определившей для себя наиболее приоритетным направлением - стать доброжелательной к ребенку) за 2000 г., где до 3-х, 6-ти и 12 мсс. соответственно находилось на грудном вскармливании 65%, 62% и 38%, произошло снижение заболеваемости, по сравнению с 1999 г. на 15,9%. Снижения заболеваемости установлено по следующим нозологическим единицам: острая кишечная инфекция на 6,7%, железодефицитная анемия - на 33,7%, аллергии - на 66,5%. В дорожной больнице, где процент грудного вскармливания за 2000 г. составил 59,8% и 30,0% соответственно до 3-х и 6-ти мес., произошло снижение по следующим группам заболеваний: инфекционная на 14,9%, эндокринной пищеварительной систем - около 35%. По г. Красноярску среди детей первого года жизни произошло снижение по инфекционным заболеваниям на 7%, а по болезням крови - на 3,5%.
Внедрение принципов успешного грудного вскармливания в практику женских консультаций, акушерских стационаров, детских поликлиник не требует больших материальных вложений. Стационары экономят средства за счет сокращения затрат на закупку молочных смесей, бутылочек и сосок, растворов глюкозы, мытья и стерилизации посуды и т.д.
Таким образом, Инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ тации и детские поликлиники, также могут участ-
“Больница, доброжелательная к ребенку” начала вовать в Инициативе и претендовать на звание
успешно осуществляться на территории Красно- БДР. В настоящее время Научно-практическим
ярского края не только в родовспомогательных центром М3, Красноярским городским центром,
учреждениях, но и в детских поликлиниках и в одновременно с другими регионами, ведется ра-
женских консультациях. В соответствии с Поло- бота по апробации национальных критериев и ин-
жением Минздрава России [7] женские консуль- струмента оценки этих учреждений.
SUPPORTING THE WHO/UNISEF BABY-FRENDLY HOSPITAL INITIATIVE (BFHI)
ON THE KRASNOYARSK TERRITORY
A.A. Korsunsky, L.V. Aboljan, V.I. Furtsev
(Irkutsk State Medical University)
(The Ministry of Health Care the Russian Federation; The Protecting, Promoting and Supporting Breastfeeding Research Center of the Health Care Ministry of the Russian Federation; Krasnoyarsk State Medical Academy;
The North Medical Problems Institute of Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Science)
The successful implementation of the 1989 WHO/UNICEF Joint Statement titled “Protecting, Promoting and Supporting Breastfeeding” in health care practice, in antenatal services, maternity hospitals and nursery services, highly contribute into the prevalence of breastfeeding. The purpose of breastfeeding practice promotion is the cessation of infant diseases, the improvement of living standard both in early age and throughout the life of child. Organizational aspects of the BFHI implementation in health care practices arc discussed in the article.
Литература
1. Абольян Л.В. Техническое совещание ВОЗ/ЮНИСЕФ по питанию младенцев и детей раннего возраста. Краткий обзор материалов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2000. -№5. - С.47-48.
2. Абольян Л.В., Смоленская И.М., Негодов A.A., Богомолова Л.К. О проведении 40-ка часового обучающего семинара ВОЗ/ЮНИСЕФ “Консультирование по грудному вскармливанию” для медицинских работников Ульяновской области. Материалы теоретической и практической медицины. Тезисы XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, - 2000. -С.530-532.
3. Консультирование по грудному вскармливанию: 40-часовой курс обучения. ВОЗ/ЮНИСЕФ. - Женева, 1995.
4. Ладодо К.С., Дружинина Л.В., Абольян Л.В. Развитие Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ “Больница, доброжелательная к ребенку, в России”. - М., 2000.
5. Нетребенко O.K. Анализ ошибок и проблем в практике питания детей грудного возраста в России // Вопросы питания. - 1996,- №5. - С.58-60.
6. Оберегая ребенка. Сборник основных международных документов по поддержке грудного вскармливания. РГМУ. - М., 2000. - 52 с.
7. Положение об учреждении системы здравоохранения, соответствующего статусу “Больница, доброжелательная к ребенку”. - М., 2000. - 4 с.
8. Прахин Е.И., Фурцев В.И., Хатинская С.В. Факторы риска в распространенности железодефицитных состояний у детей раннего возраста // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2000. -№5. - С.35.
9. Руководство и пропаганда грудного вскармливания в больнице, доброжелательной к ребенку (18-часо-вой курс для медперсонала акушерского и неонатального отделений больниц). ВОЗ/ЮНИСЕФ. -Женева, 1993.
10. Содействие грудному вскармливанию в медицинских учреждениях: краткий курс для руководителей и организаторов. ВОЗ/Велстартинтернэшнл. -Женева, 1996. - 30 с.
11. Фурцев В.И. и др. Управляемые факторы продолжительности грудного вскармливания // Пятый Конгресс педиатров России “Здоровый ребенок”. Мат. конгресса педиатров России. Москва, 1999. -М., 1999.-С.492.
12. Baby-Friendly Hospital Initiative. Case Studies and Progress Report. - UNICEF, 1999.
13. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. WHO. - Geneva, 1998.
14. Lawrence R.A., Lawrence R.M. Breastfeeding. A guide for the medical profession. Mosby, Inc., 1999. -P.966.
