CC BY
18
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.153.455-008.61:616-001 НАЛАПКО Ю.1., ЕГОРОВ О.О.
Державний заклад «Луганський державний медичний унверситет»
ÎHiUiAAbHMÉ TAiKEMiHHMÉ СТАТУС ТА ЙОГО ВПЛИВ НА PÎBEHb AETAAbHOCTi У ПОСТРАЖДАЛИХ i3 ТЯЖКОЮ ПО8ДНАНОЮ
ТРАВМОЮ
Резюме. З метою виявлення рiвня глтеми, що е несприятливим фактором перебку тяжкоI поеднаноЧ травми, було обстежено 66постраждалих, як перебували на лкуванш у вiддiленнi ттенсивно'1 терапи. За допомогою виявлення шщальногорiвня глкеми та статистичного аналЬзу доведено, щорiвень глюкози кровi понад 8,3 ммоль/л е прогностичним критерiем розвитку летальних ускладнень у постраждалих 1з тяжкою поеднаною травмою при госпiталiзацii. Ключовi слова: глiкемiчний статус, глiкемiчний контроль.
Вступ
Одним з штегральних показниюв внутршнього середовища, що вщображае piBeHb метаболiзму в оргагазм^ е концентрацiя в KpoBi рГвня глюкози. За умов фiзiологiчного стану цей piBeHb давно вщомий. У той же час при розвитку критичних сташв, у тому числi тяжко! поеднано! травми, даний показник може суттево змшюватися. Виникае гiпотeза, що при розвитку piзних нeфiзiологiчних станiв оргашз-му виникають новi «нормальш» показники обмшу, якi хаpактepнi саме для цього стресового становища оpганiзму. ПщГрунтям для 6гльш детального вивчен-ня глiкeмiчного стану в пацiентiв, якг перебувають у вщдшеннях штенсивно! терапи, стали опублжоваш нещодавно eпохальнi дослщження бeльгiйського вченого G. Van den Berghe та и спiвpобiтникiв [1, 2]. Але в лгтературних даних нами не було знайде-но значень piвня гакеми, що е пороговим стосовно розвитку несприятливого прогнозу перебяу тяжко! поеднано! травми.
Метою дано! роботи е визначення шщально-го piвня глжемй у пащенпв iз тяжкою поеднаною травмою, що е предиктором розвитку шфекцшних ускладнень у посттравматичному перюдь
Робота виконана в рамках НДР Державного закладу «Луганський державний медичний уш-верситет» — «Удосконалення тeхнологiй антшн-фекцшного захисту пацiентiв, що знаходяться у вщдшеннях штенсивно'! терапГ!» (№ держреестращ! 0109U004604).
Матер1али та методи
Проведено обстеження 66 постраждалих, що пе-ребували на лiкуваннi у вдадленнях штенсивно'! терапи, з тяжкою поеднаною травмою. Сшввщношен-ня чоловГкГв та жгнок становило 45 та 21 вщповщно, сepeднiй вГк — 32,0 ± 5,6 року. ОцГнку ступеня тяж-
koctî проводили за шкалою тяжкост пошкодження ISS [3]. Тяжшсть травми за шкалою ISS у Bcix пащ-ëhtîb становила 32,0 ± 3,9 бала. У CTpyraypi пошко-джень переважала черепно-мозкова та торакоабдо-мiнальна травма в поеднанш 3i скелетною.
У всiх пащенпв дослiджyвали рiвень iнiцiальноï глiкемïï протягом перших чотирьох годин з моменту травми. Рiвень глюкози визначали за допомогою ферментативного глюкозооксидантного методу на апарат APEL AP-101. Статистичну обробку отрима-них даних проводили в два етапи. На першому етат здiйснювали перевiркy нормального закону роз-подту отриманих резyльтатiв. Наступним етапом було проведення перцентильного аналiзy, для чого дiапазон рiвня глжемИ було подiлено на 5 кластерiв за умов нормального закону розподшу, що було тд-тверджено на першому етат дослщження.
Результати досодження та обговорення
Як показали дослщження, стартовий рiвень глюкози плазми кровi у постраждалих перебував у межах 2,80—16,55 ммоль/л. У цьому дiапазонi про-ведене визначення меж п'ятьма кластерами, що наведет в табл. 1.
Наведет в табл. 1 показники стали основою для аналiзy критичного рiвня глжемИ, який у подальшо-му зумовлював стшке пщвищення показникiв ле-тальностi. У табл. 2 наведено залежтсть летальносп в кожному кластерi вiд тщального рiвня глюкози плазми кровi у постраждалих iз тяжкою поеднаною травмою.
Як випливае з табл. 2, належтсть постраждалих до 3-5-го статистичних кластерiв супроводжувалась
© Налапко Ю.1., бгоров О.О., 2013 © «Медицина невщкладних статв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Таблиця 1. Характеристика груп постраждалих залежно вД ¡н1ц1ального р1вня глюкози плазми кров!
№ кластеру Ктьмсть пащенпв М^мальний piBeHb глюкози, ммоль/л Максимальний piBeHb глюкози, ммоль/л Середнш piBeHb глюкози, ммоль/л
1 6 2,80 5,55 4,08
2 11 5,55 8,30 7,01
3 32 8,30 11,05 9,57
4 12 11,05 13,80 12,37
5 5 13,80 16,55 15,21
Таблиця 2. Залежнсть р1вня летальност вД стартово'1 гл1кеми у постраждалих ¡з тяжкою поеднаною
травмою
№ кластеру Ктьмсть пащенпв Постраждал^ як вижили Постраждал^ як згодом померли Р
Абс. % Абс. %
1 6 4 66,67 2 33,33
2 11 7 63,64 4 36,36 > 0,05
3 32 18 56,25 14 43,75 < 0,001
4 12 6 50,00 6 50,00 > 0,05
5 5 3 60,00 2 40,00 > 0,05
Примтка: Р — в1рогдн1сть вДмнностей з попереднм кластером.
статистично в1рогщним тдвищенням рiвня леталь-носп порiвняно з 1-м та 2-м статистичним кластером. Так, у 1-му та 2-му кластерах рiвень леталь-носп коливався в межах 33,33—36,36 %, а в 3-5-му статистичних кластерах перевищував межу в 40 %. Характерним е той факт, що м1жгрупова вiдмiннiсть у 3-5-му кластерах не мала вiрогiдного характеру. В той же час вщмшшсть мж 2-м та 3-м статистичними кластерами була високов1рогщною (р < 0,001).
З огляду на вищенаведене обГрунтованим та статистично доведеним критичним рiвнем гакемп, що зумовлюе в подальшому ризик розвитку летального результату, е границя мж 2-м та 3-м статистичними кластерами, що вщповщае 8,30 ммоль/л.
При рiзних критичних станах домiнують специ-фiчнi механiзми, що реалiзують стресорну гшергль кемiю. Так, при мехашчнш травмi головною причиною е шдвищення продукцп глюкози в печшщ, а не ушкодження ц утилiзацii тканинами [4-6]. При опiках тяжкого ступеня на початкових етапах про-вщним фактором, що сприяе щдтримщ гшерглже-мп, е глюкагон. Надал^ незважаючи на пщвищен-ня рiвня iнсулiну в кровi, що збертаеться тривалий час, стресова гiперглiкемiя (понад 3 тижшв) бшь-шою мiрою пов'язана з iнсулiнорезистентнiстю [2, 7]. У септичних хворих, а також тсля травматичних оперативних втручань найбшьш iстотне значения в запуску стресово1 гшерглжемп мають прозапальнi цитокiни [8].
Посиленню i пiдтримцi шщшовано1 ендоген-ними медiаторами гшерглжемп може сприяти ряд лiкарських засобiв, якi широко використовуються у практицi штенсивно1 терапи. У першу чергу це стосу-еться епiнефрину/норепiнефрину та iнших симпа-
томiметикiв через стимуляцiю a-адренорецепторiв, глюкокортикостерощв тощо [9, 10]. Поеднане введена катехоламiнiв та глюкокортикостеро'щв у три рази частше супроводжуеться розвитком гшерга-кемп [11].
Гiперглiкемiя поеднано з шсулшорезистентню-тю може спричинити значущу додаткову шкщли-ву дго, сприяючи збiльшенню органно! дисфунк-цп принаймнi за допомогою декiлькох механiзмiв [12]: зниження кисневого транспорту i порушення водно-електролiтного гомеостазу через стимуля-цiю дiурезу та додаткових втрат рщини; стимуля-цiя катаболiзму структурних бiлкiв через нестачу надходження глюкози до клггини; глiкозилювания бшкових молекул i зниження !х ф^^^^льно! активности гiперактивацiя системи коагуляцщ шдук-цiя апоптозу; погiршения функци нейтрофшв. За-значенi фактори в сукупност можуть обумовлювати розвиток полюрганно1 недостатносп, iнфекцiйних ускладнень та смертi.
Цю гшотезу подтвердили нашi попереднi досль дження, якi продемонстрували, що варiабельнiсть рiвия глюкози плазми кровi через ус цi механiзми пщвищуе ризик виникнення iнфекцГi, знижуе репа-ративш процеси ранових поверхонь i асощюеться з ризиком збiльшения ускладнень, розвитку нозоко-мiальних iнфекцiй та пщвищення смертностi [1315]. У той же час несприятливi ефекти гшерглжеми можуть бути коригованi застосуванням шсулшу [16].
Таким чином, наше дослщження дае можливiсть стверджувати про чггку кореляцiю м1ж рiвнем шщь ально1 глiкемГi та летальнiстю серед пащенпв iз тяжкою поеднаною травмою i визначае критери необ-хщносп початку штенсивно1 шсулшотерапп.
№ 6 (53) • 2013
www.mif-ua.com
135
Оригинальные исследования / Original Researches
Висновки
1. PiBeHb шщально! глжемп в першi чотири го-дини тсля отримання тяжко! поеднано! травми менше н1ж 5,55 ммоль/л вщповщае летальностi у 33,33 %; вщ 5,55 до 8,30 ммоль/л — 36,36 % леталь-них випадюв; глiкемiя вщ 8,30 до 11,05 ммоль/л супроводжуеться летальнiстю у 43,75 % випадюв; вище нiж 13,8 ммоль/л — бшьше нiж у 50,00 %.
2. Мiжгруповi вщмшносп набувають статистич-но вiрогiдного характеру лише при пщвищенш рiв-ня глюкози плазми кровi бiльше нiж 8,30 ммоль/л, що дозволяе вважати дане значення пороговим про-гностичним крш^ем перебiгу травми у постраж-далих i3 тяжкими поеднаними ушкодженнями.
3. З метою зниження летальност у постражда-лих i3 тяжкою поеднаною травмою з iнiцiальною глiкемiею, що перевищуе 8,30 ммоль/л, показане проведення штенсивно! медикаментозное корек-цп.
Перспективою подальших дослщжень е вивчен-ня патогенетичних ланок зв'язку гшерглжемп та ле-тальностi, а також ощнка ефективностi штенсивно! корекцп гшерглжемп в аспект iнфекцiйних усклад-нень та летального результату травми.
Список лператури
1. Intensive insulin therapy in the critically ill patients / G. Van den Berghe, P. Wouters, F. Weekers et al. // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 1359-1367.
2. Intensive insulin therapy in the medical ICU / G. Van den Berghe, A. Wilmer, G. Hermans et al. // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 449-461.
3. The injury severity score — a method of describing patient with multiple injuries and evaluating emergency care / S.P. Backer, B. O'Neill, W. Haddon et al. // J. Trauma. — 1974. — № 14. — Р. 187.
4. Carter E.A. Insulin resistance in burns trauma // Nutr. Rev. — 1998. — Vol. 56. — P. 170-176.
5. Perioperative hyperglycemia is a strong correlate of postoperative infection in type II diabetic patients after coronary artery bypass grafting/M. Guvener, I. Pasaoglu, M. Demircin et al. // J. Endocr. — 2002. — Vol. 49. — P. 531-537.
6. Shamoon H. Sinergistic interactions among anti-insulin hormone in the pathogenesis of stress hyperglycemia in humans / H. Shamoon, R. Hendler, R.S. Shervin // J. Clin. Endocrinol. Me-tabol. — 1981. — Vol. 52. — P. 1235-1241.
7. Lowell R. Schmeltz. Management of Inpatient Hyperglycemia //Laboratory Medicine. — 2011. — Vol. 42(7). — P. 427-434.
8. Regulation of lipolysis and ketogeneis by norepinephrine in conscious dogs / C.C. Connolly, K.E. Steiner, R.W. Stevenson et al. // Am. J. Phisiol. — 1991. — Vol. 261. — P. 466-472.
9. Immunologic effects of acute hyperglycemia in nondiabetics rats / M.O. Kwoun, P.R.. Ling, E. Lydon et al. // JPEN. — 1997. — Vol. 21. — P. 91-95.
10. Propofol/sufentanil anesthesia supresses the metabolic and endocrine response during, not after low abdominal surgery / T. Sriecker, F. Carli, M. Sheiber et al. // Anesth. Analg. — 2000. — Vol. 90. — P. 450-455.
11. Groeneveld A Bj. Insulin: a wonder drug in the critically ill?/ A.Bj. Groeneveld, A. Beishuizen, F.C. Visser// Crit. Care. — 2002. — Vol. 6. — P. 102-105.
12. Turina M. Acute hyperglycemia and the innate immune system: clinical, cellular and molecular aspects / M. Turina, D.E. Fry, H.C. Polk //Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 33. — P. 1624-1633.
13. Glucose variability and mortality in critically ill patients with sepsis/N.A. Ali Jr., J. O 'Brien, K. Dungan et al. // Crit. Care Med. — 2008. — Vol. 36. — P. 2316-2321.
14. Krinsley J.S. Glycemic variability: a strong independpredic-tor of mortality in critically ill patients // Crit. Care Med. — 2008. — Vol. 36. — P. 3008-3013.
15. Егоров О.О. Залежтсть шфекцшних ускладнень eid глi-кеми у na^eHmie з тяжкою поеднаною травмою / Быь, знебо-лювання i ттенсивна тератя. — 2012. — № 1-д. — С. 138-140.
16. Hall G.M. Core Topics in Endocrinology in Anaesthesia and Critical Care/ G.M. Hall, J.M. Hunter, M.S. Cooper. — Cambridge University Press, 2010. — 202 p.
Отримано 13.08.13 □
Налапко Ю.И., Егоров О.О.
Государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет»
ИНИЦИАЛЬНЫЙ ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СТАТУС И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ЛЕТАЛЬНОСТИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Резюме. С целью определения уровня гликемии, который является неблагоприятным фактором течения тяжелой сочетанной травмы, было обследовано 66 пострадавших, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии. С помощью определения инициального уровня гликемии и статистического анализа доказано, что уровень глюкозы крови более 8,3 ммоль/л является прогностическим критерием развития летальных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при госпитализации.
Ключевые слова: гликемический статус, гликемический контроль.
Nalapko Yu.I., YegorovO.O.
State Institution «Lugansk State Medical University», Lugansk, Ukraine
INITIAL GLYCEMIC STATUS AND ITS IMPACT ON MORTALITY RATE IN PATIENTS WITH SEVERE CONCOMITANT INJURY
Summary. In order to determine the level of glucose, which is a negative factor of the clinical course of severe concomitant injury, we examined 66 victims who were treated in the intensive care unit. With determination of an initial blood glucose levels and statistical analysis we proved that the blood glucose level greater than 8.3 mmol/L is a predictor of the development of lethal complications in patients with severe concomitant injury during hospitalization.
Key words: glycemic status, glycemic control.
