CC BY
74
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-001-031-06-036.88-02:616-039 IBAXHEHKO А-С.
ЗапорЬький державний медичний унверситет
ПРЕМОРБ^ДНИЙ ФОН ЯК ФАКТОР ni3HbOÏ AETAAbHOCTi
ПРИ ПОбДНАНМ TPABMi
Резюме. Метою поданого до^дження е вивчення зв'язку термшв летальностi при поеднанш mpaeMi pi3Hoïтяжкостi та преморбiдного фону пацiентiву вжовому acneKmi.
Методи йматерiали. Проведеноретроспективне вивчення 107летальнихрезультатiв поеднано'1 трав-ми в багатопрофыьному травматологiчному центрi. Постраждалi були розподлеш на двi групи: 65 оаб вком до 60ротв i 42 — понад 60ротв.
Критер1ями порiвняння служили термши летальностi, тльтсна оцтка тяжкостi анатомiчних по-шкоджень (ISS) i наявтсть фоновихзахворювань.
Результати. Протягом 48 годин тсля травми з тяжкою поеднаною травмою (ISS > 24) померли 22
пащенти вжом до 60ротв (33,8 %) i 9пацiентiв похилого вку (21,4 %) (p > 0,05).
Шсля 13 дтв 1з моменту травми з легкими ушкодженнями (ISS < 16) i за наявностi фонових захворювань
помер один патент (1,5%) вжом до 60ротв та 14пацiентiв (33,3 %) похилого вку (p < 0,05).
Висновки. Результати проведеного аналiзу демонструють незалежшсть рiвня летальностi в ранньо-
му перiодi тяжко'1 травми вгд преморбiдного фону та вку та Хх значний вплив на результат легкоХ та
середньоХ тяжкостi травми в пiзньому перiодi.
Ключовi слова: поеднана травма, летальнсть, преморбiдний фон.
Актуальнгсть
Сучасна демографiчна ситуацiя в европейських кра!нах, i в тому чи^ в Укра!ш, характеризуеться збшьшенням частки людей похилого та старечого вжу, а вщповщно, i зростанням кшькосп лигах па-щенпв, яю перенесли травму [1]. Хоча питома вага лггшх пащенпв у загальному травматизмi невелика, вони споживають непропорцшно велику кшьюсть медичних ресурав, частше потребують госшталь зацп та мають показник смертност значно вищий, нж пащенти молодших вжових категорш [2—4].
За европейською класифжащею похилий вж по-чинаеться з 65 роюв вщ народження [5, 6]. Вичизняш автори користуються рекомендац1ями МОЗ Украши, що Грунтуються на вжовш класифiкацГi ВООЗ вщ 1962 р. Саме вж 60 рокiв визначае медико-сощальш ознаки старiння людини, закшчення активно! трудо-во! дiяльностi та вихщ на пенсiю [7]. Тож сощальна та трудова активнiсть мають етюлопчний вплив на поширенiсть та характер травматизму серед людей литого вжу. До цього вжу людина накопичуе так званий преморбщний фон — сукупнють патолопч-них та фiзiологiчних змiн, що негативно впливають на перебiг основного захворювання або травми.
Лига пацiенти, зокрема т!, якi мають преморбщний фон, демонструють пщвищений ризик ле-тальносп вщ незначних ушкоджень [8]. Цей факт пояснюеться вжовими фiзiологiчними змшами, як, наприклад, зменшенням резерву дихально! i серце-во-судинно! систем, хрошчними захворюваннями та дiею лiкiв [9]. Вочевидь, зменшення фiзiологiчних ре-
3epBiB обмежуе вщповщь opraHi3My на травматичний стрес i погiршyе прогноз. Саме лиш пацiенти мають бшьшу схильнють до шзшх ускладнень травми, кшь-кiсть яких була значно вищою в померлих [10].
Метою поданого дослщженш е вивчення зв'язку термшв летальносп при поеднанiй травмi рГзно! тяжко-стi та преморбщного фону пащенпв у вiковомy аспектi.
Методи та матер1али
Проведено ретроспективне вивчення 107 летальних випадюв поеднано'1 травми за перiод iз 2004 р. до 2012 р. в багатопрофыьному травматолопчному центрi «Мюька клтчна лiкарня екстрено'1 та швид-ко'1 медично'1 допомоги» м. Запор1жжя. Iнформацiя отримана з iсторiй хвороб, посмертних епiкризiв та актiв судово-медично'1 експертизи тш загиблих. Було проаналiзовано причини та час смерп, проведена кшьюсна оцiнка тяжкостi ушкоджень та наяв-нiсть преморбiдного фону для двох груп постражда-лих: вжом до 60 роив та понад 60 роив.
Критерiем вiдборy випадюв була поеднана меха-нiчна травма в дорослих пацiентiв, яка призвела до смерт на госпiтальномy етат лiкyвання, виключа-ючи переломи хребта та шийки стегна в лггшх хво-рих. Уам хворим у необхщному о6сязГ проводились iнтенсивна терап1я та xiрyргiчна допомога. Кожен
© 1вахненко Д.С., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
випадок ощнювали за шкалою Injury Severity Score (ISS) на момент надходження до стащонару [10].
Постраждалi були розподiленi на двi категорИ: 65 хворих молодше за 60 роюв та 42 хворих вжом по-над 60 рокiв. KpiM того, випадки розподiленi за тер-мiном летальностi: до 2 дiб, вщ 3 до 13 дiб i понад 13 дiб. За ощнкою за ISS проведено розподгл на три категорИ: до 16 балiв, вщ 16 до 24 балiв та понад 24 бали, це вщповщало кшьюсним критер1ям легкого, середнього та тяжкого ступеня травми. Причини смертi визначалися результатами судово-медично! експертизи т!л загиблих. Кiлькiсне вщображення цього розподшу подано в табл. 1.
1нформащя про преморбщний фон отримана з даних первинно'1 документацИ, а також результатiв посмертно! експертизи. Вщповщно до юлькост нозо-лопчних форм фонових захворювань пацieнтам нара-ховувались бали — вщ 1 i бшьше. У разi вщсутносп даних про фонове захворювання щдекс не вираховували.
Для статистичного аналiзу користувалися про-грамним забезпеченням Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Частотш характеристики порiвнювалися за допо-могою х1-квадрат тесту. Для визначення залежнос-т ризику смертi тсля 13-ï доби вщ преморбiдного фону застосовували метод логiстичноï регресïï. Вщ-мшносп м1ж групами та предикторна щншсть пре-морбщного фону вважалися в1ропдними при зна-ченш двостороннього р < 0,05.
Результати
У дослщження включено 107 загиблих пащенпв ¡з поеднаною травмою, з яких 65 (60,7 %) оаб були молодше 60 роюв i 42 (39,3 %) — вжом понад 60 роюв.
Протягом 2 д!б тсля травми померло 48 (44,9 %) хворих. У вах випадках тяжшсть травматичних ушкоджень перевищувала 16 бал!в за ISS, а причина смерт була пов'язана безпосередньо з травматични-ми ушкодженнями й травматичним шоком.
Зв'язок вжу постраждалих i термшу летальност з моменту травми показано на рис. 1.
Випадки ранньоï смерт переважно вщносяться до пащенпв, молодших за 60 роюв (p < 0,05), але це
Таблиця 1. Розподл загиблих iз поеднаною механ1чною травмою за bîkom, терм1ном летальност
та тяжкстю ушкоджень, n (%)
Оцшка за ISS, бали BiK i термш летальност постраждалих i3 поеднаною травмою (n = 107)
BiK < 60 рошв (n = 65) BiK > 60 рошв (n = 42)
До 2 дiб 3-тя — 13-та доба тсля 13-ï доби До 2 дiб 3-тя — 13-та доба тсля 13-ï доби
< 16 - 2 (3) 1 (1,5) - 2 (4,8) 14 (33,3)
16-24 12 (18,5) 6 (9,3) 4 (6,2) 5 (11,9) 3 (7,1) 4 (9,6)
> 24 22 (33,8) 18 (27,7) - 9 (2,4) 5 (11,9) -
Таблиця 2. Кшьюсна оц1нка преморбщного фону в дослщжуваних в1кових групах, n (%)
Вжова група Кшьшсть нозолопчних форм фонових захворювань
Вщсутш 1 2 Понад 2
BiK < 60 рошв (n = 65) 46 (70,8) 10 (15,4) 9 (13,8) -
BiK > 60 рошв (n = 42) 4 (9,5) 7 (16,7) 19 (45,2) 12 (28,6)
вщношення змшюеться у тзньому перюд! на ко-ристь пащенпв лггного вжу (p < 0,0001).
Протягом 48 годин тсля травми померли 22 па-щенти вжом до 60 роюв (33,8 % meï вiковоï групи) i 9 пащенпв лггнього в!ку (21,4 % ще1 групи) з тяжкою поеднаною травмою (ISS > 24). Визначено, що розб1жтсть результата за даним критер!ем була не-значною (p > 0,05).
60 50 40 30 20 10 0
До 2 дiб
2-га — 13-та доба Поя 13-Ï доби
□ < 60 рошв ■ > 60 рошв
Рисунок 1. Структура летальност у вщношенш до вку пацентв i часу в 'щ травми
% 40
30
20
10
■
1 -
/ - ™ 1-Ш 1-/
До 2 д!б
2-га — 13-та доба Пюля 13-Ï доби
□ ISS < 16
ISS 16-24 ■ ISS > 24
Рисунок 2. Тяжксть ушкоджень та термiни летальност пацентв вком до 60 роюв
%
0
40
30
20
10
1 ■ '-
/ M 1—HAJ
До 2 д!б
2-га — 13-та доба Пюля 13-Ï доби
□ ISS < 16 ■ ISS 16-24
ISS > 24
Рисунок 3. Тяжксть ушкоджень та термни летальност пац1ент1в вком понад 60 роюв
Проте лише 1 пащент (1,5 %) молодшо! вжово! групи i 14 пащенпв (33,3 %) лггнього вжу з легкими ушкодженнями (ISS < 16) померли тсля 13-го дня з моменту травми. Ця рiзниця виявилась статистично iстотною (p < 0,05). Пiдсyмок у розподшенш помер-лих пацiентiв кожно! вжово'! групи за тяжкiстю травми та термшами летальностi наведено на рис. 2, 3.
Певний преморбщний фон виявлено у 57 пащен-тiв, 19 i3 яких були вжом до 60 рокiв (29,2 % ще! вь ково! групи) i 38 — понад 60 роюв (90,5 % ще! вжово'! групи) (p < 0,0001) (табл. 2). За частотою виявлення фоновi захворювання розташовувались таким чином: iшемiчна хвороба серця, хронiчнi обструктивш захворювання легень, хронiчнi захворювання орга-нiв травлення, цукровий дiабет, варикозна хвороба, дисциркуляторна енцефалопатiя.
Усi пащенти з незначними ушкодженнями (ISS < 16), яю померли пiзнiше 13-ï доби, мали пре-морбiднi фоновi захворювання. Бiльшy частку ще! категорий становили лiтнi пацiенти — 14 (33,3 % ще! вжово'! групи), меншу частку — 1 пащент вжом до 60 роюв (1,5 % вжово'! групи). Основними причинами загибелi цих пацiентiв були: нозокомiальна пневмо-нiя — 12 випадюв, полiорганна недостатнiсть — 2, тромбоемболiя легенево! артерГ! — 1. У всгх випадках було вчасно дiагностовано розвиток ускладнення i в повному обсязi надавалась iнтенсивна терапiя. Таким чином, ризик смерп пiсля другого тижня з моменту травми збшьшуеться за наявностi преморб1дного фону, властивого саме людям похилого та старечо-го вжу (в1дношення шансiв, odds ratio (OR) = 2,8; p = 0,04).
Обговорення
Проведений аналiз показав, що травма легкого ступеня тяжкосп (ISS < 16) у сукупносп з iснyючим преморб1дним фоном збгльшуе ризик шзньо! смер-тi вщ ускладнень, що безпосередньо не пов'язаш з травматичним ушкодженням. Летальнiсть ранньо-го перiодy (< 48 годин) спричинена травматичними ушкодженнями, якi вщповщають високому балу за ISS, тодi як пiзня летальнiсть (> 13 дiб) спричинена не тяжкiстю само! травми, а соматичними усклад-неннями. До того ж цi ускладнення притаманш
лише хворим i3 фоновими преморбщними захво-рюваннями, бiльшiсть i3 яких була вiком понад 60 роюв. Загальновiдомо, що прогноз летальносп для пацieнтiв старшо! вжово'! групи залежить в1д тяжко-CTi ушкоджень i ускладнень травматично! хвороби, з яких найпоширен^ нозокомiальна пневмонiя i серцева аритмiя [10, 12, 13]. У деяких дослщжен-нях тгльки вiк пацieнта визначений як незалежний предиктор летальностi [14]. В шших для побудови прогнозу враховуеться наявшсть фонових захворю-вань [15]. Закономiрно, що комбiнацiя вiку й пре-морб1дного стану е бiльш вiрогiдним предиктором ризику летальностi. Проте вплив цих предикто-рiв нiвелюеться iз зростанням ISS i не мае статис-тичного значення при цьому показнику > 24 бали (р > 0,05), коли смерть бгльш вiрогiдна вiд травма-тичних ушкоджень, нгж вiд ускладнень перебiгу хвороби. Очевидно, що преморбщний фон i похилий вiк як прогностичш фактори вiдiграють ключову роль у виникненш медичних ускладнень при легких та середньо'! тяжкостi ушкодженнях.
1нше наше дослiдження, що стосуеться компен-саторних механiзмiв лiтнiх пацiентiв при череп-но-мозковiй травмi тяжкого ступеню, демонструе низький рiвень летальностi в першi 48 годин завдя-ки резерву церебростнального комплайенсу [16].
Отже, результати проведеного аналiзу демон-струють незалежнiсть рiвня летальностi в ранньому перiодi тяжко! травми (першi 48 годин) вщ премор-б1дного фону i вiку та !х значний вплив на результат легко! та середньо! тяжкосп травми в тзньому перь одi (р < 0,05).
Загальний результат дослiдження демонструе пщвищений ризик стащонарно! летальностi лiтнiх пащенпв iз легкою травмою порiвняно з молодши-ми пацiентами. Покращити результати лiкування травматологiчних пацiентiв видаеться щлком мож-ливим завдяки концентрацп зусиль на визначенш фiзiологiчних параметрiв та !х резервiв незалежно вiд вжу хворого. Щлком iмовiрно, що раннш початок профiлактики соматичних ускладнень е ключо-вим заходом у зниженш шзньо! летальностi лiтнiх пащенпв. Щ затратнi заходи компенсуються по-дальшим зменшенням летальностi, термiну стащо-нарного лiкування та поверненням хворого до зви-чайного способу життя [14, 17].
Вважаемо, що важливим доповненням до трав-матолопчно! команди лiкарiв е участь терапевта для раннього контролю преморбщного фону та можли-вих ускладнень у геронтолопчних пацiентiв.
Невирiшеним залишаеться питання раннього визначення прогнозу травми легко! та середньо! тяжкосп з урахуванням фiзiологiчного статусу па-цiента. Перспективним у цьому напрямку е вико-ристання класифжащ! фiзiологiчного статусу ASA (American Society of Anesthesiologists) з iншими факторами ризику летальносп пiсля травми [18].
Висновки
1. Лiтнi хворi з травмою легко! та середньо! тяж-костi та наявним преморбщним фоном мають шд-
%
0
вищений ризик тзньо! CMepTi порГвняно з пащен-тами молодого i середнього BiKy внаслiдoк розвитку ускладнень травматично! хвороби.
2. PiBeHb летальносп в ранньому пеpioдi поеднано! травми пов'язаний безпосередньо i3 тяжкiстю трав-матичних ушкоджень i травматичного шоку та не за-лежить вщ преморб1дного фону i вiкy постраждалих.
3. Рання пpoфiлактика та активна терап1я сома-тичних ускладнень у лггшх пацiентiв, якi пережили гострий перюд поеднано! травми, е шляхом до зни-ження летальнoстi в цш вiкoвiй категорп.
Список л1тератури
1. Населения Украгни за 2012 piK: демографiчний w,opiHnuK / Державна служба статистики Украгни. — К., 2013. — 450с.
2. Scalea T.M. Geriatric trauma/Scalea T.M., KohlL.//Trauma. — 3rd ed. — Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1996. — 899p.
3. Aschkenasy M.T. Trauma and Falls in the Elderly/M.T. Asch-kenasy, T.C. Rothenhaus//Emerg. Med. Clin. North. Am. — 2006. — Vol. 24. — P. 413-432.
4. Severe and multiple trauma in older patients; incidence and mortality / P.V. Giannoudis, P.J. Harwood, C.M. Court-Brown [et al.] // Injury. — 2009. — Vol. 40. — P. 362-367.
5. Roebuck J. When does old age begin?: the evolution of the English definition / J. Roebuck // Journal of Social History. — 1979. — Vol. 12. — P. 416-428.
6. Thane P. History and the sociology of ageing/P. Thane// Social History of Medicine. — 1989. — Vol. 2. — P. 93-96.
7. Словарь-справочник по социальной геронтологии / Под ред. Б.Т. Тукумцева. — Самара: Самарский университет, 2003. — 208 с.
8. Differences in mortality between elderly and younger adult trauma patients: geriatric status increases risk of delayed death /
P.W. Perdue, D.D. Watts, C.R. Kaufmann [et al.] // J. Trauma. — 1998. — Vol. 45. — P. 805-810.
9. Older adults in the Emergency Department: predicting physicians' burden levels / J.G. Schumacher, G.T. Deimling, S. Meldon [et al.]// J. Emerg. Med. — 2006. — Vol. 30. — P. 455-460.
10. Early loss of heart rate complexity predicts mortality regardless of mechanism, anatomic location, or severity of injury in 2178 trauma patients/ W.P. Riordan, P.R. Norris, J.M. Jenkins [et al.]// J. Surg. Res. — 2009. — Vol. 156. — P. 283-289.
11. The injury severity score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care/S.P. Baker, B. O 'Neill, W. Haddon [et al.]// J. Trauma. — 1974.. — Vol. 14. — P. 187-196.
12. Sieber F. Geriatric Anesthesia / Edited by Sieber F. — New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies, Inc., 2007. — 370p.
13. Factors associated with complications in older adults with isolated blunt chest trauma / S. Lotfipour, S.K. Kaku, F.E. Vaca [et al.]// West J. Emerg. Med. — 2009. — Vol. 10. — P.79-84.
14. Multiple trauma in elderly patients. Factors influencing outcome: importance of aggressive care // P.L. Broos, A. D'Hoore, P. Vanderschot [et al.]// Injury. — 1993. — Vol. 24. — P. 365-368.
15. Davis J.W. Prevalence of comorbid conditions with aging among patients with diabetes and cardiovascular disease / J.W. Davis, R. Chung, D.T. Juarez, // Hawaii Med. J. — 2011. — Vol.70. — № 10. — P. 209-213.
16. Ивахненко Д. С. Роль внутричерепного давления в развитии вторичного повреждения головного мозга при тяжелой ЧМТ в разных возрастных группах // Проблеми вШськовог охо-рони здоров'я: Збipник наукових праць Украгнськог вшськово-медичног академн. — 2012. — Т. 2, № 34. — С. 87-96.
17. Soles G.L. Multiple Trauma in the Elderly: New management perspectives / G.L. Soles, Tornetta P. 3rd // J. Orthop. Trauma. — 2011. — Vol. 25. — P. 61-65.
18. ASA Physical Status Classification System: American Society of Anesthesiologists. Режим доступу: http://www.asahq.org/clinical/ physicalstatus.htm
Отримано 18.05.13 □
Ивахненко А-С.
Запорожский государственный медицинский университет
ПРЕМОРБИДНЫЙ ФОН КАК ФАКТОР ПОЗДНЕЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Резюме. Целью представленного исследования является изучение связи сроков летальности при сочетанной травме различной тяжести и преморбидного фона пациентов в возрастном аспекте.
Методы и материалы. Проведено ретроспективное изучение 107 летальных исходов сочетанной травмы в многопрофильном травматологическом центре. Пострадавшие были разделены на две группы: 65 человек моложе 60 лет и 42 — старше 60 лет.
Критериями сравнения служили сроки летальности, количественная оценка тяжести анатомических повреждений (ISS) и наличие фоновых заболеваний.
Результаты. В течение 48 часов после травмы с тяжелыми повреждениями (ISS > 24) умерли 22 пациента в возрасте до 60 лет (33,8 %) и 9 пациентов пожилого возраста (21,4 %) (p > 0,05).
После 13 дней с момента травмы с легкими повреждениями (ISS < 16) и при наличии фоновых заболеваний умер один пациент (1,5 %) в возрасте до 60 лет и 14 пациентов (33,3 %) пожилого возраста (p < 0,05).
Выводы. Результаты проведенного анализа демонстрируют независимость уровня летальности в раннем периоде тяжелой травмы от преморбидного фона и возраста и их значительное влияние на результат легкой и средней тяжести травмы в позднем периоде.
Ключевые слова: сочетанная травма, летальность, пре-морбидный фон.
Ivakhnenko D.S.
Zaporizhya State Medical University, Zaporizhya, Ukraine
PREMORBID BACKGROUND AS A FACTOR OF LATE MORTALITY IN CONCOMITANT INJURY
Summary. The aim of the present study is to examine the relation of mortality terms in concomitant injury of varying severity and premorbid background of patients in the age aspect.
Methods and Materials. A retrospective study of 107 fatal outcomes in concomitant injury has been carried out in a mul-tidisciplinary trauma center. The victims were divided into two groups: 65 people under the age of 60 and 42 — over 60 years.
The criteria for comparison were possible terms of lethality, quantitative assessment of the severity of anatomic injuries (ISS) and the presence of background diseases.
Results. 22 patients under 60 years (33.8 %) and 9 elderly patients (21.4 %) (p > 0.05) died within 48 hours after trauma with severe injuries (ISS > 24),.
One patient (1.5 %) under 60 years and 14 (33.3%) elderly patients (p < 0.05) died in 13 days after trauma with minor injuries (ISS < 16) and in the presence of background diseases.
Conclusions. The results of this analysis demonstrate the independence of the level of mortality in the early period of severe trauma from premorbid background and age and their significant impact on the result of mild to moderate injuries in the late period.
Key words: concomitant injury, mortality, premorbid background.
