CC BY
17
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
Петренко А. А., Демидова Е. Ю., Сурин В. Л., Стуклов Н. И., Пивник А. В.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ X-СЦЕПЛЕННОЙ СИДЕРОБЛАСТНОЙ АНЕМИИ С НОВОЙ МИССЕНС-МУТАЦИЕЙ CD518 TTG-TTT
(LEU518PHE) В ГЕНЕ ALAS2
1ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМ»; 2ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России;
3Российский университет дружбы народов, Москва
Введение. Сидеробластные анемии (СА) представляют собой редкую группу расстройств, возникающих в результате дефектного включения железа во время синтеза гема и характеризующихся гипо-хромной микроцитарной анемией и наличием кольцевых сидеробла-стов в костном мозге. Наиболее распространенной формой является Х-сцепленное расстройство, вызванное мутациями в гене АЬА82. Несмот-ря на значительные размеры и сложную организацию гена, в настоящее время описано всего около 80 миссенс-мутаций, приводящих к СА.
Цель работы. Описание новой миссенс-мутации в гене ALAS2 и особенностей ее клинического проявления.
Материалы и методы. Пациент 43 лет, русский. С детства уровень гемоглобина редко выше 100 г/л, без гемотрансфузий. В 2017 году снижение гемоглобина до 40 г/л, гепатоспленомегалия. Ошибочно установлен диагноз В и фолиеводефицитной анемии, длительно получал соответствующие препараты. В 2018 году вновь ухудшение состояния: нарастание анемического синдрома, гемоглобин 41 г/л. В миелограмме расширение красного роста до 60%. В трепанобиоптате — морфологическая картина анемичесского синдрома. С диагнозом «анемия неу-точненная» направлен в МКНЦ им. А.С. Логинова, где на основании микроцитарной гипохромной анемии, гиперплазии красного ростка кроветворения, высокого уровня сывороточного железа и ферритина заподозрена сидеробластная анемия. В ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ проведена молекулярно-генетическая диагностика при помо-
щи секвенирования всех функционально важных областей гена ALAS2 по методу Сэнгера. Анализ выявленной мутации на патогенность проводили с использованием программ MutationTaster2, FATHMM, PROVEAN, SIFT, PolyPhen-2, HumVar.
Результаты и обсуждение. ДНК-диагностика показала наличие у пациента миссенс-мутации CD531 TTG>TTT (Leu531Phe). Данное генетическое нарушение в мировой литературе не описано, но все использованные программы анализа миссенс-вариаций указали на его патогенность, что позволило верифицировать диагноз СА. Найденная мутация интересна также тем, что она локализована в 3-области гена, дефекты в которой могут приводить не только к с СА, но и к Х-сцеплен-ной протопорфирии. Терапия витамином B и деферазироксом позволила уже через 2 недели поднять уровень гемоглобина до 101 г/л с нормализацией эритроцитарных индексов, уровня ферритина и сывороточного железа и в последующем достичь полной ремиссии анемии.
Заключение. Наследственная сидеробластная анемия является редким гематологическим заболеванием, вызывающим трудности при диагностике. Пациенты зачастую наблюдаются с ошибочными диагнозами: миелодиспластический синдром, фолиево-дефицитная анемия и др. и получают неадекватную терапию. При подозрении на СА первичный диагноз надежно верифицируется молекулярно-ге-нетическим исследованием и заболевание успешно излечивается витамином В и хелаторами железа.
Петрова Л. М., Капорская Т. С., Лужнова Н. Н., Киселев И. В., Ребриков А. Н., Романова Е. В., Кустанович М. А.
ДЛИТЕЛЬНОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫБОР ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТКИ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ НА ФОНЕ ДИНАМИЧНОГО РАЗВИТИЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИИ
Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница
Введение. Хронический лимфолейкоз — одно из наиболее встречающихся заболеваний среди гемобластозов. Средний возраст на момент установления диагноза в европейских странах составляет 69 лет (в России медиана возраста на момент установления диагноза меньше, соразмерно меньшей продолжительности жизни россиян). Тем не менее в редких случаях заболевание дебютирует в молодом возрасте.
Цель работы. Проанализировать редкий клинический случай дебюта хронического лимфолейкоза у пациентки в возрасте 30 лет, опыт ее лечения в период с 2000 по 2019 г. на фоне внедрения в онкоге-матологию новых препаратов с разным механизмом действия и профилем безопасности.
Материалы и методы. Женщине, 30 лет, в октябре 2000 года установлен диагноз хронического лимфолейкоза на основании клинической картины (В-симптомы, лимфаденопатия), данных полного гематологического (лейкоцитоз 150х109/л с абсолютным лимфоцитозом 96%), миелограммы (лимфоциты 87,4%), трепанобиопсии (выраженная пролиферация малых лимфоцитов). В дебюте заболевания имела место беременность (I триместр), которая была прервана по медицинским по -казаниям. Не определялся мутационный статус и не проводилось ци-тогенетическое исследование по техническим причинам.
Результаты и обсуждение. На первом этапе лечения пациентка получала терапию лейкераном в монорежиме (суммарная доза 200 мг), затем проведено пять пятидневных курсов флюдарабином в моноре-
жиме. Достигнутая частичная ремиссия сохранялась 24 месяца. В декабре 2003 года констатирована прогрессия заболевания (В-симптомы, прогрессирующая лимфаденопатия) — проведено 6 курсов FCR, достигнута частичная ремиссия, продлившаяся 62 месяца. В апреле 2008 года — прогрессия заболевания (массивная лимфаденопатия, прогрессирующий лейкоцитоз, В-симптомы), проведена терапии ален-тузумабом в течение 8 недель (схема прервана из-за стойкой глубокой миелодепрессии, рецидивирующих тяжелых инфекционных осложнений) с достижением полной ремиссии заболевания длительностью 64 месяца. В феврале 2014 года констатирована прогрессия заболевания (выраженные В-симптомы, нарастающая лимфаденопатия), проведено 6 курсов RB, с кратковременной стабилизацией состояния (на фоне терапии — непрерывнорецидивирующие инфекционные осложнения, стойкая выраженная панцитопения). С августа 2015 года начата терапия ибрутинибом в дозе 420 мг/сутки, который пациентка принимает по настоящее время. Состояние пациентки удовлетворительное, она работает, ведет полноценный образ жизни.
Заключение. Данный клинический случай отражает эволюцию лечения в онкогематологии, в частности хронического лимфолейко-за. Путь от отчаяния к надежде выглядит многообещающим, в эру расшифровки человеческого генома и молекулярных основ онкогема-тологических заболеваний прогресс обеспечивает длительные сроки выживаемости и адекватное качество жизни пациентов.
Петровский Д. Ю., Зоренко В. Ю., Полянская Т. Ю., Карпов Е. Е., Садыкова Н. В., Сампиев М. С., Мишин Г. В., Голобоков А. В., Королева А. А.
ИНГИБИРОВАНИЕ ФИБРИНОЛИЗА ПРИ АРТРОПЛАСТИКАХ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ
С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ГЕМОФИЛИИ А
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Несмотря на возможности современной профилактики данной группы пациентов остается насущной проблемой и сейчас. кровотечений у больных гемофилией (БГ) на догоспитальном и гос- При гемофилической артропатии (ГА) у пациентов наиболее страда-питальном этапах лечения, актуальность гемостатической терапии ют крупные суставы. При тяжелом течении и прогрессировании ГА
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
пациенты нуждаются в проведении хирургического лечения для повышения общего и социального уровня жизни. В ходе оперативного лечения и на ранних сроках после у БГ высокие риски кровотечений при операционных вмешательствах и в раннем послеоперационном течении, несмотря на постоянную профилактику дефицита фактора VIII. Профилактировать кровопотери можно через дополнительные механизмы гемостаза, понижая фибринолиз в первые несколько суток после проведенного оперативного лечения.
Цель работы. Снижение рисков кровотечений при оперативных вмешательствах у больных гемофилией А.
Материалы и методы. Было проведено 29 эндопротезирова-ний коленных суставов у пациентов с тяжелой формой гемофилии А, из них у 14 пациентов применялась терапия с коррекцией дефицита фактора VIII в комбинации с транексамовой кислотой-(ТК) и у 15 пациентов с изолированной терапией фактором VIII. Возраст пациентов варьировался от 28 до 56 лет. Средний возраст 46 лет. Гемостаз фактором VIII осуществлялся по стандартной схеме, из расчета чтобы уровень фактора в крови пациента на момент оперативного лечения был не ниже 100%. ТК применялась из расчета, 10—15 мг/кг внутривенным введением с интервалом каждые 8 часов в течение первых 4 суток, всего 12 введений. У всех пациентов, перенесших артропластику, ГА была в терминальной стадии, у 2 пациентов, находящихся в группе с ТК, отмечался хронический
виллезный синовит и у 2 пациентов — фиброзный анкилоз, у всех пациентов — ярко выраженный болевой синдром.
Результаты и обсуждение. В ходе всех оперативных лечений были достигнуты хорошие результаты со сроком наблюдения не менее 1—3 лет. В ходе выполнения артропластик группе пациентов (14) в качестве дополнительной гемостатической терапии применялась транексамовая кислота интраоперационно, было достигнуто снижение кровопотерь в среднем до 27% в сравнении с пациентами, прооперированными по стандартной схеме гемостатической терапии только препаратами фактора VIII. В первые сутки послеоперационного периода по дренажам отмечалось снижение кровопотерь до 25%. В первые 4 суток послеоперационного периода клинически и лабораторно отмечалось снижение потребления фактора VIII и уменьшение расчетных дозировок стандартной терапии в среднем до 30%. В периоде с 14 до 28 суток послеоперационного наблюдения и реабилитации у пациентов из группы с ТК отмечались менее выраженные отеки и гематомы, ввиду чего начальная реабилитация и разработка конечности была более эффективной. Не отмечено ни одного случая клинически проявившихся тромботических осложнений.
Заключение. Артропластика является эффективным методом лечения ГА. Применение ТК в комбинации с фактором VIII уменьшает риски кровотечений при оперативных вмешательствах, снижает потребление фактора VIII и увеличивает эффективность реабилитации у БГ А.
Пивоварова В. И., Рогачева Ю. А., Синяев А. А., Попова М. О., Сюськин О. С., Голощапов О. В., Анна А. С., Дарская Е. И.,
Владовская М. Д., Моисеев И. С., [Афанасьев Б. В.]
РОЛЬ СМЕНЫ ЦВК В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ И СЕПСИСА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург; ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Введение. Инфекционные осложнения — актуальная проблема у реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Роль центрального венозного катетера (ЦВК) в развитии фебрильной нейтропении (ФН) и сепсиса является предметом дискуссий в клинической практике.
Цель работы. Определить частоту и этиологию сепсиса, оценить роль замены ЦВК для диагностики и лечения ФН и микробиологически подтвержденных инфекций кровотока.
Материалы и методы. В исследование включено 200 пациентов, которым была проведена первая алло-ТГСК в 2015 г. (n=100) — группа 1 и 2018 г. (n=100) — группа 2 в клинике НИИДОГиТ. Пациенты сопоставимы по характеристикам, за исключением: в группе 2 чаще алло-ТГСК проводилась от частично совместимого неродственного и гаплоидентич-ного донора, с миелоаблативным РК и в ремиссии заболевания (p<0,05).
Результаты и обсуждение. Частота развития ФН составила 76 и 75% в группе 1 и 2 соответственно. Частота сепсиса у пациентов с ФН составила 19,7% (n=15) и 16% (n=12) соответственно (p=0,6). Медиана дня развития в обеих группах составила 3 дня (2015: 0—13), (2018: 0—37). Этиология сепсиса 2015 году: Klebsiella pneumoniae — 40%, Escherichia coli — 27%, Staphylococcus epidermidis — 20%, Micrococcus luteus — 6%, неиз-
вестно в 7% случаев; в 2018 году: Klebsiella pneumoniae — 42%, Escherichia coli — 25%, Staphylococcus epidermidis — 25%, неизвестно в 8% случаев. Общая 30-дневная выживаемость после диагностики сепсиса составила 73,3% в 2015 году и 91,7% в 2018 году (p=0,2). ЦВК был заменен у 26,3 и 20% пациентов с ФН в группах соответственно. С диагностической целью в группе 1 у 50% (n=10): клинический эффект достигнут у 50%, диагностический эффект — 100%. С лечебной замена ЦВК проведена у 50% (n=10): клинический эффект достигнут у 60%, микробиологическое подтверждение получено у 66,7%. В группе 2 с диагностической целью замена ЦВК проводилась у 46,6% (n=7): клинический эффект достигнут у 57,1%, диагностический эффект — 85,7%. С лечебной целью замена проведена у 53,4% (n=8): клинический эффект достигнут у 62,5%, микробиологическое подтверждение получено у 25%.
Заключение. Частота сепсиса у пациентов с ФН после алло-ТГСК составила до 19,7%. Основным возбудителем инфекций кровотока была Klebsiella pneumonia. При замене ЦВК с целью диагностики клиническая эффективность наблюдалась более чем у 50% пациентов и позволяла установить диагноз более чем у 85% пациентов. При замене ЦВК с лечебной целью (сепсис) клиническая эффективность наблюдалась более чем у 60% пациентов.
Пискунова И. С., Моисеева Т. Н., Аль-Ради Л. С., Пластинина Л. В., Охота В. К., Васильев С. А., Дорохина Е. И., Савченко В. Г.,
Монахов А. Р., Зубенко С. И.
РЕДКИЕ СЛУЧАИ СИНДРОМА КАЗАБАХА-МЕРРИТ У ВЗРОСЛЫХ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России; ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России
Введение. Синдром Казабаха-Мерритт — редкое заболевание, для которого характерно сочетание гемангиом кожи и/или внутренних органов и изменений в лабораторных анализах — тромбоцито-пении и коагулопатии потребления (при исключении иммунного механизма тромбоцитопении). В 80% случаев диагностируется у детей в течение первого года жизни и характеризуется высокой смертностью (от 10 до 37%). Этиология заболевания не установлена. До насто -ящего времени не выявлено каких-либо предрасполагающих факторов. Патогенез обусловлен активацией и потреблением тромбоцитов, факторов свертывани я в гемангиомах, что приводит к коагулопатии и кровотечению. Редкость заболевания и клинические особенности
синдрома у взрослых являются причиной отсутствия единой терапевтической стратегии.
Цель работы. Описание 2 случаев синдрома Казабаха-Меррит у взрослых.
Материалы и методы. В 2019 году в «НМИЦ гематологии» наблюдались двое пациентов, которые обратились в клинику в связи с глубокой тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом. Пациентам было проведено полное лабораторное и инструментальное обследование, включая цитологическое и гистологическое исследование костного мозга. Были исключены заболевания системы крови, аутоиммунные нарушения, вирусные инфекции. Диагноз синдрома Казабаха-Меррит
