CC BY
79
Ш1
kill
1 и информационные
технологии
ИТ и менеджмент Г1ПУ
И.Ф. СЕРЕГИНА,
к.м.н., заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, г. Москва, IFSeregina@Roszdravnadzor.ru
В.Ф. МАРТЫНЕНКО,
к.э.н., заведующий лабораторией НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва, dzm@bk.ru
ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ЧАСТЬ 2
УДК 61:007
Серёгина И.Ф., Мартыненко В.Ф. Информационные технологии в повышении качества медицинской помощи. Часть 2 (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова)
Аннотация: В статье изложены основные направления практических приложений использования информационных технологий в целях повышения доступности и качества медицинской помощи, деятельности по управлению качеством оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, доступность медицинской помощи, технологический подход, информационные технологии, телемедицинские технологии, технологии экспертизы качества медицинской помощи, удовлетворённость пациента качеством медицинской помощи.
UDC 61:007
Seregina I.F., Martynova V.F. The application of information technologies for the purpose of higher quality of medical care. Part 2 (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова)
Abstract: This article contains the basic directions of practical application of information technologies use for the purpose of higher accessibility and quality of medical care, of activity on quality of care management.
Keywords: quality of care, availability оf medical assistance, technological approach, information technologies, telemedicine methods, techniques of assessment of quality of care, patient satisfaction with quality of care.
Материалы статьи «Информационные технологии в повышении качества медицинской помощи. Часть I» приводят нас к выводу о том, что с позиций системного подхода обеспечение качества медицинской помощи может быть представлено в наглядном виде следующей схемой (рис. 1). Здесь блок контроля и планирования представлены как неотъемлемые составляющие системы управления качеством медицинской помощи.
Для организации объективной системы контроля качества медицинской помощи необходимо дальнейшее развитие стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. Действительно, стандартизация играет важную роль в обеспечении качества медицинских услуг. Сегодня в регионах России стандартизации посвящены различные нормативные документы, отличающиеся и по форме, и по содержанию. Поэтому нельзя не согласиться с
© И.Ф. Серегина, В.Ф. Мартыненко, 2009 г.
18 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
ИТ и менеджмент ЛПУ
www.idmz.nu
2009, №6
■■■■
Ш1
Ш1
Рис. 1. Основные составляющие обеспечения качества медицинской помощи
мнением о том, что создание системы стандартизации позволит активно влиять на процесс оказания медицинской помощи, используя не только статистические и финансовые рычаги, но и стандартизацию как систему управления и объективной оценки качества лечебно-диагностической работы.
«...Оказывать медицинскую помощь в России следует по единым стандартам, в какое бы медицинское учреждение человек не обратился. На основе такой стандартизации должна получить развитие система управления качеством медицинской помощи» (Д.А. Медведев, 2008).
В здравоохранении Российской Федерации уже последовательно формируется такая система, к основным объектам которой отнесены: медицинские услуги и их качество, технологии выполнения медицинских услуг и их техническое обеспечение, квалификация медицинского, фармацевтического и вспомогательного персонала, качество лекарственных средств и медицинской техники, организационные и информационные технологии,
учетно-отчетная документация и экономические показатели здравоохранения.
Соответствие системы качества требованиям международных стандартов ISO серии 9000 рассматривается как определенная гарантия способности поставщика (МО) обеспечить стабильное качество продукции (медицинских услуг), ее конкурентоспособность. Международные стандарты, в том числе и стандарты менеджмента качества, постоянно обновляются и пересматриваются. Например, стандарт ISO 9004 опирается на более широкое определение менеджмента качества с рекомендациями по улучшению деятельности организации в целом.
Создание системы контроля качества медицинской помощи требует формирования адекватной системы контролируемых показателей (индикаторов, критериев) качества. Правильный выбор показателей в существенной мере определяет успешность решения поставленных задач. Измерения качественных характеристик процессов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации боль-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 19 ■
Ш1
kill
1 и информационные
технологии
ИТ и менеджмент Г1ПУ
ных предусматривают необходимость получения ответа на такие вопросы: что измерять (оценивать), кто будет измерять, как измерять, когда и с какой периодичностью проводить измерения, как реагировать на результаты измерения (оценки) и планировать улучшение качества медицинской помощи населению?
Однако в настоящее время здравоохранение не располагает подобным перечнем показателей, официально утвержденных Мин-здравсоцразвития России. Поэтому проводится работа по его формированию. В ее основу положен классический подход по трем основным направлениям (триада А. Донабе-диана): структуре, процессу и результату.
Качество структуры подтверждается в соответствии с установленными требованиями в процессе лицензирования медицинской деятельности организаций. Оно характеризует потенциальные возможности медицинской организации или индивидуального предпринимателя оказывать соответствующую его функциям медицинскую помощь. При этом анализируется ресурсная база МО.
При оценке процесса оказания медицинской помощи анализируется соблюдение требований медицинских технологий, используемых в лечебно-диагностическом процессе. Результативность медицинской помощи отражает степень достижения намеченных целей, желаемого результата оказания медицинской помощи с учетом современного уровня развития медицины.
Экспертиза и метод экспертных оценок являются основными инструментами оценки качества медицинской помощи как отдельных медицинских работников, так и МО в целом. При этом мы говорим не о разовых подключениях к экспертизе высокопрофессиональных специалистов в определенных областях медицины и клинической практики — речь идет об организации постоянно действующей системы экспертной работы как обязательной составляющей системы управления качеством в здравоохранении, для чего необходимы: квалифицированные меди-
цинские кадры (институтэкспертов КМП), целевое финансирование этой деятельности, научно обоснованные организационные решения, их нормативно-правовая поддержка, современные технологии контроля доступности и качества медицинской помощи и информационные ресурсы этой системы. Необходимо формирование компьютерного банка (реестра) профессиона-лов-экспертов клинического профиля на федеральном, региональном и муниципальном уровнях для привлечения их к экспертной работе как планового, так и внепланового, частного (коммерческого) характера.
Федеральный закон от 22.12.2008 №294 «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» впервые дает определение терминов «эксперты, экспертная организация», а Постановление Правительства Российской Федерации от 20.08.2009 № 689 «Об утверждении правил аккредитации граждан и организаций, привлекаемых органами государственного контроля к проведению мероприятий по контролю» устанавливает порядок аккредитации граждан и организаций, привлекаемых органами государственного контроля (надзора) и муниципального контроля в качестве экспертов, экспертных организаций к проведению мероприятий по контролю при осуществлении указанными органами проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
Важно заметить, что задача состоит не только в получении выводов о качестве и доступности медицинской помощи, спустя некоторый промежуток времени после окончания лечебного процесса (апостериори), но и об оперативном, в режиме on-line, получении итоговой информации и немедленном реагировании на нее, не дожидаясь возможных повторных врачебных ошибок и ошибочных организационных действий.
Более того, речь должна идти о профилактическом (предупредительном) воздействии,
- "„о" ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
ИТ и менеджмент ЛПУ
www.idmz.nu
2009, №6
■■■■
Ш1
Ш1
предотвращающем недостаточное качество медицинской помощи, то есть о стандартизации ее оказания (о стандартизованных медицинских технологиях с доказанной клинической эффективностью и распространенности подобных технологий в медицинской практике общедоступной сети муниципальных медицинских организаций), и в конечном итоге о планировании качества медицинской помощи.
Методика и автоматизированная технология экспертизы КМП имеют различные варианты реализации. Широкое распространение в Северо-Западном и Центральном федеральных округах получила, например, автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), разработанная специалистами г. Санкт-Петербурга, профессором В.Ф. Чавпецовым и соавт. Она оценивает базовый (врачебный) процесс медицинской помощи, что позволяет быстро обрабатывать его результаты с выделением типичных врачебных ошибок и представлением обобщающей и оценочной информации экспертизы (частоты дефектов диагностики, отклонений от стандартов, уровня качества лечения, его результативности и др.) по блокам лечебного процесса, структурным подразделениям лечебного учреждения и врачебному персоналу в динамике.
Несомненный интерес представляют методика и программные средства оценки качества и эффективности медицинской помощи, предложенные А.Л. Линденбратеном1, и многофункциональный комплекс автоматизированной системы «Клинико-экспертной деятельности ЛПУ» на базе Поликлиники №136 г. Москвы, разработанный А.П. Голубевой2.
Однако, несмотря на усилия ученых и специалистов — организаторов здравоохранения и наличие заметных результатов научных
исследований и методических разработок по отдельным направлениям, универсальной общепринятой методики и технологии экспертизы и контроля качества медицинской помощи здравоохранение не имеет.
Следует подчеркнуть, что Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ в связи с разграничением полномочий установлена двухступенчатая система контроля качества — Росздравнадзором и органами, осуществляющими переданные полномочия в субъектах Российской Федерации. Еще один уровень контроля существует непосредственно в медицинском учреждении — это самоконтроль на основе деятельности врачебной комиссии (рис. 2).
Социологические исследования, как показано выше (часть 1), являются действенным инструментом изучения удовлетворенности пациента и технологичности оказанной ему медицинской помощи.
Понятие «качество медицинской помощи» в последнее время вполне оправдано связывают с процессом повышения мотивации и эффективности труда медицинских работников. Изучению проблемы мотивации персонала, производительности труда, его оплаты и качества медицинских услуг посвящен ряд социологических исследований. И, несмотря на то, что оплата труда, как установлено их авторами, является как положительно, так и отрицательно действующим мотивационным фактором на производительность труда, большая часть опрошенных респондентов указывают, что деньги являются существенным стимулом в работе и оплата труда может быть мощным рычагом мотивационных технологий в трудовых коллективах медицинских учреждений3.
1 ЛинденбратенА.Л. Методические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи//Дис. д-ра мед.наук. — М., 1994. — 306 с.
2 Голубева А.П. Научное обоснование модели клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреж-дений//Автореф. дис.д-ра мед.наук. — М., 2003. — 49 с.
3 Творогова Н.Д., Манерова О.А., ШубинаЛ.Б. Мотивация производительности и влияние на нее оплаты труда медицинских работников//В сб. Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров. — М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2002. - С. 226-229.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 21 ■
Ш1
kill
1 и информационные
технологии
ИТ и менеджмент Г1ПУ
Росздравнадзор и его территориальные органы
Орган субъекта РФ, осуществляющий контроль соответствия качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам
Рис. 2. Уровни контроля качества медицинской помощи
Рис. 3. Схема лицензионного контроля в сфере здравоохранения
Важная составляющая процесса управления качеством медицинской помощи — государственное лицензирование медицинской деятельности. Оно служит целям обеспечения населения качественной и эффективной медицинской помощью и является гарантией такого обеспечения.
В настоящее время можно говорить о создании целостной отраслевой системы лицензирования медицинской деятельности в Российской Федерации. Сложилась определен-
ная организационная структура отраслевой системы лицензирования, возглавляемая Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Росздравнадзор) (рис. 3). Проводится организационное и нормативно-правовое становление территориальных органов Росздравнадзора, распределены полномочия по лицензированию в сфере здравоохранения и социального развития.
22
ИТ и менеджмент ЛПУ
www.idmz.nu
2009, №6
■■■■
Ш1
Ш1
Определены и обоснованы организационные механизмы процессов взаимодействия различных субъектов здравоохранения, обязательного медицинского страхования и вновь созданных структур для лицензирования медицинской деятельности. Выделены основной научный метод решения задач лицензирования и оценки этой деятельности — метод экспертизы и необходимый для ее проведения кадровый потенциал экспертов.
В число объектов лицензирования (лицензиатов) включены юридические лица и индивидуальные предприниматели, обеспечивающие доврачебную медицинскую помощь, скорую и неотложную помощь, амбулаторно-поликлиническую, санаторно-курортную, стационарную медицинскую помощь и прочие работы и услуги. Разработаны основы делопроизводства системы лицензирования и определен основной набор документов, которые соискатели обязаны предоставлять в лицензирующий орган.
Основу информационного обеспечения системы лицензирования составляет установленный пакет документов, которые представляют соискатели лицензий в лицензирующий орган.
Информационные ресурсы, создаваемые в процессе выполнения лицензионной деятельности и необходимые для работы лицензионных органов, включаются в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности. Структура реестра сегодня определена, и проблема заключается в эффективном решении программно-технических и технологических задач его ввода в промышленную эксплуатацию, учитывая сложность и масштабность этой работы.
К названному реестру добавляется база данных результатов проверок (плановых, внеплановых) соблюдения лицензиатами лицензионных требований и условий. Выявленные отклонения и недостатки находят отражение в актах проверок. Эта информация по каналам обратной связи попадает в Росздравнадзор.
Она имеет большое значение для профилактики нарушений (особенно типичных) и поэтому в виде экспресс-информации направляется в субъекты Российской Федерации для их информирования и предупреждения. При этом информационные средства (например, Интернет-технологии) являются техническим звеном оперативного информационного канала.
Информационное обеспечение деятельности территориального управления Росздрав-надзора в субъекте Российской Федерации осуществляется с учетом наличия в субъектах информационных ресурсов, наработанных в процессе информатизации объектов здравоохранения: реестра сети учреждений здравоохранения и организаций системы медицинского страхования, базы персонифицированных данных медицинских кадров, данных материально-технического оснащения МО, интегрированной базы персонифицированных данных медицинских услуг, оказанных сетью территориальных МО, и др.
Все названные базы носят корпоративный (многопользовательский) характер.
Поэтому информационные продукты системы лицензирования медицинской деятельности, с одной стороны, автономны (реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности, база нормативно-справочной информации, база данных актов проверок и др.), с другой стороны, с системных позиций взаимосвязаны с близкими по предметной области (кадры, территориальные медицинские учреждения). При этом должно быть предусмотрено необходимое взаимодействие процедуры лицензирования медицинской деятельности с информацией, например, базы персонифицированных данных медицинских услуг, оказанных территориальной сетью МО.
Особенно тесное информационное взаимодействие должно поддерживаться в работе двух взаимосвязанных систем: управления лицензированием медицинской деятельности и управления качеством медицинской помощи, функционирующих фактически в едином
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 23 ■
Ш1
kill
1 и информационные
технологии
ИТ и менеджмент Г1ПУ
территориальном медицинском информационном пространстве. При этом участие медицинских информационно-аналитических центров (МИАЦ) в лицензировании медицинской деятельности и в работе территориальных органов, его осуществляющих, обеспечивает координацию усилий по созданию единой информационной базы региональной системы здравоохранения.
Основным преимуществом изложенного подхода является возможность моделирования и создания информационных ресурсов, ориентированных на оценку качества и управление им. В основу информационного обеспечения системы управления качеством работы МО территориального уровня могут быть положены следующие организационные принципы:
• проведение комплексной информатизации и автоматизации рабочих мест персонала МО;
• внедрение медицинских экспертных систем и телемедицинских технологий поддержки профессиональной работы врача;
• формирование корпоративных компьютерных баз медицинских, фармацевтических и экономических данных МО и их территориальной сети;
• внедрение электронных версий основных первичных медицинских документов в систему документооборота медицинских учреждений и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;
• создание системы управленческого учета МО для мониторинга эффективности использования ресурсного обеспечения медицинской помощи и ее финансирования в составе комплексной автоматизированной информационной системы медицинского учреждения;
• внедрение типовых информационных тех-
нологий бухгалтерского учета и анализа финансово-экономической деятельности
медицинских учреждений;
• автоматизация процессов экспертизы и контроля качества медицинской помощи;
• создание и развитие автоматизированных информационных технологий и программных средств поддержки социологических исследований по оценке удовлетворенности пациентов оказанной им медицинской помощью;
• совершенствование информационной системы управления качеством медицинской помощи путем формирования каналов прямой (управленческой), аналитической и обратной связи для принятия эффективных управленческих решений;
• организация единого территориального медицинского информационного пространства.
В заключение следует отметить, что проблема организации эффективной системы управления качеством медицинской помощи, включая ее базовые функциональные подсистемы контроля (экспертизы) качества и планирования качества, требует проведения дальнейших научно-исследовательских разработок и методических решений, в том числе с использованием современных IT-технологий.
24
