CC BY
236
ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
УДК 614.2-048.35 © Е.А. Ацель, 2013
Е.А. Ацель
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПЕРИОД МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России
Представлены существующие методы оценки и анализа качества медицинской помощи, оказываемой в учреждениях системы здравоохранения. Подчеркнута необходимость разработки новых практических подходов и методов измерения качества медицинской помощи в период модернизации здравоохранения.
Ключевые слова: здравоохранение, медицинская помощь, качество медицинской помощи, оценка качества медицинской помощи.
E.A. Atsel THE ESTIMATION OF MEDICAL HELP QUALITY IN THE PERIOD OF HEALTH PROTECTION MODERNIZATION
The significant methods of estimation and analysis of medical help in the establishments of health protection are represented. The necessity of working-out of new practical ways of measurement is proved.
Key words: health protection, medical help, quality, estimation.
Предоставление гарантированной возможности каждому гражданину страны прожить длительную, здоровую и продуктивную жизнь является основной задачей любой системы здравоохранения независимо от принципов ее организации и уровня функционирования [10, 11, 12, 13, 21].
Система здравоохранения Российской Федерации считает своей целью обеспечение качественной и доступной медицинской помощи, динамичное развитие системы здравоохранения и ориентацию на предупреждение заболеваний с формированием мотивации к здоровому образу жизни населения и улучшение демографической ситуации [3, 10, 13, 21].
Но, несмотря на активную позицию государства, направленную на модернизацию здравоохранения, формирование здорового образа жизни, повышение рождаемости, снижение смертности, сегодня имеет место общая неудовлетворенность населения качеством оказания медицинской помощи [21].
Проводимые реформы отечественного здравоохранения, заключающиеся в демонополизации и структурной реорганизации системы, развитии финансово-экономических альтернатив и новых организационно-правовых механизмов, включая медицинское страхование и защиту прав пациентов (потребителей медицинских услуг), децентрализации управления и многоукладности хозяйствования, внедрении новых медицинских технологий и форм организации труда, конкуренции между лечебнопрофилактическими учреждениями и врачами, в конечном счете, направлены на повышение качества медицинской помощи населению [10, 11, 12].
При оценке качества медицинской помощи принципиальное значение имеет выбор компонентов, подлежащих анализу и оценке. При анализе систем оценки качества важно представлять, как в них проявляются интересы сторон, участвующих в процессе производства, распределения и потребления медицинских услуг (медицинской помощи), что весьма существенно при внедрении медицинского страхования, предполагающего реализацию элементов рыночных отношений в здравоохранении [7, 10, 11, 12].
Пока не существует единственного унифицированного метода и единых критериев оценки уровня качества медицинской помощи. В настоящее время существует несколько методов оценки и анализа организации деятельности учреждений здравоохранения: статистический, экспертных оценок, медико-экономического анализа, комплексный, а также метод опроса населения [10, 23].
При анализе разных подходов к оценке качества медицинской помощи наиболее валидной представляется триада (методика) Донабедиана (A. Donabedian), в основу которой положен комплекс структурного, процессуального и результативного компонентов анализа качества оказываемой в уч-
реждении медицинской помощи. Структурный подход предполагает лицензирование, аккредитацию и сертификацию ресурсной базы учреждений здравоохранения: кадров, оборудования и медицинской техники, материально-технического обеспечения условий для пребывания больных и работы медицинского персонала. Они позволяют определить потенциальные возможности имеющихся ресурсов конкретного медицинского субъекта (лечебно-профилактического учреждения, медицинского кооператива, частнопрактикующего врача и т.д.) для выполнения поставленных перед ним целей по оказанию медицинской помощи. Этот подход основан на предположении о том, что совершенная структура ресурсов и уровень их развития создает реальные возможности для соблюдения необходимой медицинской технологии, что обеспечит высокую вероятность получения хороших результатов и гарантирует потребителям медицинских услуг определенное качество диагностики, лечения и реабилитации [5, 20, 24, 25].
Процессуальный подход призван оценить соблюдение технологии лечебно-диагностического процесса. Основным методом в рамках процессуального подхода, в том числе и в отечественном здравоохранении, долгие годы является метод экспертной оценки медицинской помощи по первичной документации [6, 16, 19].
Логическим завершением процесса оценки качества является результативный подход, то есть оценка качества медицинской помощи по результатам, которая основывается на оценке степени достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи [15].
Оценка результата является критерием обеспечения качества предыдущих этапов медицинской помощи, она представляет собой определение состояния здоровья пациента после лечения и сравнения наблюдаемых результатов с критериями и показателями, установленными на основании научных разработок и клинических оценок [4, 14].
Оценка качественных характеристик медицинской услуги может быть объективной, то есть количественной (измеримой), или субъективной, то есть сравнительной. Система оценки качества медицинской помощи должна включать в себя достаточный набор универсальных показателей, отражающих эффективность медицинской помощи, имеющих количественное выражение и поддающихся математической обработке с использованием вычислительной техники [7, 12].
Проблема качества медицинского обслуживания и использования современных технологий сформулирована Европейским бюро ВОЗ. Все государства-члены должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития и использования технологии здравоохранения [22].
Региональное бюро ВОЗ для Европы предложило следующие критерии оценки качества медицинского обслуживания.
Эффективность - соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях [15, 16], степень достижения желаемого результата [9], отношение результатов к произведенным затратам [8]. Трудность заключается в том, что в отличие от производственной сферы в здравоохранении зачастую отсутствуют условия для измерения эффективности и чрезвычайно сложно выявить и измерить все достигнутые результаты, поэтому установить взаимоотношения между результатами и затратами также весьма проблематично [17].
Экономичность - соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью [15, 16], наиболее рациональное использование ресурсов, соотношение затрат и результатов [9].
Адекватность - соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации.
Научно-технический уровень - применение имеющихся медицинских знаний и техники при оказании медицинской помощи [15, 16].
В условиях переходного периода необходимо использовать и такие компоненты качества, как своевременность, доступность, достаточность, репрезентативность критериев качества [15, 18].
Своевременность определяется как соотношение между временем получения адекватной помощи от момента возникновения потребности и минимальным временем, которое понадобилось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях [15], оказание помощи в установленные сроки с тем, чтобы состояние больного и прогноз не ухудшились в связи с отсроченным оказанием помощи [23].
Несвоевременность - признак отсутствия внимания и уважения к пациенту, что является недопустимым в системе медицинской помощи, направленной на пациента [21].
Доступность - соотношение между числом пациентов, своевременно получающих адекватную
помощь, и общим числом нуждающихся [2, 15], возможность получения объективно необходимой медицинской помощи независимо от места проживания и (или) пребывания [23].
Достаточность - минимальный набор лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для оказания адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности [15].
Качество оказания медицинской помощи страдает не только от недостатка, но и от избыточного применения ресурсов здравоохранения, что приводит к повышению стоимости лечения и затрат на здравоохранение. Современные возможности нужно использовать мудро, необходим учет того, к чему это приводит. На практике это будет способствовать не только исключению ненужных затрат, улучшению организации работы, но и повышению безопасности лечения вследствие исключения ненужных вмешательств, назначения ненужных лекарственных средств, строительства ненужных больниц, покупки ненужного оборудования, уменьшения частоты ненужных госпитализаций и обследований [21].
Репрезентативность критериев качества - соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта [15].
Важным компонентом качества медицинской помощи является ее безопасность. Пациенту не должен быть причинен вред при лечении, которое предназначено для того, чтобы помочь ему, а не навредить. При оказании медицинской помощи должны использоваться методы, медикаменты, оборудование, соответствующие установленным правилам и стандартам [12, 21].
Выделяют и такие индикаторы качества медицинской помощи, как:
• приемлемость - соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов или их родственников;
• законность - соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах или законах, нормах и правилах;
• справедливость - соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения [9];
• преемственность и этапность медицинской помощи [1];
• удовлетворенность пациентов медицинской помощью [5].
Происходящие в стране процессы модернизации в системе здравоохранения требуют не только определения масштабов проблемы оценки качества медицинской помощи, но и диктуют необходимость решения данной проблемы в желаемом направлении, а, следовательно, требуют разработки конкретных практических подходов и методов измерения качества медицинской помощи на основе базовых характеристик лечебно-диагностического процесса.
Принимая во внимание тот факт, что полномочия по обеспечению качества медицинской помощи переданы субъектам Российской Федерации, актуальным является вопрос оценки качества медицинской помощи в системе здравоохранения на региональном уровне. Таким образом, проблема оценки качества медицинской помощи на современном этапе развития здравоохранения требует поиска научно-обоснованных решений с учетом особенностей региона.
Список литературы
1. Александрова, О. Ю. Качество медицинской помощи: правовая оценка /
О. Ю. Александрова, И. Ю. Григорьев, О. Н. Лебединец и др. // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 5. - С. 5-13.
2. Александрова, О. Ю. Правовые подходы к формированию дефектуры медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / О. Ю. Александрова, Ю. Е. Кузнецова, О. Н. Лебединец, И. И. Богданов // Экономика здравоохранения. - 2010. - № 150. - С. 46-52.
3. Батрова, Ю. В. Особенности стандартизации медицинской помощи в практическом здравоохранении / Ю. В. Батрова, И. В. Самородская, О. А. Козырев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2010. - № 5-6. - С. 37-43.
4. Васильева, Ж. А. Современные технологии управления центром специализированной медицинской помощи / Ж. А. Васильева // Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - № 5. -С. 27-31.
5. Воробьев, П. А. Качество медицинской помощи: проблемы оценки, контроля и управления / П. А. Воробьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. - № 10. - С. 6-14.
6. Вялков, А. И. Стандартные операционные процедуры (СОПЫ) как один из элементов управления качеством медицинской помощи / А. И. Вялков, П. А. Воробьев, М. В. Сура и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 7. - С. 1-6.
7. Вялков, А. И. Клинический менеджмент / А. И. Вялков, В. З. Кучеренко. - М. : Медицина, 2006. - 304 с.
8. Короткова, А. В. Методологические подходы к оценке результатов деятельности системы здравоохранения в целом и поставщиков услуг / А. В. Короткова, И. М. Сон, C. A. Леонов // Социальные аспекты здоровья населения. - 2008. - Т. 7, № 3. - С. 4.
9. Космачева, И. М. Методика отбора медицинских амбулаторных карт при проведении экспертизы качества медицинской помощи / И. М. Космачева // Вестник Саратовского государственного технического университета. - 2009. - Т. 2, № 1. - С. 127-131.
10. Кучеренко, В. З. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению : рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России в качестве учеб. пособия для студентов мед. вузов. / В. З. Кучеренко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 560 с.
11. Кучеренко, В. З. Безопасность - важнейший критерий качества медицинской помощи / В. З. Кучеренко // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2006. - Т. 11, № 1-2. - С. 7-11.
12. Кучеренко, В. З. Методические подходы к оценке деятельности лечебно-диагностического учреждения : мониторинговые индикаторы, показатели, критерии, определения / В. З. Кучеренко, Л. П. Разливинских, В. Ф. Мартыненко // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 8 (106). - С. 19-36.
13. Ледяева, Н. П. О необходимости нормативно-правового регулирования контрольных мероприятий по вопросам качества медицинской помощи / Н. П. Ледяева, И. Н. Лаптева // Вестник Росзд-равнадзора. - 2010. - № 5. - С. 28-29.
14. Линденбратен, А. Л. О качестве медицинской помощи / А. Л. Линденбратен // Медицинская помощь. - 2005. - № 4. - С. 3-9.
15. Лисицын, Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение : рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России в качестве учебника для студентов мед. вузов. 2-е издание / Ю. П. Лисицын. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 512 с.
16. Лукашев, А. М. Комплексный подход к управлению качеством медицинской помощи / А. М. Лукашев // Клиническая геронтология. - 2009. - Т. 15, № 10-11. - С. 71-76.
17. Рахманина, А. А. Исследование проблемы оценки качества медицинской помощи на основе многомерного шкалирования показателей / А. А. Рахманина, О. М. Шикульская // Труды международного симпозиума Надежность и качество. - 2010. - Т. I. - С. 187-188.
18. Сахнов, С. Н. Организационно-экономический механизм управления качеством медицинской помощи : на примере Краснодарского филиала государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» : автореф. дис. ... канд. экон. наук / С. Н. Сахнов. - Кисловодск, 2002. - 24 с.
19. Серегина, И. Ф. Информационные технологии в повышении качества медицинской помощи. Ч. 2 / И. Ф. Серегина, В. Ф. Мартыненко // Врач и информационные технологии. - 2009. - № 6. - С. 18-24.
20. Старовойтова, И. М. Формирование нормативной базы контроля качества медицинской помощи / И. М. Старовойтова // Заместитель главного врача. - 2006. - № 1. - С. 96-102.
21. Тельнова, Е. А. Качество оказания медицинской помощи как основная задача системы здравоохранения / Е. А. Тельнова // Вестник Росздравнадзора. - 2010. - № 5. - С. 4-9.
22. Тимофеев, И. В. Организационно-управленческие и правовые аспекты совершенствования медицинского обслуживания в современных условиях / И. В. Тимофеев, В. Ф. Чавпецов, О. В. Грицак // Евразийская интеграция : экономика, право, политика. - 2009. - № 6. - С. 77-79.
23. Хабриев, Р. У. Методические подходы к формированию актуальных индикаторов качества медицинской помощи / Р. У. Хабриев, А. С. Юрьев, М. В. Авксентьева и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 8. - С. 9-15.
24. Donabedian, A. Evaluating the Quality of Medical Care / A. Donabedian // The Milbank Quarterly. - 2005. - № 4, Vol. 83. - P. 691-729.
25. Donabedian, A. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment (Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1) / A. Donabedian. - A. Arbor: Health Administration Press MI, 1980. - 163 р.
Ацель Евгения Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и семейной медицины, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 420012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел.: 8-904-762-06-14, e-mail: atzel@mail.ru.
