CC BY
18Новости, события @fj[ Акушерство/Гинекология
Российское общество акушеров-гинекологов
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Для врача планирование и ведение беременности - особая ответственность. Важнейшая задача - помочь родить здорового ребенка и сохранить здоровье матери.
Прием комплексов, в составе которых присутствуют железо, фолиевая кислота и микроэлементы, обеспечивает снижение риска гибели плода на 9%.
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО
АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ
Уважаемые коллеги!
Данное информационное письмо посвящено нутрици-альной поддержке женщины как важному фактору предупреждения развития дефектов плода и осложнений беременности. Угроза аномалий развития в наш сложный век действительно растет, и игнорировать управление рисками - значит проявлять ничем не оправданную беспечность. Каждая женщина, планирующая беременность, должна понимать меру собственной ответственности за состояние своего здоровья. При этом в период беременности эта ответственность возрастает и распространяется не только на себя и своего будущего ребенка, но и на последующие поколения. Известна концепция «хрупкого плода», которая была выдвинута в 1992 г. европейским ученым Х. Берном (Н. Bern) [1]. Суть концепции в том, что репродуктивные клетки будущего ребенка формируются еще во время его пребывания в утробе матери, и именно они определяют, какими будут потомки этого, еще не рожденного, младенца. Чем больше агрессивных факторов воздействует на организм беременной (гиповитаминозы, курение, стрессы и др.), тем выше риск различных аномалий у последующих поколений. Очевидно, что врачам необходимо обязательно внушать каждой своей пациентке мысль о том, что образ ее жизни во время беременности может отразиться на здоровье не только ее детей, но и внуков.
Анализ фактического питания беременных женщин показал, что потребление витаминов А, С, В1, В2, фолиевой кислоты и большинства минеральных веществ не достигает рекомендуемых норм потребления (РНП). Рацион современной женщины, даже максимально разнообразный и составленный из натуральных продуктов, не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством витаминов и минеральных веществ, тем более во время беременности. Связано это с уменьшением энерготрат почти в два раза по сравнению с энергозатратами предыдущих поколений [2, 3].
Недостаточная обеспеченность микронутриентами женщин до зачатия и во время беременности приводит к развитию целого ряда врожденных пороков плода. Согласно данным Росстата, в настоящее время отмечается устойчивый рост врожденных пороков развития (ВПР). За последние 14 лет в России число детей с врожденными аномалиями значительно возросло: с 172,4 тыс. в 2000 г. до 277,9 тыс. в 2014 г. или, если считать на 100 тыс. детей, с 659,5 до 1154,8 соответственно [4].
Было установлено, что часть ВПР плода являются предотвратимыми, в частности, прием различных витаминов в
прегравидарный период и на ранних сроках беременности позволяет снизить риск возникновения пороков. Таким образом, прием витаминов при подготовке и на ранних сроках беременности является методом первичной профилактики ВПР. Наиболее убедительны данные в пользу профилактического эффекта фолиевой кислоты. Неназначение фолиевой кислоты на этапе подготовки к беременности, предписанной порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, разработанными и утвержденными в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», является дефектом медицинской помощи [5].
Акушеру-гинекологу необходимо помнить, что, регулируя пищевой рацион, обеспечивая женщину необходимыми витаминами и минералами, можно снижать риск развития врожденных аномалий.
Роль фолиевой кислоты и железа в составе ВМК на этапах планирования и в I триместре беременности
Прием на этапах планирования и в I триместре ВМК, имеющих в составе микроэлементы, железо и фолиевую кислоту, может значительно улучшить перспективы рождения здорового ребенка и протекания беременности. Таковы результаты обзора, опубликованного в 2015 г. всемирной независимой организацией исследователей и экспертов здравоохранения Cochrane. В обзор было включено 17 рандомизированных контролируемых исследований с участием 137 791 женщины. По мнению экспертно-кон-сультативной группы авторов обзора, прием комплексов, в составе которых присутствуют железо и фолиевая кислота (например, Элевит® Пронаталь), демонстрирует снижение риска рождения ребенка с дефицитом веса на 12%, на 10% - риска гипотрофии новорожденного, а также на 9% - риска мертворождения, по сравнению с приемом препаратов, содержащих только железо с или без фолие-вой кислоты [6]. Также отмечено, что прием комплексов, содержащих фолиевую кислоту и железо на ранней стадии беременности, в дальнейшем снижает вероятность преждевременных родов. На основании результатов метаанали-за экспертно-консультативной группой были разработаны рекомендации по включению комплексов, содержащих железо и фолиевую кислоту, в национальные программы охраны здоровья подростков и репродуктивного здоровья.
Дефицит фолиевой кислоты при беременности является одной из самых известных и предотвратимых причин возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки, других врожденных пороков:
Акушерство/Гинекология
Новости, события
сердечно-сосудистой системы, мочевыводящих путей, конечностей и др., а также гипотрофии и недоношенности. Важно при этом понимать, что нервная трубка эмбриона формируется в самые ранние сроки беременности и полностью замыкается к 28 дню внутриутробного развития. В связи с этим крайне актуально насыщение фолатами организма будущей матери еще до беременности [5]. Прием фолиевой кислоты должен начинаться не менее чем за
3 мес. до зачатия и продолжаться на протяжении всей беременности и лактации. Необходимо при этом подчеркнуть, что доза 800 мкг/сут фолиевой кислоты является оптимальной для большинства женщин, т. к. неоправданно высокие дозы - более 1 мг/сут повышают риск нежелательных эффектов, а низкие дозы - 200-400 мкг/сут не во всех случаях обеспечивают адекватную защиту от фолат-зависимых пороков. Так, гетерозиготные носители дефектных аллелей гена МТГФР (метилентетрагидрофолатредук-таза) нуждаются в большем количестве фолатов, поэтому стандартная доза 400 мкг фолиевой кислоты (или 200 мкг фолиевой кислоты + 200 мкг метилфолата) для них недостаточна, тогда как доза 800 мкг покрывает потребности большинства женщин [7]. Следует признать, что, как правило, женщины впервые обращаются к врачу уже в начале I триместра, не пройдя этап планирования беременности и не получив предварительно достаточное количество фолатов. В результате низкие концентрации фолатов и, как следствие, высокие концентрации гомоцистеина на ранних сроках беременности могут увеличить риск развития ВПР и нежелательно повлиять на образование и прикрепление плаценты, а следовательно, и на исход беременности [8]. В такой ситуации врач акушер-гинеколог должен как можно быстрее обеспечить женщину оптимальным уровнем фолатов. Доказано, что эффективной дозой для быстрого накопления фолатов в организме является доза 800 мкг/сут в составе ВМК (рис. 1). В этом случае оптимальный уровень фолатов в эритроцитах - 906 нмоль/л достигается за
4 нед. [9].
В последних научных обзорах большое внимание уделяется роли витамина D для поддержания здоровой беременности. По результатам обсервационных и интервенционных исследований установлено, что дополнительный
прием витамина D улучшает иммунную функцию, обеспечивая иммунологическую адаптацию матери, необходимую для сохранения нормальной беременности [10]. Достаточное поступление витамина D во время беременности имеет принципиальное значение для развития скелета плода, формирования зубной эмали, а также общего роста и развития плода. Кохрановский обзор подтвердил, что прием беременными женщинами препаратов с витамином D повышал содержание 25-гидроксивитамина D в крови и снижал риск развития преэклампсии, низкого веса новорожденного и преждевременных родов [11].
Прием фолиевой кислоты в дозе 800 мкг в комплексе с жизненно важными витаминами, минералами и микроэлементами, которые содержатся в препарате Элевит® Пронаталь, является одним из способов удовлетворить потребность беременных женщин. Элевит® Пронаталь дока-занно снижает риск развития врожденных пороков плода, улучшает течение беременности. Элевит® Пронаталь рекомендуется принимать на этапе планирования, во время беременности и до окончания кормления грудью.
В отличие от других ВМК, Элевит® Пронаталь - единственный прошедший плацебо-контролируемое исследование, в ходе которого была доказана его выраженная профилактическая эффективность в отношении многих пороков развития [12].
Наблюдение проводили в течение 6 лет c участием 4753 беременных женщин под руководством профессора Э.И. Цейцеля (Венгрия), одного из основоположников системы первичной профилактики пороков развития и основателя Международной системы мониторинга и регистра врожденных пороков развития. В ходе исследования участницы были разделены на две группы. Одна группа принимала Элевит® Пронаталь в период планирования и в I триместре беременности, вторая, контрольная, группа принимала плацебо (рис. 2). Клинические испытания показали, что ВМК на 92% снижает риск развития дефектов нервной трубки, на 81% - риск развития пороков конечностей, на 79% - риск развития пороков мочеполовой системы и на 58% - риск развития пороков сердца [12, 13].
Кроме того, был получен и дополнительный положительный результат: женщины, принимавшие Элевит® Пронаталь, значительно реже жаловались на тошноту и рвоту во время беременности [14].
Впоследствии комплекс прошел многократную клиническую апробацию, в т. ч. в нашей стране.
Данные представлены в виде средних значений (95% ДИ)
Недели
■ 400 мкг/день фолиевая кислота
■ 800 мкг/день фолиевая кислота
■ Плацебо
Рис. 1. Динамика концентрации фолатов в эритроцитах в зависимости от дозы фолиевой кислоты (906 нмоль/л -минимальный целевой уровень фолатов в эритроцитах)
Дефекты Нарушения Нарушения Дефекты Врожденный Челюстно- Другие нервной со стороны со стороны конечностей пилоростеноз лицевые пороки трубки мочевыво- сердечно- дефекты развития
дящих путей сосудистой системы
Рис. 2. Частота врожденных пороков развития
при применении Элевит® Пронаталь в период планирования
и в I триместре беременности в сравнении с плацебо
РМЖ, 2017 № 15
1149
Новости, события
@DK Акушерство/Гинекология
Нутрициальная поддержка беременности во II—III триместрах
Дефицит витаминов и минералов во время беременности наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск развития перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, нарушений физического и умственного развития детей. Особое значение для роста и развития плода имеют железо, медь, цинк и магний, витамины D, А, С, Е и В2. Их дефицит в дальнейшем проявляется в виде задержки процессов гемоглоби-нообразования, задержки полового развития, изменения костной ткани, нарушения иммунной адаптации.
Низкий уровень потребления железа (Fe) является основной причиной анемии. Россия, согласно данным ВОЗ, является страной с высоким уровнем распространения анемии (рис. 3) [15]. Потребность в железе во время беременности увеличивается на 100% [16]. Во второй половине беременности анемия диагностируется в 40 раз чаще, чем в первые недели, при этом анемия у беременных в 90% случаев носит железодефицитный характер. Анемия у беременной женщины является независимым фактором риска необходимости кесарева сечения, переливания крови после родов, преждевременных родов, макросомии и госпитализации ребенка в отделение реанимации новорожденных [17].
Экспертами ВОЗ были разработаны рекомендации, согласно которым беременная женщина должна обязательно для профилактики анемии и других железодефицитных состояний принимать 60 мг железа в сутки в комбинации с фолиевой кислотой. (Рекомендации ВОЗ для беременных женщин, 2012) [18].
Беременность во II-III триместрах характеризуется быстрым развитием органов и систем плода. Прием так называемых «зрительных» витаминов (А, С, Е и В2) будет оказывать благоприятное влияние и на развитие органа зрения. В целом перечисленные витамины (А, С и Е) являются протекторами фотохимического повреждения сетчатки. Витамин В2 (рибофлавин) принимает участие в углеводном, белковом и жировом обмене, и, в частности, в роговице и хрусталике. Он способствует превращению углеводов в энергию, необходимую мышцам глаз и кислородному обмену, играя важную роль в поддержании нормального зрения.
Элевит® Пронаталь является сбалансированным препаратом, содержит 60 мг железа, необходимые микроэлементы медь, цинк и магний, «зрительные» витамины, которые способствуют развитию плода и поддержанию беременности. В заключение можно сказать, что применение адекватных ВМК, таких как Элевит® Пронаталь, позволяет нам обеспечивать нутрициальное программирование здоровья ре-
бенка, взрослого человека и даже его потомков. При этом важно понимать, что наиболее оптимальным является применение ВМК от преконцепции до окончания лактации.
Профилактика витаминной недостаточности у беременных женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей. При этом, как правило, у женщин детородного возраста и беременных женщин встречается дефицит не одного витамина, а полигиповитаминозные состояния. Поэтому целесообразен прием не отдельных витаминов, а их комплексов. Сочетание микронутриентов в составе ВМК вполне естественно не только потому, что в пищевых продуктах и обычном рационе питания витамины присутствуют одновременно, но и вследствие существования межвитаминных функциональных связей витаминов в метаболических процессах организма. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них.
Президент Российского общества акушеров-гинекологов,
академик РАН В.Н. Серов
Литература
1. Первичная профилактика врожденных пороков развития. Информационный бюллетень / под ред. В.Е. Радзинского // StatusPraesens. 2014. 16 с. [Pervlchnaja profi-laktika vrozhdjonnyh porokov razvitija. Informacionnyj bjulleten' / pod red. V.E. Radzin-skogo // StatusPraesens, 2014. 16 s. (in Russian)].
2. Mareschi J.P., Cousin F., de la Villeon B., Brubacher G.B. Caloric value of food and coverage of the recommended nutritional intake of vitamins in the adult human. Principle foods containing vitamins // Ann Nutr Metab. 1984. Vol. 28(1). P. 11-23.
3. Боровик Т.Э., Скворцова Т.А. и соавт. Оптимизация питания кормящих матерей специализированными молочными продуктами // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 10. № 5. С. 111-116 [Borovik T.Je., Skvorcova T.A. i soavt. Optimizacija pitanija kormjashhih materej specializirovannymi molochnymi produktami // Voprosy sovremennoj pediatrii. 2011. Т. 10. № 5. S. 111-116 (in Russian)].
4. Российский статистический ежегодник — 2015: статистический сборник // Федеральная служба государственной статистики (Росстат). 235 с. [Rossijskij statistiche-skij ezhegodnik — 2015: statisticheskij sbornik // Federal'naja sluzhba gosudarstvennoj statistiki (Rosstat). 235 s. (in Russian)].
5. Радзинский В.Е. и др. Прегравидарная подготовка: клинический протокол // Sta-tusPraesens, 2016. 80 с. [Radzinskij V.E. i dr.Pregravidarnaja podgotovka: klinicheskij protokol // StatusPraesens, 2016. 80 s. (in Russian)].
6. Haider B.A., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 11. P. CD00490.
7. Донников А.Е. Мультивитаминные препараты для прегравидарной подготовки: оптимальное содержание фолиевой кислоты // Медицинский алфавит. 2016. Т. 2. № 17(280). С. 13-19 [Donnikov A.E. Mul'tivitaminnye preparaty dlja pregravidarnoj podgotovki: optimal'noe soderzhanie folievoj kisloty // Medicinskij alfavit. 2016. T. 2. № 17(280). S. 13-19 (in Russian)].
8. Bergen N.E., Jaddoe V.W. et al. Homocysteine and folate concentrations in early pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcomes: the Generation R Study // BJOG. 2012. Vol. 119(6). P. 739-751.
9. Berti C., Biesalski H.K., Gartner R. et al. Micronutrients in pregnancy: Current knowledge and unresolved questions // Clin Nutr. 2011. Vol. 30. P. 689-701.
10. Hypp nen E. Preventing vitamin D deficiency in pregnancy: importance for the mother and child // Ann Nutr Metab. 2011. Vol. 59(1). P. 28-31.
11. De-Regil L.M., Palacios C. Vitamin D supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2016. Vol. 1. P. CD008873.
12. Czeizel A.E. Primary prevention of neural-tube defects and some other major congenital abnormalities: recommendations for the appropriate use of folic acid during pregnancy // Paediatr Drugs. 2000. Vol. 2(6). P. 437-449.
13. Czeizel A.E. The primary prevention of birth defects: multivitamins or folic acid? // Int J Med Sci. 2004. Vol. 1. P. 50-61.
14. Czeizel A.E., Dudas I. et al. The effect of periconceptional multivitamin-mineral supplementation on vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy // Arch Gynecol Obstet. 1992. Vol. 251(4). 181-185.
15. WHO The global prevalence of anemia in 2011. World Health Organization // Geneva. 2015.
16. Koletzko B., Bauer C.P. et al. German national consensus recommendations on nutrition and lifestyle in pregnancy by the 'Healthy Start - Young Family Network' // Ann Nutr Metab. 2013. Vol. 63(4). P. 311-322.
17. Drukker L., Hants Y. et al. Iron deficiency anemia at admission for labor and delivery is associated with an increased risk for Cesarean section and adverse maternal and neonatal outcomes // Transfusion. 2015. Vol. 55(12). P. 2799-2806.
18. World Health Organization, Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women // Guideline, 2012.
Процентное выражение (%)
О <20,0
Н 20,0-39,9
■ 40,0-59,9 В Без оценки
РШ £60,0 __| Не применимо — — —
Рис. 3. Распространенность анемии у беременных женщин 19-49 лет (по данным ВОЗ, 2015) (15)
