CC BY
35Применение фолиевой кислоты в составе комплексных витаминно-минеральных препаратов с целью профилактики осложнений беременности
Дмн. В.Л. Тютюнник, Т.А. Курчакова, к.м.н. О.И. Михайлова
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Для цитирования. Тютюнник В.Л., Курчакова Т.А., Михайлова О.И. Применение фолиевой кислоты в составе комплексных витаминно-минеральных препаратов с целью профилактики осложнений беременности // РМЖ. 2015. № 20. С. 1205-1208.
В настоящее время приоритетным направлением перинатальной медицины является сохранение здоровья женщины, плода и новорожденного. В частности, одной из важнейших проблем акушерства остается современная нутритивная поддержка периода гестации, т. к. адекватная обеспеченность необходимыми пищевыми веществами во время беременности позволяет предупредить врожденные пороки развития (ВПР) плода и является залогом рождения здорового ребенка [1, 2].
Известно, что питание беременной женщины не только определяет ее здоровье, но и значительно влияет на течение беременности, рост плода и состояние новорожденного. Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных и кормящих женщин во всем мире [3-5].
В Российской Федерации в зависимости от региона проживания дефицит витаминов и минералов у детей колеблется от 14 до 50%, у беременных - от 40 до 77% [2, 4, 6]. Несмотря на то, что в период беременности и лактации потребность женщины в макро- и микронутри-ентах значительно возрастает, дискуссионным остается вопрос о целесообразности назначения беременным и кормящим женщинам витаминно-минеральных комплексов. Показано, что дефицит витаминов в предимпланта-ционный период и во время гестации, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит вред здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, является одной из причин нарушений физического и умственного развития детей [1, 3, 4].
По данным, представленным специалистами ВОЗ, в глобальном масштабе врожденные дефекты поражают примерно 1 из 33 детей, это составляет около 3,2 млн врожденных дефектов, связанных с инвалидностью, и примерно 270 тыс. смертей новорожденных в год [7].
Рождение ребенка с ВПР является серьезной социально-экономической проблемой. Это связано с тем, что ВПР вносят значимый вклад в структуру причин младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности. По данным ВОЗ, почти все тяжелые врожденные дефекты встречаются в странах с низким и средним уровнем ресурсов, из-за недостаточного питания матерей и воздействия токсических агентов, таких как алкоголь и табак. Другими известными факторами риска, ассоциированными с ВПР, являются дефицит микроэлементов, заболевания матери, такие как диабет (1-го или 2-го типа), ожирение (индекс чассы тела до беременно-
сти более 30), а также применение некоторых лекарственных препаратов во время беременности [7-9].
В последнее время проводятся многочисленные масштабные исследования, посвященные изучению роли фолиевой кислоты в патогенезе осложнений гестации. Общепризнанно, что фолиевая кислота относится к «критическим» нутриентам в период беременности и последующей лактации. Недостаточность фолатов во время беременности часто ассоциирована с такими неблагоприятными исходами, как пороки развития плода (сердечно-сосудистой, нервной систем, конечностей, органов зрения), невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, задержка его развития, преэклам-псия, преждевременная отслойка плаценты и преждевременные роды [2, 4, 10-12].
По данным различных исследований, большинство взрослых людей потребляют меньше фолатов, чем это установлено нормами. Беременным и кормящим женщинам рекомендуется 400-800 мкг фолатов в сутки, а всем остальным - 400 мкг/сут. (верхний предел физиологической нормы). Необходимо помнить, что степень всасывания и утилизации фолатов и фолиевой кислоты зависит от характера пищи, способа ее приготовления и состояния желудочно-кишечного тракта. Нарушать усвоение фолиевой кислоты могут лекарственные препараты: эстрогены, пероральные контрацептивы, анальгетиче-ские средства, антиметаболиты фолиевой кислоты (противоопухолевые препараты - метотрексат; противоэпи-лептические - фенитоин, карбамазепин и др.), антациды (в т. ч. препараты кальция, алюминия и магния) и антибактериальные препараты (сульфаниламиды). К дефициту фолиевой кислоты также могут приводить заболевания печени, т. к. печень является основным депо и органом метаболизма фолатов [13].
Расширение охвата повсеместного дополнительного приема фолиевой кислоты может привести к предотвращению 150-210 тыс. случаев дефектов нервной трубки каждый год [14], или, по оценкам, 13% случаев смерти новорожденных, связанных с врожденными дефектами в странах с низкими ресурсами [15, 16].
Как известно, фолиевая кислота является водорастворимым витамином В9, производные которого играют ведущую роль в метилировании ДНК и РНК, а также синтезе аминокислот (в т. ч. метионина, серина, глицина), нуклеиновых кислот, пуринов, пиримидинов, витаминов, в обмене холина, гистидина. Фолаты принимают непосредственное участие в широком спектре жизненно важных процессов, таких как стимуляция эритропоэза,
№ 20,201 5
РМЖ
1205
регенерация мышечной ткани, развитие быстрорастущих тканей (кожа, оболочки желудочно-кишечного тракта, костньш мозг). Фолиевая кислота играет протектив-ную роль при беременности в отношении действия тератогенных и повреждающих факторов на плод и участвует в нормальном созревании и функционировании плаценты [1, 2].
Метаболизм фолатов оказывает существенное влияние на функции кроветворной, сердечно-сосудистой и нервной систем.
Нарушение фолатного цикла приводит к накоплению гомоцистеина в клетках и повышению общего уровня го-моцистеина в плазме, который, как известно, обладает выраженным токсическим, атерогенным и тромбофили-ческим действием, что обусловливает повышенный риск развития ряда патологических процессов [4, 17].
Гипергомоцистеинемия ассоциирована с нарушениями микроциркуляции, риском тромбообразования, эндо-телиальной дисфункцией. Нарушения фолатного цикла могут привести к хронической артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, риску инфаркта миокарда, способствовать развитию рака, а также психических и нейродегенеративных заболеваний [4, 18].
Доказана взаимосвязь гипергомоцистеинемии с осложнениями беременности (привычное невынашивание, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка развития и внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды) и дефектами развития плода (синдром Дауна, энце-фаломенингоцеле, миеломенингоцеле и др.) [19].
Сложный процесс метаболизма фолиевой кислоты требует адекватной активности многих ферментов. Ключевой фермент в метаболизме фолиевой кислоты -метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR). Наиболее частыми причинами нарушения фолатного цикла являются генетические дефекты ферментов (MTHFR, MTR и MTRR), дефицит фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12. Известно, что полиморфизм гена MTHFR 677C>T связан с более низкой ферментативной активностью, при этом в случае гомозиготных генотипов активность фермента может снижаться на 70-75%, что приводит к значительной гипергомоцистеинемии [20].
Отмечено, что женщины - носители генотипов 677TT или 677CT MTHFR - имеют нарушения фолатного цикла и процессов метаболизма фолатов при беременности. Согласно данным зарубежных исследований, полиморфизм MTHFR связан с отслойкой или инфарктами плаценты, спонтанными выкидышами, невынашиванием беременности вследствие дефектов формирования и созревания элементов трофобласта и плацентарного сосудистого русла [21-23]. При изучении риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и полиморфизма генов, вовлеченных в метаболизм фолатов, была показана взаимосвязь между ПОНРП и такими вариантами гена MHTFR матери, как 677CT и 1298АС [20, 24].
Также установлено, что вариант гена MTHFR 677СТ служит генетическим фактором риска дефектов нервной трубки, вызывая до 19-20% случаев этой разновидности пороков развития плода [20]. В настоящее время данной группе женщин широко рекомендуется дополнительный прием фолиевой кислоты, а именно в дозе не менее 800 мкг/сут., что приведет к нормализации обмена фолатов и снижению риска осложнений гестации [25].
Эффективность и безопасность использования синтетической фолиевой кислоты доказаны для доз 400-1000 мкг/сут. При поступлении таких доз фолатов риск дефектов нервной трубки снижается на 40-70%,
уменьшается также вероятность рождения ребенка с синдромами Дауна и Ангельмана, синдромом хрупкой хромосомы Х [6, 19, 22].
Результаты обзора рандомизированных клинических исследований, в который в совокупности были включены 6105 женщин (1949 - с наличием дефектов нервной трубки у плода и 4156 - с отсутствием дефектов нервной трубки), подтвердили защитную роль ежедневного приема фолиевой кислоты (отдельно или в сочетании с другими витаминами и минералами) в предотвращении дефектов нервной трубки по сравнению с плацебо или с приемом витаминов и минералов без фолиевой кислоты (ОР 0,28; 95% ДИ 0,15-0,52). Стоит отметить, что в 4 исследованиях суточная доза фолиевой кислоты была более чем 400 мкг (в среднем 800 мкг), для которой было показано выраженное снижение риска дефектов нервной трубки у плода (ОР 0,30; ДИ 0,16-0,56) [26].
Согласно данным V.A. Hodgetts et al. [27], прием фолиевой кислоты снижает риск рождения детей с низкой массой тела. Авторами проведено исследование 108 525 исходов беременностей, при этом только в 25,5% случаев пациентки принимали фолиевую кислоту до зачатия, что коррелировало со снижением рождения детей с низкой массой тела <10 процентиля (ОР=0,80, 95% ДИ 0,71-0,90, р<0,01) и <5 процентили ^=0,78, 95% ДИ 0,66-0,91, р<0,01). Также было показано, что прием фолиевой кислоты после зачатия не оказывает влияния на данный показатель.
По данным, полученным в исследовании S.E. Vollset et al. [18], установлено, что при гипергомоцистеинемии риск преэклампсии был выше на 32% (ОР 1,32; 95% ДИ 0,98-1,77; p=0,02), преждевременных родов - на 38% (ОР 1,38; 95% ДИ 1,09-1,75; p<0,005), риск рождения детей с очень низкой массой тела (менее 1500 г) составил более 101% (ОР 2,01; 95% ДИ 1,23-3,27; p=0,003). При этом было выявлено, что дополнительный прием фолиевой кислоты до зачатия снижал частоту преждевременных родов на 20-28-й нед. беременности на 70%, начало терапии после зачатия уменьшало риск данного осложнения всего на 50%. Риск развития врожденного порока сердца уменьшался примерно на 26%, дефекта сердечной перегородки - на 40%. Авторы также подчеркнули, что прием фолиевой кислоты/фолатов до начала и в период беременности может предупредить возникновение других ВПР (мозга, сердца, конечностей, губ, неба, органов брюшной полости).
В когортном исследовании A.E. Czeizel, I. Dudas [28] было выявлено, что прием мультивитаминов с содержанием 800 мкг фолиевой кислоты за 1 мес. до планируемой беременности оказывает выраженный статистически значимый защитный эффект в отношении ВПР и дефектов нервной трубки. Кроме того, схожие результаты были получены и для беременных, имеющих в анамнезе рождение ребенка с аномалиями развития, антенатальную гибель плода и ряд других осложнений.
В ретроспективном исследовании CHARGE (Childhood Autism Risks from Genetics and Environment) [29] авторами была установлена корреляция между потреблением фолиевой кислоты женщиной во время беременности и риском развития аутизма у детей. Показано, что среднее потребление фолиевой кислоты было достоверно ниже среди матерей, родивших детей с аутизмом, прием 800 мкг вещества в сутки снижал риск аутизма у ребенка на 38% (ОР 0,62; 95% ДИ 0,42-0,92; p=0,02).
Вышеуказанные клинические исследования показывают, что у женщин, готовящихся к материнству, а также беременных женщин часто обнаруживается дефицит необходимых нутриентов. Это обусловливает необходи-
Единственный витаминнд-минеральный комплекс для беременных с клинической доказательной базой1
Предупреждает возникновение врожденных пороков развития2
Помогает снизить частоту тошноты и головокружений при беременности3
Покрывает суточную потребность в витаминах и минералах в период беременности и лактации4
<f> <Г>
В. М. Студеникин. Витаминно-минеральные комплексы для беременных: основа формирования неврологического здоровья матери и ребенка. Лечащий врач N«03 2009
2 Применение поливитаминных комплексов, содержащих фолиевую кислоту, в период зачатия {A. Czeizel). Европейский журнал акушерства и гинекологии (1998).
3 Влияние приема поливитаминов/минералов в период зачатия на головокружение, тошноту и рвоту в первом триместре беременности (A. Czeizel, I. Dudas, G. Fritz and all / Arch.Ginecol. Obstet-, 1992,251,181-185).
4 Врожденные пороки развития как следствие дефицита витаминов: систематический анализ и практические выводы. Громова О. А. Акушерство и гинекология 2013
Рекламный материал для медицинских и фармацевтических работников
Краткая информа ция по меди цинскомпримене ни юп ре парата Эле вит* Пронаталь Фармакологическое действие. Поливитамины с макро-и микроэлементами. Содержит 12 основных витаминов, 4 минерала и 3 микроэлемента. Количество витаминов соответствует дозам, которые рекомендованы для рациона питания беременных и кормящих женщин. Специально создан для обеспечения нормальной беременности ссоблюдением оптимальных дозировок микроэлементов. В пер и од перед беременностью и во время беременности препарат восполняет потребности в витаминах и микроэлементах, необходимых для нормального течения беремен ности.Фармакокинетика. Действие препаратаЭлевит* Пронаталь является совокупным действием его компонентов. Показания к применению препарата ЭЛЕ В ИТ* ПРОНАТАЛЬ — профилактика и лечение гиповитаминоза, авитаминоза, недостаткаминеральных веществ и микроэлементов при беременности, после родов и в период грудного вскармливания. Режим дозирования. Жен щи нам до беременности, при беременности, после родов и в период грудного вскармливания рекомендуется принимать внутр ь по 1 таблетке/сут после приема п и щи, за п и вая небол ьшим кол ич еством воды. Курс п риема п репарата - п о ре комен да ци и в рач а. Побочное действие. Возможн ы желудоч но-ки ш еч ные на рушен ия (за пор), которые не требуют отмены препарата; аллергические pea кци и. Противопоказан ия к применению препарата ЭЛЕВИТ* ПРОНАТАЛЬ —повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата. Не рекомендуется длительно использовать при гипервитаминозе витамина А и/или 0,гиперкальциемии, гиперкальциурии, мочекаменной болезни, нарушениях усвояемости железа. Особые указания. В случае необходимости приема других лекарственных препаратов в сочетании с Элевит* Пронаталь, между приемами следует соблюдать интервал около 2 ч. Возможно окрашивание мочи в желтый цвет, что обусловлен о наличием в препарате рибофлавина. Передозировка. Вероятность передозировки витаминов и минералов, содержащихся в препарате в рекомендованной дозе, отсутствует. Условия отпуска из аптек. Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска. Условия и сроки хранения-препарат следует хранить в защищенном от влаги, недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С, Срок годности - 2 года.
ЗАО «БАЙЕР», 107113, Москва, 3-я Рыбинская ул., д. 18, стр. 2. Тел.: 8 (495) 231 12 00, факс: 8 (495) 231 12 02.
150 Years
Science For A Better Life*
* 150 Лет Наука Для Лучшей Жизни
мость коррекции рациона питания женщины и назначения витаминно-минеральных комплексов.
Согласно рекомендациям Общества акушеров-гинекологов Канады [30], женщинам, имеющим в анамнезе дефекты нервной трубки плода, следует ежедневно принимать поливитамины и 5 мг фолиевой кислоты за 3 мес. до зачатия и до 12-й нед. гестации, поливитамины с содержанием 0,4-1,0 мг фолиевой кислоты - после 12 нед. беременности и в послеродовом периоде, а также при грудном вскармливании. С целью первичной профилактики ВПР и дефектов нервной трубки необходим прием фолиевой кислоты в дозе от 400 до 800 мкг/сут. за 2-3 мес. до зачатия, в период беременности и в послеродовом периоде. ВОЗ рекомендует полноценное питание и прием фолиевой кислоты в дозе как минимум 400 мкг/сут. за 4-12 нед. до зачатия и до конца первого триместра беременности, при этом женщинам с высоким риском развития дефектов нервной трубки у плода рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозе до 4-5 мг/сут. [31].
Целевая группа США по профилактике заболеваний (USPSTF) считает необходимым ежедневно принимать всем женщинам как минимум за 1 мес. до зачатия и на протяжении первого триместра гестации витаминно-ми-неральные комплексы с содержанием фолиевой кислоты от 400 до 800 мкг, при этом оптимальной дозой фолиевой кислоты считается 800 мкг [32]. Американская академия семейных врачей (AAFP) настоятельно рекомендует женщинам, планирующим беременность и у которых в анамнезе не было дефектов нервной трубки плода, принимать фолиевую кислоту в дозе от 400 до 800 мкг/сут. [33].
Таким образом, благоприятные исходы беременности, отсутствие осложнений, а также развитие плода и новорожденного во многом зависят от питания матери во время гестации, в т. ч. и от приема витаминно-мине-ральных комплексов с фолиевой кислотой в достаточной дозировке.
Одним из современных и наиболее сбалансированных поливитаминных препаратов является Элевит Пронаталь. Его фармакологическое действие определяется комплексом витаминов и минеральных веществ, входящих в состав препарата.
Перед зачатием Элевит Пронаталь рекомендуется к применению с целью восполнения дефицита витаминов и минералов в организме (в т. ч. после приема перораль-ных контрацептивов), что способствует подготовке к беременности, увеличивает вероятность здорового зачатия и обеспечивает оптимальное питание плода с самого начала беременности. Элевит Пронаталь способствует снижению частоты развития основных врожденных пороков, включая дефекты нервной трубки плода. С учетом того, что наиболее ответственные этапы эмбриогенеза приходятся на самые ранние сроки гестации, когда женщина зачастую еще не знает о своей беременности, всем женщинам, планирующим беременность, следует рекомендовать прием данного препарата. Кроме того, прием Элевит Пронаталь улучшает состояние при тошноте беременной, повышенной утомляемости и головокружении. Во II-III триместре беременности Элевит Пронаталь компенсирует повышенные потребности беременной и плода в витаминах способствуя нормальному фетогене-зу, предотвращает развитие анемии, вызванной дефицитом витаминов и микроэлементов, также способствует подготовке женщины к родам и лактации, обеспечивая оптимальное содержание микроэлементов. После родов Элевит Пронаталь также рекомендуется для применения с целью восполнения истощенных запасов микроэлементов (особенно железа) в организме и удовлетворяет повышенные потребности в витаминах и микроэлемен-
тах в период кормления грудью [2, 6].
Поливитаминный препарат Элевит Пронаталь содержит 12 витаминов, 7 макро- и микроэлементов в строго сбалансированном, оптимальном для беременных количестве (А - 1,2 мг, В1 - 1,6 мг, В2 - 1,8 мг, В6- 2,6 мг, В12-4 мкг, С - 100 мг D3 - 12,5 мкг Е - 15 мг, биотин - 0,2 мг, пантотенат кальция - 10 мг, никотинамид - 19 мг, кальций - 125 мг магний - 100 мг, фосфор - 125 мг, железо - 60 мг медь - 1 мг, марганец - 1 мг, цинк - 7,5 мг, фолиевая кислота - 0,8 мг).
Преимущества поливитаминного комплекса Элевит Пронаталь заключаются в том, что это единственный препарат с доказанной эффективностью в отношении профилактики возникновения врожденных дефектов. В составе препарата содержится фолиевая кислота в оптимальной дозе - 800 мкг, что предупреждает развитие дефектов нервной трубки практически на 100%, снижает риск развития остальных пороков на 47%. Железо в количестве 60 мг способствует нормальному развитию ребенка и предупреждает развитие анемии у матери. Магний в количестве 100 мг способствует предупреждению преждевременного прерывания беременности [4, 34].
Элевит Пронаталь рекомендуется применять по 1 таблетке в сутки женщинам до беременности (при принятии решения о зачатии), далее на протяжении всей беременности и во время кормления грудью. Регулярный прием поливитаминного препарата способствует благоприятному протеканию беременности, хорошему состоянию и самочувствию будущей матери.
Таким образом, применение сбалансированных ви-таминно-минеральных комплексов при планировании беременности, в период гестации и после родов является в современных условиях необходимым и обязательным компонентом рациональной тактики ведения женщин, позволяет снизить количество осложнений и оптимизировать перинатальные исходы.
Литература
1. Hovdenak N, Haram K. Influence of mineral and vitamin supplements on pregnancy outcome // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012. Vol. 164(2). P. 127-132.
2. Коденцова В.М., Вржесинская О.А Витамины в питании беременных и кормящих женщин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013. № 12(3). С. 38-50.
3. Bailey R.L., West K.P. Jr., Black R.E. The epidemiology of global micronutrient deficiencies// Ann. Nutr. Metab. 2015. Vol. 66(2). P. 22-33.
4. Фофанова И.Ю., Прилепская В.Н. Еще раз о проблеме фолатной недостаточности // Медицинский совет. 2014. № 9. С. 80-83.
5. Lu W.P., Lu M.S., Li Z.H., Zhang C.X. Effects of multimicronutrient supplementation during pregnancy on postnatal growth of children under 5 years of age: a meta-analysis of randomized controlled trials // PL)S One. 2014. Vol. 9(2). P. e88496.
6. Гуляев А.Е. Поливитамины для беременных: обзор рекомендаций, основанных на фактах доказательной медицины // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. № 13(5). С. 53-62.
7. World Health Organization. Congenital anomalies [accessed August 15, 2014]. Электронный ресурс: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs370/en/
8. Agopian A.J., Tinker S.C., Lupo P.J. et a. National Birth Defects Prevention Study. Proportion of neural tube defects attributable to known risk factors. Birth Defects Research Part A // Clinical and Molecular Teratology. 2013. Vol. 97. P. 42-46.
9. Flores A.L, Vellozzi C., Valencia D., Sniezek J. Global burden of neural tube defects, risk factors, and prevention // Ind. J. Commun. Health. 2014. Vol. 26(1). P. 3-5.
10. McKeating A, Farren M., Cawley S. et al. Maternal folic acid supplementation trends 2009-2013 //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2015. Vol. 94(7). P. 727-733.
11. Friberg A.K., Jorgensen F.S. Periconceptional folic acid prophylaxis and neural tube defects// Ugeskr. Laeger. 2015. Vol.177(11). P. 10140533.
12. Fekete K., Berti C., Trovato M. et al. Effect of folate intake on health outcomes in pregnancy: a systematic review and meta-analysis on birth weight, placental weight and length of gestation // Nutrition J. 2012. Vol. 13. P. 75.
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
