CC BY
15Роль микронутриентных препаратов в периконцепционной профилактике акушерских осложнений и врожденных пороков развития
В.В.КореннаяН1, В.В.Агишева2, Е.А.Любимова2
ТБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1;
2Швейцарская университетская клиника. 109240, Россия, Москва, ул. Николоямская, д. 19, стр. 1
Период беременности связан с повышением потребности в витаминах и минеральных элементах. Известно, что дефицит разных микронутриентов приводит к врожденным порокам развития у плода и увеличению частоты осложнений беременности. Каким бы сбалансированным ни было питание беременной и кормящей женщины, полностью удовлетворить ее потребности в витаминах и минералах за счет коррекции рациона крайне сложно, поэтому в большинстве случаев рекомендовано проводить профилактику нутриентного дефицита. Важное внимание к составу препаратов уделяется потому, что мультикомпонентные добавки могут обеспечить дополнительные профилактические эффекты.
Ключевые слова: беременность, дефицит витаминов и микроэлементов, витаминно-минеральные комплексы для беременных, Элевит Пронаталь. Hdrkorennaya@mail.ru
Для цитирования: Коренная В.В., Агишева В.В., Любимова Е.А. Роль микронутриентных препаратов в периконцепционной профилактике акушерских осложнений и врожденных пороков развития. Гинекология. 2016; 18 (2): 4-7.
The role of micronutrient preparations of periconceptive prevention of obstetric complications and congenital malformations
V.V.KorennayaH1, V.V.Agisheva2, E.A.Lyubimova2
1Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1;
2Swiss University Clinic. 109240, Russian Federation, Moscow, ul. Nikoloiamskaia, d. 19, str. 1
The period of pregnancy is associated with increased need for vitamins and mineral elements. It is known that various micronutrient deficiencies lead to congenital malformations in the fetus and increase the frequency of pregnancy complications. Whatever was not balanced nutrition of pregnant and lactating women, to fully meet its needs for vitamins and minerals due to the correction of the diet is extremely difficult, so in most cases recommended to carry out prevention nutrient deficit. Much attention is paid to the composition of preparations because multicomponent additives may provide additional prophylactic effects. Key words: pregnancy, lack of vitamins and trace elements, vitamins and minerals for pregnant women, Elevit Pronatal. Hdrkorennaya@mail.ru
For citation: Korennaya V.V., Agisheva V.V., Lyubimova E.A. The role of micronutrient preparations of periconceptive prevention of obstetric complications and congenital malformations. Gynecology. 2016; 18 (2): 4-7.
Для женского организма период беременности связан ным для эмбриона, размер которого за 4 нед увеличивается
с повышением потребности в витаминах и мине- более чем в 1000 раз со 130 мкм (зигота) до 2—4 мм. Дефи-
ральных элементах. Считается, что она возрастает на цит фолиевой кислоты приводит к формированию врож-
20-25% от исходного уровня, это обусловлено измене- денных пороков развития и в первую очередь пороков раз-
ниями обмена веществ и накоплением витаминов А, В2, В12, вития нервной трубки [4]. аскорбиновой и фолиевой кислот в тканях плаценты и
плода [1]. Развитию гиповитаминных состояний во время ^Келезо
беременности также способствуют факторы окружающей Весьма важную роль в течении беременности и развитии
среды, алиментарная недостаточность и заболевания желу- здорового ребенка играет железо. Железо необходимо для
дочно-кишечного тракта [2]. Известно, что дефицит разных нормального функционирования гемоглобина, миоглобина,
нутриентов приводит к врожденным порокам развития у цитохромов, пероксидаз и каталаз. Возрастающая потреб-
плода и увеличению частоты осложнений беременности. ность в этом микроэлементе у беременных женщин в боль-
Витамины, являясь биологически активными веществами и шом проценте случаев приводит к его дефициту и анемии.
участвуя в клеточном метаболизме, обеспечивают физио- Следует помнить, что анемия во время беременности не
логическое течение беременности, нормальное внутри- только может быть вызвана увеличением потребности в же-
утробное развитие плода [3]. лезе и ростом дефицита железа, но и может стать результатом
дефицита других питательных микроэлементов, которые за-
Фолиевая кислота действованы в процессе кроветворения. Гемоглобин обес-
Крайне необходимой для развития эмбриона является печивает связывание, транспорт и передачу кислорода, а воз-
фолиевая кислота. Это соединение в первую очередь нужно никающая при его снижении и прогрессирующая гемиче-
для ферментного синтеза таких аминокислот, как метио- ская гипоксия приводят в последующем к развитию вторич-
нин, серин, глицин, без которых невозможно построение ных метаболических расстройств. Изменения при железоде-
полноценных белков. Фолиевая кислота принимает уча- фицитной анемии, приводящие к волемическим, обменным,
стие также в синтезе пуринов и пиримидинов - важных иммунным, гормональным нарушениям у беременных, спо-
компонентов ДНК и РНК. Поскольку без азотистых основа- собствуют развитию акушерских осложнений, частота кото-
ний невозможно синтезировать копию ДНК при делении рых прямо пропорциональна степени тяжести анемии [1, 5]. клетки, недостаток фолатов крайне остро ощущают
именно быстро растущие ткани (кожа, слизистые обо- Дефицит витаминов И минералов
лочки, костный мозг и в первую очередь его эритропоэти- Каким бы сбалансированным ни было питание беремен-
ческий кластер). Дефицит фолатов оказывается критич- ной и кормящей женщины, полностью удовлетворить ее
потребности в витаминах и минералах за счет коррекции рациона крайне сложно, поэтому в большинстве случаев рекомендовано проводить профилактику нутриентного дефицита и связанных с этим осложнений гестации еще в период планирования беременности [6]. Микронутриент-ная терапия должна учитывать в первую очередь величину суточной потребности беременной женщины в витаминах. Это позволит избежать опасности их несбалансированного поступления в организм с развитием дефицита одних и передозировки других соединений [7]. Важное внимание к составу препаратов уделяется еще и потому, что мульти-компонентные добавки могут обеспечить дополнительные профилактические эффекты. Ведь известно, что недостаток йода в зависимости от выраженности дефицита может приводить к увеличению риска прерывания беременности и задержке умственного развития ребенка. Недостаток других соединений, например магния, селена, меди, кальция и витамина А2, может также способствовать осложненному течению беременности. Так, дефицит магния связан с более частым развитием преэклампсии и преждевременных родов. А еженедельный прием витамина А может снизить материнскую смертность на 40%. Недостаток цинка, по данным ряда исследований, связан с увеличением риска преждевременных родов и досрочным разрывом плодных оболочек, а также рядом врожденных пороков развития и задержкой нервно-психического и иммунологического развития плода [6].
Доказательная база
Результаты исследований, выполненных ФГБУН «НИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи», выявили среди россиянок дефицит большинства витаминов (в том числе витаминов антиоксидантного ряда - С, Е, А и |3-каро-тина); дефицит минеральных веществ - кальция, железа; дефицит микроэлементов - йода, фтора, селена, цинка; дефицит растительных белков и полиненасыщенных жирных кислот; выраженный дефицит пищевых волокон. Дефицит витаминов группы В обнаруживается у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты - у 13-50%, кароти-ноидов - у 25-94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е.
В целом практически не выявляется женщин, обеспеченных всеми витаминами. По данным литературы, железоде-фицитная анемия обнаруживается более чем у 30% населения, частота выявления ее среди женщин еще выше [7].
Исследованиями показано, что у подавляющего большинства (70-80%) обследованных наблюдается сочетан-ный дефицит трех витаминов и микроэлементов и более, т.е. полигиповитаминозные состояния независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности.
В Кохрановском обзоре, опубликованном в 2015 г. [6], описано влияние мульти/микронутриентов на состояние здоровья 137 тыс. беременных женщин. При сравнении препаратов, содержащих только железо и фолиевую кислоту и многокомпонентных препаратов, последние продемонстрировали уменьшение риска низкой массы тела при рождении на 12%, снижение риска гипотрофии новорожденного - на 10% и уменьшение риска мертворождения -на 9% [6].
Таким образом, согласно данным Кохрановского обзора (2015 г.) и рекомендации ЮНИСЕФ (1999 г.), женщинам, планирующим беременность, или уже беременным пациенткам рекомендовано применение поливитаминных и микронутриентых комплексов [6].
Элевит® Пронаталь
Одним из наиболее изученных на сегодняшний день препаратов является Элевит® Пронаталь. Этот комплекс содержит витамины, макро- и микроэлементы в строго сбалансированном, оптимальном для беременных количестве (А - 1,2 мг; В! - 1,6 мг; В2 -1,8 мг; В6 - 2,6 мг; В12 - 4 мкг; С - 100 мг; 03 - 12,5 мкг; Е - 15 мг; биотин - 0,2 мг; пантотенат кальция - 10 мг; никотинамид - 19 мг; кальций - 125 мг; магний - 100 мг; фосфор - 125 мг; железо - 60 мг; медь - 1 мг; марганец - 1 мг; цинк - 7,5 мг; фолиевую кислоту - 0,8 мг).
Результаты двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования (A.Czeizel, 1992) [8], проведенного в Венгрии с участием 4704 женщин, продемонстрировали достоверное снижение частоты пороков развития нервной трубки, мочевых путей и дефектов сердечно-сосудистой системы у детей пациенток, принимавших мультивитаминно-минеральный комплекс с содержанием фолиевой кислоты 800 мкг. Общая частота врожденных дефектов развития в группе получавших препарат составила 13,3 на 1 тыс. родов против 22,9 на 1 тыс. родов - в группе контроля. При этом в группе плацебо-контроля отмечено 6 случаев пороков развития нервной трубки, тогда как в основной - среди 2014 участниц ни одного такого случая зарегистрировано не было (p<0,0001).
Применение витаминно-минерального комплекса (ВМК) Элевит® Пронаталь способствует снижению риска развития прочих врожденных пороков на 47%. Прием по-ливитаминых комплексов и монотерапия фолиевой кислотой предотвращают пороки развития сердечно-сосудистой системы, но только поливитамины профилактируют об-структивные нарушения мочевых путей, пороки развития конечностей и врожденный пилоростеноз [7, 8].
Благоприятными эффектами применения ВМК Элевит® Пронаталь в периконцептуальном периоде признаны небольшое увеличение частоты зачатия и снижение частоты токсикоза. Не менее важным аспектом является и то, что в отличие от ряда других препаратов в состав ВМК Элевит® Пронаталь входит железо, содержание (доза) которого покрывает всю суточную потребность в нем для беременной женщины.
Роль железа
По данным Всемирной организации здравоохранения, около 60% беременных женщин в развивающихся странах страдают анемией, а, по данным Минздрава России, за последние 10 лет частота этой патологии увеличилась и в нашей стране в 6,3 раза и регистрируется у 40-60% пациенток [9]. Данные показатели позволяют считать дефицит железа одной из основных нутриентных проблем у беременных.
По данным Е.В.Мозговой и соавт. [10], среди беременных, страдавших анемией и начавших принимать ВМК Элевит® Пронаталь по 1 таблетке в день с I триместра беременности, на фоне приема препарата к II триместру приостанавливалось снижение гемоглобина, при этом наблюдался достоверный рост уровня железа сыворотки крови в пределах нормативных показателей. Одновременно отмечался рост уровня транспортных белков железа, а уровень ферритина и трансферрина существенно не менялся. Данные изменения свидетельствуют о безопасности дозировки железа в препарате, поскольку не только низкий, но и повышенный уровень металлопротеидов в сыворотке является фактором высокого риска развития разной сосудистой патологии [11]. Этими же авторами было показано, что сочетанное применение витаминов группы В и фолиевой кислоты, входящих в состава препарата, способствовало выраженному синергическому положительному влиянию на метаболизм гомоцистеина в метионин или включение гомоци-стеина в каскад дальнейших превращений с образованием цистатиона. Перед началом приема Элевита Пронаталь у 27 (45%) беременных имел место повышенный уровень гомо-цистеина. На фоне терапии во II триместре беременности было отмечено достоверное, более чем в 2 раза, снижение уровня гомоцистеина в крови - с 9,4±2,1 до 4,6±0,8 мкмоль/л (р<0,05).
Заключение
Таким образом, отсутствие дефицита микронутриентов у будущей матери имеет важное значение не только для нее самой, но и ее ребенка и не только влияет на течение и исход беременности, но и обусловливает те изменения, которые происходят в организме ребенка на протяжении первых лет жизни [12].
Литература/References
1. Чернов ЮН., Бычков ВИ, Батищева ГА, Чембарцева ИВ. Лекарство и беременность. Воронеж, 1999. / Chernov Iu.N., Bychkov
PATHOLOGY OF PREGNANCY
VI., Batishcheva GA, Chembartseva ¡V. Lekarstvo i beremennost'. Voronezh, 1999. [in Russian]
2. Громова OA, Авдеенко ТВ., Скальный АВ. и др. Микроэлементозы и их лечение. М, 1997. / Gromova OA, Avdeenko T.V., Skal'nyi AV. i dr. Mikroelementozy i ikh lechenie.M, 1997. [in Russian]
3. Сабурова Х.С., Хамдимова Ф.К. Современное состояние проблемы анемии беременных и вопросы корригирующей терапии кровотечений в родах. Акушерство и гинекология. 1990; 7: 10-2. / Saburova Kh.S, Khamdimova FK. Sovremennoe sostoianie problemy anemii beremennykh i voprosy korrigiruiushchei terapii krovotechenii v rodakh. Akusherstvo i ginekologiia. 1990; 7:10-2. [¡n Russian]
4. Галина ТВ., Добрецова ТА Беременная XXI века: трудно как никогда. М.: Status Praesens, 2015. / Galina T.V., Dobretsova TA Bere-mennaia XXI veka: trudno kak nikogda. M.: Status Praesens, 2015. [in Russian]
5. Кулаков ВИ, Серов ВН, Абакарова П.Р. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. М.: Litterra Publishers, 2005. / Kulakov VI., Serov VN, Abakarova P.R. Ratsional'naia far-makoterapiia v akusherstve iginekologii. M.: Litterra Publishers, 2005. [in Russian]
6. Haider BA, Bhutta ZA Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; 11: CD00490.
7. Буданов П.В. Современные проблемы клинической нутрициоло-гии в акушерстве. Трудный пациент. 2008; 8. / Budanov P.V.
Sovremennye problemy klinicheskoi nutritsiologii v akusherstve. Trud-nyi patsient. 2008; 8. [inRussian]
8. Czeizel AE, Dudas ¡. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992.
9. Бурлев В А, Павлович CB. Железодефицит у беременных (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2002; 4: 29-33. /Burlev VA, Pavlovich CB. Zhelezodefitsit u beremennykh (obzor literatury). Problemy reproduktsii. 2002; 4:29-33. [inRussian]
10. Мозговая ЕВ, Прокопенко ВМ., Опарина ТИ, Новикова Т.Д. Оценка клинической эффективности витаминно-минераль-ного комплекса Элевит Пронаталь для профилактики железо-дефицитной анемии и гестоза при беременности. РМЖ. 2011; 1 (19). / Mozgovaia E.V., Prokopenko VM., Oparina TI., Novikova T.D. Otsenka klinicheskoi effektivnosti vitaminno-mineral'nogo kompleksa Elevit Pronatal' dlia profilaktiki zhelezodefitsitnoi anemii i gestoza pri beremennosti. RMZh. 2011; 1 (19). [inRussian]
11. Vander AD, Grobbee DE, Roest M et al. Serum ferritin is a risk factor for stroke in postmenopausal women. Stroke 2005; 36 (8): 1637-41.
12. Barker DJP. Mothers, babies, and disease in later life. London: Brit Med J Books, 199413. Czeizel AE, Dob M, Vargha P. Hungarian intervention two-cohort controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation to prevent certain congenital abnormalities: Birth Defects Research Part B. Developmental and Reproductive Toxicology. Submitted.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Коренная Вера Вячеславовна - канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО. E-mail: drkorennaya@mail.ru Агишева Валерия Владиславовна - врач акушер-гинеколог Швейцарской университетской клиники Любимова Елена Анатольевна - врач акушер-гинеколог Швейцарской университетской клиники
GYNECOLOGY | Vol. 18 | No. 2
