CC BY
31
УДК 619:616-71:534-8
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, артефакт, эхоакустическая тень
Key words: ultrasound investigation, artefact, echo-acoustic shadow
Бушарова Е. В., Долганов Ю. М.
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЦЕННОСТЬ АРТЕФАКТА эхоакустических ТЕНЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ узи (часть ПЕРВАЯ)
INFORMA TIVENESS OF THE ARTEFACT OF ECHO-ACOUSTIC SHADOWS IN THE COURSE OF ULTRASOUND INVESTIGATION (PART 1)
Институт Ветеринарной Биологии, Санкт-Петербург Адрес: 196657, Санкт-Петербург, Колпино-7, а/я 36
Institute of Veterinary Biology, Saint-Petersburg Address: 196657, Russia, Saint-Petersburg, Kolpino-7, P. O. Box 36 ЩПП «РАТЕКС», Санкт-Петербург Адрес: 199178, Санкт-Петербург, В. О., ул. Донская, д. 19, пом. 1-Н
1RATEKS, R&D enterprise, Saint-Petersburg Address: 199178, Russia, Saint-Petersburg, V. O., Donskaya str., 19, room 1-H
Бушарова Елена Владимировна, ведущий врач-терапевт, специалист по аппаратным методам диагностики
Busharova Elena V., Leading Physician, Specialist in Physical Methods of Diagnostics Долганов Юрий Михайлович, директор1, к. т. н. / Dolganov YuriyM., Director*, Ph.D.
Аннотация. Представлена подробная характеристика артефакта эхоакустических теней при проведении УЗ-исследования мелким домашним животным. На конкретных клинических примерах показана диагностическая значимость данного вида артефактов при: 1) определении срока беременности; 2) диагностике очагов минерализации в паренхиматозных органах; 3) определении относительной плотности мочевых конкрементов в мочевыводящих путях; 4) дифференциальной диагностике конкрементов от новообразований в полых органах; 5) определении гетерогенности тканей; 6) определении злокачественности неопластического процесса. Summary. Detailed characteristics of the artefact of echo-acoustic shadows in the course of ultrasound investigation at small animals are presented. Diagnostic significance of this kind of artefacts is shown by way of case studies such as 1) determination of duration of gestation; 2) diagnostics of mineralization focus in parenchymatous organs; 3) determination of relative density of urinary calculus in urinary tract; 4) differential diagnostics ofcalculus vs neoplasms in hollow organs; 5) determination of heterogeneity of tissues; 6) determination of malignance of neoplastic process.
Ветеринарным специалистам, работающим в области УЗ-диагностики, нередко приходится сталкиваться с артефактами, возникающими по тем или иным причинам при проведении УЗИ. Большинство специалистов, которые могут отличить артефакт от истинного объекта исследования, рассматривают артефакты как нежелательные и мешающие проведению диагностических мероприятий изображения. Однако, как показывает наш опыт, артефакты при УЗ-исследованиях, а вернее их правильная трактовка, не только не мешают объективизации сонографи-ческой диагностики, но и очень часто несут полезную для врача информацию, помогают более точно оценить состояние внутренних органов - объектов исследования.
В данной работе мы попытались показать диагностическую значимость одного из
наиболее часто встречающегося артефакта -эхоакустической тени.
Работа выполнена на базе клиники ООО «Институт Ветеринарной Биологии» на оборудовании НПП «РАТЕКС».
Артефакты - это визуализация несуществующих объектов или искажение изображения существующих объектов, обусловленные физическими закономерностями. Артефакты - это не разовое явление, они имеют место при каждом исследовании.
Одним из наиболее информативных артефактов, являются эхоакустические тени.
Эхоакустическая тень - это отсутствие изображения. Тень всегда черная. Под ней нет изображения реальных структур. Для того чтобы выяснить источник тени, нужно проследить, откуда она берет свое начало.
Существует две разновидности теней в зависимости от их природы.
Первая разновидность тени - истинная тень - область пониженной эхогенности, возникающая за объектами с высокой отражающей способностью (кость, газ, коллаген).
Второй разновидностью артефакта тени является артефакт латеральных теней. Природа этого явления иная. При отражении звуковых волн от плотных изогнутых поверхностей, ультразвуковые лучи рассеиваются. Таким образом, причиной появления артефакта латеральных теней являются такие физические явления, как отражение и затухание. Особенностью латеральных теней является то, что они расположены по касательной к кривой поверхности, в отличие от истинных теней, расположенных строго под объектом.
Знание этого артефакта поможет избежать ложного заключения о наличии очага минерализации.
Рис. 1. На этом рисунке изображено три объекта. Объект А испускает истинную эхоакустическую тень, расположенную под объектом. Объект Б тень не испускает. Тени, исходящие от объекта В, являются латеральными и направлены по касательной к его поверхности.
1. Определение примерного срока беременности по артефакту истинных теней
Знание сроков минерализации скелетных структур у плодов помогает в определении сроков беременности животного. О степени минерализации плодов мы можем судить по наличию или отсутствию эхоакустических теней, испускаемых скелетными структурами.
Матка может лоцироваться начиная с 18 дня беременности. В это время в полости матки можно обнаружить гестационные мешки - яйцевидные гипоэхогенные образования, расположенные в ампулообразных расширениях матки. Первой структурой, различаемой в гестаци-онном мешке, является желточный мешок - симметричная эхогенная кольцевидная структура на периферии гестационного мешка. Желточный мешок участвует в доставке питательных веществ эмбриону и является очагом раннего гемопоэза. На этом сроке беременности ни от матки, ни от плода в норме истинные тени не исходят.
Рис. 2. Матка на 18-21 день беременности. А - поперечное сечение рога. Б - продольное сечение рога. В ампулообразном расширении полости матки лоци-руются овоидные гипоэхогенные образования - геста-ционные мешки.
Плоды в форме запятой начинают визуализироваться с 21-24 дня беременности. В зависимости от качества аппаратуры на этом сроке можно заметить слабые мерцательные движения -сердцебиение плода.
На сроке 24-28 дней определяется физиологическое выпячивание средней кишки, по сути являющееся физиологической грыжей плода. Оно представляет собой эхогенное трубчатое об-
4
А
я
Рис. 3. Беременность 20 дней. Плод эрдельтерьера Мэлори сканируется как гипоэхогенный округлый объект с нечеткими контурами диаметром 6 мм. Полость матки анэхогенна и имеет диаметр 12 мм.
разование, расположенное рядом с вентральной поверхностью эмбриона. Со временем выпячивание постепенно втягивается в брюшную полость и кишечник становится строго абдоминальной структурой.
На этом сроке беременности ткани матки и плода также не испускают эхоакустические тени.
Между 35 и 42 днем беременности начинают различаться краниальный и каудальный полюсы плода и его конечности.
Рис. 4. Матка на 21-28 день беременности. А - матка на 21-24 день беременности. Плод выглядит как гипоэхогенная запятая. Б - матка на 24-28 день беременности. У плода визуализируется физиологическое выпячивание средней кишки.
Рис. 5. Беременность 31 день. Гипоэхогенный плод прекрасно лоцируется на фоне анэхогенной полости матки. Можно визуализировать сердцебиение плода. Скелетные структуры еще неразличимы. На этом снимке хорошо просматривается физиологическое выпячивание средней кишки - эхогенное образование с вентральной стороны от туловища эмбриона. Вот из такого, на первый взгляд, обычного эмбриона вырос юный вице-чемпион мира 2008 года Лисьего Носа Зазнайка.
Позвоночник визуализируется как гиперэхогенная сегментированная структура, проходящая вдоль всего тела плода и испускающая четкие эхоакустические тени. Другие скелетные структуры - череп и конечности - тоже гиперэхогенны за счет активной минерализации скелета плода. Аорта плода и нижняя полая вена могут быть хорошо видны на продольных сканах как трубчатые анэхогенные структуры.
По количеству и качеству визуализации эхоакустических теней от очагов минерализации плода можно сделать предположение о сроках беременности.
Первыми начинают испускать эхоакустические тени череп и таз плода на пятой неделе беременности. На шестой неделе четкие веерообразные эхоакустические тени испускают ребра и позвоночник. Этот эхоакустический маркер сроков беременности является усредненным и может изменяться в зависимости от условий содержания и породных особенностей животного. Например, при минеральной недостаточности тени появляются позднее. Обратный случай: при передозировке минеральных подкормок во время беременности слишком усердными владельцами тени появляются раньше. Каждый случай требует индивидуального подхода и тщательного сбора анамнеза.
Рис. 6. Корреляция сроков беременности и визуализации эхоакустических теней от очагов минерализации плода. А - конец пятой недели беременности. Четко визуализируются две тени - от черепа и таза плода. У плода хорошо дифференцируются краниальная и каудальная области и позвоночник. Б - конец шестой недели беременности. Визуализируется множество веерообразных теней от ребер и позвоночника. Хорошо дифференцируются грудная клетка и брюшная полость. Грудная клетка более эхогенна.
Рис. 7. Беременность шелти Чесс 36 дней. На скане мы видим плод на фоне анэхогенной картины полости матки. Четко визуализируются две истинные эхоакустические тени, испускаемые первичными очагами минерализации - черепом и тазом плода.
Рис. 8. Плод мопса Нисаны на 53 день беременности. На этом снимке хорошо видно, что эхогенность легких выше, чем эхогенность органов брюшной полости. Веерообразные эхоакустические тени исходят от позвоночника и ребер.
2. Диагностика очагов минерализации в паренхиматозных органах на примере почек
Конкременты в почках лоцируются как округлые гиперэхогенные образования, создающие четкую эхоакустическую тень. Камни могут визуализироваться в почечной паренхиме, почеч-
ной лоханке или в проксимальном отделе мочеточника. Они могут быть различных размеров. Если размер конкремента сравним с поперечной разрешающей способностью аппарата, а сам конкремент изоэхогенен окружающим тканям, микролит может не визуализироваться - видны только испускаемые им тени. При минерализации чашечно-лоханочной системы лоханка начинает испускать более яркую эхоакустическую тень.
Рис. 9. Различные виды теней при визуализации почки. А - латеральная тень от кривизны капсулы почки. Б - тень от визуализируемого конкремента, расположенного в корковом слое. В - тень от визуализируемого конкремента, расположенного в мозговом слое почки. Г - тень от почечной лоханки. Д - тень от невизуализируемого конкремента, расположенного в мозговом слое почки. Е - тень от невизуализируе-мого конкремента, расположенного в корковом слое почки. Ж - латеральная тень от кривизны капсулы почки.
Тени от конкрементов в почке зачастую накладываются на тень от лоханки и сливаются с ней. Для улучшения качества визуализации теней от конкрементов необходимо изменить угол наклона датчика.
4
в г д
Рис. 10. Наложение теней от конкрементов на тень от почечной лоханки. А - конкремент расположен под лоханкой. Б - конкремент расположен на уровне лоханки. В - конкремент расположен над лоханкой.
Тени от конкрементов более темные, а их вершины указывают на местоположение конкрементов.
Рис. 11. Два вида теней: от конкрементов и кривизны лоханки. Тени от конкрементов являются истинными тенями. Они расположены под конкрементами. Начало теней указывает на их источник. Тени от кривизны капсулы поверхности являются латеральными. Они расположены по касательной к капсуле почки.
3. Определение плотности очагов минерализации (мочевой пузырь и желчный пузырь)
Конкременты в мочевом пузыре (уроцистолитиаз) - довольно часто встречающаяся патология. Они могут иметь разные размеры - от мельчайших «песчинок» до огромных «булыжников».
Крупные конкременты, лежащие на дорсальной стенке мочевого пузыря, на эхограмме выглядят как хорошо очерченные гиперэхогенные структуры, дающие четкую эхоакустическую тень. Необходимо помнить о том, что тень от конкрементов средних размеров, всплывающих при компрессии датчиком, не видна на анэхогенном фоне полости мочевого пузыря.
Рис. 12. Два конкремента. Конкремент А: всплыл в полость мочевого пузыря, его тень накладывается на изображение анэхогенной полости и не визуализируется. Конкремент Б: лежит на дорсальной стенке и отбрасывает истинную эхоакустическую тень.
Если конкременты имеют большие размеры, они могут создавать настолько мощные эхоаку-стические тени, что визуализация всего мочевого пузыря затрудняется. Кроме того, у животного могут наблюдаться частые позывы к мочеиспусканию, что также не улучшает визуализацию патологии. В этих случаях иногда прибегают к искусственному наполнению полости мочевого пузыря теплым изотоническим раствором. Иногда имеет смысл сделать дублирующее рентгенологическое исследование.
Артефакт истинной эхоакустической тени позволяет судить о плотности конкремента. Тень от конкремента с маленькой плотностью расположена низко, начинаясь от стенки мочевого пузыря. С увеличением плотности конкремента, тень поднимается выше, поэтому конкремент выглядит «висящим» над стенкой.
Рис. 13. Три конкремента одинакового размера, но различной плотности. А - маленькая плотность конкремента - его тень расположена под конкрементом. Б - средняя плотность - его тень начинается от середины, поэтому конкремент Б кажется приподнятым над стенкой мочевого пузыря. В - высокая плотность -тень испускают его верхние слои, поэтому нижняя часть конкремента закрыта тенью и конкремент кажется приподнятым над стенкой мочевого пузыря. Необходимо помнить о том, что в случае Б и В информативен лишь поперечный размер конкремента.
В нашей клинической практике для растворения конкрементов типа А и Б мы широко используем импульсную магнито-терапию.
Прибор УМИ-06 - это генератор низкочастотного магнитного импульсного излучения большой мощности. Прибор предназначен для зонального и точечного воздействия импульсным контрастным частотно-амплитудным и биосинхронизированным электромагнитным излучением с заданной диаграммой направленности электромагнитного поля.
Эффект процедуры обусловлен структурирующим воздействием магнитного поля на водную матрицу. Под действием магнитного импульса происходит поляризация молекул воды и, соответственно, изменение ее физико-химических свойств.
В связи с этим, первичной точкой воздействия выступает не сам камень, а вода, всегда присутствующая во всех тканях организма.
Посредством магнитного поля повышается растворяемость мочевых и желчных конкрементов. Поскольку этот эффект не имеет специфического характера - ведь первичным объектом воздействия поля является вода, а не конкремент, - то химический состав самого конкремента не имеет значения.
Следует отметить, что увеличение растворимости мочевых конкрементов под действием низкочастотного импульсного магнитного поля - это не единственный положительный эффект процедуры. Присутствуют ярко выраженный местный спазмолитический, противоотечный и анальгетический эффекты, что позволяет применять магнитотерапию в острой фазе заболевания. Действующим фактором в этом случае являются вторичные вихревые магнитные поля, индуцируемые в тканях импульсным магнитным полем.
Рис. 14. Уроцистолитиаз. Скан выполнен в сагиттальной плоскости.
В полости мочевого пузыря лоцируется гиперэхоген-ная взвесь - мелкие конкременты, опалесцирующие при точечной компрессии датчика. В свободном состоянии кристаллы стремятся упасть вниз. Теней от микролитов, плывущих в полости, мы не видим.
Рис. 16. Уроцостолитиаз. Гиперэхогенный конкремент низкой плотности испускает четкую эхоакустическую тень.
Рис. 17. Уроцистолитиаз. Конкремент в мочевом пузыре продуцирует четкую эхоакустическую тень. Тень испускают средние слои конкремента - этот конкремент имеет среднюю плотность.
Рис. 18. Уроцистолитиаз, осложненный острым циститом. На этом снимке мы видим мочевой пузырь слабой степени наполнения. Стенки органа утолщены. В полости мочевого пузыря лоцируется объект повышенной эхогенности с четкой эхоакустической тенью - конкремент. Тень испускают верхние слои камня. Камень подобной плотности не удается ликвидировать терапевтическими или физиотерапевтическими методами.
Рис. 19. Уроцистолитиаз в мочевом пузыре скотч-терьера Яши. Гиперэхогенные объекты - это конкременты. Они отбрасывают четкие эхоакустические тени. Необходимо отметить, что мы не видим характерной анэхогенной полости мочевого пузыря. Это происходит вследствие того, что полость заполнена гипоэхогенноой слизью вследствие развития вторичного катарального цистита. Тени испускают верхние слои конкрементов, что говорит о высокой плотности камней.
Рис. 20. Конкременты, извлеченные из мочевого пузыря скотч-терьера Хохи ведущим хирургом нашей клиники Федуловой Е. И.
Конкременты в желчном пузыре, как уроцистолиты.
правило, имеют меньшую плотность, чем
Рис. 21. Холецистолитиаз. Гипоэхогенный конкремент в желчном пузыре отбрасывает четкую эхоакустиче-скую тень, расположенную под камнем. Этот конкремент имеет низкую плотность.
Рис. 22. Конкременты высокой плотности в желчном пузыре у человека.
Рис. 23. Дифференциальная диагностика интраму-ральных от интралюминальных новообразований мочевого пузыря. Объект А представляет интраму-ральное новообразование, характеризующееся зоной повышенной эхогенности стенки мочевого пузыря с нарушением дифференциации слоев в этой зоне. Объект Б является интралюминальным новообразованием - это неподвижное эхогенное включение, выступающее в просвет полости мочевого пузыря.
4. Дифференциальная диагностика конкрементов от новообразований в полых органах (мочевой пузырь и желчный пузырь)
Новообразования в любом трубчатом органе могут быть интрамуральными - поражающими стенку органа - или интралюминальными - выступающими в просвет полости органа.
На ранней стадии любое новообразование визуализируется как локальное утолщение стенки органа с повышением эхогенности слизистого и серозного слоев и с нарушением дифференциации слоев. Интрамуральные новообразования, например плоскоклеточный рак, и впоследствии визуализируются только подобным образом.
В стандартном случае интралюминальные новообразования лоцируются как прилегающие к стенке объекты различной формы и эхогенности, не отбрасывающие эхоакустические тени. Новообразования не перемещаются при движении животного.
Достоверным и неинвазивным способом визуализации новообразований является ультразвуковое исследование.
При дифференциальной диагностике интралюминальных новообразований от конкрементов учитывается подвижность объекта и наличие артефакта эхоакустической тени.
Рис. 24. Дифференциальная диагностика новообразования от конкремента в мочевом пузыре. Новообразование не отбрасывает эхоакустической тени, в то время как конкремент продуцирует ее.
Иногда бывает очень сложно провести дифференциальную диагностику конкремента в полости мочевого пузыря от интралюминального новообразования с очагами минерализации или эмфизематозными изменениями, поскольку в каждом из этих случаев присутствуют ультразвуковые артефакты.
Конкремент испускает четкую эхоакустическую тень, расположенную строго под ним. В случае опухоли с очагами минерализации эхоакустические тени исходят из этих очагов, а не от всей опухоли, поэтому тени более узкие и располагаются не под всей опухолью, а лишь под ее частью. При наличии эмфизематозных изменений от небольших газовых паттернов исходят артефакты реверберации, и они стремятся всплыть наверх.
Рис. 25. На рисунке схематично представлена дифференциальная диагностика конкремента в полости мочевого пузыря от опухолей, продуцирующих артефакты. Объект А представляет собой конкремент, под которым расположена четкая эхоакустическая тень. Объект Б представляет новообразование с очагом минерализации - тень испускает не сама опухоль, а лишь очаг. Объект В представляет опухоль с эмфизематозными изменениями, продуцирующими артефакт реверберации.
Рис. 26. Новообразование в полости мочевого пузыря. Эхогенный объект с ровными четкими контурами и однородной эхоструктурой прикреплен к правой латеральной стенке мочевого пузыря. Он не отбрасывает эхоакустической тени. Дифференциация слоев стенки под новообразованием не нарушена. Все эти обстоятельства вселяют надежду на доброкачественный характер процесса.
Рис. 27. Новообразование в мочевом пузыре. Мочевой пузырь умеренно наполнен. Проксимальная его часть анэхогенна (моча). Дистальная область заполнена ги-поэхогенным новообразованием с неровными четкими контурами и неоднородной эхоструктурой. Латеральная и дорсальная стенки, к которым примыкает новообразование, двухконтурны и гиперэхогенны. Контур дорсальной стенки мочевого пузыря прерывается ги-поэхогенным проростом новообразования через стенку в брюшную полость. Повышение эхогенности дор-сальнее мочевого пузыря объясняется не артефактом периферического эхоакустического псевдоусиления, а развитием местного перитонита.
Рис. 28. Новообразование в желчном пузыре. Гипоэ-хогенное новообразование в желчном пузыре не отбрасывает эхоакустической тени, имеет четкие и ровные контуры.
Рис. 29. Новообразование в желчном пузыре. Новообразование в желчном пузыре не отбрасывает эхоакустической тени и имеет четкие и ровные контуры.
Список литературы
1. Барр, Ф. Ультразвуковая диагностика собак и кошек / Ф. Барр. - М. : Аквариум, 2006. - 206 с.
2. Бушарова, Е. В. Основы ультразвуковой диагностики мелких домашних животных / Е. В. Бушарова ; под ред. И. В. Чуваева. - СПб. : Институт Ветеринарной Биологии, 2008. - 100 с.
3. Бушарова, Е. В. К вопросу о помехах и артефактах при проведении ультразвуковых исследований у собак и кошек / Е. В. Бушарова // Ветеринарная практика. - 2008. - № 3 (42). - С. 130-137.
4. Воробьев, А. И. Справочник практического врача. Том 2 / А. И. Воробьев. - М. : Медицина, 1999. - 336 с.
5. Зеленевский, Н. В. Анатомия собаки / Н. В. Зеле-невский. - СПб. : Право и управление, 1997. - 340 с.
6. Иванов, В. В. Клиническое ультразвуковое исследование органов брюшной и грудной полости у собак и кошек. Атлас / В. В. Иванов. - М. : Аквариум-Принт, 2005. - 176 с.
7. Мелешков, С. Ф. Методические рекомендации по применению ультразвуковых исследований органов мочеотделения у кошек (часть первая) / С. Ф. Мелешков // Актуальные вопросы ветеринарной биологии. - 2009. - № 1 (1). - С. 24-28.
8. Мелешков, С. Ф. Методические рекомендации по применению ультразвуковых исследований органов мочеотделения у кошек (часть вторая) /
С. Ф. Мелешков // Актуальные вопросы ветеринарной биологии. - 2009. - № 2 (2). - С. 26-35.
9. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М. А. Осипов. - М., 1993. - 374 с.
10. Ма, О. Дж. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине / О. Дж. Ма, Дж. Р. Матиэр. - М. : Бином. Лаборатория знаний, 2007. - 389 с.
11. Осипов, Л. В. Ультразвуковые диагностические приборы. Практическое руководство для пользователей / Л. В. Осипов. - М. : ВИДАР, 1999. - 234 с.
12. Пальмер, П. Е. С. Руководство по ультразвуковой диагностике / П. Е. С. Пальмер. - Кальнифорнийский университет Дейвис, штат Калифорния, США. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2000.
13. Уша, Б. В. Болезни печени собак / Б. В. Уша, И. М. Беляков. - М. : Пальма-пресс, 2002.
14. Ниманд, Х. Г. Болезни собак. Практическое руководство для ветеринарных врачей / Х. Г. Ниманд, П. Ф. Сутер. - М. : Аквариум, 1998. - 806 с.
15. Хрусталева, И. Я. Анатомия домашних животных. Учебник для вузов / И. Я. Хрусталева, Н. В. Михайлов, Я. И. Шнейберг, Н. А. Жеребцов, Н. А. Слеса-ренко, Б. В. Криштофорова. - М. : Колос, 1992. - 704 с.
16. Шабанова, А. М. Ультразвуковая диагностика внутренних болезней мелких домашних животных / А. М. Шабанова, А. И. Зорина, А. А. Ткачев-Кузьмин, Н. М. Зуева, Н. А. Кайдановская. - М. : КолосС, 2005. - 138 с.
17. Чуваев, И. В. Импульсная магнитотерапия при лечении мочекаменной болезни кошек / И. В. Чуваев // Новые ветеринарные препараты и кормовые добавки. Экспресс-информация. - СПбГАВМ, 1997. - Вып.4. -С. 46-47.
18.Чуваев, И. В. Анализ использования низкочастотной импульсной магнитотерапии при лечении межпозвоночного остеохондроза у собак (клиническое исследование) / И. В. Чуваев, О. А. Соколова // Актуальные вопросы ветеринарной биологии. - 2009. -№ 3 (3). - с. 22-27.
19. Чандлер, Э. А. Болезни кошек. Британская ассоциация ветеринарии мелких домашних животных / Э. А. Чандлер, К. Дж. Гаскелл, Р. М. Гаскелл. - М. : Аквариум, 2002. - 687 с.
20. Shayman, James A. Renal pathophysiology / James A. Shayman with 6 contributing authors. - LippincottRaven. Philadelphia. - New York, 2007. - 205 с.
(Окончание в № 4 (8), 2010)
