CC BY
11
ИНФОРМАТИВНОСТЬ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ РАСПОЛОЖЕНИЯ ВЕРХУШЕК КОРНЕЙ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО КАНАЛА
Мальковец Ольга Григорьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Савостикова Ольга Сергеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Казакова Юлия Михайловна, кандидат медицинских наук, заместитель заведующего кафедрой общей стоматологии
по учебно-методической работе Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Девятникова Виктория Геннадьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндодонтии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Астрейка Валерия Михайловна, студентка 5-го курса стоматологического факультета
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Olga Malkovets, PhD, Associate Professor of the Department of General Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk
Olga Savostikova PhD, Associate Professor of the Department of General Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Yuliya Kazakova PhD, Deputy Head of the Department of General Dentistry for Teaching and Methodological Work of the Belarusian State Medical University, Minsk
Victoria Deviatnikova, PhD, Associate Professor of the Department of Endodontics of the Belarusian State Medical University, Minsk
Astreika Valeria Mikhailovna, student of the 5th year of the Faculty of Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Informativity of cone-beam computed tomography for determining the individual features of the location
of the tops of the roots of the molars of the lower jaw relative to the mandibular canal
Резюме. Результаты эндодонтического лечения - одни из наиболее важных факторов при оценке качества оказываемой стоматологической помощи населению. Ключевым моментом в обеспечении эффективности эндодонтического лечения представляется строгое соответствие высоким стандартам при пломбировании корневых каналов. Риск возникновения осложнений при эндодонтическом лечении связан как с техническими ошибками, допускаемыми в процессе данного вмешательства, так и с индивидуальными анатомическими особенностями строения нижней челюсти. Это диктует необходимость тщательного изучения врачом-стоматологом анатомо-топографических особенностей расположения верхушек корней нижних моляров относительно нижнечелюстного канала с целью выявления степени риска повреждения нижнечелюстного нерва в ходе эндодонтического лечения. Ключевые слова: эндодонтия, конусно-лучевая компьютерная томография, нижнечелюстной канал. Современная стоматология. - 2022. - №2. - С. 68-71.
Summary. The results of endodontic treatment are one of the most important factors in assessing the quality of dental care provided to the population. The key points in ensuring the effectiveness of endodontic treatment seem to be strict adherence to high standards when filling root canals.
The risk of complications during endodontic treatment is associated both with technical errors made during this intervention and with individual anatomical features of the structure of the lower jaw. This dictates the need for a thorough study by a dentist of the anatomical and topographic features of the location of the tops of the roots of the lower molars relative to the mandibular canal in order to identify the degree of risk of damage to the mandibular nerve during endodontic treatment. Keywords: endodontics, cone beam computed tomography, mandibular canal. Sovremennaya stomatologiya. - 2022. - N2. - P. 68-71.
Многие ошибки на терапевтическом и хирургическом стоматологическом приеме зачастую возникают из-за недостаточной первичной диагностики состояния зубочелюстной системы, ее анатомо-
топографических особенностей или уже имеющейся патологии.
При использовании традиционных рентгенограмм зубов и панорамных ортопантограмм (ОПТГ) челюстей не всегда возможно получить полное
представление о состоянии зубочелюстной системы. Недостатками этих методов являются проекционные искажения, эффекты суммации и суб-тракции, двухмерность получаемого изображения.
В настоящее время из лучевых методов диагностики на первый план выходят методы, которые позволяют получать изображения в трехмерной плоскости. Одним из таких методов является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Сегодня технические характеристики данного лучевого метода исследования находятся на пике развития, существует множество программных приложений, которые, предлагая мультипланарные и трехмерные реконструкции, позволяют планировать и моделировать лечение, оценить качество проведенного лечения и осуществлять мониторинг [2, 3, 5, 7].
Современные технологии существенно упростили задачу сохранения зуба как функциональной единицы зубочелюстного аппарата после деви-тализации пульпы, но несмотря на это проблема профилактики осложнений, возникающих при эндодонтическом лечении зубов, до сих пор актуальна. Значимое место среди них занимает повреждение нижнечелюстного нерва. За период с 2004 по 2012 год травматический неврит третьей ветви тройничного нерва токсического гене-за, инородное тело (пломбировочный материал) нижней челюсти, по данным И.О. Походенько-Чудаковой и соавт. (2015), был диагностирован и верифицирован на основании лучевых методов исследования у 29 человек, что составило 34,5% от общего количества обратившихся пациентов (84 человека) с патологическими состояниями системы тройничного нерва. Большинство из них, 25 (86,2%) человек, находились на стационарном лечении [8].
В большинстве случаев повреждение нижнего альвеолярного нерва возможно при проведении эн-додонтического лечения премоляров и моляров нижней челюсти, чаще связано с нижними молярами. По данным специальной литературы,
г\
Рис. 1. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба 4.6
травматические невриты явились осложнением эндодонтического лечения первого моляра в 29,4% случаев, второго моляра - в 41,1%, третьего моляра - в 23,5%, второго премоляра - в 5,8% [1].
Выделяются три возможных механизма возникновения повреждений:
• механические травмы, нанесенные эндодонтическим инструментарием при проведении механической обработки корневого канала;
• явление компрессии при выведении эндогерметика в нижнечелюстной канал (рис. 1);
• нейротоксичный эффект от лекарственных средств, используемых для медикаментозной и химической обработки корневого канала, или веществ, содержащихся в эндогерметике.
Пломбировочные материалы, введенные в полость нижнечелюстного
канала, оказывают повреждающее действие на ткани нервно-сосудистого пучка. Сила такого воздействия и его последствия напрямую зависят от химического состава материала, выведенного в канал, от степени компрессии нерва и длительности пребывания пломбировочного материала в канале. Исследования показали, что многие эндогерметики в той или иной степени нейротоксичны. Наиболее нейротоксичными признаны эндогерметики, содержащие в своем составе параформальдегид или один из его аналогов [4].
Одним из возможных отличий между эндогерметиками может быть то, что некоторые проявляют свои нейротоксические свойства только в момент прямого контакта с отдельными пучками нервных волокон, следовательно, они менее опасны, пока находятся за пределами эпиневрия и при этом не вызывают выраженной компрессии (рис. 2). Это могло бы послужить объяснением тем случаям, когда есть рентгенологические признаки присутствия эндогерметика в нижнечелюстном канале, но клинической симптоматики повреждения нервного ствола нет. Однако эти агенты могут проникнуть в нервный
ш
б
Рис. 2. Эндогерметик в нижнечелюстном канале, но не проник под эпиневрий (а), проник под эпиневрий и находится вокруг пучков аксонов (б)
Таблица 1 Расстояние верхушек корней вторых моляров от нижнечелюстного канала
Показатель Второй моляр нижней челюсти справа (4.7) Второй моляр нижней челюсти слева (3.7)
дистальный корень медиальный корень дистальный корень медиальный корень
Минимальное значение 0.000 0.520 0.000 0.180
1-й квантиль 1.490 1.780 1.183 1.488
Медиана 2.440 2.840 2.220 2.960
Среднее значение 2.826 3.134 2.630 3.086
3-й квантиль 4.070 4.140 3.368 3.853
Максимальное значение 6.660 8.000 7.100 7.710
Таблица 2 Расстояние верхушек корней первых моляров от нижнечелюстного канала
Показатель Первый моляр нижней челюсти справа (4.6) Первый моляр нижней челюсти слева (3.6)
дистальный корень медиальный корень дистальный корень медиальный корень
Минимальное значение 0.390 0.430 1.410 1.890
1-й квантиль 2.502 2.465 2.765 2.555
Медиана 3.895 3.780 3.680 3.845
Среднее значение 4.180 4.495 3.927 3.906
3-й квантиль 6.332 6.245 5.070 5.168
Максимальное значение 8.060 9.330 9.750 7.230
пучок, через отверстие в периневрии, возникшее вследствие механических травм, нанесенных эндодонтическим инструментарием перед введением эндогерметика, что в дальнейшем приведет к развитию парестезии [9].
На качестве эндодонтического лечения напрямую сказывается необоснованное применение устаревших материалов, работа без электрометрического и рентгенологического контроля [4]. Повреждение нижнего альвеолярного нерва при эндодонти-ческом лечении связано как с техническими ошибками, допускаемыми в процессе данного вмешательства, так и с индивидуальными анатомическими особенностями строения нижней челюсти. Работами С.В. Сирака (2006) экспериментально установлена значительная вариабельность позиции нижнечелюстного канала в теле нижней челюсти. Так, практически в половине случаев нижнечелюстной канал имеет высокое расположение, то есть вблизи верхушек корней зубов. Столь же часто он расположен у нижнего края челюсти.
Редко канал занимает срединное положение. Кроме того, канал может прилежать к язычной или щечной кортикальным пластинкам либо располагаться срединно. В ряде случаев отмечается асимметрия в положении канала с обеих сторон челюсти [6]. Это диктует необходимость тщательного изучения врачом-стоматологом анатомо-топографических особенностей расположения верхушек корней нижних моляров относительно нижнечелюстного канала с целью выявления степени риска повреждения нижнечелюстного нерва в ходе эндодонтического лечения.
Цель исследования - по данным конусно-лучевой компьютерной томографии изучить соотношение верхушек корней нижних моляров с нижнечелюстным каналом с целью выявления степени риска повреждения нижнечелюстного нерва при эндодонтическом лечении.
Объекты и методы
В данной работе были проанализированы снимки 26 пациентов (18% составили мужчины, 19% - женщи-
ны) в возрасте от 19 до 50 лет. Все снимки были получены с помощью компьютерного томографа Planmeca ProMax на базе Республиканской клинической стоматологической поликлиники. Было изучено 93 моляра нижней челюсти (41 левый и 52 правых моляров).
Используя возможности программного обеспечения, были изучены конусно-лучевые компьютерные томограммы и измерены расстояния от верхушек дистального и медиального корней первого и второго моляров правой и левой стороны до верхней границы нижнечелюстного канала в миллиметрах (186 измерений) (табл. 1, 2). Непосредственно для просмотра анатомии корней и корневых каналов зубов использовался панорамный, коронарный и аксиальный вид. Измерения проводились на оси, совпадающей с осью корня при каждом конкретном измерении. Получено 8 блоков данных, для статистической обработки данных использовалось программное обеспечение STATISTICA 10.0, MS Excel 7.0. Определены среднее арифметическое значение, медиана, значение 1 и 3 квантилей, максимальные и минимальные значения, изучена кор-релляционная зависимость блоков данных.
Результаты и обсуждение
Согласно проведенным измерениям, верхушки корней 4.7, 3.7 зубов могут непосредственно прилежать к верхней стенке нижнечелюстного канала (3 измерения, дистальные корни) либо отстоять от него менее чем на 0,5 мм, что создает опасность повреждения нижнечелюстного нерва в процессе эндодонтического лечения. В 25% случаев верхушки корней вторых моляров отстоят от стенки нижнечелюстного канала менее чем на 1,5 мм. Особенно неблагоприятно расположение дистального корня левого второго моляра, для
Рис. 3. Корреляционная зависимость
которого первый квантиль равен 1,2 мм (табл. 1).
Для первых моляров первый квантиль имеет значения от 2,47 для медиального корня 4.6 до 2,77 для дистального корня 3.6. В среднем составляет 2,5, что на 1,0 мм больше, чем у вторых моляров, однако все же выявлен небольшой процент значений менее 1,5 мм. Минимальный показатель для зуба 4.6 - 0,39 мм (дистальный корень), для зуба 4.6 -1,41 мм (дистальный корень) (табл. 2). Медиана во всех группах заметно
смещена в сторону меньших значений (для первых моляров - в среднем на 0,33 мм, для вторых моляров - на 0,29 мм), что нужно учитывать при планировании лечения.
Прослеживается четкая корреляционная зависимость между значениями измерений, полученных для дистального и медиального корней одного зуба и в целом между зубами одной стороны, преимущественно справа. Между одноименными зубами разных сторон корреляционной зависимости не выявлено (рис. 3).
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов, М.С. Основные причины травматического неврита нижнего альвеолярного нерва после стоматологических вмешательств / М.С. Иванов // Медицинская наука молодых ученых: Сб. науч работ Респ. Конф. - Минск, 2005. - С.122-124.
2. Ким, В.В. Клинический опыт применения метода конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтии / В.В. Ким, Ю.А. Мингазеева, В.С. Новиков // Эндодонтия today. - 2012. - №1. - С.53-56.
3. Куратов, И.А. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лечения апикального периодонтита с применением авторской методики вакуумно-струйной ирригации корневых каналов / И.А. Куратов, М.О. Нагаева // Проблемы стоматологии. - 2016. - Т.12, №1. - С.31-38.
4. Механизм повреждения нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала внутрь нижнечелюстного канала / А.В. Елизаров [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2013. -№9. - С.519-522.
5. Рогацкин, Д.В. Рентгенография зубов - очевидное и невероятное / Д.В. Рогацкин // Клиническая эндодонтия. - 2007. - №1/2. - С.10-31.
Адрес для корреспонденции Кафедра эндодонтии
Белорусский государственный медицинский университет г. Минск, ул. Сухая, 28 220004, Республика Беларусь
Девятникова Виктория 1еннадьевна, e-mail: stomterap2@bsmu.by
Полученные данные позволят врачам-стоматологам избежать технических ошибок и предотвратить появление послеоперационных осложнений, в частности повреждения нижнего альвеолярного нерва, при выполнении стоматологических вмешательств. Использование КЛКТ перед проведением эндодонтического лечения должно быть неотъемлемой частью диагностики и прогноза лечения. Выводы:
1. С помощью конусно-лучевой компьютерной томографии возможно получить точные данные соотношения верхней стенки нижнечелюстного канала с верхушками корней нижних моляров.
2. В ходе исследования выявлена четкая корреляционная зависимость между значениями измерений, полученных для дистального и медиального корней одного зуба и в целом между зубами одной стороны.
При эндодонтическом лечении вторых моляров развитие осложнений наиболее вероятно в связи с минимальным расстоянием от верхушек корней зубов до верхней стенки нижнечелюстного канала (менее 1,5 мм в 25% случаев).
6. Сирак С.В. Клинико-анатомическое обоснование лечения и профилактики травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - Москва, 2006. - 41 с.
7. Сравнительная оценка анатомии корней латеральных резцов верхней челюсти при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии / Т.Н. Манак, О.С. Савостикова, И.В. Синицина, Т.Н. Сково-родко // Стоматологический журнал. - 2016. - Т.17, №2. - С.136-140.
8. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение травматического токсического повреждения нижнего альвеолярного нерва: Моногр. / И.О. Походенько-Чудакова, М.К. Недзьведь, К.В. Вилькиц-кая. - Минск, 2015. - 138 с.
9. Gu Y Root canal morphology of permanent three-rooted mandibular first molars: part II-measurement of root canal curvatures. / Gu Y [et al.] // J Endod. - 2010. - Vol.36. - Р.1341-1346.
Поступила 12.10.2021 Принята в печать 20.04.2022
Address for correspondence
Department of Endodontics
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
Victoria Deviatnikova, e-mail: stomterap2@bsmu.by
