CC BY
1030
49
повреждений, у детей-пешеходов значительно чаще встречаются ссадины и кровоподтеки (Рис. 3). Вероятнее всего, это связано с тем, что при ударе частями движущегося автомобиля происходит отбрасывание тела на грунт, с его последующем скольжением по поверхности, в результате чего и образуются множественные кровоподтеки, ссадины и массивные участки осаднения.
Внутренние повреждения у детей-пешеходов более обширные, как правило, в различной степени травмируются практически все части тела (Рис. 4).
Отмечено различие в локализации повреждений. У детей-пешеходов наблюдаются преимущественно разносторонние, как наружные, так и внутренние повреждения, у детей-пассажиров - преимущественно односторонние (Рис. 5). Это различие можно объяснить механизмом возникновения повреждений при травме детей-пешеходов от удара выступающими частями движущегося автомобиля, многоэтапностью травмирования, неоднократным изменением расположения тела относительно автомобиля и поверхности грунта.
Следующее существенное различие было выявлено относительно черепно-мозговой травмы. При травме внутри салона автомобиля наблюдалась более массивная травма головы, которая чаще являлась причиной смерти, в 100% случаев сопровождалась переломами костей черепа, чаще встречались ушибленные раны головы (Рис. 6).
Переломы верхних конечностей наблюдались только в группе повреждений детей-пешеходов, вероятно, потому что при контакте с выступающими частями автомобиля с последующим забрасыванием на него или при падении тела на грунт руки могут травмироваться в результате опоры на них.
Таким образом, в результате проведенного исследования были установлены особенности повреждений, возникающих у детей в смертельных случаях при травме выступающими частями движущегося автомобиля и при травме в салоне, которые могут оказать судебно-медицинским экспертам существенную помощь для диагностики вида автомобильной травмы в случаях с неизвестными обстоятельствами происшествия.
Литература:
1. Официальный сайт Госавтоинспекции МВД России / http://www.gibdd.ru/stat/.
2. Ефимов А.А., Рузанов И.С., Турковский В.Б. Анализ морфологических особенностей повреждений детей в салоне автомобиля при различных условиях дорожно-транспортных происшествий // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Барнаул-Новосибирск, 2008. — Вып. 14.
3. Ефимов А.А., Рузанов И.С., Турковский В.Б. Анализ возрастных особенностей повреждений при автомобильной травме у детей в результате фронтального удара // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Барнаул-Новосибирск, 2008. — Вып. 14.
4. Савенкова Е.Н., Ефимов А.А., Курзин Л.М., Семижонова В.Н. Сравнительный анализ повреждений у детей при некоторых видах транспортной травмы в нелетальных случаях //Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. — 2014. — Т.19. № 3. — С. 983-985.
5. Савенкова Е.Н., Ефимов А.А., Семижонова В.Н., Купрюшин А.С. К вопросу о возрастных особенностях детского автомобильного травматизма //Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2014. — № 3 (31). — С. 127-134.
6. Судебная медицина: Учебное пособие / А.А. Ефимов, Е.Н. Савенкова и др. — М.: Вузовский учебник, 2009. — 336 с.
© Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, Р.В. Скребов, С.В. Чирков, 2015 УДК 616.127-005.8
Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, Р.В. Скребов, С.В. Чирков ИНФАРКТ МИОКАРДА В КЛИНИКЕ
ГКУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - С.В. Чирков)
В статье описаны практические случаи не распознанного острого инфаркта миокарда в стационаре. Приведены классификация и статистика инфаркта миокарда, указаны факторы риска.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, сердечно-сосудистые заболевания диагностика, смертность. MYOCARDIAL INFARCTION IN CLINICAL PRACTICE
D.E. Kuzmichev, I.M. Viltsev, R.V Skrebov, S.V. Chirkov
The article describes practical cases are not detected acute myocardial infarction in the hospital. Classification and statistics myocardial infarction are the factors of risk.
Key words: acute myocardial infarction, cardiovascular disease diagnosis, mortality.
Инфаркт миокарда - как много написано и сказано о нем, созданы целые инфарктные отделения, реабилитационные центры, самые разнообразные учреждения, в том числе и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), с целью профилактики, лечения и реабилитации этого заболевания. Однако, все это не снижает актуальности темы, по данным ВОЗ 2/3 смертельных исходов от сердечно-сосудистых болезней среди лиц в возрасте от 45 до 65 лет приходятся на долю ишемической болезни сердца и главным образом инфаркта миокарда. Сердечно-сосудистые заболевания - важнейшая социальная и эпидемиологическая проблема, как в России, так и во всем мире. ВОЗ справедливо считает их эпидемией XX
века. Согласно статистическим данным, его частота среди мужского населения в возрасте старше 40 лет, в разных регионах мира составляет от 2 до 6 на 1000 населения. Инфаркт миокарда - является ведущей причиной смерти в Европе и Северной Америке. Статистика по России (доклад по статистике сердечно-сосудистых заболеваний ученых из Лозаннского университета - ВОЗ) из 100 тысяч человек только от инфаркта ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины. Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57% и это является одним из самых высоких показателей в мире. С исторической точки зрения, до конца 19 века инфаркт миокарда описывался как казуистика, обнаруживавшаяся
50
при исследовании умерших от неясного заболевания. В Российской империи врач К. Кнопф в 1878 году впервые описал клиническую картину инфаркта миокарда, осложнённого кардиогенным шоком и разрывом сердца. В 1892 году английский клиницист У Ослер указывал на возможность прямой связи некроза миокарда с поражением коронарной артерии сердца. В том же году русский терапевт В.М. Керниг подробно описал клинику эпистенокардиального перикардита, который, как теперь известно, является осложнением инфаркт миокарда. В 1909 году В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско впервые в мире дали развёрнутое описание различных клинический форм инфаркта, связав его развитие с тромбозом коронарных артерий сердца. Через три года Херрик (J. В. Herrick, 1912) опубликовал статью, посвященную клинике и патоморфологии данной патологии.
Инфаркт миокарда - острое состояние, клиническая форма ишемической болезни сердца, при которой в результате полной или частичной недостаточности кровоснабжения участка сердечной мышцы развивается ее некроз.
Инфаркт миокарда принято классифицировать по ряду признаков:
1) по времени его возникновения (острый инфаркт миокарда - давность инфаркта от начала ишемического приступа до смерти 28 суток и менее; рецидивирующий инфаркт - новый ишемический приступ более чем через 3 и менее чем через 28 суток после предыдущего; повторный инфаркт - новый ишемический приступ спустя 28 суток и позже после предыдущего;
2) по локализации - в различных отделах сердечной мышцы: субэндокардиальные - субэндокардиальный инфаркт, субэпикардиальные - субэпикардиальный инфаркт, его среднюю часть - интрамуральный инфаркт или всю толщу сердечной мышцы - трансмуральный инфаркт;
3) по распространенности (мелкоочаговый, крупноочаговый и трансмуральный инфаркт миокарда);
4) по стадиям: продромальный период (1-18 дней); острейший период (до 2 часов от начала инфаркта); острый период (до 10 дней от начала инфаркта); подострый период (с 10 дня до 4-8 недель); период рубцевания (с 4-8 недель до 6 месяцев). По морфологическим особенностям выделяют две стадии - некротическую и стадию рубцевания.
Выделяют следующие причины развития инфаркта миокарда:
1. Аномалии развития коронарных артерий.
2. Эмболия (вегетациями, частями пристеночного тромба или тромба на искусственном клапане, частями опухоли).
3. Коронариит (тромбангиит, стеноз, аневризма, разрыв артерии, дисфункция эндотелия).
4. Расслаивание восходящего отдела аорты с образованием гематомы около устья коронарной артерии.
5. ДВС-синдром с тромбозом коронарной артерии (интоксикация, генерализованная инфекция, гиповоле-мия, шок, злокачественные новообразования, эритремия, тромбоцитоз и т.п.).
6. Первичные опухоли сердца (некроз опухоли из-за тромбоза сосудов, эмболизации коронарной артерии).
7. Прорастание и метастазы экстракардиальных опухолей.
8. Спазм венечных артерий (в том числе вследствие употребления кокаина, амфетамина).
9. Механическая травма.
10. Электротравма.
11. Ятрогения (катетеризация коронарной артерии, травматизация при пересадке аортального клапана).
Кроме того, выделяют предрасполагающие факторы риска:
- табакокурение и пассивное курение;
- артериальная гипертензия и другие сердечно-сосудистые заболевания;
- повышенная концентрация холестерина ЛПНП в крови;
- низкая концентрация холестерина ЛПВП в крови;
- высокий уровень триглицеридов в крови;
- низкий уровень физической активности;
- возраст, чем старше, тем выше вероятность;
- загрязнение атмосферы;
- мужской пол;
- ожирение;
- алкоголизм;
- сахарный диабет и некоторые другие эндокринные заболевания;
- прием гормональных средств;
- инфаркт миокарда в прошлом и манифестация любых других проявлений атеросклероза;
- чрезмерная физическая нагрузка и стресс;
- урбанизация.
По рекомендации экспертов ВОЗ верификация инфаркта миокарда правомочна при наличии двух признаков из трех:
1. Типичная загрудинная боль продолжительностью более 30 мин, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина. При атипичных формах заболевания эквивалентом болевого синдрома могут быть атипичная локализация боли, одышка.
2. Типичные изменения на ЭКГ.
3. Гиперферментемия.
Наши случаи из практики были бы ничем не примечательны, если бы не маленькое - «но», которое заключалось в диагностике данной патологии. А дело происходило как-то так...
№ 1 Его неравная борьба с инфарктом. На исследовании поступил мужчина 53 года. Катамнестические данные были такими, на «севере» около 30 лет, работа была связанна с физическим трудом, курение на протяжении многих лет, в анамнезе артериальная гипертензия. За 3 дня до смерти, дома после работы почувствовал себя плохо, появилась боль за грудиной и в левой руке. Был доставлен в кардиологический стационар. При поступлении жалобы на постоянную одышку, усиливающуюся при минимальном движении и в положении лёжа, учащённое сердцебиение, выраженную слабость и все те же боли за грудиной и в левой руке. Общее состояние при поступлении средней степени тяжести, пульс 82 удара в минуту, частота дыхательных движений 24 в минуту, тоны сердца приглушенные, аритмичные, артериальное давление 150/90 мм рт. ст. В течение 3-х дней мужчину обследовали, провели (в первый день) ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки - без особенностей. Общий анализ и биохимическое исследование крови выявили повышение аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотранс-фераза (АСТ), было назначено гипотензивное лечение. Несмотря на проводимую терапию больной на 3-й день скончался. Клинический диагноз основной «Артериальная гипертония III стадии, степень АГ 3». осложнения «Хроническая сердечная недостаточность 11Б стадии, ФК III (NYHA).» На секционном исследовании были обнаружены следующие особенности: лицо с выраженным синюшно-фиолетовым оттенком, одутловатое; повышенное
51
питание; легкие выражено отечные; аорта с множественными атеросклеротическими бляшками; стенки венечных артерий на всем протяжении неравномерно плотноватые, с множественными полулунными атеросклеротическими бляшками, сужающими просвет сосудов на 50%, занимающими до 50% площади, выраженная миокард гипертрофирован, в толще передней стенки левого желудочка в 2,5 см от верхушки дряблый красно-желтоватый участок; печень «мускатного» вида. Гистология обнаружила: расстройства гемоциркуляции в органах в виде их полнокровия, морфологическую картину острого инфаркта миокарда (некротическая стадия), разлитые инфильтрирующие кровоизлияния в миокард без начальных признаков реактивного воспаления, признаки спазма мелких артерий, дистрофия, фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов, отек легких. Данные исследования позволили установить окончательный диагноз «Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (некротическая стадия».
№ 2 Она наедине с инфарктом. Из терапевтического отделения доставлена женщина 60 лет, которая провела в больнице около 2-х дней. Анамнестические данные -курение на протяжении длительного времени, сахарный диабет II типа в течение 10 лет. В стационаре - жалобы на боли в надчревной области, в правой руке, выраженную одышку, потливость, страх смерти, отёки ног, выраженную слабость, ухудшение отмечалось в течение нескольких последних часов, когда без какой-либо причины появилась учащённое сердцебиение, одышка. Состояние средней тяжести, артериальное давление 140/90 мм рт. ст., положение активное, подкожная клетчатка развита чрезмерно, ожирение по абдоминальному типу, периферические отеки голеней, частота дыхательных движений 25 в 1 минуту, тоны сердца приглушены, ритм неправильный, систолический шум в точках аускультации, частота сердечных сокращений 86 в минуту. Консультирована специалистами, обследована: ЭКГ без особенностей, в биохимическом анализе крови повышенные АЛТ, АСТ, несколько повышена глюкоза, общий белок, холестерин, В-липопротеиды. Назначено гипотензивное, сахароснижающие лечения, коррекция водно-электролитного баланса. На второй день ночь, женщина внезапна скончалась. Клинический диагноз основной «Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Артериальная гипертония III стадии. Медикаментозная нормотензия. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахи-нормосистолический вариант». Сопутствующий. Сахарный диабет, 2 типа.
Микромакроангиопатия. Нефропатия смешанного генеза (диабетическая, гипертоническая), 4 ст. ХБП, ХПН IIAcm. (по Рябову). При исследовании. Женщина повышенного питания, лицо синеватое одутловатое, отек легких, выраженный распространенный атеросклероз артерий, в задней стенке левого желудочка в 3 см от верхушки дряблый желтоватый с красноватым венчиком очаг, при гистологическом исследовании установлена морфология острого инфаркта миокарда (некротическая стадия), отек легких, нарушения кровообращения в органах и тканях. На основании вышеизложенного установлена причина смерти «Сахарный диабет, II типа», который осложнился «Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (некротическая стадия».
Заключение. В обоих случаях описаны не диагностированные на этапе оказания стационарной помощи острые инфаркты миокарда, при этом у мужчины была достаточно классическая клиническая картина инфаркта миокарда, а у женщины атипичная форма (абдоминальная), но характерная для эндокринной патологии в виде сахарного диабета. Были и ряд предрасполагающих факторов - это курение, излишняя масса тела, возраст, наличие в анамнезе патологии в виде артериальной гипертензии и сахарного диабета. В стационарных условиях не были проведены ЭКГ - мониторинг, развернутое биохимическое исследование крови, в том числе на кардиотропные белки MB-КФК, ЛДГ 1, тропонин, эхокардиографическое исследование, при необходимости коронарография. С другой стороны диагностика инфаркта миокарда затруднена, тем более его лечение, о чем убедительно говорят статистические данные. Около 15-20 % больных инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе, еще 15% - в больнице. Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период. Контролируемые испытания показывают, что восстановление перфузии в течение первых 4-6 ч инфаркта миокарда способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и общей сократимости левого желудочка, снижению частоты больничных осложнений (сердечной недостаточности, ТЭЛА, аритмий, кардиогенного шока, разрыва сердечной мышцы) и соответственно летальности. Восстановление перфузии в течение первых 1-2 ч инфаркта миокарда особенно благоприятно. Позднее восстановление перфузии также сопровождается увеличением выживаемости, что связывают с улучшением заживления миокарда и уменьшением частоты аритмий (но не ограничением размеров инфаркта).
Литература:
1. Якушин С.С. Инфаркт миокарда. Руководство. — М, 2010. — С. 13-106.
2. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М, 1995 — С. 286-290.
3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней сердца и сосудов. Том 6. Руководство. — М, 2003. — С. 270-400;
4. Кузьмичев Д.Е., Раннев А.Ю., Вильцев И.М., Ретивых О.Ю. Экспертное наблюдение клинически не распознанного рецидивирующего инфаркта миокарда на амбулаторном этапе //Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2013. — Т. 2. — № 2. — С. 52-55;
5. Кузьмичев Д.Е., Вильцев И.М., Скребов Р.В., Кузьмичева Т.Г. Рецидивирующий инфаркт миокарда. Амбулаторная помощь // Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. — Ижевск, 2013. — № 4. — С. 45-48;
6. http://academic.ru/;
7. http://meduniver.com;
8. http://www.consilium-medicum.com.
