Научная статья на тему 'Трудности диагностики повторного инфаркта миокарда в клинической практике'

Трудности диагностики повторного инфаркта миокарда в клинической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
985
107
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
недиагностированный повторный инфаркт миокарда / стационарная помощь / сердечно- сосудистая патология. / not diagnosed repeated myocardial infarction / hospital care / cardiovascular pathology

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кузьмичев Денис Евгеньевич, Вильцев Игорь Михайлович, Чирков Сергей Викторович, Скребов Роман Владимирович

В статье приведен пример не диагностированного повторного инфаркта миокарда. Указана атипичнаяклиника инфаркта и трудность диагностики. Морфологические особенности, факторы риска инфарктамиокарда.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кузьмичев Денис Евгеньевич, Вильцев Игорь Михайлович, Чирков Сергей Викторович, Скребов Роман Владимирович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

THE DIFFICULTIES OF DIAGNOSIS OF RECURRENT MYOCARDIAL INFARCTION IN CLINICAL PRACTICE

The article shows an example of a diagnosed recurrent myocardial infarction. Specified atypical clinic heart attack and the difficulty in diagnosis. Morphological peculiarities, risk factors of myocardial infarction.

Текст научной работы на тему «Трудности диагностики повторного инфаркта миокарда в клинической практике»

44

снаряжённого строительно-монтажным патроном В-5 и металлической пулей:

1. При выстреле из «самодельного» пистолета, снаряжённого строительно-монтажным патроном В-5 и пулей при плотном упоре может возникать «негативный» отпечаток дульного среза, ограниченный по краю кольцевидным кровоизлиянием при типичном дефекте ткани.

2. Повреждения, причинённые выстрелом из «самодельного» огнестрельного оружия, обладают значительным

разнообразием морфологических проявлений и для аргументации выводов, в этих случаях, необходимо учитывать строение дульного среза конкретного экземпляра оружия.

3. Металлическая пуля диаметром 5,7 мм и массой

2,6 г с использованием патрона В-5, при выстреле из представленного в работе «самодельного» пистолета, обладает высокими энергетическими параметрами при низких останавливающих, что объясняет наличие сквозного повреждения головы.

Литература:

1. Попов В.Л., Шигеев В.Б., Кузнецов Л.Б. Судебно-медицинская баллистика. — Санкт-Петербург, Гиппократ, 2002. — 656 с.

2. Попов В.Л., Дыскин Е.Ф. Раневая баллистика. — Санкт-Петербург, 1994. — 186 с.

© Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, С.В. Чирков, Р.В. Скребов, 2014 УДК 616.127-005.8

Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, С.В. Чирков, Р.В. Скребов ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ГКУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - С.В. Чирков)

В статье приведен пример не диагностированного повторного инфаркта миокарда. Указана атипичная клиника инфаркта и трудность диагностики. Морфологические особенности, факторы риска инфаркта миокарда.

Ключевые слова: недиагностированный повторный инфаркт миокарда, стационарная помощь, сердечнососудистая патология.

THE DIFFICULTIES OF DIAGNOSIS OF RECURRENT MYOCARDIAL INFARCTION IN CLINICAL PRACTICE D.E. Kuzmichev, I.M. Viltsev, S.V. Chirkov, R.V Skrebov

The article shows an example of a diagnosed recurrent myocardial infarction. Specified atypical clinic heart attack and the difficulty in diagnosis. Morphological peculiarities, risk factors of myocardial infarction.

Key words: not diagnosed repeated myocardial infarction, hospital care, cardiovascular pathology.

Инфаркт миокарда (ИМ) - (лат. infarctus myocardii) - это одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения. Некрозы в большинстве случаев коронарогенные или ишемические. Реже встречаются некрозы без коронарного повреждения: при стрессе - глюкокортикоиды и катехоламины резко повышают потребность миокарда в кислороде; при некоторых эндокринных нарушениях; при нарушениях электролитного баланса. К предрасполагающим факторам развития инфаркта миокарда относятся: заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как ИБС; перенесенный в прошлом инфаркт миокарда и манифестация любых других проявлений атеросклероза; эпизоды аритмии сердца; возраст старше 40 лет; табакокурение и пассивное курение; злоупотребление алкоголем; повышенная концентрация в крови триглицеридов; повышенная концентрация в крови холестерина ЛПНП; низкая концентрация холестерина ЛПВП; сахарный диабет, эндокринные нарушения; повышенное артериальное давление; ожирение; гиподинамия; хронический стресс; переутомляемость, мужской пол; загрязнение атмосферы. У женщин может быть дополнительным фактором риска применение комбинированных оральных контрацептивов. В возрасте от 35 до 50 лет инфаркт миокарда встречается в 50 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57%.

Острый инфаркт миокарда - давность инфаркта от начала ишемического приступа до смерти 28 суток и

менее. Рецидивирующий инфаркт - новый ишемический приступ более чем через 3 и менее чем через 28 суток после предыдущего. Повторный инфаркт - новый ишемический приступ спустя 28 суток и позже после предыдущего. Осложнениями ИМ, которые нередко приводят к смерти пациентов, могут быть: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, отек легких, нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболия, разрыв стенки желудочка сердца, межжелудочковой перегородки, сосочковой мышцы или хорд и менее опасные - парез желудка и кишечника, эрозивный гастрит, панкреатит, психические расстройства, синдром Дресслера, эпистенокардический перикардит и др. Для морфологов с целью определения срока возникновения инфаркта миокарда важны патоморфологические процессы репарации при инфаркте миокарда. Наиболее ранние изменения в миокарде при инфаркте отмечаются микроскопически при давности инфаркта около 6 часов - отек интерстиция, паретичес-кое расширение сосудов (капилляров), мелкоочаговые кровоизлияния по периферии инфаркта, в мышечных волокнах изменения отсутствуют или минимальны. В дальнейшем отек нарастает и держится 1,5-2 дня. Через 12 часов признаки гибели мышечных волокон - набухание, смазанность поперечной исчерченности, эозинофилия или фуксинофилия, пикноз ядер. Наиболее отчетливо признаки гибели выражены через 24-48 часов в виде го-могонезации мышечных волокон, имеющих «прозрачный стекловидный» вид. Затем начинается распад мышечных волокон и их резорбция (миомаляция). Единичные лейкоциты в отечной строме можно видеть уже через 6 часов, затем их количество нарастает и к 48 часам они образуют

45

обильные скопления по периферии инфаркта миокарда. Нейтрофильные лейкоциты преобладают до 3-5 дня инфаркта, затем происходит их гибель и к концу 10-12 суток следы нейтрофилов исчезают. Резорбция и фагоцитоз некротизированных мышечных волокон крупными макрофагами появляется с 4-го дня по периферии инфаркта кнаружи от лейкоцитарного вала. На 4-5-й день по краю инфаркта миокарда появляются лимфоидные клетки, а с 7-8-го дня плазматические клетки. Фибропластическая реакция возникает на 4-5 сутки. Расцвет развития грануляционной ткани происходит через 10-25 дней. К восьмой неделе зона инфаркта полностью замещается грануляционной тканью. Полное формирование фиброзного рубца заканчивается к 3-4 месяцу.

Из практики. В танатологический отдел доставлен из дома труп мужчины, 60 лет. Катамнестические данные: мужчина на пенсии, не работал, проживал один, спортом не занимался, часто не выходил из дома, страдал излишней массой тела, была гипертоническая болезнь, по поводу которой неоднократно лечился, выпивал мало, курил по 10-15 сигарет в день, на «севере» около 38 лет, за один день до смерти выписан из кардиологического отделения, где находился на лечении 21 день по поводу гипертонической болезни. Данные медицинской карты стационарного больного. Поступил в плановом порядке. Состояние при поступлении удовлетворительное. Жалобы на слабость, одышку, появляющуюся при небольших физических нагрузках, боли в эпигастральной области, в предплечьях и голенях. Пульс 91 в минуту, частота дыхательных движений 17 в минуту, артериальное давление 160/100 мм рт.ст. В стационаре обследован: однократно проводилось ЭКГ - в пределах возрастной нормы, несколько раз общий анализ крови и мочи - особых изменений не установлено, осмотрен специалистами - офтальмологом, хирургом, терапевтом, эндокринологом. Проведена коррекция гипотензивной терапии. И через 21 день выписан в удовлетворительном состоянии с клиническим диагнозом «Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Осложнения: ХСН 2, ФК 3. Мультифокальный атеросклероз. Варикозная болезнь вен нижних конечностей» на амбулаторное наблюдение. При выписке сохранялись жалобы на боли в эпигастральной области. На секции. Труп повышенного питания. Лицо одутловатое, с выраженным синюшным оттенком. Признаки отека головного мозга, выраженного отека легких. Выраженный атеросклеротический процесс в артериях головного мозга, аорте, коронаросклероз, со стенозом до 50%. Гипертрофия сердца. Масса сердца 690 грамм, толщина мышечной стенки левого желудочка 1,9 см, межжелудочковой перегородки 1,8 см и правого желудочка 0,6 см. В межжелудочковой перегородке

сердца с переходом на заднюю стенку левого желудочка четко визуализировался участок с выраженным неравномерным серовато-синюшно-красноватым оттенком, неравномерно западающий на поверхностях разрезов, размерами до 8х3,5 см и почти на всю толщу мышцы, с нечеткими контурами. Все органы и ткани полнокровны. При микроскопическом исследование было установлено следующее. Гемоциркуляторные нарушения в органах и тканях в виде выраженного полнокровия. В сердце склероз стенок интрамуральных артерий, стромальный и постинфарктный кардиосклероз, повторный инфаркт миокарда в стадии организации, неравномерная гипертрофия, белковая дистрофия, очаговая волнообразная деформация, фрагментация мышечных волокон миокарда. В легких отек и нарушения вентиляции. Установлена причина смерти, которой явились «Отек легких, сердечно-легочная недостаточность», развившиеся в результате «Повторного инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в стадии организации».

Выводы:

Диагностика повторного инфаркта миокарда часто бывает крайне затруднительной. В данном случае у больного было атипичное течение повторного инфаркта миокарда, которое, вероятно, выражалось в слабости, одышке, болях в эпигастрии, руках. Повторные инфаркты миокарда выявляются труднее, чем свежий инфаркт. Иногда проявления повторного инфаркта миокарда на ЭКГ отсутствуют вовсе (Чернов А.3., Кечкер М.И., 1979). При этом могут помочь результаты сравнительных ЭКГ, суточное мониториро-вание, эхокардиография, и конечно, иммунологические, биохимические исследования крови - повышение или понижение в крови таких специфических сердечных маркеров как креатинкиназа, миоглобин, тропонин I и изомер лактатдегидрогеназы, MB-КФК, ЛДГ1, АСТ и АЛТ и другие. Немаловажное диагностическое значение в подострой стадии инфаркта миокарда имеют рентгенокимография и электрокимография. Обычная рентгеноскопия позволяет в некоторых случаях выявить по контуру тени левого желудочка сердца в прямой или в левой косой проекции участки гипо- или акинезии, соответствующие области поражения миокарда. Рентгенологические признаки инфаркта миокарда удается выявить примерно у 75% больных в подострой стадии заболевания. Необходимо выяснять и учитывать факторы риска развития инфаркта миокарда, у данного больного это - возраст, повышенное питание, гиподинамия, курение, гипертоническая болезнь, атеросклероз. Важное прогностическое значение в отношении тяжести течения инфаркта миокарда и его исхода имеет именно ранняя диагностика, а, следовательно, и своевременная адекватная терапия.

Литература:

1. Якушин С.С. Инфаркт миокарда. Руководство. — М, 2010 — С. 13-106.

2. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М, 1995 — С. 286-290.

3. http://www.consiUum-medicum.com/magazines/cm/medicum/article/21754

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней сердца и сосудов. Том 6. Руководство. — М, 2003 - С. 270-400;

5. www.nedug.ru/library.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.