CC BY
19СИНДРОМ МЕЙГСА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Бозоров Нуриддин Эргашевич Хожиметов Давронбек Шухратбекович Мадвалиев Бехзод Бахтиёрович Алибоев Муслимжон Рустамжонвич Андижанский государственный медицинский институт
Синдром Мейгса - это симптомокомплекс, характеризующийся образованием выпотных процессов в серозных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной) и общим истощением организма при наличии доброкачественной опухоли яичника или матки. В статье представлено описание тяжелого синдрома Мейгса. После хирургического вмешательства -удаления опухоли (кистомы левого яичника], пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Особенностью нашего наблюдения следует считать тяжесть течения синдрома Мейгса и опасность для жизни женщины, обширность плеврального выпота, его «неисчерпаемость», наличие выпота в полости живота. При обнаружении выпота в полости плевры и в брюшной полости следует исключать опухоли малого таза и синдром Мейгса.
Ключевые слова: синдром Мейгса, полисерозит, трансдиафрагмальная лимфатическая система, асцит, двусторонний гидроторакс, одышка, кашель, нарушение сердечной проводимости, опухоль яичника.
MEIGS' SYNDROME IN SURGICAL PRACTICE
Meigs syndrome is a symptom complex characterized by the formation of effusion processes in the serous cavities (pleural, abdominal, pericardial) and general exhaustion of the body in the presence of a benign tumor of the ovary and or uterus. The article describes the serious Meigs syndrome. After surgery - removal of the tumor (cystoma of the left ovary), the patient is discharged in a satisfactory condition.
A special feature of our observation is the severity of the course of the Meigs syndrome and the danger to the life of a woman, the vastness of pleural effusion, its "inexhaustibility", the presence of effusion in the abdominal cavity. If there is an effusion in the pleural cavity and in the abdominal cavity, tumors of the small pelvis and Meigs syndrome should be excluded.
Key words: Meigs syndrome, polyserositis, transdiaphragmatic lymphatic system, ascites, bilateral hydrothorax, dyspnea, cough, impaired cardiac conduction, ovarian tumor.
XIRURGIK AMALIYOTDA MEYGSA SINDROMI
Meygsa sindromi - bu tuxumdon yoki bachadonning yaxshi sifatli o'sma kasalliklarida seroz bo'shliqlarida (plevral, qorin bo'shlig'i, perikardial) seriz suyuqlik yig'ilish jarayonlarining shakllanishi bilan tavsiflangan simptomlar majmuasi. Maqolada og'ir Meigsa sindromining tavsifi keltirilgan. Jarrohlikdan so'ng - o'simta olib tashlangan (chap tuxumdonning kistomasi), bemor qoniqarli holatda chiqarildi.
Meygsa sindromining og'irligi va ayolning hayotiga xavf tug'dirishi, plevra bo'shlig'ining kengligi, uning "bitib bo'lmaydiganligi" va qorin bo'shlig'ida ceroz suyuqlikni mavjudligi bizning kuzatuvimizning o'ziga xos xususiyati bo'lishi kerak. Agar plevra bo'shlig'ida va qorin bo'shlig'ida ceroz suyuqlikni mavjud bo'lsa, tos a'zolarining o'smalari va Meigs sindromini inkor qilinishi kerak.
Kalit so'zlar: Meygsa sindromi, poliserozit, transdiafragmatik limfa tizimi, astsitlar, ikki tomonlama gidrotoraks, dispepsiya, yo'tal, yurak o'tkazuvchanligining buzilishi, tuxumdon o'smasi.
DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10059
Определение. Синдром Мейгса (Мейгса-Демона) - это сочетание плеврального и (или) перикардиального выпота, асцита и, как правило, доброкачественной опухоли яичников или матки. Описан американским акушером -гинекологом Мейгсом (J. V. Meigs) и французским хирургом Демоном (J. O. A. Demons). Этот синдром знаком
гинекологам общего профиля и онкогинекологами, но он мало известен врачам другого профиля: хирургам и терапевтам [5, 8, 9]. Синдром Мейгса обнаруживается не только при доброкачественной опухоли яичников или матки, изредка он выявляется при злокачественной, с признаков метастазирования, опухоли вышеназванной локализации [4, 7, 10]. Этот синдром фигурирует в литературе как паранеопластический.
Патогенез синдрома Мейгса не изучен. По каким каналам опухоль малого таза связана с плевральной, перикардиальной и брюшной полостями - не известно. Есть предположение, что при растяжении брюшной полости асцитическая жидкость через дефекты диафрагмы просачивается в плевральную полость [6]. Выпоты по характеристике - экссудативные, в единичных случаях - геморрагические. Правосторонняя локализация плеврального выпота имеет место в 70% случаев, левосторонняя - в 10%, а двухсторонняя - в 20%. Многими авторами отмечается имеющаяся у этих пациентов кахексия [1, 2, 10].
Известный английский клиницист У. Лайт считает, что все случаи новообразований тазовой области, сопровождающиеся асцитом и левральным выпотом, при исчезновении последних после экстирпации опухоли, могут быть отнесены к синдрому Мейгса. Наиболее часто синдром Мейгса возникает у больных с фибромой яичников, составляющих около 4% всех опухолей яичников, на втором месте - киста яичников и на третьем - лейомиома матки [5, 6].
Обычно выпотные процессы в серозных полостях подвергаются обратному развитию через 2 недели после хирургического вмешательства. Можно сделать вывод, что при обнаружении выпота как в полостях плевры, перикарда, так и в брюшной полости, следует исключать опухоли малого таза.
Клиническая картина синдрома Мейгса неспецифична и весьма скудная, что не позволяет диагностировать его в ранние сроки. Чаще всего пациентки предъявляют жалобы на слабость, головокружение, выраженную потерю массы тела, а также на односторонние боли в нижней части живота неинтенсивного характера, зачастую описываемые как «дискомфорт в животе», которые в последующем сменяются жалобами на увеличение живота, нарастающую одышку, сердцебиение. При объективном обследование выявляется клиническая картина, иногда приводящая к ошибочному диагнозу, так как при перкуссии и аускультации легких выявляется «плеврит», чаще правосторонний [7]. При исследовании органов брюшной полости -асцит, который, по мнению КХаккагеП, является следствием механического растяжения и раздражения листков брюшины малого таза опухолью яичника и/или матки и как следствие выработки перитонеальной жидкости в большом количестве. Осмотр врача-гинеколога выявляет в некоторых случаях нарушение менструального цикла, а инструментальные методы исследования: опухоль яичника и/или матки. После хирургического удаления первичной опухоли наблюдается быстрое рассасывание асцита и плеврального выпота (как правило, через 1,5-2 нед), а патоморфологическое исследование опухоли свидетельствует о доброкачественности процесса [8-10].
С синдромом Мейгса знакомы онкогинекологи, менее известен он гинекологам общей лечебной сети и совсем редко с ним имеют дело участковые терапевты и семейные врачи, так как с различными, редко встречающимися доброкачественными опухолями яичников, проявляющимися асцитом, они знакомы в меньшей степени. Все вышеуказанное и размышления о причинах диагностических ошибок явилось поводом для демонстрации нашего случая из практики.
Мы наблюдали развитие синдрома Мейгса у пациентка, которая поступила в хирургическое отделение клиники Анд.Гос.МИ., в плановом порядке с направительным диагнозом хроническим калькулезным холециститом и асцитам неясного этиологии.
Описание случая. Больная С., 53 лет. ИБ № 2515/47. Жалобы на боли в правой подреберий живота неинтенсивного характера, зачастую описываемые как «дискомфорт в животе», сменяются жалобами на увеличение живота, грыжа пупочное области, нарастающую одышку при умеренной физической нагрузке (подъем на 3 этаж), сухой кашель (особенно в утренние часы), чувство затрудненного дыхания, сердцебиение, а также повышение температуры тела до 37,6°С.
Из анамнеза: в 2015-г. условиях онкологического диспансера была выполнена операция «Надвлагалищная ампутации матки» по поводу объемного образования в теле матки. Патоморфологическое заключение: железистая гиперплазия эндометрия, аденомиоз 1-ой степени, строение миоматозного узла соответствует лейомиоме, очаговый эндометриоз стенки маточной трубы.
С течением времени, последние месяца, данные симптомы прогрессировали, увеличение в размерах живота. Лечилась по месту жительства в амбулаторных условиях, проводилась только мочегонная терапия.
Данные объективного осмотра: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Гиперстенического телосложения, ожирение 3 степени. Отеки всего тела (пациентка внешне напоминала «водяной мешок»). Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Система органов дыхания: голосовое дрожание ослаблено справа, в области Х межреберья по лопаточным линиям -имеет место притупление перкуторного звука, отмечается в нижних отделах по лопаточным линиям -отсутствует везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ЧСС -94 в минуту, АД - 140/90 мм рт. ст. Осмотр органов пищеварения: при осмотре живот округлой формы, асимметричный, увеличен в объеме, симптом флюктуации - положительный, окружность живота на уровне пупка - 94 см, признаки асцита. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9 см, 10 см, 9 см. Мочевыделительная система: диурез в норме, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторного обследования:
• Общий анализ крови 03.02.2018 г. Гемоглобин-94 г/л, эрит-4,1*10/12, Цв .пок-0,82, лейкоциты- 8,6*109/л. Пал/я -5, сегм./я- 74,моноциты- 5, лимфоциты -16, СОЭ-24 мм/час.
• Общий анализ мочи 03.02.2018 г. - количество -100 мл, цвет- желтый, прозрачность-полная, относительная плотность-1030, реакция - кислая, сахар-отр, белок-следы, микроскопия осадка - эпителий плоский — 0-2-4 в п/зр , лейк-5-6 в п/зр, эритр-0.
• Биохимическое исследование крови — 03.02.2018 г. - общий белок-77 г/л, мочевина -6,6 ммоль/л, креатинин-0,077 ммоль/л, глюкоза- 5,84 ммоль/л, тимоловая проба-3,7 ед, фибриноген-2800 мг/л, протр.индекс-87%, билирубин-5,2 мкмоль/л, АЛТ-1,5 ед, АСТ-0,36 ед.
• HBsAg и Н^ от 04.02.2018 г. -отр.
• RW от 04.02.2018 г. № 354- отр.
• ВИЧ от 04.02.2018 г. № 72259 — отр. Инструментальные методы исследования:
• УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь в размерами 47х13 мм, стенки утолщены на 4 мм, в полости определяться размерами от 5 мм до 7 мм тени, с широком акустику. Выявляется свободная жидкость в брюшной полости. В динамике: объемная образования малого таза.
Рисунок 1
Больная С., 53 лет. ИБ № 2515/47
• ЭКГ - Синусовая тахикардия. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушения процессов реполяризации.
• ЭхоКГ-исследование: Гипертрофия левого желудочка.
• Я-графия органов грудной полости: Двухсторонний гидроторакс.
• КТ органов брюшной полости: определяться в большом количестве свободная жидкость в брюшной полости, плотность+7,3HU. В грудной полости: двухсторонний гидроторакс.
Предварительный диагноз: полисерозит неуточненной этиологии (двусторонний плевральный выпот, асцит).
Пункция плевральных полостей: эвакуировано 2000 мл серозной жидкости справа и 1500 мл слева, общий анализ плевральной жидкости: удельный вес - 1015; белок - 38,4 г/л; эритроциты - 15-20 в п/зр; лейкоциты - 25-35 в п/зр; лимфоциты - 80-90 %; нейтрофилы - 0-5 %; мезотелий - в скоплениях и по отдельности - много, отдельные клетки в состоянии пролиферации; LE-клетки, опухолевые клетки и микобактерии туберкулеза не найдены. Консультации с врач-фтизиатрам туберкулезная этиология полисерозита не подтверждается.
Больная осмотрен на профессору кафедры и рекомендовано диагностического лапароскопию, по поводу образование малого таза, как возможная причина выпотных процессов (синдром Мейгса).
В условиях лапароскопического отделения клиники Анд.Гос.МИ. была выполнена диагностическая лапароскопия и удаления кистома левого яичника. Патоморфологическое заключение: железистая гиперплазия эндометрия, аденомиоз 1 -ой степени, строение миоматозного узла соответствует лейомиоме, очаговый эндометриоз стенки маточной трубы.
Клинический диагноз: Синдром Мейгса на фоне кистома левого яичника. Двусторонний гидроторакс, асцит. В течение полутора недель симптомы полисерозита регрессировали, послеоперационный период протекал без осложнений - пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: консультация врача-гинеколога по месту жительства через 3 мес.
Обсуждение. Данный клинический случай демонстрирует необходимость проведения дифференциально-диагностического поиска у больных с признаками полисерозита. Жалобы, которые предъявляла пациентка, могут быть следствием целого ряда нозологических форм. Нарушение функций печени и почек как причины выпотных процессов была исключена, ввиду отсутствия изменений данных лабораторных и инструментальных методов исследований. А такие состояния, как ХСН и синдром Дресслера, также не нашли своего подтверждения, по данным ЭхоКГ и ЭКГ.
Следующим этапом дифференциально-диагностического поиска было исключение туберкулезной этиологии полисерозита. Для этого были выполнены пункции плевральных полостей с последующим цитологическим, биохимическим и бактериологическим методами исследований. Однако полученная левральная жидкость по своим показателям не отличалась от нормальной, что позволило исключить указанные причины выпотных процессов. И только после исключения всего ряда патологических состояний, был предположен диагноз синдрома Мейгса, подтверждение которого мы могли обнаружить только после удаления кистома левого яичника. В течение полутора недель после выполненной кистомэктомии, симптомы полисерозита регрессировали, и пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Таким образом, для диагностики синдрома Мейгса необходимо: подробный сбор анамнеза, полное клиническое обследование, составление и тщательный анализ дифференциально-диагностического ряда нозологических форм, а также обязательная консультация онкогинеколога. Лишь только комплексный подход к пациентам с данной патологией позволит избежать диагностических ошибок, своевременно поставить точный диагноз и назначить адекватную терапию.
Таким образом, при обнаружении выпота в полости плевры и (или) в брюшной полости следует исключать опухоли малого таза и синдром Мейгса.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Крутько В.С., Потейко П.И., Бызов В.В., Ходош Э.М. Синдром Мейгса как осложнение овуляционного стимулирования при экстракорпоральном оплодотворении// Новости медицины и формации. - 2009. - №8-9.- С. 23-24.
2. Santangelo M, Battaglia M, Vescio G, Sammarco G, Gallelli G, Vetere A, Sommella L, Triggiani E. Meigs' syndrome: its clinical picture and treatment //Ann Ital. Chir. - 2000. -71(1). - P. 115-9.
3. Moran-Mendoza A., Alvarado-Luna G., Calderillo-Ruiz G. et al. Elevated CA125 level associated with Meigs' syndrome: case report and review of the literature // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2006.- №16- Suppl 1. - P. 315-318.
4. Лайт Р.У. Болезни плевры (перевод с английского). - М.: Медицина, 1986. - С. 267269.
5. Селезнева Э., Железнов Б. Доброкачественные опухоли яичников. -М.:1982.
6. Lanitis S., Sivakumar S., Behranwala K. et al. A case of Meigs syndrome mimicking metastatic breast carcinoma //World J. Surg. Oncol. - 2009.- №7.- 10 p.
7. Meigs J.V. Fibroma of the ovary with ascites and hydrothorax - Meigs' syndrome //Am. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - №67 (5). - Р. 962-985.
8. Moran-Mendoza A., Alvarado-Luna G., Calderillo-Ruiz G. et al. Elevated CA125 level associated with Meigs' syndrome: case report and review of the literature // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2010.- №16 - Suppl 1. - P. 315-318.
9. Махаринская Е.С., Березняков Е.С. Диагностика и лечение асцита и его осложнений. // Болезни и антибиотики.- 2011.- 2(05).
