CC BY
196
УДК 618.11-006
СТРУМА ЯИЧНИКА: СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
© Н.А. Огнерубов, Е.Д. Улитина
Ключевые слова: опухоли яичников; струма яичника; морфологическое строение.
Приведен обзор литературы, посвященный струме яичника, являющейся редкой опухолью и отличающейся значительной вариабельностью морфологического строения. Струма яичника встречается как самостоятельно, так и в сочетании с различными злокачественными опухолями яичников. Авторы приводят два случая из клинической практики.
Загадочность возникновения и сложная предсказуемость течения струмы яичника продолжает волновать онкогинекологов и исследователей различных медицинских специальностей. Струма яичника - редкая тератома, которая чаще соответствует зрелой тератоме, иногда - тератобластоме [1]. Около 50 % струм яичника - монодермальные тератомы [2]. Заболевание составляет менее 1 % опухолей яичников. Малигниза-ция наблюдается в каждом 10-20 случае [3-4]. Некоторые авторы отмечают неспособность большинства злокачественных новообразований струмы яичника покидать пределы пораженного яичника [5-6]. Постоянно пополняется число наблюдений струмы яичника в виде самостоятельного новообразования [7-8] или в составе различных опухолей яичников: муцинозной карциномы, карциноидной опухоли, серозной цистаденомы, серозной цистаденокарциномы [9]. Папиллярный рак чаше других злокачественных новообразований осложняет течение струмы яичника [6, 10]. Прогнозирование течения малигнизированных и доброкачественных струм яичников только по гистологическим признакам подвергается сомнению [11]. В струме яичника может наблюдаться вся патология щитовидной железы [12-13]. Как правило, заболевание развивается в возрасте 50-60 лет, длительно протекает скрыто, может проявляться асцитом, тиреотоксикозом, псевдосиндромом Мейгса, дискомфортом и болями в области малого таза [14-16]. Больные обращаются за медицинской помощью после увеличения живота или сами пальпируют опухолевый узел в проекции придатков матки. При ультразвуковом исследовании выявляется чаще односторонняя опухоль яичника различных размеров и плотности. Окончательный диагноз возможен только после гистологического изучения операционного материала.
В литературе имеется ограниченное число сообщений, посвященных различным аспектам этого заболевания. Поэтому любая информация по данной патологии, безусловно, представляет клинический и научный интерес.
Мы наблюдали случай зрелой струмы яичника у пациентки 71 года, находящейся на лечении в МСЧ № 97 ФМБА России. Из анамнеза известно, что больной в 2003 г. при УЗИ органов малого таза выявлена киста левого яичника. От дальнейшего обследования и
лечения пациентка отказалась. В 2008 г. больная стала замечать увеличение живота. Обратилась за медицинской помощью. При объективном обследовании живот увеличен в объеме, в гипогастрии пальпируется опухоль, исходящая из малого таза, размером 16x22 см, неправильной формы, разнородной консистенции, чувствительная при пальпации, подвижная. При вагинальном исследовании шейка матки конической формы, наружный зев закрыт, матка маленькая, плотная. Своды несколько выбухают. Параметрий не инфильтрирован. При УЗИ органов малого таза размеры матки 34x26x41 мм. Структура миометрия гетерогенная. Толщина эндометрия 3 мм, обычного строения. Выше матки и слева имеется гипоэхогенное образование, с перегородками, неравномерной толщины, с неровным внутренним контуром, со взвесью, размером 76x62x80 мм. Рядом расположены два солидных образования, размерами 85x63x90 мм и 70x55x60 мм, средней эхо-генности. В позадиматочном пространстве выявлена жидкость. Заключение: кистома левого яичника. Уровень СА 125-53,6 Е/мл. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено.
18.12.2008 г. выполнена лапаротомия. При ревизии в брюшной полости обнаружено около 300 мл асцитической жидкости. Тело матки нормальной величины, правые придатки без особенностей. На месте левого яичника обнаружена опухоль причудливой формы, размерами 20x15x12 см (рис. 1). Опухоль состояла из тесно расположенных гладкостенных кист диаметром от 0,5 до 6 см. Кисты заполнены прозрачной густой жидкостью желтоватого цвета. В центре опухоли расположен очаг мелкозернистой ткани светлокоричневого цвета, неправильной формы, размерами 4x3^2 см. Капсула гладкая, блестящая, с выраженным сосудистым рисунком на поверхности. Лимфоузлы таза и парааортальные лимфатические лимфоузлы не увеличены. Большой сальник без очаговых образований. Установлен диагноз рака яичников. По поводу чего выполнена экстирпация матки с придатками и экстирпация большого сальника.
Произведено морфологическое исследование. Гистологическое строение центрально расположенного участка опухоли соответствовало доброкачественной кистозной струме яичника. Кисты выстланы атрофированным эпителием, заполнены кристаллизованным
2855
густым коллоидом (рис. 2). Гигантские кисты окружены широкими тяжами гиалинизированной соединительной ткани с тенями некротизированных фолликулов (рис. 3).
Эозинофильная жидкость кист содержит дистрофически измененный фолликулярный эпителий и базо-фильные шаровидные скопления ядерной пыли. Различные по гистологии участки неправильно распределены в рыхлой строме (рис. 4).
В участках макрофолликулярного строения сосуды формируют тонкостенные кавернозные полости. В стенках кист выявлены очаги макрофолликулярного, микрофолликулярного (рис. 5, 6), эмбрионального вида (рис. 7).
Различные по строению участки струмы распределены хаотично. Тонкостенные капилляры расширены, окружены полями гомогенного эозинофильного вещества, по строению сходного с коллоидом (рис. 8).
У «
I1 'I1 ••(.„■|.|„|,|||||(|||И|(|М„|||,||((М|||Н||1(1||#,||,||1||1И|1|П|(11)|М| (
’ 2 5 < 5 ь 7 в Ч 10
Рис. 1. Опухоль левого яичника
ЯПЬV
■ •• л 'Ж-- ■ . ИгА
Йй
Рис. 2. Строение стенки крупной кисты (Гематоксилин/эозин, х100)
2856
.-Ч Л { \ . с? ■ -*
■ ■ рО
• • *’ ’■ . . ' ' ^
>• >.; ;' • •**’*
Рис. 3. Строма стенки гигантской кисты (Гематоксилин/эозин, ж100)
Рис. 4. Строма опухоли (Гематоксилин/эозин, x200)
Рис. 5. Макрофолликулы в струме (Гематоксилин/эозин, ж100)
Рис. 6. Микрофолликулы в струме (Гематоксилин/эозин, ж200)
Рис. 7. Участок опухоли в виде аденомы эмбрионального строения (Г ематоксилин/эозин, х400)
Рис. 8. Мозаичное строение ткани струмы (Гематоксилин/эозин, х100)
Рис. 9. Мерцательный эпителий респираторного типа выстилает кисту, в стенке которой - фиброзно-мышечная строма (Гематоксилин/эозин, х100)
Лишь небольшой фрагмент опухоли представлен производными мезодермы и эктодермы (рис. 9).
Больная осмотрена в феврале 2013 г., признаков возврата заболевания нет. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и малого таза патологии не выявлено. В щитовидной железе с помощью УЗИ обнаружены множественые кистозные образования в обеих долях, размерами от 0,2х0,3 до 1,24x0,7 см. В крови концентрация ТТГ, Т3, Т4 в пределах нормы.
Второй случай струмы яичника мы наблюдали у больной 60 лет, находящейся на лечении в МСЧ № 97.
Из анамнеза известно, что заболела в феврале 2012 г. остро, когда появилась клиника респираторной инфекции. При рентгенографии грудной клетки выявлен двусторонний экссудативный плеврит. Находилась на обследовании в противотуберкулезном диспансере. При спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки в плевральных полостях с обеих сторон -выпот толщиной до: справа - 31 мм, слева - до 42 мм. По плевре - очаговые образования 2-6 мм. Заключение: признаки метастатического поражения плевры. Произведена биопсия плевры. При гистологическом исследовании выявлена картина низкодифференцированной карциномы. При ультразвуковом исследовании органов малого таза в проекции правого яичника визуализируется неправильной формы образование размером 77x50 мм, состоящее из двух образований средней эхогенности, с неоднородной структурой в виде анэхогенных включений неправильной формы. В поза-диматочном пространстве определяется свободная жидкость в значительном количестве. Заключение: подозрение на заболевание правого яичника. Уровень СА 125-75 Е/мл. Установлен диагноз рак яичников ст. IV Т4^М1, метастазы в плевре, плеврит, асцит. Учитывая степень распространенности опухолевого процесса, больной начато проведение полихимиотерапии по схеме: таксол 175 мг/м2 и цисплатин 75 мг/м2 с интервалом 21 день. Проведено 5 циклов. Получена регрессия опухоли. В августе 2012 г. выполнена лапа-ротомия. Из брюшной полости удалено 3 литра асцитической жидкости. При ревизии правый яичник замещен гладкостенной кистой диаметром 3,5 см. С ней связана двухкамерная киста размерами 5х4,5х4,5 см. Капсула кист матовая, покрыта налетом желтого цвета (рис. 9). Лимфоузлы таза и парааортальные лимфатические лимфоузлы не увеличены. В большом сальнике определяются метастатические отсевы размером до 5 мм. Выполнена экстирпация матки с придатками и экстирпация большого сальника. Макроскопически толщина стенки кисты составила 0,1-0,5 см. Утолщенный участок стенки размерами 1,0х1,0х0,5 см представлен мелкозернистой тканью светло-коричневого цвета. Перегородка кисты покрыта рыхлой тканью серого цвета, тонко папиллярного вида (рис. 10).
Утолщенный участок стенки меньшей кисты образован, в основном, тканью щитовидной железы (рис. 11).
Рис. 10. Кистозная струма яичника
2857
Рис. 11. Ткань щитовидной железы среди единичных фрагментов производных эктодермы (Гематоксилин/эозин, х100). Стенка кисты очагово выстлана мерцательным эпителием респираторного типа (рис. 1 2)
Рис. 14. Серозная папиллярная аденокарцинома, прилежащая к струме яичника (х200)
Рис. 12. Респираторный эпителий выстилает участок поверхности кисты (Гематоксилин/эозин, х100)
Рис. 13. Эпителий кистозной зрелой тератомы яичника (Г ема-токсилин/эозин, х200)
В кисте однорядный эпителий чередуется с многослойным плоским неороговевающим эпителием (рис. 1 3).
Прилежащая к кистозной тератоме и струме яичника двухкамерная киста разделена перегородкой. Папиллярные структуры перегородки образованы атипичным серозным эпителием (рис. 1 4).
Рис. 15. Эозинофильные ядрышки в ядрах атипичного эпителия кистозной серозной аденокарциномы яичника (Гематоксилин/эозин, х400)
Серозный эпителий папиллярных структур - с выраженным клеточным атипизмом, эозинофильными ядрышками, типичными для серозного рака яичника (рис. 15).
Гистологическое заключение: серозная цистадено-карцинома правого яичника без прорастания капсулы. Струма яичника. Дермоидная киста правого яичника. В сальнике метастазы серозной аденокарциномы яичника. В послеоперационном периоде проведено 3 цикла полихимиотерапии по аналогичной схеме. В декабре 2012 г. у больной появились признаки прогрессирования заболевания в виде развития двустороннего метастатического плеврита. По поводу чего больной начата полихимиотерапия по схеме: гемзар 1000 мг/м2 и кар-боплатин 5 АиС.
Представленный первый случай иллюстрирует разнообразие гистологического строения струмы яичника. Во втором наблюдении коварство онкогенеза напоминает о своем существовании сочетанием струмы ячника с серозной аденокарциномой. Несогласуемость клиники и морфологии струмы яичников требует не только тщательного и своевременного обследования, но и детального гистологического анализа всех макроскопически разнородных участков опухоли. Нарушение
2858
дифференцировки эпителия осложняет диагностику между папиллярным серозным раком яичника и низкодифференцированным папиллярным раком щитовидной железы. Следует учитывать особенности строения ядрышек опухолевых клеток серозной аденокарциномы яичника, которые не наблюдаются при папиллярном раке щитовидной железы. Регресс очагов опухолевого роста в сальнике после химиотерапии, направленной на серозный рак, подтверждает правильность постановки диагноза в данном случае. Существование в струме яичника неизмененых фолликулярных структур щитовидной железы вызывает определенный оптимизм.
Приведенные случаи свидетельствуют о том, что струма яичников может наблюдаться как в самостоятельном варианте, так и в сочетании со злокачественными опухолями яичников. При сочетании злокачественных опухолей яичников со струмой отмечается их агрессивное течение и низкая эффективность лекарственной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Robboy S.J., Shaco-Levy R., Peng R.Y., Snyder M.J., Donahue J., Bentley R.C., Bean S., Krigman H.R., Roth L.M., Young R.H. Malignant struma ovarii: an analysis of 88 cases, including 27 with extraova-rian spread // Int J. Gynecol. Pathol. 2009. Sep. V. 28 (5). Р. 405-422.
2. Damarey B., Farine M., Vinatier D., Collinet P., Lucot J., Kerdra-on O., Poncelet E. Mature and immature ovarian teratomas: US, CT and MR imaging features // J. Radiol. 2010. Jan. V. 91 (1 Pt 1). Р. 2736.
3. Choudhary S., Fasih N., Mc Innes M., Marginean C. Imaging of ovarian teratomas: appearances and complications // J. Med. Imaging Ra-diat. Oncol. 2009. Oct. V. 53 (5). Р. 480-488.
4. Yticesoy G., Cakiroglu Y., Muezzinoglu B., Besnili B., Yucesoy I. Malignant struma ovarii: a case report // J. of Korean Medical Science. 2010. V. 25 (2). Р. 327-329.
5. Roth L.M., Talerman A., Wadsley J., Karseladze A.I. Risk factors in thyroid-type carcinoma arising in ovarian struma: a report of 15 cases with comparison to ordinary struma ovarii // Histopathology. 2010. Jul. V. 57 (1). Р. 148-152.
6. Salman W.D., SinghM., Twaij Z. A case of papillary thyroid carcinoma in struma ovarii and review of the literature // Patholog. Res. Int. 2010. Aug. 2010. V. 2. Р. 352-356.
7. Manini C., Magistris A., Puopolo M., Montironi P.L. Cystic struma ovarii: a report of three cases // Pathologica. 2010. Feb. V. 102 (1). Р. 36-38.
8. Piragua S.C., Otis C.N., Prefontaine M., Pantanowitz. Cystic struma ovarii (with macrocystic change) // Int J. Surg Pathol. 2008. Oct. V. 16 (4). Р. 433-435.
9. Dhingra K.K., Jain P., Garg A., Khurana N. Coexistent struma ovarii and serous cystadenofibroma in the same ovary // Int. J. Gynecol. Pathol. 2009. May. V. 28 (3). Р. 231-233.
10. Wolff E.F., Hughes M., Merino M.J., Reynolds J.C., Davis J.L., Cochran C.S., and Celi F.S. Expression of Benign and Malignant Thyroid Tissue in Ovarian Teratomas and the Importance of Multimodal Management as Illustrated by a BRAF-Positive Follicular Variant of Papillary Thyroid Cancer // Endocr. Pathol. 2010. Sep. V. 21 (3). Р. 199203.
11. Shaco-Levy R., Peng R.Y., Snyder M.J., Osmond G.W., Veras E., Bean
S.M., Bentley R.C., Robboy S.J. Malignant struma ovarii: a blinded study of 86 cases assessing which histologic features correlate with aggressive clinical behavior // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012. Feb. V. 136 (2). Р. 172-178. doi: 10.5858/arpa.2011-0092-0A.
12. Berendt-Obolonczyk M., Siekierska-Hellmann M., Wojtylak S., Obo-lonczyk L. From struma ovarii to Hashimoto disease-an unusual diagnosis of primary hypothyroidism: Case report // Gynecol. Endocrinol. 2012. Jan. V. 28 (1). Р. 43-45.
13. Bozkurt N.C., Karbek B., Ozkaya E.C., Cakal E., Deliba$i T.J. Struma ovarii presenting with Hashimoto's thyroiditis: a case report // Med. Case. Reports. 2011. Dec. V. 12. № 5. Р. 572.
14. Wei Jiang, Xin Lu, Zhi Ling Zhu, Xi Shi Liu, and Cong Jian Xu. Struma ovarii associated with pseudo-Meigs' syndrome and elevated serum CA 125: a case report and review of the literature // J. Ovarian. Res. 2010. V. 3. Р.18.
15. Wirtz E.D., Bothwell N., Klem C. Role of the otolaryngologist in the treatment of struma ovarii // Laryngoscope. 2010. Feb. V. 120 (2). Р. 259-260.
16. Yoo S.C., Chang K.H., Lyu M.O., Chang S.J., Ryu H.S., Kim H.S. Clinical characteristics of struma ovarii // J. Gynecol. Oncol. 2008. Jun. V. 19 (2). Р. 135-138.
Поступила в редакцию 1 июля 2013 г.
Ognerubov N.A., Ulitina E.D. STRUMA OVARY: CASE HISTORIES
The literature devoted to the Struma ovary, which is a rare tumor and differing considerably variability of morphological structure, is given. Struma ovary occurs either alone or in combination with a variety of malignant tumors of the ovary. The authors present two cases of clinical practices.
Key words: ovarian cancer; ovarian goiter; morphological structure.
2859
