CC BY
75
ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
С.Л.Плавинский, О.Ю.Кузнецова, Н.В.Златьева
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального Агентства по здравоохранению и социальному
развитию», Поликлиника № 73 Колипинского района
QUALITY INDICATORS OF PRIMARY CARE
S.L.Plavinski, O.Yu.Kuznetsova, N.V.Zlatieva
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Kolpino Policlinic № 73 of St-Petersburg
Задачей системы здравоохранения является предоставление качественной и доступной медицинской помощи нуждающимся. Задача обеспечения качества медицинской помощи лежит, в основном, на плечах врачей, профессионализм которых в сочетании с этическими требованиями профессии должны служить делу обеспечения качественного лечения страждущих.
Однако для того, чтобы таким образом оценивать качество медицинской помощи, оно должно быть измерено. Полностью оценить все аспекты медицинской помощи невозможно, поэтому приходится выбрать лишь те из них, которые относительно легко измеряются, отражают необходимые характеристики качества, изменяются под воздействием усилий системы здравоохранения, иными словами, являются индикаторами.
В теории управления процессами принято выделять несколько типов индикаторов, в зависимости от того, какую стадию производственного процесса они измеряют. Очевидно, что производственный процесс начинается с того, что надо вложить какие-то средства для того, чтобы наладить производство. Так, если в регионе не будет врачей, никакой профессиональной медицинской помощи не будет — ни качественной, ни некачественной. Соответственно, можно наблюдать за тем, какие ресурсы используются для налаживания производства — соответствующие индикаторы называются индикаторами затраченных ресурсов. Классическими индикаторами затраченных ресурсов являются показатели финансирования системы здравоохранения, число врачей на 10000 населения, количество коек и т. п.
Вместе с тем, очевидно, что можно вложить много средств, а производство не начнется. Поэтому на втором этапе надо следить за тем, что средства расходуются так, что процесс производства идет и продукт производится. Очевидно, что индикаторы этого этапа носят название индикаторов процесса. К ним относится количество пролеченных больных (следует обратить внимание на устойчивый слэнг «пролеченные», а не «вылеченные», что подчеркивает характер этого показателя как индикатора процесса) или обследованных пациентов (например, число сексуально-активных молодых женщин, которые прошли скрининг на наличие хламидийной инфекции). К ним же можно отнести следование клиническим рекомендациям при лечении пациентов.
Однако наибольший интерес у руководителей системы здравоохранения (также, как и у владельцев промышленного произ-
водства) вызывает результат всей этой активности и затраченных ресурсов — как непосредственный, так и отдаленный.
К индикаторам в клинической медицине предъявляется довольно много требований, основные из них — распространенность (наличие в существующей форме желательно в электронных базах данных), обоснованность, чувствительность к изменениям, доказательность (плюс наличие обоснованных рекомендаций по ведению пациентов и улучшению индикаторов), возможность коррекции на структуру популяции, отсутствие систематических ошибок в измерении, относительно небольшая вариабельность и логичность (врачи должны верить, что подобные индикаторы «разумны» и не противоречат здравому смыслу). Американское агентство по качеству и исследованиям в здравоохранении разработало набор критериев качества медицинской помощи, предназначенных для использования органами управления здравоохранения федерального и местного уровней. В рамках этого проекта были выделены три группы индикаторов.
1) Индикаторы качества профилактической работы (госпитальные данные, которые указывают на качество работы амбулаторного звена).
2) Индикаторы качества стационарной помощи (данные, которые указывают на чрезмерное использование одних и недостаточно использование других хирургических процедур, больничная летальность и ряд других).
3) Индикаторы отсутствия осложнений (фокусируются на осложнениях хирургических процедур и других ятрогенных состояниях).
Все качества профилактической работы указывают на состояния, которые успешно лечатся в амбулаторном звене. При этом важно, что ни один из индикаторов не устанавливается равным нулю (это нереально), а беспокойство вызывает лишь значительные отклонения от национальных средних значений или тенденция к повышению значений индикатора.
Мы решили проанализировать, насколько индикаторы качества профилактической работы могут быть оценены на основании рутинно собираемых данных по госпитализации на примере поселка Понтонный Колпинского района Санкт-Петербурга. Были проанализированы данные за 5,25 лет (с января 2000 г. по март 2005 г.). Для анализа индикаторы были перекодированы из МКБ-9-КМ, используемой в США в МКБ-10 с использованием кодировочных таблиц Управления Здравоохранения штата Виктория (Австралия). Было установлено, что ряд индикаторов (госпитализация с диагнозом артериальной ги-пертензии, сердечной недостаточности и стенокардии) не могут использоваться ввиду отсутствия в базе данных процедурных кодов (описан только основной диагноз, а не выполненные процедуры). Индикатор, описывающий ампутацию конечностей у пациентов с сахарным диабетом, также не может использоваться по причине отсутствия процедурных кодов в базе данных. Кроме того, было установлено, что во многих случаях диагноз был неспецифичным. Так, из 82 случаев острого аппендицита в 55 не была указана третья цифра кода МКБ-10 (иными словами, диагноз был проставлен неправильно). В сравнении с данными Агентства по качеству и исследованиям в здравоохранении, были ниже показатели госпитализации
Тезисы
с острыми осложнениями и неконтролируемым сахарным диабетом, однако была выше госпитализация с хроническими осложнениями сахарного диабета. Достаточно благоприятной была ситуация с лечением бактериальной пневмонии (частота 251 против 350 на 100 тыс. в США) и инфекции мочевыводя-щих путей (64,5 против 138), а также бронхиальной астмы.
Описанные индикаторы, особенно при осуществлении более жесткого контроля адекватности кодирования причин госпитализации, могут быть использованы для оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи и для управления качеством.
ЧЕТЫРЕХЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В ПРИМОРСКОМ РАЙОНЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Л.М.Боричева, О.В.Боричева
ГУЗ городская поликлиника №114, Санкт-Петербург
FOUR-YEAR EXPERIENCE OF OFFICE OF GENERAL PRACTICE IN PRIMORSK DISTRICT OF ST-PETERSBURG
L.M.Boricheva, O.V.Boricheva
City policlinic № 114, St-Petersburg
В соответствии с реализацией районной целевой медицинской программы «Семейная медицина» в новом микрорайоне в июле 2001 г. было открыто отделение общей практики площадью 130 кв. м, расположенное в 1-м этаже жилого дома. Отделение является структурным подразделением городской поликлиники № 114 и имеет в своем составе два кабинета для приема врача, мини-лабораторию, кабинет физиотерапии, процедурный кабинет, регистратуру.
В отделении общей практики проводятся профилактические, лечебно-диагностические мероприятия, оказывается содействие в решении медико-социальных проблем семьи. Отделение оказывает помощь взрослому и детскому населению микрорайона в количестве 4 тыс. человек. Среди них дети в возрасте до 18 лет составляют 450 человек. Среди наблюдаемых пациентов 400 человек относятся к лицам пожилого возраста, 250 инвалидов, из них 2 ребенка-инвалида.
Время работы отделения с 9 до 19 ч. Вызовы принимают с 9 до 19 ч и осуществляют в течение дня. Работа организована так, чтобы потоки больных и здоровых не пересекались. Это позволяет исключить заражение острыми респираторными заболеваниями здоровых или выздоравливающих детей, приходящих на осмотр. Забор клинических и биохимических анализов осуществляется с 9 до 10 ч в отделении, а по показаниям — и на дому. В экстренных ситуациях проводится лабораторная экспресс- диагностика.
Отделение оснащено современным медицинским оборудованием в соответствии с приказом Минздрава № 350. Финансирование деятельности осуществляется за счет бюджета и средств ОМС. На реализацию деятельности этого подразделения в объеме оказания помощи в рамках общей врачебной практики получена соответствующая лицензия.
В отделении получают медицинскую помощь не только пациенты терапевтического профиля, но и пациенты с патологией нервной системы, ЛОР-органов, органа зрения, кардиологического и хирургического профиля. В сложных ситуациях или
при заболеваниях, требующих постановки на учет у врачей-специалистов, пациентов направляют на консультацию в поликлинику № 114 по специально заказанным талонам. Дети посещают врачей-специалистов в декретированные сроки в соответствии с программой диспансеризации и в тех ситуациях, когда консультация врача-специалиста необходима. Дети направляются в детское поликлиническое отделение № 16 по записи, которую осуществляет врач. Контроль над выполнением рекомендаций специалистов осуществляет семейный врач. При необходимости дальнейшего наблюдения пациент повторно посещает врача-специалиста. За 10 месяцев работы потребность в консультациях узких специалистов возникла всего у 67 пациентов. Наиболее востребованными оказались невролог (15), ревматолог (10), офтальмолог (12), эндокринолог (18).
Анализируя четырехлетний опыт работы, необходимо отметить, что главным достоинством расположения отделения общей практики в жилом доме является максимальная приближенность к пациентам. Это обеспечивает выполнение основного принципа общей врачебной практики — доступность медицинской помощи. Постоянное наблюдение врачом пациентов в рамках диспансеризации, использование современных диагностических схем и алгоритмов лечения повышают его эффективность. Организационные мероприятия, проведенные в начале работы отделения, позволяют оказывать помощь в рамках стационара на дому, что снижает потребность в вызовах скорой и неотложной помощи. Так, например, в нашем отделении количество вызовов неотложной помощи за 10 месяцев составило 108 на 1000 населения, а в целом по Приморскому району — 192 на 1000. Даже, когда вызов необходим, преемственность с неотложной помощью способствует снижению госпитализации. Это отражено в данных по госпитализации за период с 01.01.2005 по 31.10.2005. Госпитализация в отделении общей практики составляет 15 на 1000 населения, а в поликлинике № 114 — 62 на 1000 населения. Детское поликлиническое отделение № 16 госпитализирует 138 на 1000.
Неотъемлемой частью работы врача общей практики является профилактика, которая включает как активную вакцинацию прикрепленного населения, так и своевременное выполнение мер вторичной и третичной профилактики при неинфекционных заболеваниях.
Организация помощи, включающая профилактическую программу и обучение пациентов, позволила добиться снижения заболеваемости в сравнении с другими ЛПУ района. Данные по общей заболеваемости за 2004 г. отражают эффективность проводимой в отделении профилактики, как среди детского, так и среди взрослого населения. Общая заболеваемость детей первого года жизни в отделении общей практики составила 2420, по Приморскому району — 2934, а по Санкт-Петербургу 2598 на 1000 населеия. Заболеваемость детей от 0 до 14 лет в отделении общей практики — 1132, по Приморскому району — 1704 на 1000, по Санкт-Петербургу — 1873 на 1000.
Общая заболеваемость взрослого населения на 1000 человек за 2004 г. в поликлинике № 114 составила 1932, а в отделении общей практики — 1176.
Об эффективности данной модели свидетельствуют не только статистические показатели, но и выбор нашего отделения жителями микрорайона. Помимо первоначально прикрепленного населения в течение четырех лет к нам обратились с заявлениями и были прикреплены 8 человек из соседних домов.
