CC BY
178
Б.Ф. Семенов1, В.К. Таточенко2
1 Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, Москва
2 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Иммунопрофилактика детских инфекций: итоги и перспективы
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА - НАИБОЛЕЕ ДОСТУПНОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИ ЭФФЕКТИВНОЕ СРЕДСТВО КОНТРОЛЯ ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВО ВСЕХ СОЦИАЛЬНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ РАЗВИТЫХ И РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАН. РЕАЛИЗАЦИЯ ПРИНЯТОЙ В 1974 Г. ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ РАСШИРЕННОЙ ПРОГРАММЫ ИММУНИЗАЦИИ ПОЗВОЛИЛА ДОСТИЧЬ ОПРЕДЕЛЁННЫХ УСПЕХОВ, В ЧАСТНОСТИ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО СНИЖЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСНОВНЫМИ ДЕТСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ. ПОЭТОМУ, ЕСЛИ В ПРОШЛОМ ЦЕЛЬЮ МАССОВОЙ ВАКЦИНАЦИИ БЫЛО СНИЖЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЕТСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ И УМЕНЬШЕНИЕ ОБУСЛОВЛЕННОЙ ИМИ СМЕРТНОСТИ, ТО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ГЛАВНОЙ ЗАДАЧЕЙ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ЯВЛЯЕТСЯ ПОДДЕРЖАНИЕ И СОХРАНЕНИЕ ДОСТИГНУТОГО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ. ДЛЯ ЭТОГО НЕОБХОДИМО ПРОДОЛЖЕНИЕ МАССОВОЙ ВАКЦИНАЦИИ С ОХВАТОМ НЕ МЕНЕЕ 95% ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ЛЕТ ЖИЗНИ, А ТАКЖЕ УСТАНОВЛЕНИЕ ПАРТНЁРСКИХ ОТНОШЕНИЙ С РОДИТЕЛЯМИ И СРЕДСТВАМИ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА, ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ.
Контактная информация:
Семенов Борис Федорович,
академик РАМН, директор НИИ вакцин и
сывороток им. И.И. Мечникова РАМН;
Адрес: 105064, Москва,
пер. М. Казенный, д. 5А,
тел. (495) 917-49-00
Начало вакцинопрофилактики массовых детских инфекций было положено 14 мая 1776 г., когда английский врач Эдвард Дженнер (Edward Jenner) привил мальчика вирусом оспы коров, а затем продемонстрировал его невосприимчивость к натуральной оспе, введя ему возбудитель этого заболевания [1].
В 1974 г. Всемирная организация здравоохранения сформулировала концепцию расширенной программы иммунизации (РПИ). Стратегия и тактика РПИ базируется на признании мировым сообществом того факта, что вакцинопро-филактика - наиболее эффективное и экономически доступное средство достижения здоровья во всех социальных группах развитых и развивающихся стран, прежде всего за счёт снижения детской смертности и увеличения ожидаемой продолжительности жизни [1-3].
Последняя редакция РПИ предусматривает вакцинацию 95% детей первых лет жизни против дифтерии, коклюша, столбняка, туберкулёза, полиомиелита, кори, вирусного гепатита В. В ряде стран этот список дополняют по решению национальных органов здравоохранения. Так, в США в календарь прививок включена вакцинация против инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae типа b и стрептококками группы В, эпидемического паротита, краснухи, гепатита А и гриппа [4].
Итоги 30-летнего проведения массовой вакцинации в России и США представлены в табл. 1 [4, 5]. Приведённые данные свидетельствуют о снижении заболеваемости основными детскими инфекциями на 99% и более. Весьма показательно сравнение абсолютных величин, характеризующих заболеваемость до введения массовой вакцинации, с показателями 2003 г. В России в рамках данного периода количество случаев кори снизилось в 381 раз (1964 г. -
1 250 552, 2003 г. - 3291), дифтерии - в 225 раз (1932 г. - 147 900, 2003 г. -665). С 1997 г. на территории нашей страны не регистрируют паралитический полиомиелит, тогда как в 1958 г. заболели 10 363 человека.
Несомненные успехи вакцинопрофилактики вызвали появление новых проблем. В течение длительного периода времени целью массовой вакцинации было снижение заболеваемости детскими инфекциями и уменьшение связанной с ними смертности, однако в настоящее время главной задачей является поддержание и сохранение достигнутого эпидемического благополучия. При
41
B.F. Semionov1, V.K. Tatochenko2
JRAMS I.I. Mechnikoff vaccines and sera research institute, Moscow
2Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Immunoprophylaxis of pediatric infections: results and prospects.
VACCINATION IS THE EASIEST AND ECONOMICALLY EFFECTIVE MEANS OF CONTROL OF INFECTIOUS DISEASES IN ALL SOCIAL POPULATION GROUPS OF INDUSTRIAL AND DEVELOPING COUNTRIES. THE IMPLEMENTATION OF THE WHO CONCEPTION OF COMPREHENSIVE IMMUNIZATION PROGRAM ADOPTED IN 1974 HAS BROUGHT ABOUT A SIGNIFICANT DECREASE OF THE MAIN PEDIATRIC INFECTIONS INCIDENCE. WHILE FORMERLY MASS IMMUNIZATION WAS AIMED AT THE DECREASE OF PEDIATRIC MORBIDITY AND MORTALITY CAUSED BY INFECTIONS, NOWADAYS IMMUNOPROPHYLAXIS IS MAINLY AIMED AT THE MAINTENANCE OF THE ACHIEVED BENEFICIAL EPIDEMIOLOGICAL SITUATION. IT NECESSITATES THE CONTINUATION OF MASS VACCINATION OF NOT LESS THAN 95% OF CHILDREN DURING THEIR FIRST YEARS OF LIFE AS WELL AS THE ESTABLISHMENT OF PARTNER RELATIONS WITH PARENTS AND MASS MEDIA.
KEY WORDS: IMMUNOPROPHYLAXIS, PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ №1/ 2006
Лекция
этом необходимо учитывать выявленный в последние десятилетия феномен вакцинозависимости [6]. Вакцино-зависимость общества - возвращение управляемых детских инфекций после прекращения массовых прививок на фоне нулевой или спорадической заболеваемости. Примеры такого возвращения приведены в табл. 2.
Таблица 1. Результаты реализации расширенной программы иммунизации в России и США в 1974-2003 гг.
Инфекция Снижение заболеваемости за 1974-2003 гг., %
Россия США
Полиомиелит 100 100
Корь 99,99 99,99
Краснуха 75 99,98
Паротит 98 99,87
Коклюш 99,97 94,5
Дифтерия 99,5 99,99
Таблица 2. Возвращение управляемых детских инфекций после прекращения массовой (95% охвата) вакцинации
Инфекция Страна Год Количество случаев
Коклюш Япония 1975-1980 35 700
Дифтерия Россия 1993-1996 104 250
Азербайджан 1990 182
Грузия 1990-1991 36
Полиомиелит Таджикистан 1991 111
Украина 1992 27
Россия (Чечня) 1995 144
Гаити 2000 14
Корь Гаити 2000 135
Венесуэла 2002 2501
Колумбия 2002 140
В 1993-1996 гг. в России возникла тяжёлая эпидемия дифтерии (104 250 случаев). Причиной эпидемии стал отказ населения от проведения прививок детям вакциной АКДС. Негативное отношение к вакцине сформировалось под влиянием активной антивакцинальной кампании, развёрнутой в средствах массовой информации.
При реализации РПИ врачи в разных странах мира столкнулись с проблемой детей и подростков с нарушенным здоровьем. Так, в США во второй половине 90-х годов XX века зарегистрировали 8 000 000 детей, страдающих одним или двумя хроническими заболеваниями. У каждого четвёртого выявили бронхиальную астму [6]. Согласно данным В.К. Таточенко, в России суммарная доля детей с
хроническими болезнями, которые в недавнем прошлом включались в список противопоказаний к вакцинации, превышает 10% [6]. Среди детей, обратившихся по поводу вакцинации в Институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, у 57% присутствовала различная патология. У 20-30% выявили аллергию, у 15-30% - поражение ЦНС, у 1-5% - нарушения функции печени, почек и эндокринной системы [6].
В 90-х годах XX века в России* и США** были сформулированы новые показания и противопоказания для вакцинации и составлен перечень хронических заболеваний, при которых вакцинация считается допустимой и необходимой. В общем виде современную концепцию вакцинации лиц с хронической патологией формулируют следующим образом. Каждый ребёнок, в том числе и с нарушениями здоровья, нуждается в защите от инфекции средствами иммунопрофилактики. Эта защита должна быть эффективной, безопасной и не вызывать обострения существующего заболевания. Уровень безопасности существенно возрастает, если врач до проведения прививок оценит состояние здоровья ребёнка и проведёт адекватную для данной патологии довакцинальную подготовку. Описаны и внедрены в практику технологии вакцинации длительно и часто болеющих детей, детей с поражениями ЦНС, аллергией, эндокринной патологией, патологией почек, при иммуносупрессивной и глюкокортикоидной терапии, в стадии ремиссии некоторых онкологических заболеваний (солидные опухоли, лимфобластный лейкоз), а также родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин и детей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции [6].
После ликвидации полиомиелита в странах Северной и Южной Америки, Европы и юго-восточного тихоокеанского региона была разработана тактика действий на свободных от диких штаммов территориях в постликвидационный период. Признано, что на таких территориях следует продолжать массовую иммунизацию, которая позволит предупредить развитие заболевания при заносе вируса из эндемичных очагов [7]. Для иммунизации следует использовать вместо живой инактивированную вакцину, данная рекомендация основывается на двух аргументах.
1. Аттенуированные штаммы Сэбина могут вызывать вакци-нассоциированные параличи. Частота таких осложнений невелика (1 случай на 750 000 первых прививок) [4], в России ежегодно регистрируют 10-11 случаев. Тем не менее, очевидно, что при отсутствии заболеваемости полиомиелитом вакцинассоциированные параличи недопустимы.
2. В последние годы обнаружено появление вакцинных дериватов полиовируса (ВДПВ) [8]. ВДПВ вызывают типичные для дикого штамма параличи и обусловливают ограниченные вспышки. ВДПВ изолированы в 14 странах. В двух случаях их обнаружили в сточных водах - в Израиле (2000, 2004 гг.) и Словакии (2004 г.). В 12 странах дериваты выделили от больных - в Египте (вспышка в 1982-1993 гг.), Аргентине (1998 г.), России (1999 г.), Гаити (2000-2001 гг.), Филиппинах (2001 г.), Мадагаскаре (2001-2002 гг.), Казахстане (2003 г.), Перу (2003 г.), Таиланде (2003 г.), Монголии (2003 г.), Латвии (2003 г.), Эстонии (2003 г.).
* В.К. Таточенко (Научный центр здоровья детей РАМН), М.П. Костинов (Институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, РЯ. Мешкова (Смоленская государственная медицинская академия), В.Ф. Учайкин (Российский государственный медицинский университет), М.А. Озерецковский (Институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича), Е.А. Лакоткина (Институт детских инфекций МЗ России) и др.
** Центр предупреждения и контроля болезней (CDC, Атланта), Американская академия педиатрии, Американская академия семейного врача, Американская медицинская ассоциация.
Таблица 3. Выявленные и предполагаемые дополнительные профилактические эффекты вакцин календаря прививок
Вакцины Дополнительный профилактический эффект Уровень доказательности
Против гепатита В Гепатокарцинома Доказано [9]
Против краснухи Сахарный диабет типа 1 Предполагается [10]
Против паротита Сахарный диабет типа 1 Предполагается [10]
Инактивированная гриппозная ОРВИ негриппозной этиологии Продемонстрировано [11]
Против кори, краснухи и паротита Временное снижение частоты аллергических заболеваний у детей первых 5 лет жизни Предполагается [12]
Стоимость инактивированного препарата на 1-2 порядка выше стоимости живой вакцины, поэтому допустима смешанная схема прививок. Сначала вводят инактивированную вакцину, затем вакцину из аттенуированных штаммов. Такая схема позволяет уменьшить количество осложнений на 80-85%, преимущественно за счёт защиты детей с иммуносупрессией.
В последние годы стало очевидным, что вакцинация не только защищает детей от инфекционных болезней, но и обладает рядом дополнительных профилактических эффектов (табл. 3).
Вакцинация новорождённых на Тайване против гепатита В привела через 6-12 лет к снижению частоты носитель-ства HbsAg с 10,3 до 1,7% и 4-кратному уменьшению количества случаев гепатоцеллюлярной карциномы [9]. Гипотеза об ассоциации сахарного диабета типа 1 у детей с внутриутробной вирусной инфекцией, в том числе вызываемой вирусами краснухи или паротита, даёт основание предполагать, что вакцинопрофилактика этих инфекций может снизить частоту развития данной патологии [10]. Прямых доказательств этого предположения пока нет.
По данным В.К. Таточенко и соавт. на фоне применения инактивированной гриппозной вакцины происходит снижение количества ОРВИ негриппозной этиологии с 0,89 эпизода на одного непривитого ребёнка до 0,69 у иммунизированного [11], это снижение особенно выражено среди детей с бронхиальной астмой.
Весьма необычные данные опубликовали C. Gruber et al. Они продемонстрировали временное снижение частоты клинически манифестной аллергической патологии [12]. По их наблюдениям, на фоне применения живой комбинированной вакцины против кори, паротита и краснухи количество диагностированных случаев атопического дерматита и аллергического конъюнктивита снижается в
2 и 3 раза соответственно.
Несомненные успехи вакцинопрофилактики побуждают к расширению списка контролируемых инфекций. Прогнозируют, что в 2006 г. в календарь прививок войдут 27 вакцин для развитых стран и 37 - для развивающихся [13]. Следует подчеркнуть, что половину (19) из предлагаемых препаратов уже применяют в повседневной практике: 14 - как вакцины календаря прививок в Европе и США*, а 5 используют в региональных программах иммунизации или по эпидемическим показаниям**.
В современном обществе серьёзное препятствие на пути
* Вакцины против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, вирусного гепатита А и В, кори, краснухи, паротита, инфекции, вызываемой стрептококками группы В, туберкулёза, ветряной оспы, инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b, гриппа.
** Вакцины против аденовирусной инфекции, бешенства, брюшного тифа, холеры, менингококковой инфекции (серогруппы А и С).
расширения вакцинопрофилактики представляет рост антивакцинальных настроений. Достаточно упомянуть, что в Интернете зарегистрировано существенно больше сайтов против вакцинации по сравнению со таковыми в её пользу. Рост антивакцинальных настроений обусловлен несколькими причинами, в частности достижением эпидемического благополучия для многих массовых детских инфекций. В условиях, когда регистрируют спорадические случаи кори, дифтерии, снижается заболеваемость коклюшем и практически не наблюдают полиомиелит, бывает сложно убедить родителей в необходимости вакцинации против «несуществующей» болезни. Серьезным препятствием стали появляющиеся в научной литературе публикации о связи прививок с развитием тяжёлых заболеваний, в частности рассеянного склероза. После анализа данных о развитии рассеянного склероза под влиянием рекомбинантной вакцины против гепатита В, эксперты ВОЗ признали ошибочным заключение французских неврологов [14]. Независимое исследование позволило признать ошибочным утверждение о связи аутизма с применением комбинированной живой вакцины против кори, паротита, краснухи или вакцин, содержащих мертиолят [14, 15]. О масштабах исследований, посвящённых анализу гипотез о повреждающем действии вакцин, свидетельствует работа N. Andrews et al. [16], которые оценили здоровье 108 866 детей, родившихся в 1988-1997 гг. и получивших вакцину АКДС, содержащую мертиолят. У обследованных детей не были выявлены признаки нарушения здоровья, свидетельствующие о ртутной интоксикации: аутизм, задержка развития речи, нарушения внимания, проблемы с поведением и т.д. Рассмотренные в представленной статье материалы позволяют сделать следующие выводы.
• Вакцинопрофилактика - единственное надёжное средство контроля массовых детских инфекций. Следует ожидать расширения списка вакцин календаря прививок.
• После достижении эпидемиологического благополучия необходимо продолжение массовых прививок с охватом не менее 95% детей первых лет жизни. Только при таких условиях не произойдёт возвращения исчезнувшей инфекции.
• Реализация принципа массовой вакцинации в условиях эпидемического благополучия возможна только при установлении партнёрских отношений с родителями и средствами массовой информации.
• Любые сообщения о неблагоприятном действии вакцин требуют тщательного научного анализа.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Vaccines / Eds. Plotkin S.A., Orenstein W.A. - 3 ed. Philadelphia, London, Toronto, W.B.Sanders Company, 1999. - 1230 p.
2. Семенов Б.Ф., Онищенко Г.Г., Наркевич М.И. и соавт. Расширенная программа иммунизации // Журн. микробиол. - 1996. -№5. - С. 110-114.
3. The eradication of infections diseases / Eds. Dowdle W.R., Hopkins
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ №1/ 2006
Лекция
D.R. - West Sussex, England; John Wiley Sons Ltd. - 1998. - 205 p.
4. Orenstein W.A., Wharton M., Bart K.J. et al. Immunization // Principles and practice of infectious diseases / eds. Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. - Elsevier Churchill Livingstone, 2005. - V.2. -P. 3557-3588.
5. Инфекционная заболеваемость в России (1913-2002 гг.) / Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ РФ. - М., 2003. - 69 с.
6. Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья /Под ред. Б.Ф. Семёнова, А.А. Баранова - М., 2001. - 338 с.
7. Global polio eradication initiative. Strategic plan 2001-2005. -WHO. Geneva, 2000. - 21 p.
8. Kew O.M., Wright P.E., Agol V.I. et al. Circulating vaccine-derived polioviruses: current state of knowlege // Bull. WHO - 2004. - V. 82.
- №1. - P 16-23.
9. Cang M.N., Chen C.J., Lat M.S. et al. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and incidence of hepatocellular carcinoma by children // N. England. J. Med. - 1997. - V. 336. - P. 1855-1859.
10. Jaeckel E., Manns M., von Herrath M. Viruses and diabetes // Ann.Y. Academy Science. - 2002. - V. 958. - P 7-25.
11. Митюшин И.Л., Таточенко В.К., Бурцева Е.И. и соавт. Эпидемиологическая эффективность инактивированной субъединичной
гриппозной вакцины «Инфлювак» у детей // Детский доктор. -2001. - №5-6. - С. 39-44.
12. Gruber C., Jlli S., Lan S. et .al. Transient suppression of atopy in early childhood is associated with high vaccination coverage // Pediatrics - 2003. - V. 111, №3. - P 283-288.
13. Plotkin S.A. Vaccination in the 21century // J. Infec. Dis. - 1993.
- V.168. - P 29-37.
14. Taylor B., Miller E., Farrington C.P. et al. Autism and measles, mumps and rubella vaccine; no epidemiological evidence for causal association // Lancet - 1999. - V. 353. - P. 2026-2029.
15. Parker S., Schwartz B., Todd J. et al. Thimerosal-containing vaccines and autistic spectrum disorder: a critical review of published original data // Pediatrics - 2004. - V. 114, №3. - P 793-804.
16. Andrews N., Miller E., Grant A. et al. Thimerosal exposure in infants and development disorders: a retrospective cohort study in the United Kingdom does not support a causal association // Pediatrics - 2004. - V. 114, №3. - P. 584-591.
17. WHO Global advisory committee on vaccine safety: response to the paper by M.A. Hernan and others in Neurology 14 September 2004 issue entitled «Recombinant hepatitis B vaccine and risk of multiple sclerosis» (2004)
44
