Научная статья на тему 'Иммунопатогенетические особенности тяжелых форм генитального герпеса с монотонным типом рецидивирования'

Иммунопатогенетические особенности тяжелых форм генитального герпеса с монотонным типом рецидивирования Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

CC BY
374
94
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС / ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ / ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ / GENITAL HERPES / IMMUNOLOGICAL FEATURES / PATHOGENETIC THERAPY

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Ермоленко Дмитрий Константинович, Исаков Валерий Александрович

Обследовано 100 женщин в возрасте от 26 до 37 лет без нарушений менструального цикла и сопутствующих инфекций органов урогенитального тракта, страдающих генитальным герпесом с тяжелым течением и монотонным типом рецидивирования. В периферической крови этих больных помимо нарушений в клеточном звене иммунной системы и системе интерферонов выявлено на фоне сравнительно высокого уровня интерлейкина 4 низкое содержание интерферона гамма. Полученные результаты свидетельствуют о формировании у рассматриваемого контингента иммунного ответа по Тh2-зависимому типу поляризации иммунного ответа. Данный тип иммунного реагирования не является оптимальным при большинстве вирусных инфекций, в частности и при генитальном герпесе. Поэтому необходимым компонентом лечебных программ у таких больных должны быть иммунотропные препараты, не только нивелирующие эти нарушения, но и способствующие поляризации иммунного ответа в сторону Тh1-зависимого типа, являющегося более эффективным в противовирусной защите макроорганизма. Это предполагает необходимость включения в комплексную терапию данной формы заболевания кроме противовирусных средств различных групп системного, а при необходимости и местного действия, препаратов интерферонового ряда или индукторов интерферона.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Ермоленко Дмитрий Константинович, Исаков Валерий Александрович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Immunopathogenetic features of severe forms of genital herpes with monotonic type of recurrences

Total of 100 women aged 26 to 37 without menstrual disorders and related infections of the urogenital tract, suffering from severe genital herpes with monotonous type of recurrence were observed. Studies of the peripheral blood of these patients revealed the violations of the cellular components of the immune system and the interferon system and low levels of interferon gamma with relatively high levels of interleukin 4. Th e results indicate the formation of the immune response by Th2-dependent type among considered contingent. This type of immune response is not optimal for most viral infections, in particular genital herpes. Th erefore, a necessary component of treatment programs for such patients should be immunotropic drugs to minimize these impairments and contribute to the polarization of the immune response towards Th 1-dependent type, that is more effective in the host’s antiviral defense. This suggests using a complex treatment of this form of the disease including antiviral agents of different groups of both systemic and, if necessary, local action, and interferon inducers.

Текст научной работы на тему «Иммунопатогенетические особенности тяжелых форм генитального герпеса с монотонным типом рецидивирования»

2013

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Сер. 11

Вып. 4

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

УДК 612.017.1:616:523

Д. К. Ермоленко, В. А. Исаков

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА С МОНОТОННЫМ ТИПОМ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ

Базовым положением современной медицины является заключение о том, что все патологические процессы сопровождаются обязательной реакцией со стороны регуляторных систем организма, к числу которых относится и иммунная система. При декомпенсации реакций иммунологической защиты или при наличии изначального (генетического или приобретенного) дефекта в отдельных ее звеньях, инфекционный процесс развивается независимо от выраженности патогенных свойств микроорганизма, принимает характер хронического, не заканчивается выздоровлением, неуклонно прогрессирует, а порой серьезно угрожает жизни больного [1]. Генитальный герпес (ГГ) с хроническим рецидивирующим течением — наглядное тому подтверждение. Проведенные в течение последних 35 лет рядом отечественных исследователей работы показали, что при данном заболевании развивается целый каскад иммунологических нарушений, прежде всего в клеточном звене иммунной системы, системе интерферонов [2-6]. Однако ни в одной из этих работ не акцентируется внимание на таком варианте заболевания как ГГ с монотонным типом рецидивирования и тяжелым течением. Чаще он наблюдается у молодых женщин детородного возраста с сохраненной менструальной функцией и характеризуется рецидивами инфекции до, на фоне, или же, реже, после месячных. Следовательно, данный патологический процесс проявляет себя у контингента, ведущего активную половую жизнь, создающего семьи, планирующего и вынашивающего беременность. Это определяет не только эпидемиологическое значение этой формы ГГ и ее роль в развитии хронических воспалительных заболеваний женской мочеполовой сферы, но и появление у потенциального партнера целого комплекса урологических и андрологических нарушений, вплоть до мужского бесплодия. Нельзя забывать и о связанных с ГГ серьезных акушерских и неонатологических проблемах [7, 8].

Ермоленко Дмитрий Константинович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, лаборатория иммунологии; e-mail: Lermo-lenko1@yandex.ru

Исаков Валерий Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, с курсом ВИЧ-медицины, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова; e-mail: issakov45@mail.ru

© Д. К. Ермоленко, В. А. Исаков, 2013

И, наконец, подобное течение заболевания выступает для молодой женщины в роли сильнейшего стрессогенного и психотравмирующего фактора, ограничивающего ее социальную активность и снижающего качество жизни, препятствующего, по ее пониманию, нормальной половой жизни и возможности быть матерью [9]. Это не только невротизирует больную, но и способно быть триггером в развитии острых психозов и суицидальных тенденций [10-12]. Указанные особенности этого варианта ГГ индуцировали ряд исследований с целью разработки его адекватной терапии. Было констатировано, что этот тип заболевания характеризуется упорным течением и плохо поддается лечению. Поэтому акцент в ведении таких больных ставится на длительном супрессивном применении противовирусных химиопрепаратов, которые необходимо использовать в непрерывном режиме в течение 2-5 лет, а порой и дольше. Например, в соответствии с Европейскими стандартами диагностики и лечения ГГ, используются только пероральные этиотропные препараты — аналоги нуклеозидов, как правило, ацикловир или же его L-валиловый эфир валтрекс. Но даже такая терапия не исключает повторного рецидивирования заболевания и бессимптомного вирусовыделения [8, 13, 14]. Более того, длительное применение про-тивогерпетических химиопрепаратов повышает риск развития их побочных эффектов и появление устойчивости к ним циркулирующих возбудителей [5, 15]. Большое значение для больных имеет и высокая стоимость продолжительного применения современных противогерпетических препаратов, что делает подобные лечебные программы не всегда доступными.

Целью исследования явилось изучение специфических особенностей иммуно-патогенеза тяжелой формы ГГ с монотонным типом рецидивирования для оптимизации тактики ведения таких больных.

Материал и методы исследования. Для проведения работы методом случайной выборки было отобрано 100 женщин без нарушений менструального цикла в возрасте от 26 до 37 лет, страдающих ГГ с частотой рецидивирования не реже 1 раза в месяц и длительностью заболевания от 3 до 8 лет. Пациентки со смешанными инфекциями органов урогенитального тракта из исследования исключались. Также критериями исключения были сопутствующие острые соматические или инфекционные заболевания, сахарный диабет, беременность, онкологическая патология. У всех больных был характерный монотонный тип рецидивирования с малоизменяющейся продолжительностью ремиссии. Обострения отмечались у 63 (63%) в поздней лютеиновой фазе, у 26 (26%) в фазе десквамации менструального цикла, у 11 (11%) четкой зависимости рецидивирования от фазы менструального цикла установить не удалось. Острые проявления рецидива ГГ локализовались у 58 (58%) пациенток в области больших половых губ, у 31 (31%) в области промежности и у 11 (11%) в области преддверия влагалища и малых половых губ.

Диагноз ГГ устанавливался на основании изучения соответствующих данных анамнеза и клинической картины заболевания и подтверждался полимеразной цепной реакцией в режиме реального времени и прямой иммунофлюоресценцией (ПИФ) мазков соскобов. В первом случае использовался набор реагентов для выявления ДНК и дифференциации ВПГ 1 и 2 типов «РеалБест ДНК ВПГ-1/ВПГ-2 (комплект 2/RG)» ЗАО «Вектор-Бест» (РФ, г. Новосибирск) на амплификаторе «RotorGene» на основании описанной ранее методики [16], а во втором для проведения

ПИФ применялись поликлональные кроличьи антитела ООО «Биолот» (РФ, Санкт-Петербург) по инструкции производителя.

Учитывая указанные уже иммунологические особенности рецидивирующих форм ГГ, в работе использовались следующие иммунологические показатели: определение количества различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, оценка интерферонового статуса, определение концентрации интерлейкина 4 (^-4), интерферона а (№№у). Определение субпопуляций иммунокомпетентных клеток осуществлялось на основании стандартных методик, описанных ранее [17]. Тестированный состав клеток отражен в таблице 1.

Таблица 1. Рецепторы, типичные для различных субпопуляций лимфоцитов

Рецепторы Клетки, содержащие данные рецепторы Норма

относительные величины (%) абсолютные величины (кл/л)*109

CD3+ Зрелые лимфоциты 62-80 0,95-1,52

CD4+ Т-хелперы 31-46 0,50-0,90

CD8+ Эффекторные Т-лимфоциты 26-40 0,42-0,64

CD16+ Натуральные киллеры ^К) 9-16 0,20-0,40

CD20+ Зрелые В-лимфоциты 11-16 0,17-0,40

CD25+ Т- и В-лимфоциты, NK, тимоциты, макрофаги (рецептор !Ь-2) 13-24 0,20-0,58

Способность лейкоцитов к выработке индуцированных вирусом болезни Ньюкасла интерферона а и в и №N0 соответственно) и индуцированного фос-фоглицериновым альдегидом (ФГА) определяли по методу, описанному ранее [18]. Нормальные значения рассматриваемых показателей приведены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели, используемые для оценки интерферонового статуса, уровня IFNa,

^-4 в сыворотке крови

Показатель Нормальные значения IFN, IL-4

Суммарный уровень IFN в сыворотке крови 0-10 МЕ/мл

Спонтанная продукция IFN < 20 МЕ/мл

Вирусиндуцированнная (IFN а/р) 250-520 МЕ/мл

Митогениндуцированная 110-250 МЕ/мл

1Ь-4 0-13 пг/мл

0-10 пг/мл

Содержание IL4, IFNy в сыворотке крови больных определяли с помощью набора реагентов Pro Con (ТОО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа согласно прилагаемой инструкции. Данный метод является твердофазным энзимо-связанным иммуносорбентным анализом (ELISA). Чувствительность исследования составляет 1,5 пг IFNy /мл, 2 пг IL-4,

средняя воспроизводимость — 91-98%. Нормальные значения рассматриваемых показателей приведены в таблице 2.

Математическую обработку полученных данных осуществляли с использованием компьютерных программ Excel (Microsoft Inc., 1985-1997), Statistica for Windows, V. 5.0 (Stat Soft Inc., 1995) [19], рассчитывая среднюю арифметическую, стандартную ошибку средней арифметической, доверительный интервал. Достоверность различий между средними величинами оценивали с использованием t-критерия Стьюден-та (уровень значимости р < 0,05).

Результаты и обсуждение. Исследование основных показателей клеточного иммунитета у пациенток рассматриваемой группы выявил достоверное (р < 0,05) по сравнению с физиологической нормой уменьшение количества Т-лимфоцитов с кластером дифференцировки CD3+ до 0,653±0,078х109 кл/л. Аналогичная тенденция отмечена и при анализе количества CD4+ клеток. Зафиксировано их достоверное (р < 0,05) снижение до 0,333±0,056х109 кл/л. Число цитотоксических CD8+ клеток также было достоверно (р < 0,05) снижено до 0,368±0,33 кл/л. Наблюдение за содержанием CD20+ клеток в сыворотке периферической крови не выявило какое-либо изменение их количества по отношению к физиологической норме и составило 0,226±0,025х109 кл/л. Уровень CD16+ клеток в рассматриваемой группе составил 0,238±0,021х109 кл/л, что было близко к значению нижней границы физиологической нормы. Одним из показателей неспецифической активации разных типов иммунных клеток является определение содержания CD25+ клеток, которое позволяет оценить общий уровень активации иммунитета. В данном случае оно было равно 0,226±0,042, что опять же было близко к параметрам нижней границы физиологической нормы. Наиболее значимые из полученных результатов отражены в таблице 3.

Таблица 3. Изменения в клеточном звене иммунной системы рассматриваемых больных

Клеточная популяция Количество клеток, 109 кл/л

CD3+ 0,653±0,078

CD4+ 0,333±0,056

CD8+ 0,368±0,33

Примечание: сравнение проводилось с группой здоровых доноров.

Механизмы противовирусной защиты макроорганизма определяются не только клеточно-опосредованными реакциями, напряженность которых зависит от количества клеток и их функциональной активности. С другой стороны, секретиро-ванные цитокины могут оказывать биологические эффекты как локально, в момент распознавания клетки-мишени, так и на системном уровне. Поэтому дополнительно проводилась оценка уровня ключевых цитокинов, прямо участвующих в патогенезе ГГ. Поскольку роль IFN в рассматриваемых процессах представляется ключевой, прежде всего оценивалось их содержание в сыворотке крови (МЕ/мл). Исследование показало, что их уровень составил 16,46±2,33, что было выше верхних пределов физиологической нормы. Отслеживалась также способность клеток больных к выработке IFN различных типов. Было получено, что вирусиндуцированная продук-

ция IFN a/ß составила 108,57±17,64 МЕ/мл, а митогениндуцированная продукция IFNy — 56,82±13,34 ME/мл, что достоверно ниже (р < 0,05), чем у здоровых доноров.

Помимо системы IFN, особое значение в протекции при ГГ имеет оценка ключевых интерлейкинов, вырабатываемых преимущественно Т-клетками. При этом, поскольку защитный иммунный ответ при вирусной инфекции ассоциирован с преобладанием Th 1 типа и ограничением Th 2 типа, оценивалось содержание в плазме периферической крови IFNy и IL-4 соответственно. Выраженность Thl-зависимых реакций дополнительно оценивали по определению коэффициента IFNy/IL-4. Отслеживание количества IFNy в ходе данного исследования показало, что его титры у рассматриваемого контингента составили 1,94±0,26 пг/мл, а уровень IL-4 — 5,34±0,73 пг/мл, что, в общем, соответствует физиологической норме. Однако значение коэффициента IFNy/IL-4 в данном случае было равно 0,36, что свидетельствует о преобладании у подобных больных иммунного ответа по №2-зависимому типу.

Полученные результаты позволяют теоретически обосновать оптимальный выбор иммунотропных препаратов для включения в терапевтические композиции у пациентов, страдающих тяжелым течением ГГ с монотонным типом рецидивиро-вания. И в первую очередь это препараты интерферонового ряда и индукторы ин-терферонов.

Препараты, содержащие IFN первого типа (IFN a/ß), сегодня широко применяются в клинической практике и выпускаются целым рядом ведущих фармацевтических фирм как в нашей стране, так и за рубежом. Такой акцент именно на IFN связан с тем, что это наиболее изученная группа цитокинов, обладающих выраженной противовирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью. IFN первого типа могут ингибировать практически любую стадию вирусного цикла, включая проникновение в клетку вирусных частиц или нуклеиновых кислот, инициирование транскрипции, созревание, сборку, высвобождение вирусных частиц из клетки [20]. В ряде случаев IFN вызывают не только подавление репликации вирусов, но также осуществляют специфическую защиту антигенпрезентирующих клеток. Защита макрофагов маргинальных зон лимфоидных фолликулов и дендритных клеток от вирусов предотвращает развитие фатального синдрома системного воспалительного ответа, характеризующегося высвобождением воспалительных цитокинов (IL-12, TNF, IL-6) в организме. Кроме того, показано существование двух альтернативных путей (зависимых от IL-12 или IFN a/ß), каждый из которых индуцирует выраженный CD8+ Т-клеточный ответ и продукции IFNy. Более того, IFN a/ß обладают и выраженным иммунорегуляторным действием: индуцируют экспрессию молекул МНС I, модулируют продукцию антител, повышают клеточную цитоток-сичность Т-лимфоцитов и NK, ингибируют пролиферативную активность лейкоцитов, Т-клеточную супрессию и способствуют преимущественной дифференцировке наивных Т-клеток в Thl-лимфоциты [20].

IFN первого типа оказывают выраженное влияние на продукцию ряда ци-токинов по механизмам обратной позитивной связи, в частности на IL-12, IL-15, IFNy. Известно, что IL-12 продуцируется макрофагами, дендритными клетками и Т-лимфоцитами в иммунных реакциях, направленных на защиту от внутриклеточных патогенов, а IL-15 участвует в дифференцировке, пролиферации и бласто-генезе целого ряда иммунных клеток, включая NK и Т-лимфоциты. Кроме того, IL-15 как фактор выживания играет огромную роль в селективном отборе высокоавидных

CD8+ Т-клеток, которые способны распознавать минимальные количества антигена и обеспечивать контроль за вирусной репликацией, что особенно актуально при рецидивировании ГГ. Наконец, он играет ключевую роль вместе с ^-7 по поддержанию пула CD8+ Т-клеток-памяти.

Хотя прямая противовирусная активность ниже, чем у IFN первого типа, он способен усиливать противовирусный иммунитет за счет индукции целого ряда иммунологических реакций. Представленные выше биологические свойства IFN а/р, прежде всего, позволяют выделить препараты этой группы из всей совокупности иммунотропных средств для включения в комплексную терапию данного варианта ГГ.

Также большой интерес вызывает еще одна группа лекарственных средств со схожим воздействием на организм — индукторы Включение их в комплексную терапию ГГ приводит не только к улучшению клинического состояния больных, но и к восстановлению показателей интерферонового статуса, нормализации активности NК клеток [20]. Применение этих препаратов позволяет избежать целого ряда побочных явлений, свойственных интерферонотерапии (гриппоподобный синдром, заболевания щитовидной железы, синдром депрессии и т. д.), развития толерантности к применяемым дозам IFN из-за образования аутоантител к экзогенным реком-бинантным особенно при длительном их применении. Основные преимущества индукторов синтеза интерферонов следующие: 1) при введении индукторов интерферонов вырабатывается эндогенный не обладающий антигенностью; 2) препараты лишены побочных негативных эффектов рекомбинантных 3) синтез индуцированного IFN в организме сбалансирован и подвергается механизмам обратной связи (репрессор-трансляции) уровня его активности, что предупреждает появление побочных эффектов при кумуляции IFN (типичны при кумуляции рекомбинантных 4) однократное введение индуктора IFN обеспечивает относительно долгую циркуляцию эндогенного 5) препараты хорошо сочетаются с различными медикаментозными средствами, традиционно применяемыми в клинической практике, например, при ГИ [20].

Итак, проведенное исследование показало, что у больных с тяжелым течением ГГ и монотонным типом рецидивирования, помимо нарушений в клеточном звене иммунной системы и системе интерферонов, отмечается формирование иммунного ответа по ТЬ2-зависимому типу. Данный тип иммунного реагирования не является оптимальным при большинстве вирусных инфекций и при ГГ, в частности. Поэтому, можно полагать, необходимым компонентом повышения эффективности терапевтической курации больных, страдающих тяжелым течением ГГ с монотонным типом рецидивирования, должно быть включение в схемы комплексной терапии препаратов интерферонового ряда или индукторов интерферона, способствующих как нивелированию выявленных иммунологических нарушений, так и поляризации иммунного ответа в сторону ТЫ-зависимого типа, являющегося более эффективным в противовирусной защите макроорганизма.

Литература

1. Антибиотики и противоинфекционный иммунитет / под ред. Н. Д. Ющука, И. П. Балмасовой, В. Н. Царева. М.: Практическая медицина, 2012. 232 с.

2. Баринский И. Ф., Шубладзе А. К., Каспаров А. А., Гребенюк В. Н. Герпес (этиология, диагностика, лечение). М.: Медицина, 1986. 268 с.

3. Сухих Г. Г., Ванько Л. В., Кулаков В. И. Иммунитет и генитальный герпес. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. 221 с.

4. Самгин М. А., Халдин А. А. Простой герпес (дерматологические аспекты). М.: МЕДпрессин-форм, 2002. 160 с.

5. Исаков В. А., Архипова Е. И., Исаков Д. В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей: 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. В. А. Исакова. СПб.: СпецЛит, 2013. 670 с.

6. Баринский И. Ф., Махмудов Ф. Р. Изменение иммунологических показателей при системной химиотерапии генитального герпеса валацикловиром // Здравохранение. 2010. № 10. С. 71-76.

7. Макацария А. Д., Долгушина Н. В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. М.: Триада — Х, 2004. 80 с.

8. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агенство, 2006. 632 с.

9. Guerra B., Puccetti C., Cervi F. The genital herpes problem in pregnancy // G. Ital. Dermatol. Venerol. 2012. Vol. 147, N 5. Р. 455-466.

10. Patel R. Supporting the patients with genital HSV infection // Herpes. 2004. Vol. 11, N 3. Р. 87-92.

11. Green J. Psychosocial issues in genital herpes management // 2004. Vol. 11, N 3. P. 60-62.

12. Mindel A., Marks C. Psychological symptoms associated with herpes virus infections: epidemiology and approaches to management // CNS Drugs. 2005. Vol. 19, N 4. Р. 303-312.

13. Patel R., Boselli F., Cairo I. et al. Patients' perspectives on the burden of recurrent genital herpes // Genitourin. Med. Int. J. STD AIDS. 2001. Vol. 12, N 10. Р. 640-645.

14. Scalone L., Watson V., Ryan M. et al. Evaluation of patients' preference for genital herpes // Sex. Transm. Dis. 2011. Vol. 38, N 9. Р. 802-807.

15. Piret J., Bovin G. Resistance of herpes simplex viruses to nucleoside analogues: mechanisms, prevalence and management // Antimicrob. Agents Chemoter. 2011. Vol. 55, N 2. Р. 459-472.

16. Ребриков Д. В. ПЦР в реальном времени. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2011. 223 с.

17. Тотолян А. А., Балдуева И. А., Бубнова Л. Н. и др. Стандартизация методов иммунофенотипи-рования клеток крови и костного мозга // Медицинская иммунология. 1999. Т. 1, № 5. С. 21-43.

18. Ершов Ф. И., Готовцева Е. П. Интерфероновый статус в норме и при патологии // Вопросы вирусологии. 1989. Т. 34, № 1. С. 15-22.

19. Юнкеров В. И., Григорьева С. Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002. 266 с.

20. Ершов Ф. И., Киселев О. И. Интерфероны и их индукторы. М.: Гэотар-Медиа, 2005. 356 с.

Статья поступила в редакцию 15 августа 2013 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.