CC BY
90
2013
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
УДК 612.017.1:616:523
Д. К. Ермоленко, В. А. Исаков
ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА С МОНОТОННЫМ ТИПОМ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ
Базовым положением современной медицины является заключение о том, что все патологические процессы сопровождаются обязательной реакцией со стороны регуляторных систем организма, к числу которых относится и иммунная система. При декомпенсации реакций иммунологической защиты или при наличии изначального (генетического или приобретенного) дефекта в отдельных ее звеньях, инфекционный процесс развивается независимо от выраженности патогенных свойств микроорганизма, принимает характер хронического, не заканчивается выздоровлением, неуклонно прогрессирует, а порой серьезно угрожает жизни больного [1]. Генитальный герпес (ГГ) с хроническим рецидивирующим течением — наглядное тому подтверждение. Проведенные в течение последних 35 лет рядом отечественных исследователей работы показали, что при данном заболевании развивается целый каскад иммунологических нарушений, прежде всего в клеточном звене иммунной системы, системе интерферонов [2-6]. Однако ни в одной из этих работ не акцентируется внимание на таком варианте заболевания как ГГ с монотонным типом рецидивирования и тяжелым течением. Чаще он наблюдается у молодых женщин детородного возраста с сохраненной менструальной функцией и характеризуется рецидивами инфекции до, на фоне, или же, реже, после месячных. Следовательно, данный патологический процесс проявляет себя у контингента, ведущего активную половую жизнь, создающего семьи, планирующего и вынашивающего беременность. Это определяет не только эпидемиологическое значение этой формы ГГ и ее роль в развитии хронических воспалительных заболеваний женской мочеполовой сферы, но и появление у потенциального партнера целого комплекса урологических и андрологических нарушений, вплоть до мужского бесплодия. Нельзя забывать и о связанных с ГГ серьезных акушерских и неонатологических проблемах [7, 8].
Ермоленко Дмитрий Константинович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, лаборатория иммунологии; e-mail: [email protected]
Исаков Валерий Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, с курсом ВИЧ-медицины, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова; e-mail: [email protected]
© Д. К. Ермоленко, В. А. Исаков, 2013
И, наконец, подобное течение заболевания выступает для молодой женщины в роли сильнейшего стрессогенного и психотравмирующего фактора, ограничивающего ее социальную активность и снижающего качество жизни, препятствующего, по ее пониманию, нормальной половой жизни и возможности быть матерью [9]. Это не только невротизирует больную, но и способно быть триггером в развитии острых психозов и суицидальных тенденций [10-12]. Указанные особенности этого варианта ГГ индуцировали ряд исследований с целью разработки его адекватной терапии. Было констатировано, что этот тип заболевания характеризуется упорным течением и плохо поддается лечению. Поэтому акцент в ведении таких больных ставится на длительном супрессивном применении противовирусных химиопрепаратов, которые необходимо использовать в непрерывном режиме в течение 2-5 лет, а порой и дольше. Например, в соответствии с Европейскими стандартами диагностики и лечения ГГ, используются только пероральные этиотропные препараты — аналоги нуклеозидов, как правило, ацикловир или же его L-валиловый эфир валтрекс. Но даже такая терапия не исключает повторного рецидивирования заболевания и бессимптомного вирусовыделения [8, 13, 14]. Более того, длительное применение про-тивогерпетических химиопрепаратов повышает риск развития их побочных эффектов и появление устойчивости к ним циркулирующих возбудителей [5, 15]. Большое значение для больных имеет и высокая стоимость продолжительного применения современных противогерпетических препаратов, что делает подобные лечебные программы не всегда доступными.
Целью исследования явилось изучение специфических особенностей иммуно-патогенеза тяжелой формы ГГ с монотонным типом рецидивирования для оптимизации тактики ведения таких больных.
Материал и методы исследования. Для проведения работы методом случайной выборки было отобрано 100 женщин без нарушений менструального цикла в возрасте от 26 до 37 лет, страдающих ГГ с частотой рецидивирования не реже 1 раза в месяц и длительностью заболевания от 3 до 8 лет. Пациентки со смешанными инфекциями органов урогенитального тракта из исследования исключались. Также критериями исключения были сопутствующие острые соматические или инфекционные заболевания, сахарный диабет, беременность, онкологическая патология. У всех больных был характерный монотонный тип рецидивирования с малоизменяющейся продолжительностью ремиссии. Обострения отмечались у 63 (63%) в поздней лютеиновой фазе, у 26 (26%) в фазе десквамации менструального цикла, у 11 (11%) четкой зависимости рецидивирования от фазы менструального цикла установить не удалось. Острые проявления рецидива ГГ локализовались у 58 (58%) пациенток в области больших половых губ, у 31 (31%) в области промежности и у 11 (11%) в области преддверия влагалища и малых половых губ.
Диагноз ГГ устанавливался на основании изучения соответствующих данных анамнеза и клинической картины заболевания и подтверждался полимеразной цепной реакцией в режиме реального времени и прямой иммунофлюоресценцией (ПИФ) мазков соскобов. В первом случае использовался набор реагентов для выявления ДНК и дифференциации ВПГ 1 и 2 типов «РеалБест ДНК ВПГ-1/ВПГ-2 (комплект 2/RG)» ЗАО «Вектор-Бест» (РФ, г. Новосибирск) на амплификаторе «RotorGene» на основании описанной ранее методики [16], а во втором для проведения
ПИФ применялись поликлональные кроличьи антитела ООО «Биолот» (РФ, Санкт-Петербург) по инструкции производителя.
Учитывая указанные уже иммунологические особенности рецидивирующих форм ГГ, в работе использовались следующие иммунологические показатели: определение количества различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, оценка интерферонового статуса, определение концентрации интерлейкина 4 (^-4), интерферона а (№№у). Определение субпопуляций иммунокомпетентных клеток осуществлялось на основании стандартных методик, описанных ранее [17]. Тестированный состав клеток отражен в таблице 1.
Таблица 1. Рецепторы, типичные для различных субпопуляций лимфоцитов
Рецепторы Клетки, содержащие данные рецепторы Норма
относительные величины (%) абсолютные величины (кл/л)*109
CD3+ Зрелые лимфоциты 62-80 0,95-1,52
CD4+ Т-хелперы 31-46 0,50-0,90
CD8+ Эффекторные Т-лимфоциты 26-40 0,42-0,64
CD16+ Натуральные киллеры ^К) 9-16 0,20-0,40
CD20+ Зрелые В-лимфоциты 11-16 0,17-0,40
CD25+ Т- и В-лимфоциты, NK, тимоциты, макрофаги (рецептор !Ь-2) 13-24 0,20-0,58
Способность лейкоцитов к выработке индуцированных вирусом болезни Ньюкасла интерферона а и в и №N0 соответственно) и индуцированного фос-фоглицериновым альдегидом (ФГА) определяли по методу, описанному ранее [18]. Нормальные значения рассматриваемых показателей приведены в таблице 2.
Таблица 2. Показатели, используемые для оценки интерферонового статуса, уровня IFNa,
^-4 в сыворотке крови
Показатель Нормальные значения IFN, IL-4
Суммарный уровень IFN в сыворотке крови 0-10 МЕ/мл
Спонтанная продукция IFN < 20 МЕ/мл
Вирусиндуцированнная (IFN а/р) 250-520 МЕ/мл
Митогениндуцированная 110-250 МЕ/мл
1Ь-4 0-13 пг/мл
0-10 пг/мл
Содержание IL4, IFNy в сыворотке крови больных определяли с помощью набора реагентов Pro Con (ТОО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа согласно прилагаемой инструкции. Данный метод является твердофазным энзимо-связанным иммуносорбентным анализом (ELISA). Чувствительность исследования составляет 1,5 пг IFNy /мл, 2 пг IL-4,
средняя воспроизводимость — 91-98%. Нормальные значения рассматриваемых показателей приведены в таблице 2.
Математическую обработку полученных данных осуществляли с использованием компьютерных программ Excel (Microsoft Inc., 1985-1997), Statistica for Windows, V. 5.0 (Stat Soft Inc., 1995) [19], рассчитывая среднюю арифметическую, стандартную ошибку средней арифметической, доверительный интервал. Достоверность различий между средними величинами оценивали с использованием t-критерия Стьюден-та (уровень значимости р < 0,05).
Результаты и обсуждение. Исследование основных показателей клеточного иммунитета у пациенток рассматриваемой группы выявил достоверное (р < 0,05) по сравнению с физиологической нормой уменьшение количества Т-лимфоцитов с кластером дифференцировки CD3+ до 0,653±0,078х109 кл/л. Аналогичная тенденция отмечена и при анализе количества CD4+ клеток. Зафиксировано их достоверное (р < 0,05) снижение до 0,333±0,056х109 кл/л. Число цитотоксических CD8+ клеток также было достоверно (р < 0,05) снижено до 0,368±0,33 кл/л. Наблюдение за содержанием CD20+ клеток в сыворотке периферической крови не выявило какое-либо изменение их количества по отношению к физиологической норме и составило 0,226±0,025х109 кл/л. Уровень CD16+ клеток в рассматриваемой группе составил 0,238±0,021х109 кл/л, что было близко к значению нижней границы физиологической нормы. Одним из показателей неспецифической активации разных типов иммунных клеток является определение содержания CD25+ клеток, которое позволяет оценить общий уровень активации иммунитета. В данном случае оно было равно 0,226±0,042, что опять же было близко к параметрам нижней границы физиологической нормы. Наиболее значимые из полученных результатов отражены в таблице 3.
Таблица 3. Изменения в клеточном звене иммунной системы рассматриваемых больных
Клеточная популяция Количество клеток, 109 кл/л
CD3+ 0,653±0,078
CD4+ 0,333±0,056
CD8+ 0,368±0,33
Примечание: сравнение проводилось с группой здоровых доноров.
Механизмы противовирусной защиты макроорганизма определяются не только клеточно-опосредованными реакциями, напряженность которых зависит от количества клеток и их функциональной активности. С другой стороны, секретиро-ванные цитокины могут оказывать биологические эффекты как локально, в момент распознавания клетки-мишени, так и на системном уровне. Поэтому дополнительно проводилась оценка уровня ключевых цитокинов, прямо участвующих в патогенезе ГГ. Поскольку роль IFN в рассматриваемых процессах представляется ключевой, прежде всего оценивалось их содержание в сыворотке крови (МЕ/мл). Исследование показало, что их уровень составил 16,46±2,33, что было выше верхних пределов физиологической нормы. Отслеживалась также способность клеток больных к выработке IFN различных типов. Было получено, что вирусиндуцированная продук-
ция IFN a/ß составила 108,57±17,64 МЕ/мл, а митогениндуцированная продукция IFNy — 56,82±13,34 ME/мл, что достоверно ниже (р < 0,05), чем у здоровых доноров.
Помимо системы IFN, особое значение в протекции при ГГ имеет оценка ключевых интерлейкинов, вырабатываемых преимущественно Т-клетками. При этом, поскольку защитный иммунный ответ при вирусной инфекции ассоциирован с преобладанием Th 1 типа и ограничением Th 2 типа, оценивалось содержание в плазме периферической крови IFNy и IL-4 соответственно. Выраженность Thl-зависимых реакций дополнительно оценивали по определению коэффициента IFNy/IL-4. Отслеживание количества IFNy в ходе данного исследования показало, что его титры у рассматриваемого контингента составили 1,94±0,26 пг/мл, а уровень IL-4 — 5,34±0,73 пг/мл, что, в общем, соответствует физиологической норме. Однако значение коэффициента IFNy/IL-4 в данном случае было равно 0,36, что свидетельствует о преобладании у подобных больных иммунного ответа по №2-зависимому типу.
Полученные результаты позволяют теоретически обосновать оптимальный выбор иммунотропных препаратов для включения в терапевтические композиции у пациентов, страдающих тяжелым течением ГГ с монотонным типом рецидивиро-вания. И в первую очередь это препараты интерферонового ряда и индукторы ин-терферонов.
Препараты, содержащие IFN первого типа (IFN a/ß), сегодня широко применяются в клинической практике и выпускаются целым рядом ведущих фармацевтических фирм как в нашей стране, так и за рубежом. Такой акцент именно на IFN связан с тем, что это наиболее изученная группа цитокинов, обладающих выраженной противовирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью. IFN первого типа могут ингибировать практически любую стадию вирусного цикла, включая проникновение в клетку вирусных частиц или нуклеиновых кислот, инициирование транскрипции, созревание, сборку, высвобождение вирусных частиц из клетки [20]. В ряде случаев IFN вызывают не только подавление репликации вирусов, но также осуществляют специфическую защиту антигенпрезентирующих клеток. Защита макрофагов маргинальных зон лимфоидных фолликулов и дендритных клеток от вирусов предотвращает развитие фатального синдрома системного воспалительного ответа, характеризующегося высвобождением воспалительных цитокинов (IL-12, TNF, IL-6) в организме. Кроме того, показано существование двух альтернативных путей (зависимых от IL-12 или IFN a/ß), каждый из которых индуцирует выраженный CD8+ Т-клеточный ответ и продукции IFNy. Более того, IFN a/ß обладают и выраженным иммунорегуляторным действием: индуцируют экспрессию молекул МНС I, модулируют продукцию антител, повышают клеточную цитоток-сичность Т-лимфоцитов и NK, ингибируют пролиферативную активность лейкоцитов, Т-клеточную супрессию и способствуют преимущественной дифференцировке наивных Т-клеток в Thl-лимфоциты [20].
IFN первого типа оказывают выраженное влияние на продукцию ряда ци-токинов по механизмам обратной позитивной связи, в частности на IL-12, IL-15, IFNy. Известно, что IL-12 продуцируется макрофагами, дендритными клетками и Т-лимфоцитами в иммунных реакциях, направленных на защиту от внутриклеточных патогенов, а IL-15 участвует в дифференцировке, пролиферации и бласто-генезе целого ряда иммунных клеток, включая NK и Т-лимфоциты. Кроме того, IL-15 как фактор выживания играет огромную роль в селективном отборе высокоавидных
CD8+ Т-клеток, которые способны распознавать минимальные количества антигена и обеспечивать контроль за вирусной репликацией, что особенно актуально при рецидивировании ГГ. Наконец, он играет ключевую роль вместе с ^-7 по поддержанию пула CD8+ Т-клеток-памяти.
Хотя прямая противовирусная активность ниже, чем у IFN первого типа, он способен усиливать противовирусный иммунитет за счет индукции целого ряда иммунологических реакций. Представленные выше биологические свойства IFN а/р, прежде всего, позволяют выделить препараты этой группы из всей совокупности иммунотропных средств для включения в комплексную терапию данного варианта ГГ.
Также большой интерес вызывает еще одна группа лекарственных средств со схожим воздействием на организм — индукторы Включение их в комплексную терапию ГГ приводит не только к улучшению клинического состояния больных, но и к восстановлению показателей интерферонового статуса, нормализации активности NК клеток [20]. Применение этих препаратов позволяет избежать целого ряда побочных явлений, свойственных интерферонотерапии (гриппоподобный синдром, заболевания щитовидной железы, синдром депрессии и т. д.), развития толерантности к применяемым дозам IFN из-за образования аутоантител к экзогенным реком-бинантным особенно при длительном их применении. Основные преимущества индукторов синтеза интерферонов следующие: 1) при введении индукторов интерферонов вырабатывается эндогенный не обладающий антигенностью; 2) препараты лишены побочных негативных эффектов рекомбинантных 3) синтез индуцированного IFN в организме сбалансирован и подвергается механизмам обратной связи (репрессор-трансляции) уровня его активности, что предупреждает появление побочных эффектов при кумуляции IFN (типичны при кумуляции рекомбинантных 4) однократное введение индуктора IFN обеспечивает относительно долгую циркуляцию эндогенного 5) препараты хорошо сочетаются с различными медикаментозными средствами, традиционно применяемыми в клинической практике, например, при ГИ [20].
Итак, проведенное исследование показало, что у больных с тяжелым течением ГГ и монотонным типом рецидивирования, помимо нарушений в клеточном звене иммунной системы и системе интерферонов, отмечается формирование иммунного ответа по ТЬ2-зависимому типу. Данный тип иммунного реагирования не является оптимальным при большинстве вирусных инфекций и при ГГ, в частности. Поэтому, можно полагать, необходимым компонентом повышения эффективности терапевтической курации больных, страдающих тяжелым течением ГГ с монотонным типом рецидивирования, должно быть включение в схемы комплексной терапии препаратов интерферонового ряда или индукторов интерферона, способствующих как нивелированию выявленных иммунологических нарушений, так и поляризации иммунного ответа в сторону ТЫ-зависимого типа, являющегося более эффективным в противовирусной защите макроорганизма.
Литература
1. Антибиотики и противоинфекционный иммунитет / под ред. Н. Д. Ющука, И. П. Балмасовой, В. Н. Царева. М.: Практическая медицина, 2012. 232 с.
2. Баринский И. Ф., Шубладзе А. К., Каспаров А. А., Гребенюк В. Н. Герпес (этиология, диагностика, лечение). М.: Медицина, 1986. 268 с.
3. Сухих Г. Г., Ванько Л. В., Кулаков В. И. Иммунитет и генитальный герпес. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. 221 с.
4. Самгин М. А., Халдин А. А. Простой герпес (дерматологические аспекты). М.: МЕДпрессин-форм, 2002. 160 с.
5. Исаков В. А., Архипова Е. И., Исаков Д. В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей: 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. В. А. Исакова. СПб.: СпецЛит, 2013. 670 с.
6. Баринский И. Ф., Махмудов Ф. Р. Изменение иммунологических показателей при системной химиотерапии генитального герпеса валацикловиром // Здравохранение. 2010. № 10. С. 71-76.
7. Макацария А. Д., Долгушина Н. В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. М.: Триада — Х, 2004. 80 с.
8. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агенство, 2006. 632 с.
9. Guerra B., Puccetti C., Cervi F. The genital herpes problem in pregnancy // G. Ital. Dermatol. Venerol. 2012. Vol. 147, N 5. Р. 455-466.
10. Patel R. Supporting the patients with genital HSV infection // Herpes. 2004. Vol. 11, N 3. Р. 87-92.
11. Green J. Psychosocial issues in genital herpes management // 2004. Vol. 11, N 3. P. 60-62.
12. Mindel A., Marks C. Psychological symptoms associated with herpes virus infections: epidemiology and approaches to management // CNS Drugs. 2005. Vol. 19, N 4. Р. 303-312.
13. Patel R., Boselli F., Cairo I. et al. Patients' perspectives on the burden of recurrent genital herpes // Genitourin. Med. Int. J. STD AIDS. 2001. Vol. 12, N 10. Р. 640-645.
14. Scalone L., Watson V., Ryan M. et al. Evaluation of patients' preference for genital herpes // Sex. Transm. Dis. 2011. Vol. 38, N 9. Р. 802-807.
15. Piret J., Bovin G. Resistance of herpes simplex viruses to nucleoside analogues: mechanisms, prevalence and management // Antimicrob. Agents Chemoter. 2011. Vol. 55, N 2. Р. 459-472.
16. Ребриков Д. В. ПЦР в реальном времени. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2011. 223 с.
17. Тотолян А. А., Балдуева И. А., Бубнова Л. Н. и др. Стандартизация методов иммунофенотипи-рования клеток крови и костного мозга // Медицинская иммунология. 1999. Т. 1, № 5. С. 21-43.
18. Ершов Ф. И., Готовцева Е. П. Интерфероновый статус в норме и при патологии // Вопросы вирусологии. 1989. Т. 34, № 1. С. 15-22.
19. Юнкеров В. И., Григорьева С. Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002. 266 с.
20. Ершов Ф. И., Киселев О. И. Интерфероны и их индукторы. М.: Гэотар-Медиа, 2005. 356 с.
Статья поступила в редакцию 15 августа 2013 г.
