CC BY
49
Вопросы терапии
иммуномодулируюшие эффекты терапии азитромииином при орз бактериальной этиологии у детей
Ф. С. Харламова, В. Ф. Учайкин, О. В. Кладова, Е. В. Андрюшенко, Т. П. Легкова
ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА, МОРОЗОВСКАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА, МОСКВА
В работе представлены собственные результаты и данные литературы по терапевтической эффективности и безопасности различных режимов дозирования азитромицина (сумамеда). Проводилось сравнительное исследование у 60 больных с тонзиллофарингитом (30) и острым средним отитом(ЗО) : 40 детей получали Сумамед®-форте в суспензии (200 мг/5 мл) — препарат фирмы PLIVA (Хорватия) (20 больных — в дозе 30 мг/кг однократно, 20 — по 10 мг/кг один раз в сутки 3 дня); 20 детей контрольной группы получали ампициллин в дозе 100 мг/кг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Полученные результаты свидетельствуют, что новый режим дозирования сумамеда способствует сокращению продолжительности симптомов болезни, более эффективной эрадикации возбудителей на фоне усиления фагоцитарной активности местного клеточного иммунитета ротоглотки и специфического антителогенеза. Ключевые слова: тонзиллофарингит, острый средний отит, сумамед, азитромицин, иммунитет
Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются абсолютными лидерами в структуре инфекционной заболеваемости детского возраста. У часто болеющих детей (ЧБД) ОРЗ могут регистрироваться ежемесячно. У данного контингента детей острая вирусная инфекция часто осложняется присоединением бактериальной инфекции. На долю первичных бактериальных инфекций респираторного тракта приходится около 27%, смешанной ви-русно-бактериальной этиологии — 21%, хламидийной инфекции — до 24% и микоплазменной — 21,3% [1—4]. На долю хламидийной инфекции среди таких клинических форм ОРЗ как пневмония приходится 15%, острый бронхит — 25%, а при отите, синусите и фарингите — до 50%. Удельный вес микоплазменной инфекции при ОРЗ составляет 34%, при бронхитах — 4%, пневмониях — 27%, бронхиальной астме — 23% и в бессимптомной форме она выявляется в 12% случаев [4].
К самостоятельным острым бактериальным инфекциям респираторного тракта относятся пневмонии, бронхиты, тонзиллиты, фарингиты, тонзиллофаринги-ты, эпиглоттиты, назофарингиты хламидийной или ми-коплазменной этиологии, отиты, синуситы, ларингот-рахеобронхиты. Острый средний бактериальный отит является наиболее частым заболеванием у детей раннего возраста. Около 30 млн. детей ежегодно обращаются к врачу по поводу острого среднего отита (ОСО). К 7 годам его переносят 95% детей [5].
Известно, что в процессе развития ребенка формирование лимфоглоточного кольца, обеспечивающего местную противоинфекционную защиту респираторного тракта, начинается с 10—12 мес. возраста и завершается к 5 годам. В этот же период жизни ребенка выявляются значительные изменения биоценоза слизистых верхних дыхательных путей. Со слизистой носа и ротоглотки высеваются стрептококки гр. А, стафилококки, пневмококки, моракселла катарралис, гемо-фильная палочка, микоплазма и хламидофилла пневмонии, кишечная палочка, клебсиелла пневмонии, кроме того у ЧБД — анаэробы и грибы рода Candida. В случаях интенсивной колонизации слизистых носо- и ротоглотки и при снижении местной и/или общей иммунной защиты ребенка, особенно под воздействием острой вирусной инфекции, эти микробы часто являются причиной развития бактериальной инфекции дыха-
тельных путей. У ЧБД этиологически значимые патогены довольно часто демонстрируют высокую антиби-отикорезистентность, т. к. эти дети многократно в течение жизни получают антибиотикотерапию [6].
Высокий уровень заболеваемости респираторными вирусными инфекциями и бактериальные осложнения у детей раннего и дошкольного возраста диктуют необходимость совершенствования подходов к назначению и проведению антибактериальной терапии. У практических врачей нередко возникают затруднения в решении вопроса о целесообразности назначения ан-тибиотикотерапии и выборе препарата: 1) из-за сложности проведения дифференциальной диагностики между вирусной и бактериальной этиологией ОРИ у детей первых месяцев и лет жизни; 2) при тяжелых формах болезни и при отягощении сопутствующей патологией у часто и длительно болеющих детей. По данным отечественной и зарубежной статистики частота назначения антибактериальной терапии педиатрами при ОРЗ в 10 раз превышает нормативы и достигает в амбулаторной практике 65—85%, в стационарах — 98%, которая не всегда оказывается оправданной [7—10]. Эмпирический выбор антибиотикотерапии не учитывает:
1) изменений в структуре и свойствах возбудителей;
2) способность разрушать антибиотик Р-лактамазами причиннозначимых патогенов; 3) рост антибиотикоре-зистентности; 4) отсутствие чувствительности у хламидий и микоплазм к препаратам первого ряда; а также то, что терапия защищенными пенициллинами и цефалоспо-ринами 1—2 поколения в 20—30% случаев оказывается неэффективной [2, 8, 11—13].
В последние 30 лет успешно создаются и вызывают заслуженный интерес клиницистов препараты нового класса макролидов, которые используются в качестве альтернативы пенициллинам и цефалоспоринам в лечении бактериальных осложнений ОРЗ.
В зависимости от числа атомов углерода в макро-циклическом лактонном кольце различают 3 группы: 14-, 15-, 16-членные макролиды. Один из 15-членных, являющийся азалидом — азитромицин, принято считать золотым стандартом нового поколения макроли-дов, обладающего высокой активностью против грам-положительных кокков, в первую очередь против БГСА, пневмококков, стафилококков и грамотрица-
тельных гемофильных палочек, моракселл и др. [14]. Он превосходит другие антибиотики по активности против НЬ, моракселлы, нейссерий, включая ампициллинрезистентные штаммы, а также атипичных патогенов — хламидий и ми-коплазм. Следовательно, азитромицин по спектру антибактериальной активности полностью перекрывает все возможные этиологически значимые патогены, являющиеся возбудителями бактериальных ОРЗ и осложнений ОРВИ. Он обладает уникальной фармакокинетикой. Имея диосновную структуру, препарат быстро накапливается в инфицированных тканях и обеспечивает динамичную терапевтическую концентрацию внутри клетки и во внеклеточном пространстве. Тканевые концентрации азитромицина значительно превышают (в 10—100 раз) плазменные и являются бактерицидными в инфицированных тканях миндалин, лимфоузлов, полости среднего уха, придаточных пазухах носа, легких, плевральной жидкости и органах малого таза [15—20].
В интервале от 2 до 24 часов после приема препарата его концентрации в ткани миндалин в 30 раз превышают минимальную подавляющую концентрацию для пиогенных кокков, являющихся основными возбудителями тонзиллофарингита и острого среднего отита [16].
Основной механизм доставки макролидов и, в первую очередь, азитромицина в воспалительный очаг взаимосвязан и с его иммуномодулирующим эффектом. Он проникает внутрь фагоцитирующих клеток-макрофагов, полиморфноядерных гранулоцитов, фибробластов и целенаправленно, благодаря их способности мигрировать в очаги воспалительной реакции, транспортируется в зону воспаления. Поглощение азитромицина фагоцитирующими клетками сопровождается их активацией, дегрануляцией и тем самым усиливаются реакции межклеточного кооперативного иммунного взаимодействия, что способствует более быстрой эра-дикации патогенов путем фагоцитоза, активации ЫК-клеток и специфического антителообразования [15, 21—23]. фагоциты доставляют сумамед в места инфекции, где высвобождают его в процессе фагоцитоза. Концентрация сумамеда в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем, на 24—34%) и коррелирует со степенью воспалительного отека. Элиминация су-мамеда из сыворотки проходит в 2 этапа (Т1/2 составляет 14—20 часов между 8 и 24 часами после приема препарата и 41 час в интервале от 24 до 72 часов, что при длительном поддержании в крови и, особенно в тканях, эффективной концентрации такового обусловливает возможность его применения однократно в сутки в коротком режиме терапии [19, 24, 25].
Известно о широком использовании сумамеда в дозе 10 мг/кг массы тела 3- и 5-ти-дневными курсами терапии различных инфекций верхних и нижних дыхательных путей у взрослых и детей, при этом в контролируемых исследованиях доказано значительное превышение концентрации его (в 14—30 раз и более) в ткани миндалин у больных тонзиллофарингитом и в аденоидной ткани (определявшейся после тонзиллэк-томии и аденотомии), в секрете полости среднего уха (полученного при парацентезе на фоне острого среднего отита) в сравнении с таковой в плазме спустя 1, 4 и 8 суток после отмены терапии [18, 19, 26, 27].
А при сравнении влияния сумамеда (10 мг/кг), цефтибуфена (9 мг/кг) и цефиксима (8 мг/кг) на уровень клеточной воспалительной инфильтрации в воспали-
тельном экссудате среднего уха в контролируемом рандомизированном исследовании у 50 детей с острым средним отитом, спустя 4, 12 и 24 часа после введения дозы препарата, было показано более выраженное влияние сумамеда на степень уменьшения клеточной инфильтрации, в сравнении с таковой у цефалоспориновых препаратов, хотя их концентрации в секрете среднего уха были значительно выше, чем у сумамеда [26].
Вопрос о безусловной необходимости применения антибиотиков при ОСО по данным различных исследователей остается дискутабельным. Несмотря на то что, с одной стороны, результаты метаанализа 33 рандомизированных исследований у 5400 детей свидетельствуют о повышении частоты разрешения ОСО при назначении антибиотикотерапии только на 13,7%, с другой — сравнительные данные у получавших антибиотики и плацебо свидетельствуют о более продолжительном сохранении выпота в среднем ухе у детей без назначения анти-биотикотерапии. Поэтому понятен выбор большинства клиницистов в пользу применения антибактериальной терапии при данном заболевании [18, 19, 27, 28].
Более достоверные данные об истинных возбудителях ОСО базируются на исследовании содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопунк-ции и в меньшей степени — при микробиологическом исследовании экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки. Данные различных авторов о результатах микробиологических исследований и ПЦР диагностики пунктата барабанной полости достаточно однородны и свидетельствуют о том, что в этиологической структуре ОСО основными возбудителями являются S. pneumoniae (25—30%), Haemophilus infhienzae (5—30%), Moraxella catarhalis (з—24%), Str. pyogenes (2—10%), Staphylococcus aureus, epiderma/is (5—46%). Кроме того, определенную роль в этиологии ОСО играют Chi. trachomatis, Chlamidophila pneumoniae, а также Mycoplasma pneumoniae (при развитии буллез-ного геморрагического менингита). Лишь 10% приходится на вирусную природу отита [3, 11].
Традиционно, с учетом типичных возбудителей и данных об антибиотикорезистентности, препаратами первого ряда в лечении ОСО являются защищенные пеницил-лины (коамоксиклав, аугментин и др.) и цефалоспорино-вые препараты. При этом, стандартная длительность антибактериальной терапии ОСО в различных странах, в среднем, колеблется от 5 до 14 дней [18, 19].
В то же время применение коротких режимов дозирования антибиотиков и расширение показаний к применению макролидов (не только в качестве альтернативных) в лечении бактериальных инфекций респираторного тракта до сих пор вызывает определенный скепсис.
В имеющейся литературе все больше появляется убедительных данных о высокой эффективности коротких режимов дозирования азитромицина при синуситах, бронхитах, внебольничной пневмонии, тонзиллофарингите, ОСО, урогенитальной хламидийной и микоплазменной инфекции, болезнях мягких тканей и кожи и др. [25].
Особая, уникальная фармакокинетика с пролонгированным периодом полувыведения из тканей дает возможность применять сумамед перорально короткими режимами дозирования, даже в однократной дозе, без ущерба для клинического эффекта и без опасения выработки резистентных штаммов. Перечисленные особен-
ности препарата и наличие специальных педиатрических лекарственных форм делает целесообразным углубленное изучение эффективности и безопасности этого антибиотика в широкой клинической практике.
Материалы и методы исследования
В нашей клинике оценивалась терапевтическая эффективность и безопасность различных режимов дозирования педиатрической лекарственной формы азит-ромицина (Сумамеда) в суспензии (200 мг/5 мл) при ОРВИ, осложненной острым средним отитом, а также поражением ротоглотки — тонзиллофарингитом в открытом сравнительном исследовании у 60 детей в возрасте от 3 мес. до 12 лет.
В преморбидном фоне у 21 (35%) из этих детей регистрировались: атопический дерматит и рецидивирующий обструктивный ларингит и бронхит, у 7 (12%) пищевая аллергия, у 14 (23%) — дисбиоз кишечника, у 9 (15%) — хронический тонзиллит, у
3 (5%) — гипертензионный синдром, у 3 (5%) — феб-рильные судороги и у 3 (5%) — инфекция мочевыводя-щих путей. Большинство больных поступали в первые
4 дня от начала заболевания. У всех больных отмечались различной степени выраженности симптомы интоксикации (от легкой до умеренной). Лихорадка регистрировалась у 80% больных.
Среди 30 больных с тонзиллофарингитом на фоне отека, гиперемии слизистой ротоглотки и миндалин, болей в горле в 75% случаев выявлялся слизисто-гной-ный секрет на задней стенке глотки, а в 25% — имели место гнойные наложения в лакунах миндалин или гнойные фолликулы в области миндалин либо на задней стенке глотки. У всех больных этой группы фиксировались признаки регионарной лимфаденопатии.
У 30 детей с острым средним отитом на фоне выраженных катаральных явлений в носоглотке, при отоскопии выявлялись воспалительные изменения барабанной перепонки без признаков перфорации и гноетечения. У 12 детей диагностировали 2-сторонний острый средний отит, а у остальных — односторонний. Все больные осматривались ЛОР-врачом при первичном обследовании и в динамике болезни.
Данные клинико-лабораторного обследования больных регистрировались в виде балльной оценки, которая в сумме всех баллов отражала оценку общего состояния пациента в течение всего срока наблюдения. У больных, выписанных из стационара на 5—7 сутки от начала терапии, на 10—12 день проводилось катамнести-ческое амбулаторное обследование с указанием оценки общего состояния в баллах.
Учитывались данные лабораторных исследований: показатели общего анализа периферической крови и общего анализа мочи.
Из исследования исключались дети, имевшие аллергию к антибиотикам в анамнезе, в том числе к макролидам; тяжелые заболевания печени, почек, сердца и кроветворных органов; инфекционный мононуклеоз; симптомы и признаки системных осложнений инфекции; расстройства ЖКТ, которые могли повлиять на всасывание препарата; ревматизм в анамнезе (для больных тонзиллофаринги-том); хронический отит; антимикробную терапию (более одной дневной дозы) за 72 часа до включения в испытание или инъекции пролонгированных пенициллинов в течение последних 4 недель; иммунодефицит.
Состав микрофлоры ротоглотки и слухового прохода оценивали до назначения терапии, спустя 72 часа от начала антибактериальной терапии и по окончании курса лечения. Антибиотикограммы выделенных бактериальных культур определяли методом дисков, имп-регнированных антибиотиками, на агаре Мюллер-Хин-тона, а грибов рода Кандида — на кандида агаре. Па-тогенность золотистого стафилококка определяли в тесте плазмокоагуляции.
В основной группе больные (40 детей) получали Сума-мед® форте (azythromicin) в суспензии (200 мг/5 мл) — препарат фирмы PUVA (Хорватия). Эта группа больных подразделялась на следующие подгруппы:
1 — острый средний отит (ОСО) — 10 больных получали лечение сумамедом в дозе 30 мг/кг однократно (1а группа) и 10 больных получали сумамед в суспензии по 10 мг/кг один раз в день на протяжении 3 дней (1б группа).
2 — тонзиллофарингит — 10 больных получали лечение сумамедом в дозе 30 мг/кг однократно (2а группа) и еще 10 больных получали сумамед в дозе 10 мг/кг в сутки 3-х дневным курсом (2б группа).
Контрольную группу больных (20 детей) составили пациенты с острым средним отитом (10 детей) и тонзиллофарингитом (10 детей), получавшие стандартную антибактериальную терапию антибиотиком пеницилли-нового ряда — ампициллином в дозе 100 мг/кг 3 раза в сутки в течение 7 дней.
В течение исследования больные не принимали других антимикробных препаратов, но могли получать симптоматические и патогенетические средства. Эффективность препарата определялась на основании сравнительного анализа динамики купирования основных клинических симптомов заболевания в основной и контрольной группах, а также результатами обследования клинического анализа крови, мочи, микрофлоры ротоглотки и уха в течение всего срока пребывания в стационаре и после выписки, в среднем, до 10—12 дня.
Критериями оценки эффективности были: а) выздоровление: хороший результат — при значительном клиническом улучшении в течение первых 3 дней лечения с последующим полным исчезновением признаков и симптомов инфекции; б) улучшение: удовлетворительный результат — при значительном клиническом улучшении в течение первых 3 дней, с неполным исчезновением признаков и симптомов инфекции в течение периода последующего наблюдения, но без необходимости дополнительного лечения антибиотиками; в) отсутствие успеха: неудовлетворительный результат — при наличии персистенции или усилении признаков и симптомов инфекции, спустя как минимум, 72 часа лечения, требующее назначения другой антимикробной терапии. Кроме того, учитывались возможные симптомы побочного действия препарата.
Результаты и их обсуждение
4езультаты исследований свидетельствовали о дисбиозе ротоглотки у 25 из 30 (83,3%) больных тонзиллофарингитом обусловленном колонизацией слизистой ротоглотки преимущественно золотистым и гемолитическим стафилококком — у 16, a-гемолити-ческим стрептококком — у 3, лактозонегативной Е. coli — у 3, клебсиеллой пневмонии — у 3, энтерококком — у 3 больных (таблица 1). У больных острым
Сумамед®
азитромицин
1-2-3
Три
легких шага
Оригинальный безопасный пероральный макролидный антибиотик, назначаемый 1 раз в сутки в течение 3-х дней при лечении инфекций дыхательных путей у детей
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ь рi-1уа
Таблица 1. Микрофлора ротоглотки у больных тонзиллофарингитом на фоне терапии сумамедом и в группе контроля
Микрофлора в посевах слизи из ротоглотки Показатели Показатели Сумамед, N день, Сумамед, 3 дня, Ампициллин, 7 дн.,
колонизации нормофлоры п о N0 п = N0 п о N0
ротоглотки ротоглотки Обнаружено у числа больных
КОЕ/тампон КОЕ/тампон до лечения через 72 ч. до лечения через 72 ч. до лечения через 72 ч.
Staph, aureus До 7,2 X 10е До 10'—102 5 4 5 2 3 3
Staph, haemolyticus До 8 X 107 До 103—10е — — — — 1 —
Staph, saprofitic. До 3,5 X 10? До 10' — — — — 1 —
Strept. a-haem. До 8 X 107 До 103—10е 2 1 — — — —
E. coli До 8,8 X 107 До 10'—102 1 — — — 2 1
Klebsiella pneum. До 7 X 103 До 10'—102 1 — 2 — 1
Enterococcus До 105 До 10'—102 — — 2 — 1 1
Neisseria perfr. До 3 X 107 До 10е — — — — 1 —
BaciHa sapr. До 102 До 102 1 — 1 — — —
Общее число больных: 10 5 10 2 10 5
Показатель эрадикации — — У 5 (50%), сниж. у 30% — у 8 (80%) — у 5 (50%) сниж. у 30%
средним отитом у 20 из 30 (67%) обследованных выявлено нарушение нормального состава микрофлоры слухового прохода обусловленного колонизацией стафилококками (золотистым — у 4, гемолитическим — у 4, эпидермальным и сапрофитирующим — у 6), морак-селлой катарралис — у 2, Е. coli и энтерококками — у 4 больных (таблица 2).
У большинства больных, у которых в области ротоглотки отмечена колонизация, преимущественно стафилококками, сопутствовал кандидоз.
Среди больных острым средним отитом, получавших терапию сумамедом однократно в дозе 30 мг/кг, достоверно короче, чем в группе контроля, регистрировалась продолжительность лихорадки, что в среднем составило 0,9 ± 0,3 дня против 2,0 ± 0,3 дней, соответственно (р < 0,05). Аналогично сокращалась продолжительность симптомов интоксикации, что достоверно составило, в среднем, 1,0 ± 0,2 день в испытуемой группе, а в группе контроля таковые сохранялись, в среднем, до 3,4 ± 0,4 дней (р < 0,001). Симптомы отита у получавших однократную дозу сумамеда, в среднем, продолжались 3,5 ± 0,5 дней, в то время как достоверно продолжительнее их проявления были у больных, получавших ампициллин, что в среднем составило 5,8 ± 0,3 дней
(р < 0,001). Аналогичными и достоверными были различия в продолжительности лихорадки, симптомов интоксикации и отита у больных, получавших сумамед 3-дневным курсом относительно больных, получавших 7-дневный курс ампициллина (таблица 3).
Средний показатель эрадикации выделенных патогенов у больных отитом на обоих режимах дозирования сумамеда составил 92,3%. В то же время у больных, получавших ампициллин была достигнута эради-кация только 80% выделенных патогенов.
Выздоровление на обоих режимах дозирования сумамеда с хорошим результатом наступило у 80% и с удовлетворительным — у 20% детей, страдавших острым средним отитом на фоне ОРЗ. В группе контроля эти показатели составили только 65 и 35% соответственно.
В результате проведенной терапии однократной дозой сумамеда (30 мг/кг) у больных тонзиллофарингитом продолжительность лихорадки, в среднем, составила 1,3 + 0,5 дня, в то время как в группе контроля — 2 + 0,3 дня; симптомы интоксикации продолжались, в среднем, 1,5 ± 0,4 дня, по срокам достоверно отличаясь от таковых в группе контроля, где, в среднем, регистрировались в течение 2,9 ± 0,3 дней (р < 0,01). Симптомы тонзиллофарингита также достоверно были
Таблица 2. Микрофлора слухового прохода у больных острым средним отитом на фоне терапии сумамедом и в группе контроля
Микрофлора в посевах секрета из наружного слухового прохода Показатель колонизации слухового прохода КОЕ/тампон Показатель нормофлоры слухового прохода КОЕ/тампон Сумамед, N день, п = N0 Сумамед, 3 дня, п = N0 Ампициллин, 7 дн., п = N0
Обнаружено у числа больных
до лечения через 72 ч. до лечения через 72 ч. до лечения через 72 ч.
Staph. аигеив До 5 X 108 2 1
Staph. haemolyticus До 5 X 109 2 2 1
Staph. epidermaiis До 1,1 X 103 До 10' 2 — — —
Staph. saprofytic. До 3,5 X 103 До 10' 3 — — — 1 —
E. coli До 2 X105 0 — — 1 — 1 —
Moraxella catarrh. До 9 X 102 До 10' 2 — — — — —
Enterococcus До 105 До 10' 1 — — — 1 —
Diphteroid До 103 До 103 — — — — 3 —
Обнаружено больных всего: Показатель эрадикации — — 9 1 у 8 (88,9%) E у 4 (100%) 10 2 у 8 (90%)
менее продолжительными среди получавших сума-мед, относительно группы контроля, что в среднем, составило 4,3 ± 0,2 дня против 6,3 ± 0,3 дней, соответственно (р < 0,001). Аналогично достоверно сокращалась продолжительность симптомов интоксикации и лихорадки у больных подгруппы, получавших сумамед 3-х дневным курсом в дозе 10 мг/кг в сутки. Несколько продолжительнее, чем в предыдущей подгруппе, но достоверно короче, чем в группе контроля, продолжались симптомы тонзиллофарингита, что, в среднем, составило 5 ± 0,6 дней, против 6,3 ± 0,3 дней, соответственно (р < 0,05) (таблица 4).
У больных тонзиллофарингитом, получавших сумамед однократно и в течение 3--дневного курса, достигнуто выздоровление с хорошим результатом эффективности терапии у 85 и 90% больных соответственно, и удовлетворительным — у 15 и 10% соответственно.
В подгруппе больных, получавших терапию сумаме-дом, достигнута эрадикация 80% патогенов. При этом значительно снизились показатели кандидоза ротоглотки. В то же время у больных, получавших ампициллин, наступила эрадикация только 50% выделенных патогенов.
Принципиально важным является тот факт, что ни в одном случае лечения сумамедом не было выявлено отрицательного влияния препарата на нормальную микрофлору полости рта и уха. Между тем, в контрольной группе у половины больных тонзиллофаринги-том отмечено нарастание количественных показателей кандидоза ротоглотки. В группе контроля выздоровление с хорошим результатом достигнуто лишь у 70% и удовлетворительным — у 30% больных.
Из побочных эффектов терапии сумамедом мы не выявили значительных нарушений в состоянии больных, лишь у 3 детей отмечено учащение стула без нарушения его качества при однократном приеме в дозе 30 мг/кг, что расценено как усиление моторики кишечника в течение одних суток с дальнейшей нормализацией его частоты. Ни в одном случае побочные эффекты не являлись причиной отмены лечения.
Таким образом, полученные нами данные подтверждают данные зарубежных исследователей об уровне безопасности сумамеда. Практически ценным является и то, что сумамед относится к препаратам с минимальным количеством нежелательных реакций, включая и эффекты аллергического плана. Отсутствие метаболизма через систему цитохрома Р-450 у сумамеда обеспечивает низкий процент лекарственного взаимодействия, и в отличие от других макролидов таковой может применяться одновременно с другими антибактериальными препаратами [29].
8 7 6 5 4 3 2 1 0
ПСумамед 3 дня ПСумамед 1 день П Ампициллин
Рисунок 1. Среднее количество койко-дней при ОРЗ в опытной и контрольной группах
В группе контроля отмечено у 5 больных с 3—4 дня терапии ампициллином изменение характера стула с появлением патологических примесей, что требовало введения ферметативных и пробиотических препаратов, а у 3 больных к 7 дню терапии ампициллином появилась аллергическая сыпь.
Среднее количество койко-дней в испытуемой группе больных достоверно сокращалось относительно таковых в группе контроля (рисунок 1).
Заключение
Полученные нами результаты и данные литературы позволяют высказаться о преимуществе нового режима дозирования сумамеда перед традиционной терапией антибиотиками пенициллинового и цефалоспо-ринового ряда, способствующего созданию высокой терапевтической концентрации препарата в очаге инфекции в короткие сроки в самом начале развития осложненного ОРВИ, что во-первых, способствует сокращению продолжительности симптомов болезни и сроков пребывания в стационаре, а во-вторых — более эффективной эрадика-ции возбудителей в очаге воспаления на фоне усиления фагоцитарной активности местного клеточного иммунитета ротоглотки и специфического антителогенеза.
Наши данные косвенно подтверждают, что фармако-кинетические и фармакодинамические преимущества этого антибиотика имеют свое клиническое подтверждение и при лечении острой бактериальной инфекции у детей. Хорошо известно, что концентрации азитромицина в тканях длительно сохраняются на терапевтическом уровне в очаге воспаления в результате медленного высвобождения его из фагоцитирующих клеток, что и по-
Таблица 3. Динамика симптомов у детей с острым средним отитом
Продолжительность , дни
Симптомы Сумамед, 1 день, п = 10 Сумамед, 3 дня, п = 10 Ампициллин, 7 дней, п = 10
Длительность повышения 1° 0,9 ± 0,3 1,1 ± 0,2 2,0 ± 0,3
Симптомы интоксикации 1,0 ± 0,4* 1,2 ± 0,2* 2,4 ± 0,4*
Симптомы отита (отоскопия) 3,5 + 0,5* 3,3 ± 0,2* 5,8 ± 0,3
Таблица 4. Динамика симптомов у детей с тонзиллофарингитом
Продолжительность, дни
Симптомы Сумамед, 1 день, п = 10 Сумамед, 3 дня, п = 10 Ампициллин, 7 день, п = 10
Длительность повышения 1° 1,3 ± 0,5 1,4 ± 0,5 2,0 ± 0,3
Симптомы интоксикации 1,5 ± 0,4 1,6 ± 0,3* 2,9 ± 0,3
Симптомы тон-зиллофарингита 4,3 ± 0,2* 5,0 ± 0,6 6,3 ± 0,3
Тонзиллофарингит Отит
* Различия статистически достоверны * Различия статистически достоверны
зволяет добиться эрадикации возбудителя и быстрой положительной динамики в течении заболевания. Особая, уникальная фармакокинетика с пролонгированным периодом полувыведения из тканей дает возможность применять сумамед (азитромицин перорально даже в однократной дозе, без ущерба для клинического эффекта и без опасения выработки резистентных штаммов.
Современные данные о препарате группы азалидов «Сумамед» (азитромицин) и наш собственный опыт позволяют шире использовать его уникальные возможности для обеспечения целенаправленной антибактериальной терапии, иммуномодуляции и достижения комплаентности применения антибиотика при сокращении сроков лечения ребенка.
Литература:
1. Esposito S. Significant Role of Atypical Bacteria in Children with Recurent Respiratory Tract Infections (RRTIs) // 42nd ICCAC Abstracts. Abst: G-438. — Am^ican Society for Microbiology. — San Diego. — September 27—30, 2002.
2. Mиxайлов И. Б. Антибактериальная терапия заболеваний дыхательных путей в детской амбулаторной практике / И. Б. MиxайлоBí A. Б. Павлова // Terra medica. — 2001. — № 3 (23). — С. 1—4.
3. Савенкова M. С. Pеспираторный хламидиоз у детей: Авто-реф. дисс. ... д.м.н. — M., 2004. — 31 с.
4. Mycoplasma pnеumoniae and Chlamydiae pneumoniae as ae-tiological agents of recurent respiratory tract infections / S. Esposito et al. // ICMAS-Ko 5. — 2000. — Abstract.
5. PCR testing of Middle Ear Effusions in Pediatric Patients with Acute Otitis Media (AOM) treated with Single Dose Azithromycin / G. D. Ehrlich et al. // 40 ICAAS. — 2000. — Sept. 17—20. — Toronto, Ontario, Canada. — Abstract 108.
6. Богомильский M. P. Детская отоларингология / M. P. Богомильский, В. P. Чистякова. — M.: ГЭOTАP MEДИЦИНАí
2001. — 431 с.
7. Tаточенко В. К. Антибиотики при бактериальных OP3 у детей / В. К. TаточенкOí Л. К. Катосова // Антибиотики и химиотерапия. — 1999. — № 9. — С. 13—18.
8. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке / В. К. Tаточенко и др. // Вопросы современной педиатрии. —
2002. — T. 1. — № 5. — С. 11—14.
9. Назначение антибиотиков детям при простудных заболеваниях, респираторных инфекциях и бронхите / A. S. Nuguist, R. Gonsales, J. F. Steiner, M. A. Sande // Pосс. вестник пе-ринатологии и педиатрии. — 1998. — № 6. — С. 48—49.
10. Шохтобов X. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке: Ав-тореф. дисс. ... к.м.н. — M., 1990. — 20 с.
11. Клейн Д. Tерапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам // Новости MPCПА. — 1999. — № 2. — С. 46.
12. Самсыгина Г. А. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний у детей / Г. А. Самсыгина, M. P. Бого-
мильский, Т. И. Гаращенко // Consilium medicum (Педиатрия). — 2002. — № 2. — Вып. № 3. — С. 3—7.
13. Me Linn S. Incidens of antibiotic-resistant Str. pneumoniae and P-lactamasepositive H. influenzae in clinical isolates from patients with otitis media / S. Me Linn, D. Williams // The pedi-atr. infect. dis. ¡ourn. — 1996. — № 15. — P. 3—9.
14. Карпов О. И. Бета-лактамы и макролиды в терапии инфекции респираторного тракта: место азитромицина // Фар-матека. — 2003 (66) 03. — С. 21—25.
15. Хенд В. Л. Механизмы накопления и выброса азитромицина в полиморфноядерных лейкоцитах человека // Антибиотики и химиотерапия. — 2002. — 47. № 7. — С. 6—12.
16. Страчунский Л. С. Макролиды в современной клинической практике. Раздел 2. 15-членные препараты — Азалиды / Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов. — Смоленск: «Русич», 1998.
17. Тихонов В. Г. Бактериологическое, фармакокинетическое обоснование применения макролидовых антибиотиков при гнойных гайморитах. — Москва, 1985.
18. Vandaux В. Р. Concentrations of azithromycin in tonsilar and/ or adenoid tissue from pediatric patients / В. Р. Vandaux, J. Cherpillod, P. Dayer // J. Antimicrob. Chemother. — 1996, Jun. — Suppl. C — P. 45—51.
19. Pucander J. Penetration of azithromycin into middle ear effusions in acute and secretory otitis media in children / J. Pucan-der, M. Rautianen. — Idem. — P. 53—61.
20.0nodera S. Tissue and bode fluid concеntretions of asithromycin / S. Onodera, K. Shiba // In: The 3rd Intern. Conf. on the Macrol-ids, Asolides and Streptogramins. — Venice, 1994. — Abstr. 199.
21. Amsden G. W. Adwanced-generation macrolides: tissue-directed antibiotic // Inf. J. of Antimicrob. Agents. — 2001. — № 48. — P. 11—15.
22. Penetration of macrolides into human polymorphonuclear leucocytes / M. Ishiguro et al. // J. Antimicrob. Chemother. — 1989. — № 4. — P. 719—729.
23. Uptake of azithromycin by human monocytes and enhaneced intracellular antibacterial activity against Staphylococcus au-reus / A. P. Meyer, C. Bril-Bazuin, H. Mattie, P. J. van den Broe // Antimicrob. Agents Chemother. — 1993. — № 37. — P. 2318—2322.
24. Intracellular and extracellular penetration of azithromycin into inflammatory and noninflammatory blister fluid / C. D. Freeman et al. // Antimicrob. Agents Chemother. — 1994. — № 38. — P. 2449—2451.
25. Treadway G. Tolerability of 3-day, once-dayly azithromycin suspension versus standard treatments for community-acqired pediatric infectious disease / G. Treadway, A. Reisman // Intern. of Antimicr. Agents. — 2001. — № 18. — P. 427—431.
26. Pharmacokinetics of azithromycin in pediatric patients after oral administration of multiple doses of suspension / V. C. Na-chatf et al. // Antimicrob. Agents Chemother. — 1993. — № 37. — P. 314—316.
27. Amsden G. W. Pharmacological consideretions in the emergence of resi stance // Inf. J. Antimicr. Agents. — 1999. — № 11 (Suppl. 1). — P. 7—14.
28.Pichichero M. E. Acute otitis media: Part 2. Treatment in an era of increasing antibiotic resistance // Ann. Fam. Phisician. — 2000. — № 61. — P. 2416.
29. Rubinstein E. Comparative safety of the different macrolides // Int. J. of Antimicr. Agents. — 2001. — № 18. — P. 71—76.
Диетотерапия у детей с вирусными гепатитами
Т. В. Чередниченко
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, МОСКВА
Диетология при острых и хронических гепатитах интенсивно разрабатывалась в 50—70-х годах прошлого столетия. Трудами А. А. Покровского, Г. М. Лейтеса,
М. И. Певзнера, Л. Б. Берлин, Е. А. Беюл и их учеников созданы фундаментальные основы лечебного питания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и
