Научная статья на тему 'Иммуномакс - агонист TLR4 - влияет на фенотип легочных макрофагов при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у мышей'

Иммуномакс - агонист TLR4 - влияет на фенотип легочных макрофагов при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у мышей Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

CC BY
213
40
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Acta Naturae (русскоязычная версия)
WOS
Scopus
ВАК
RSCI
PubMed
Ключевые слова
BRONCHIAL ASTHMA / MACROPHAGES / PRR / RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS / TLR4 AGONISTS / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНЫЙ ВИРУС / МАКРОФАГИ / АГОНИСТ TLR4

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Никонова А.А., Пичугин А.В., Чулкина М.М., Лебедева Е.С., Гайсина А.Р.

В экспериментах in vitro и in vivo изучено действие Иммуномакса агониста TLR4 растительного происхождения. В частности, с использованием культуры макрофагов, выделенных из костного мозга мышей, показано, что Иммуномакс переводит макрофаги мыши из состояния М0 и М2 в М1 (для определения фенотипа использовали данные об экспрессии мРНК генов ARG1 и iNOS). Профилактическое (противовирусное) действие Иммуномакса изучено как на модели инфекции мышей респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), так и на модели обострения бронхиальной астмы на фоне РСВ-инфекции. В эксперименте с вирусиндуцированным обострением бронхиальной астмы выявили достоверное снижение вирусной нагрузки в гомогенатах легких мышей, обработанных Иммуномаксом, а также тенденцию к снижению уровня Th2-зависимых овальбуминспецифических IgG1-антител в сыворотке крови, преобладание М1-фенотипа макрофагов в легких, повышение РСВ-активированных CD4+ Т-клеток, содержащих внутриклеточный IFN-γ (Th1-клетки), и одновременно значительное снижение CD4+ клеток, секретирующих внутриклеточный IL-4 (Th2-клетки), определенных в селезенках мышей методом ELISPOT через 1.5 месяца после окончания эксперимента. Эти данные свидетельствуют о том, что применение Иммуномакса поляризует иммунный ответ в сторону Th1 и, по-видимому, может быть использовано в качестве средства для профилактики РСВ-инфекции на фоне иммунного ответа аллергического типа.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Никонова А.А., Пичугин А.В., Чулкина М.М., Лебедева Е.С., Гайсина А.Р.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The TLR4 Agonist Immunomax Affects the Phenotype of Mouse Lung Macrophages during Respiratory Syncytial Virus Infection

In the study, the effect of the TLR4 agonist Immunomax was investigated in vitro and in vivo. In particular, Immunomax was shown to polarize mouse bone marrow macrophages from the M0 and M2 states into the M1 state (ARG1 and iNOS mRNA expression levels were used to identify the mouse M1 and M2 phenotypes). Next, we investigated the prophylactic antiviral effect of Immunomax in both a model of mouse respiratory syncytial virus (RSV) infection and a model of RSV-induced bronchial asthma (BA) exacerbation. In the experiment with RSV-induced BA exacerbation, Immunomax-treated mice were characterized by a significant decrease of the viral load in lung homogenates, an increased amount of M1 macrophages in the lung, a tendency toward Th2-dependent ovalbumin-specific IgG1 antibodies decrease in blood serum, a significant increase in RSV-activated CD4+ T cells secreting IFNγ (Th1 cells), and a simultaneous significant decrease in the amount of CD4+ cells secreting IL-4 (Th2 cells) in the mouse spleen, which were detected by ELISPOT 1.5 months after experiment. These findings suggest that treatment with the TLR4 agonist Immunomax polarizes the immune response towards antiviral Th1 and may be used for short-term antiviral prophylaxis to prevent acute respiratory viral infections in asthmatics.

Текст научной работы на тему «Иммуномакс - агонист TLR4 - влияет на фенотип легочных макрофагов при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у мышей»

УДК 612.017.1:612.112.31

Иммуномакс - агонист TLR4 - влияет на фенотип легочных макрофагов при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у мышей

А. А. Никонова1,2*, А. В. Пичугин1, М. М. Чулкина1, Е. С. Лебедева1, А. Р. Гайсина1, И. П. Шиловский1, Р. И. Атауллаханов1, М. Р. Хаитов1, Р. М. Хаитов1 Тосударственный научный центр Институт иммунологии ФМБА России, 115478, Россия, Москва, Каширское шоссе, 24

2Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, 105064,

Россия, Москва, Малый Казенный пер., 5А

*E-mail: aa.nikonova@nrcii.ru

Поступила в редакцию 06.10.2018

Принята к печати 08.11.2018

РЕФЕРАТ В экспериментах in vitro и in vivo изучено действие Иммуномакса - агониста TLR4 растительного происхождения. В частности, с использованием культуры макрофагов, выделенных из костного мозга мышей, показано, что Иммуномакс переводит макрофаги мыши из состояния МО и М2 в М1 (для определения фенотипа использовали данные об экспрессии мРНК генов ARG1 и iNOS). Профилактическое (противовирусное) действие Иммуномакса изучено как на модели инфекции мышей респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), так и на модели обострения бронхиальной астмы на фоне РСВ-инфекции. В эксперименте с вирусиндуцированным обострением бронхиальной астмы выявили достоверное снижение вирусной нагрузки в гомогенатах легких мышей, обработанных Иммуномаксом, а также тенденцию к снижению уровня ^2-зависимых овальбуминспецифических IgGl-антител в сыворотке крови, преобладание М1-фенотипа макрофагов в легких, повышение РСВ-активированных CD4+ Т-клеток, содержащих внутриклеточный IFN-y (Thl-клетки), и одновременно значительное снижение CD4+ клеток, секретирующих внутриклеточный IL-4 (^2-клетки), определенных в селезенках мышей методом ELISPOT через 1.5 месяца после окончания эксперимента. Эти данные свидетельствуют о том, что применение Иммуномакса поляризует иммунный ответ в сторону Th1 и, по-видимому, может быть использовано в качестве средства для профилактики РСВ-инфекции на фоне иммунного ответа аллергического типа.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА бронхиальная астма, респираторно-синцитиальный вирус, макрофаги, PRR, агонист TLR4.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БА - бронхиальная астма; ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции; IL - интерлейкин; РСВ - респираторно-синцитиальный вирус; TLR - Toll-подобные рецепторы; Мф - макрофаги; IFN - интерферон; БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж; ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция с детекцией в режиме реального времени; аМф - альвеолярные Мф.

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) - это заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей. Воспаление, обуславливающее гиперреактивность бронхов, развивается под влиянием Т-хелперов второго типа (^2-ответ). За последние 15-20 лет заболеваемость БА среди населения Российской Федерации выросла более чем в 3 раза и составила 902.8 на 100000 населения (2007 г.). Обострения БА у детей и взрослых в большинстве случаев ассоциированы с острыми респираторными

вирусными инфекциями (ОРВИ). Некоторые виды вирусов, такие, как респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, метапневмовирус, вирусы гриппа, парагриппа и коронавирусы, детектированы в секретах дыхательных путей в период обострения БА [1]. В связи с этим разработка новых средств профилактики ОРВИ является важной проблемой системы здравоохранения.

Альвеолярные Мф (аМф) - доминантная популяция клеток бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), отличаются способностью приобретать разнообраз-

ные фенотипы в зависимости от сигналов микроокружения (классически активированные М1, альтернативно активированные М2). Регуляторную роль различных фенотипов Мф in vivo активно изучают, но накапливаются данные, свидетельствующие о том, что Мф могут участвовать в патогенезе БА [2,

3].

Среди рецепторов распознавания молекулярных образов патогенов (pathogen pattern recognition receptors, PRR) наиболее изучены Toll-подобные рецепторы (TLR), активация которых необходима для запуска механизмов врожденного иммунного ответа на инфекцию. В связи с этим считается, что агонисты TLR могут использоваться в качестве иммунотерапевтических препаратов или адъюван-тов вакцин для лечения инфекционных заболеваний. Выделенный из проростков картофеля [4] TLR4-агонист Иммуномакс эффективен в отношении целого ряда патогенов как вирусной (папилломавирус, герпесвирус), так и бактериальной природы, а также обладает потенциальной противоопухолевой активностью [5]. Ранее сообщалось, что иммуномодулятор Иммуномакс активирует моноциты, Мф, NK и дендритные клетки [6].

В данной работе изучена роль М2 Мф при воспалении БА, индуцированной вирусными инфекциями, а также возможность искусственного изменения поляризации Мф из М2 в М1 с помощью агонистов TLR с целью повышения эффективности иммунной защиты от РСВ на фоне иммунного ответа аллергического типа.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Поляризация макрофагов мыши посредством препарата Иммуномакс в экспериментах in vitro Макрофаги (Мф), выделенные из костного мозга мыши, помещали в 24-луночные планшеты в концентрации 105 клеток на лунку и в течение 7 дней культивировали в среде, содержащей гранулоци-тарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF). Через 7 дней клетки в течение 24 ч обрабатывали IL-4 для получения М2 Мф, Иммуномаксом - для получения М1 или питательной средой для М0. Через 24 ч после обработки IL-4 среду заменяли на новую с Иммуномаксом для реполяризации М2 в М1, а также добавляли Иммуномакс в МО для реполяризации в М1. Схема эксперимента представлена на рис. 1А. Через 24 ч после обработки лизаты клеток отбирали, замораживали при -80°C и хранили до момента исследования. Далее образцы анализировали методом ПЦР-РВ, определяя при этом уровень мРНК генов iNOS и ARG1 мыши.

Л

Иммуномакс

М2 > М1

iNOS

н

m

о

О. у

' I *

х Е

1% Ф

н у

с о н

0.10 0.080.06 0.040.02 0.00

I

M0 M1 M2 М2 > М1

ARG1

.

у

£ ?

■I*

0.1

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

M0

M1

ИМИ

M2 М2 > М1

Рис.1. TLR4-aroH^T Иммуномакс поляризует макрофаги мыши в М1-фенотип в условиях in vitro. A - дизайн эксперимента; уровень экспрессии мРНК iNOS (Б) и ARG1 (В), оцененный методом ПЦР-РВ и нормированный по уровню мРНК бета-актина

Эксперименты в условиях in vivo Профилактический эффект Иммуномакса in vivo мы оценивали на двух экспериментальных моделях: РСВ-инфекции у мышей и вирус-индуцированно-го обострения БА у мышей. Схема экспериментов представлена на рис. 2А и 2Б соответственно. В ка-

Б

*

*

*

В

*

*

*

А

+Иммуномакс или + Poly (I:C), PBS

I-

+РСВ 5X106 ТЦД50/ мышь

Некропсия, анализ БАЛ и тканей легкого

ФВД

12 13 Дни

0

7

+РСВ

Некропсия,

+OVA и.п. 20 мкг/мышь+2мг/мышь А1(ОН)з

I-1

5x10 ТЦД /мышь анализ БАЛ и тканей легкого и.н5.0

+Иммуномакс или

+OVA 500 мкг/мышь, и.н.

ФВД

+ Poly (I:C), PBS

1 14

28

32

39 41 42 43 44 45 Дни

Б

Рис.2. Схема экспериментов in vivo. А - модель РСВ-инфекции на мышах, Б - модель обострения бронхиальной астмы (БА) на фоне РСВ-инфекции у мышей. PBS - фосфатно-солевой буфер, и.н. - интраназальное введение, ФВД - оценка функции внешнего дыхания, OVA - овальбумин, и.п. - интраперитонеальное введение, БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж. Были сформированы следующие экспериментальные группы животных (на модели РСВ-инфекции): 1) РСВ+Иммуномакс (N = 17); 2) РСВ+Poly (I:C) (N = 17); 3) РСВ (N = 17); 4) интакт-ные мыши (N = 17). На модели обострения БА на фоне РСВ-инфекции:1) БА/РСВ+Иммуномакс (N = 17); 2) БА/РСВ+Poly (I:C) (N = 17); 3) БА/РСВ (N = 17); 4) интактные мыши (N = 17)

честве вирусного агента был выбран РСВ штамм А2. В экспериментах использовали самок мышей линии BALB/c массой 18-20 г из питомника «Столбовая», Россия.

В экспериментах были сформированы по четыре группы животных (N = 17) (рис. 2). По восемь мышей из каждой группы использовали для гистологического исследования и ПЦР-анализа. Часть мышей (N = 4) использовали для анализа фенотипов популяций макрофагов в легких (посредством комплексного клеточного анализа бронхиального лаважа и клеточного инфильтрата легких с помощью многопара-метровой проточной цитометрии). Четырех мышей из каждой группы использовали для идентификации количества РСВ-специфических CD4+ Т-клеток, се-кретирующих IFN-y и IL-4, методом ELISPOT через 1.5 месяца после инфекции.

На основании работы Misharin и соавт. [7] для идентификации популяций клеток миелоид-ного ряда мы выбрали следующее сочетание антител - CD11b Brilliant Violet 510™, CD45 AlexaFluor®, Ly-6C PE, CD11cPE/Dazzle™ 594, CD49bPerCP/Cy5.5, Ly-6GPE/Cy7, F4/80APC, I-A/I-EAPC/Cy7. Для сортировки клеток использовали проточный цитометр FACSAria II. Экспрессию мРНК генов iNOS и ARG1 в отсортированных Мф оценивали методом ПЦР-РВ.

С целью оценки противовирусного эффекта агони-стов TLR методом ПЦР-РВ определяли уровень РНК РСВ в лизатах клеток, выделенных из гомогенатов легких.

Для идентификации секретирующих IFN-y и IL-4 РСВ-специфических CD4+ Т-клеток использовали коммерческие наборы Mouse IL-4 ELISPOT Set и Mouse IFN-y ELISPOT Kit (BD Biosciences, США) согласно инструкции производителя.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программного обеспечения GraphPad Prism version 4.0. Данные считали статистически значимыми при P < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Мы изучали возможность Иммуномакса, агониста TLR4, переводить макрофаги мыши из состояния М0 и М2 в М1. Фенотип Мф определяли, используя информацию об экспрессии мРНК генов iNOS и ARG1 -маркеров М1- и М2-фенотипов соответственно [8]. Полученные нами данные подтверждают способность Иммуномакса реполяризовать клетки в состояние М1. В частности, в обработанных Иммуномаксом М0 повышается экспрессия iNOS и снижается экспрессия ARG1. Такой же эффект мы наблюдали в М2-клетках, обработанных Иммуномаксом (повы-

И I i

О 0)

£ (5

I- а

о *

h « „

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15

10

о а

Д

5.0x10'

I 4.0x10' Û_

£ 3.0x10' ■¿2.0x10' £ 1.0x10' 0

iNOS Р=0.055'

iNOS

а БА/РСВ+Иммуномакс CD БА/РСВ+Poly (I:C)

БА/РСВ о Интактные мыши

20 15 10

ARG1

И

БА/РСВ+Иммуномакс tu БА/РСВ+Poly (I:C) БА/РСВ

Интактные мыши

ARG1

БА

Îo БА БА

Ин _

°g 50 к a.

О ^

0

Е

2.0x10'

БА/РСВ+Иммуномакс СЭБА/РСВ+Poly (I:C) 1.5x10'-БА/РСВ

□ Интактные мыши 1.0x10'-

0.5x10' 0

ratea

РСВ+Иммуномакс РСВ+Poly (I:C) РСВ

Интактные мыши

РСВ+Иммуномакс аРСВ+Poly (I:C) РСВ

Интактные мыши

РСВ+Иммуномакс i-jPCB+Poly (I:C) РСВ

Интактные мыши

Рис. 3. Экспрессия мРНК iNOS (A, Б) и ARG1 (В, Г) в альвеолярных макрофагах мыши. Д, Е - количество вирусной РНК РСВ на 1 г легочной ткани мышей, определенное методом ПЦР-РВ. A, В, Д — модель обострения бронхиальной астмы (БА) на фоне РСВ-инфекции у мышей. Б, Г, Е — модель РСВ-инфекции на мышах

А

Б

5

0

Г

В

*

5

0

шение уровня мРНК гена iNOS и снижение ARG1 (рис. 1Б, В)).

На следующем этапе мы перешли к изучению in vivo профилактического эффекта от применения Иммуномакса как в экспериментах с РСВ-инфекцией у мышей, так и с обострением БА на фоне РСВ-инфекции (рис. 2). В этой серии мы оценивали целый ряд параметров, таких, как функция дыхания, клеточный состав БАЛ, гистологические изменения, уровень сывороточных овальбуминспецифических антител разных классов (IgE, IgG1 и IgG2). Не выявлено статистически значимых различий в величинах этих показателей у животных экспериментальных групп (данные не представлены).

Однако следует отметить, что в эксперименте с БА+РСВ мы выявили тенденцию к снижению уровня овальбуминспецифических IgGl-антител в сыворотке крови мышей, получавших Иммуномакс (данные не представлены). Классическим носителем свойств антител являются ^2-зависимые IgG1-антитела, содержание которых может увеличиваться при аллергических заболеваниях. Снижение под воздействием Иммуномакса уровня IgGl-антител, наблюдаемое в нашем исследовании, по всей видимости, свидетельствует о развитии иммунных реакций по Thl-типу. Интересно, что эти реакции наблюда-

ются на системном уровне, несмотря на интраназаль-ное введение препарата.

Особый интерес представлял фенотип легочных Мф мышей в разных условиях эксперимента, так как мы предполагаем, что при интраназальном введении Иммуномакс действует на клетки этого типа, переводя их в состояние М1. Чтобы проверить эту гипотезу, мы выделяли Мф из легких посредством сортировки на проточном цитометре FACSAria II и оценивали экспрессию мРНК генов iNOS и ARG1. При анализе данных ПЦР-РВ мы отметили тенденцию к повышению уровня iNOS (рис. 3А) и значимое снижение уровня ARG1 (рис. 3В) в Мф мышей с БА, обработанных Иммуномаксом, на фоне РСВ-инфекции. Это указывает на поляризацию Мф в противовирусное М1-состояние. Однако в эксперименте с РСВ-инфекцией у мышей подобной тенденции не выявлено (рис. 3Б,Г).

При оценке вирусной нагрузки отмечено статистически значимое снижение количества вирусной РНК в легких мышей, обработанных Иммуномаксом, по сравнению с группой животных, не получавших лечение (рис. 3Д). Отмечена также тенденция к снижению вирусной нагрузки в группе, обработанной Poly (I : C) - агонистом TLR3. Эти данные получены в эксперименте с вирус-индуцированным обостре-

о-? и о

0) Ь

i И

О -о

ti ! É

А

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

EZ3 БА/РСВ+Иммуномакс □ БА/PCB+Poly (I:C) БА/РСВ

4) a? 500

(J с

ID 01 5. с 400

? *

2 о у 1 300

a. m

у. 200

4 í

a ¡Ü 100

í 1

0

БА/РСВ+Иммуномакс БА/PCB+Poly (I:C) БА/РСВ

Рис. 4. Количество ^N-7 (А) и ^-4 (Б) продуцирующих CD4+ Т-клеток в селезенках мышей с моделируемым обострением бронхиальной астмы на фоне РСВ-инфекции. Количество РСВ-специфических CD4+ Т-клеток определяли методом ELISPOT (некропсию мышей проводили через 1.5 месяца после окончания эксперимента)

нием БА. Мы выявили также тенденцию к снижению вирусной нагрузки у мышей с РСВ-инфекцией, получавших исследуемый препарат (рис. 3Е).

На рис. 4 представлены результаты выявления РСВ-специфической дифференцировки ТЫ- и ^2-клеток методом ELISPOT. В эксперименте с моделированием обострения БА на фоне РСВ-инфекции мы наблюдали значимое повышение РСВ-активированных CD4+ Т-клеток, секретирую-

щих IFN-y (Thl-клетки) (рис. 4А), и одновременно значительное снижение содержания CD4+ клеток, се-кретирующих IL-4 (№2-клетки) (рис. 4Б) в селезенках мышей, обработанных Иммуномаксом. У мышей с РСВ-инфекцией, обработанных Иммуномаксом, выявлена тенденция к повышению содержания активированных CD4+ Т-клеток, секретирующих IFN-y (Thl-клеток), при этом не обнаружено CD4+ клеток, секретирующих IL-4 (№2-клетки) (данные не представлены).

Таким образом, в ходе экспериментов in vitro и in vivo показано, что агонист TLR4 Иммуномакс способен реполяризовать ^2-ответ в противовирусный Th1. Эффект от применения Иммуномакса наблюдали на модели БА, осложненной РСВ-инфекцией, где у мышей изначально посредством сенсибилизации модельным аллергеном овальбумином формировали выраженный №2-ответ. Главной концепцией в терапии аллергических заболеваний является инверсия иммунного №2-ответа в сторону Th1. Этот подход особенно актуален при ОРВИ у пациентов с БА, так как многочисленные данные свидетельствуют от том, что пациенты с БА переносят ОРВИ в более тяжелой форме [9]. Это связывают с доминирующим №2-ответом, который, возможно, вызван преобладанием в легких больных активированных М2 Мф [3]. В связи с этим, полученные нами данные свидетельствуют о том, что обработка Иммуномаксом, агони-стом TLR4, оказывает влияние на фенотип легочных Мф, поляризуя иммунный ответ в сторону Th1, и поэтому обладает потенциалом для использования в качестве средства для профилактики РСВ-инфекции, в том числе на фоне аллергического типа иммунного ответа.

Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Российского научного фонда (проект № 16-14-10188).

*

Б

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Царев С.В., Хаитов М.Р. // Рос. мед. журн. 2009. № 2. С. 136-139.

2. Никонова А.А., Хаитов М.Р., Хаитов Р.М. // Мед. иммунология. 2017. Т. 9. № 6. С. 657-672.

3. Melgert B.N., ten Hacken N.H., Rutgers B., Timens W., Postma D.S., Hylkema M.N. // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. V. 127. № 3. P. 831-833.

4. Атауллаханов Р.И., Пичугин А.В., Мельникова Т.М., Хаитов Р.М. Патент, RU2013151824A, Россия, A61P 37/02, 2013.

5. Ghochikyan A., Pichugin A., Bagaev A., Davtyan A., Hovakimyan A., Tukhvatulin A., Davtyan H., Shcheblyakov D., Logunov D., Chulkina M., et al. // J. Transl. Med. 2014. V. 29. № 12. P. 322.

6. Bagaev A., Pichugin A., Nelson E.L., Agadjanyan M.G., Ghochikyan A., Ataullakhanov R.I. // J. Immunol. 2018. V. 200. № 8. P. 2656-2669.

7. Misharin A.V., Morales-Nebreda L., Mutlu G.M., Budinger G.R., Perlman H. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2013. V. 49. № 4. P. 503-510.

8. Murray P. J., Wynn T.A. // J. Leukoc. Biol. 2011. V. 89. № 4. P. 557-563.

9. Corne J.M., Marshall C., Smith S., Schreiber J., Sanderson G., Holgate S.T., Johnston S.L. // Lancet. 2002. V. 359. № 9309. P. 831-834.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.