CC BY
41
1987. - Vol. 77. - P.841-845.
6. Dickerman J.L. Gallbladder disease and coronary artery disease: is there a link? // J. Am. Osteopath. Assoc. — 1991. - Vol. 91. — P.359-361.
7. French A.B. Gallbladder disease and angina pectoris // Ann. Intern. Med. — 1992. — Vol. 116. — Р.218-2Ж
8. Gallbladder disease as a side effect of drugs influencing lipid metabolism. Experience in the Coronary Drug Project // N. Engl. J. Med. — 1977. — Vol. 296. — P1185-1190.
9. Greaves R, Miller J., O'Donnell L, et al. Effect of the nitric oxide donor, glyceryl trinitrate, on human gall bladder motility // Gut. — 1998. — Vol. 42. — Р.410-4Г3.
10. Guelrud M, Mendoza S, Rossiter G, et al. Effect of nifedipine on sphincter of Oddi motor activity: Studies in healthy volunteers and patients with biliary dyskinesia // Gastroenterology. — 1988. — Vol. 95. — P.1050-1055.
11. HamankiewiczM, Kucio C, Czapla J., Wojcik P. The effect of long-term administration of isosorbide 5-mononitrate (Mononit), nitric oxide donor, on gallbladder emptying in patients with chronic stable angina // Wiad Lek. — 2001. — Vol. 54. — P.137-142.
12. HasselB. Treatment ofbiliary colic with nitroglycerin // Lancet. — 1993. — Vol. 342. — P1305.
13. Jonderko K., Nowak A., Kasicka-Jonderko A., et al. Effect of nifedipine on interdigestive gallbladder volume and postprandial gallbladder emptying in man // Dig. Dis. Sci. — 1991. — Vol. 36. — P.1434-144t).
14. Katevuo KKanto J. The effect of sublingually administered nitroglycerin on the contraction of the human gallbladder // Int. J. Clin. Pharmacol. Biopharm. — 1978. — Vol. 16. — P.437-439.
15. Kapicioglu S., Senturk O., Bambul N, et al. The Action of a Calcium Channel Blocker (Verapamil) on Gallbladder Contractions in Humans // Eastern. J. Med. — 2000. — Vol. 5. — P.55-57.
16. Kono S, Ichimiya H, Tokudome S, et al. Type of gallstones and deaths from stroke and coronary heart disease among
cholecystectomized patients // Int. J. Epidemiol. — 1988. — Vol. 17. - P.82-85.
17. Krasna M.J., Flancbaum L. Electrocardiographic changes in cardiac patients with acute gallbladder disease // Am. Surg.
- 1986. -Vol. 52. - P.541-543.
18. Krishnamurthy G.T, Brown P.H. Comparison of fatty meal and intravenous cholecystokinin infusion for gallbladder ejection fraction // J. Nucl. Med. - 2002. - Vol. 43. -P1603-1610.
19. Lock G., Kammerl M., Schlottmann K., et al. Gallbladder motility in healthy volunteers.-P. effects of age, gender, body mass index, and hair color // Hepatogastroenterology. -2003. - Vol. 50. - P.1232-1235.
20. Madacsy L., Velosy B., Szepes A., et al. Effect of nitric oxide on gallbladder motility in patients with acalculous biliary pain: a cholescintigrapmc study // Dig. Dis. Sci. - 2002. -Vol. 47. - P.1975-I981.
21. Petrovich L.J., Adyanthaya A.V., Smith G.B., et al. Ischemic electrocardiographic pattern secondary to gallbladder disease: Evaluation of possible mechanisms // Cardiovasc. Dis.
- 1981. - Vol. 8. - P.56-64.
22. Pi-Sunyer F.X. The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity // Obes. Res. - 2002. - Vol. 10. -Suppl2. - P.97S-104S.
23. Saito A., Shirai Y., Ohzeki H., et al. Acute acalculous cholecystitis after cardiovascular surgery // Surg. Today. - 1997.
- Vol. 27. - P.907-909.
24. Sand J.,Nordback I., Koskinen M., et al. Nifedipine for sup-perent Type II sphincter of Oddi dyskinesia // Am. J. Gastroenterol. - 1993. - Vol. 88. - P.530-535.
25. Sand J.A., Frey T., MalminiemiK., NordbackI.H. Nifedipine is not feasible for biliary pain in patients with gallbladder stones // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 37. -P.608-612.
26. Sekiguchi M., Murayama T. Relationship between symptoms of ischemic heart disease and upper abdominal digestive organ disease // J. Anesth. - 2004. - Vol. 18. - P.234-235.
© ПЛЕХАНОВ А.Н., РЕШЕТНИКОВ Д.И. - 2006
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
А.Н. Плеханов, Д.И. Решетников (Бурятский государственный университет, ректор — д.п.н., проф. С.В. Калмыков)
Резюме. В обзоре представлены сведения о патогенетических механизмах развития острого панкреатита и полиорганной недостаточности.
Ключевые слова. Острый панкреатит, интерлейкины, перекисное окисление липидов.
Знание патогенетических механизмов развития панкреатита и его осложнений является неотъемлемой частью лечения больных данного профиля. Тактика лечения и прогноз зависят от правильной интерпретации клинических и лабораторных показателей и результатов инструментальных исследований, выполненных с учетом возможных патогенетических механизмов.
Цель настоящего обзора — рассмотреть имеющиеся в современной литературе данные о некоторых механизмах развития панкреатита и синдрома полиорганной недостаточности (СПН).
В последнее время широко обсуждается роль интер-лейкинов (ИЛ) в патогенезе панкреатита, а патогенетически обоснованное лечение заболевания основывается на направленном снижении их продукции [4,6,12]. Последнее может достигаться за счет применения препаратов, уменьшающих синтез и высвобождение ИЛ, в частности пентоксифиллина [23,30]. В работе [2] отмечено положительное действие данного препарата на уровень ТNF-a в крови и проявления острого панкреатита (ОП). Несколько раньше пентоксифиллин у больных ОП применили [17]. Авторы считают перспективным комбинированное лечение панкреатита с включением этого препарата, коррекцией состояния иммунной системы, обеспечением адекватного питания и использования традиционных методов терапии.
Роль ИЛ в механизме развития воспалительных изменений в ткани поджелудочной железы (ПЖ) подробно освещена в работах [2,4]. Особый интерес представляет исследование уровня ИЛ-1 как фактора, который может определять степень тяжести панкреатита [25].
Интерлейкин-1 (ИЛ-1) включает три протеина: ИЛ-1а, ИЛ-ф и антагонист рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1га), который, в отличие от первых двух, является антагонистом без агонистической активности [15,16]. ИЛ-1а и ИЛ-ф были синтезированы как предшественники — агонисты рецепторов ИЛ, после чего они были редуцированы до размеров 31 и 17 кДа, которые оказывали максимальный биологический эффект. Эти два соединения в наибольшей степени вызывали эффект стимуляции иммунного ответа и оказывали максимальное противовоспалительное действие. Идентификация ИЛ-1га как антагониста ИЛ-1 привлекла к себе внимание в связи с возможностью его использования в клинической практике для модуляции воспалительной реакции и иммуногенеза.
Несмотря на то, что ИЛ-1а и -в имеют не более 25% сходной последовательности аминокислот в своей структуре, они оба оказывают одинаковое биологическое действие, а все три пептида эффективно взаимодействуют со вторым типом ИЛ-1 рецепторов [8]. Рецепторы 1-го типа были обнаружены на Т-клетках, фиброб-
ластах, эндотелиальных клетках, гепатоцитах, а также на многих клетках других видов. Рецепторы 1-го типа локализованы в основном цитоплазматически и опосредуют эффекты ИЛ-1 [32]. Рецепторы 2-го типа, которые были идентифицированы на В-клетках, нейтрофи-лах и клетках костного мозга, имеют менее выраженную внутриклеточную организацию. Связывание и последующая инактивация ИЛ-1 рецепторами второго типа может представлять собой, по мнению [29], провоспа-лительный механизм. Рецепторы второго типа рассматриваются также в качестве предшественников водорастворимых факторов связывания ИЛ-1, которые могут оказывать антагонистический эффект в отношении биологического действия ИЛ-1 [28]. Именно способность ИЛ-1га связываться с рецепторами 1-го типа ИЛ-
1 лежит в основе его противовоспалительного действия. Первично ИЛ-1 продуцируется мононуклеарными фагоцитами, но также может вырабатываться эндотели-альными клетками, кератиноцитами, синовиальными клетками, астроцитами, остеобластами, нейтрофилами, глиальными клетками и другими клеточными популяциями. Продукция ИЛ-1 может быть стимулирована большим числом факторов, включая эндотоксины, ци-токины, микроорганизмы и антигенные раздражители. Как ИЛ-1 а, так и ИЛ-1 в синтезируются без гидрофобной фазы, как это имеет место в отношении менее активного 31 кДа прекурсора [20]. Механизм секреции ИЛ-1 неясен, однако известно, что данный процесс зависит от скорости его синтеза и, в частности, образования 17 кДа частицы.
Одним из наиболее важных биологических эффектов ИЛ-1 является активация лимфоцитов и особенно активирование Т-хелперов, которая требует взаимодействия антигенного комплекса и рецепторов Т-клеток. В присутствии ИЛ-1 данная реакция становится более быстрой, а пролиферативная активность Т-хелперов увеличивается. ИЛ-1 также увеличивает продукцию Т-лимфоциатрных цитокинов, таких как ИЛ-2, а также ИЛ-
2 рецепторов. В отсутствии ИЛ-1 не наблюдается иммунного ответа, формируется состояние толерантности. Отмечается синергическое действие ИЛ-1 и многих коло-ниестимулирующих факторов в отношении пролифера-тивной активности стволовых клеток костного мозга.
Продукция ИЛ-1 обеспечивает разнообразную симптоматику ряда заболеваний. Так, ИЛ-1 оказывает действие на центральную нервную систему, что приводит к развитию лихорадки, летаргического состояния, мед-ленноволнового сна, анорексии и высвобождению кор-тикотропин-рилизинг фактора. Действие ИЛ-1 на ге-патоциты приводит к снижению синтеза альбуминов и к увеличенной продукции белков «острой фазы» — амилоидного белка, С-реактивного пептида, комплемента [15]. По-видимому, с целью обеспечения необходимого количества аминокислот для синтеза указанных белков под влиянием ИЛ-1 происходит катаболизм белков мышечной ткани. ИЛ-1 эффекты на суставы заключаются в стимуляции пролиферации синовиоцитов, резорбции хрящевой и костной ткани, изменений со стороны депо коллагена. Эти эффекты ИЛ-1 на мышцы и суставы связаны с развитием миалгий и артралгий, сопровождающих формирование соответствующих заболеваний [7,15]. ИЛ-1 стимулирует адгезию лейкоцитов к эндотелиоцитам за счет увеличенного синтеза адге-
зивных молекул, а также действует на сосуды, вызывая вазодилатацию, что лежит в основе развития проявлений септического шока. Многие из провоспалительных эффектов ИЛ-1 связаны с его способностью стимулировать метаболизм арахидоновой кислоты с формированием многочисленных эйкозаноидов, таких как про-стагландин Е2 и лейкотриен В4, которым присуща функция вторичных мессенджеров. ИЛ-1 индуцирует синтез цитокинов, включая TNF-a, ИЛ-6, GM-колониес-тимулирующий фактор, а также продукцию самого ИЛ-1 в виде обратного положительного влияния. Кроме того, ИЛ-1, также как TNF, обладает прямым цитоток-сическим действием в отношении опухолевых и вирусин-фицированных клеток. Следует также заметить, что TNF и ИЛ-1 обладают многочисленными сходными эффектами, за исключением того, что TNF не оказывает прямого эффекта на пролиферацию лимфоцитов [15].
Антагонист рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1га или ИЛ-1у) в обычных условиях секретируется в течение воспалительного процесса. Его продукция индуцируется многими цитокинами, включая ИЛ-4, ИЛ-1, TGF-ß, а также сам ИЛ-1. Продукция ИЛ-1га обеспечивает модуляцию эффектов самого ИЛ-1 в ходе развертывания воспалительного процесса. В экспериментальных условиях показано, что применение ИЛ-1га у кроликов предотвращает летальность, индуцированную бактериальным липополисахаридом [18].
Биологические системные и локальные эффекты ИЛ-1 реализуются на уровне регуляции иммунологической системы, включая активацию Т-клеток, увеличение экспрессии рецепторов ИЛ-2, синергическое действие ИЛ-1 и ИЛ-6 в отношении продукции ИЛ-2 и действие на другие факторы роста Т-клеток, а также активацию В-клеток путем индукции ИЛ-4 и синерги-ческий эффект с остальными цитокинами — стимуляторами роста В-клеток [9].
Учитывая то, что под влиянием ИЛ-1 происходит интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), [16] высказали предположение о роли данного соединения в повышении риска формирования СПН.
В этой связи важными являются данные о том, что перекисные соединения, формирующиеся в процессе ПОЛ, представляют собой супероксидный анион (О2), перекись водорода (Н2О2), гидроксильный радикал (ОН) и синглетный кислород (О2) [1,3,5,8]. Данные соединения отличаются между собой как по стабильности молекул, так и по способности индуцировать повреждения тканей. Наиболее реактогенной является молекула ОН, но как О2-, так и Н2О2, могут быть превращены в ОН путем воздействия ферментативной активности и переходных металлов. Причем ввиду постоянного наличия в тканях металлов, способствующих подобным превращениям, их активность находится под постоянным контролем: молекулы металлов — железа и меди — тесно связаны с транспортными белками (трансферрином) [8].
Свободные радикалы постоянно образуются в ходе нормального метаболизма как за счет утери электронов из дыхательной цепи, так и в виде побочных продуктов обмена арахидоновой кислоты. При развитии воспалительного процесса свободные радикалы образуются в больших количествах фагоцитами и способствуют ги-
бели микроорганизмов. Взаимодействие радикалов с липидами мембран обеспечивает формирование пере-кисных соединений, обладающих четко выраженной хемотактической активностью в отношении фагоцитов и других иммунокомпетентных клеток [5,26]. Это обеспечивает последующую динамику воспалительного процесса. Свободные радикалы также вызывают экспрессию молекул, которые участвуют в адгезивном эффекте в ходе развития микроваскулярного тромбообра-зования [19]. В последнее время уточнена роль свободных радикалов в качестве вторичных мессенджеров, вовлеченных в процессы внутриклеточной передачи информации, что приводит к активации клеток, участвующих в воспалительном процессе: установлена высокая чувствительность факторов транскрипции NF-к В и АР-1 к действию свободных радикалов [31]. Данные факторы поддерживают развитие воспалительного процесса и увеличивают выраженность перекисных нарушений в организме.
Усиление ПОЛ регистрируется в различных клинических условиях, включая ишемию и реперфузию, непроходимость кишечника, трансплантацию органов, а также реваскуляризацию ишемизированных конечностей. В течении ишемии отмечается возрастание регу-ляторных влияний на ксантиноксидазу и поэтому при восстановлении кровотока и доставке молекулярного кислорода возникает усиленное образование супероксид-аниона [22]. При этом увеличивается содержание данного фермента в ишемизированной ткани, поскольку превращение ксантиндеоксигеназы в ксантинокси-дазу происходит под влиянием внутриклеточного кальция, что опосредуется увеличением активности кальций-зависимых протеаз и служит пусковым моментом подобной трансформации. Кроме того, увеличивается количество субстрата для ксантиноксидазы, поскольку уменьшение содержания клеточного АТФ сопровождается возрастанием содержания АМФ, который затем катаболизируется в гипоксантин. Подобное сочетание условий — высокой активности ксантиноксидазы при увеличении содержания субстрата ее активности — сопровождается избыточной продукцией О2- и интенсификацией процессов ПОЛ.
Следует подчеркнуть, что свободные радикалы формируются также в просвете кишечника вторично по отношению к окислительному метаболизму насыщенных липидов и ксенобиотиков и дыхательной активности бактерий [33]. Присутствие ионов железа в просвете кишечника обеспечивает катализ образования ОН, что, в свою очередь, вызывает повреждение эпителия кишечника и его малигнизацию [11].
В то же время, в организме присутствует целый ряд продуктов и энзимов, которые снижают повреждающий эффект свободных радикалов. Ферментативные компоненты антиоксидантной системы включают суперок-сиддисмутазу (СОД), которая катализирует превращение О2- в Н2О2 и Н2О; каталазу, которая затем превращает Н2О2 в Н2О и О2 и глутатион-пероксидазу, которая редуцирует Н2О2 до Н2О путем окисления глутатиона. Восстановление окисленного глутатиона достигается в последующем за счет активности глутатионредуктазы. Данные ферменты также требуют присутствия активности некоторых металлов, являющихся их кофакторами: селена — для глутатионпероксидазы, меди, цинка
или магния — для СОД и железа — для каталазы [3,26].
Неферментативное звено антиоксидантной системы представлено жирорастворимыми витаминами — Е и А или провитамином А бета-каротином, а также водорастворимыми веществами — витамином С и глута-тионом. Витамин Е, локализованный в мембранах, может прерывать развертывание процессов ПОЛ и внутриклеточную сигнализацию, связанную с развертыванием данных нарушений [13]. Витамин Е может также непосредственно инактивировать О2-, НО и О2 [8]. Витамин Е включает различные токоферолы и токотрие-нолы, которые получают из растительных жиров. Наиболее биологически активной формой является альфа-токоферол. Витамин А включает набор ретинолов, получаемых из различных продуктов растительного и животного происхождения. Так, бета-каротин (провитамин А) находится в различных фруктах и овощах и составляет около 25% от общей активности витамина А. Витамин А способен прерывать цепные реакции, лежащие в основе ПОЛ и прямо связывать О2 [8]. На уровне слизистой оболочки кишечника бета-каротин превращается в ретинол.
Витамин С (аскорбиновая кислота) способен непосредственно инактивировать НО, Н2О2 и гипохлорную кислоту. В определенных условиях витамин С оказывает прооксидантный эффект. Так, было показано, что при его взаимодействии с железом усиливается пероксида-ция липидов, что приводит к повреждению клеточных мембран [10]. Наконец, внутриклеточный глутатион, который синтезируется из цистеина, глицина и глута-мата, может инактивировать свободные радикалы как прямо, так и опосредованно за счет участия в ферментативных энзиматических процессах (глутатионперок-сидаза). Кроме того, глутатион необходим для поддержания ферментных и других внутриклеточных систем в редуцированном состоянии. Большая часть глутати-она синтезируется паренхимой печени и около 40% его секретируется вместе с желчью. Биологическое значение глутатиона желчи усматривается в защитной роли его по отношению к ксенобиотикам и ПОЛ в просвете кишечника и защите эпителия от действия свободных радикалов [27].
Указанные ферментативные и неферментативные антиоксидантные системы находятся в тесном взаимодействии между собой. Комплексный характер взаимодействия антиоксидантов лежит в основе принципа их комплексного использования при различных формах свободнорадикального повреждения тканей организма.
Увеличение процессов ПОЛ и снижение (истощение) ресурсов АОС доказаны при различных формах экспериментального панкреатита. Первое наблюдение было сделано ex vivo на препаратах ПЖ собак, у которых панкреатит вызывали ишемией ткани железы путем частичного пережатия панкреатического протока [29]. В данных условиях предварительное применение аллопуринола тормозило активность ксантиноксидазы и блокировало развитие воспалительного процесса. Патогенетическая роль свободнорадикальных механизмов была в последующем подтверждена на моделях це-рулеин-индуцированного панкреатита [34], холин-де-фицитной диеты [24], ретроградного внутрипротоково-го введения таурохолата [14], а также в условиях реф-люкс-панкреатита, вызываемого окклюзией общего желчного протока [21].
IMMUNOLOGIC ASPECTS OF ACUTE PANCREATITIS
A.N. Plehanov, D.I. Reshetnikov (Buryat State University)
The paper reviews the recent works of a number of investigators on some mechanisms of pancreatitis and syndrome of polyogranic unsufficiency.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анастасиев В.В. Клиническое применение иммуноглобулинов для внутривенного введения. — Н.Новгород, 1999. - 103 с.
2. Бочоришвили В.Г., Бочоришвили Т.В. Новая иммунологическая концепция сепсиса и ее клиническое значение // Int. J. Immunorehab. - 1997. - № 6. - Р.20-26.
3. Георгадзе А.К., Георгадзе А.А., Гудкова Н.И. Современные принципы иммунокоррекции в лечении острого панкреатита // 1 Московский междунар. конгресс хирургов. - М., 1995. - С.211-213.
4. Герасимов А.А., Намоконов Е.В., Давыдов С.О. Иммунологические критерии прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в хирургии // Медицинская иммунология. - 2003. - Т.5, № 3-4. - С.395-396.
5. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. - СПб.-М., 2001. - 316 с.
6. Громов М.И. Реаниматологические проблемы хирургического сепсиса (оценка тяжести, прогнозирование исхода, иммунотерапия): Автореф. дис.... докт. мед. наук. - СПб., 1998. - 46 с.
7. Думпис Т.И., Корячкин В.А., Галкина О.В., Тотолян А.А. Состояние системы иммунитета у общехирургических больных, оперированных с использованием многокомпонентной общей анестезии // Медицинская иммунология. - 2003. - Т. 5, № 3-4. - С.397.
8. Егорова В.Н., ТолстойА.Д., АндреевМ.И., СмирновМ.Н. Иммунотерапия с использованием ронколейкина в комплексном лечении острого панкреатита // Terra Medica. - 1999. - № 3. - С.28-30.
9. Запорожченко Б.С. Изменение активности ферментов крови и уровня фактора некроза опухоли при лечении экспериментального панкреатита с применением пентоксифиллина // Клш. хтоурт. - 2004. - № 3. -С.13-14.
10. Козлов В.К., Смирнов М.Н., Егорова В.Н., Лебедев М.Ф. Коррекция иммунореактивности рекомбинатным IL-2. Пособие для врачей. - СПб., 2001. - 23с.
11. КостюченкоА.Л. Ронколейкин: иммунокоррекция в лечении сепсиса. - СПб., 2000. - 111 с.
12. КузнецовВ.П., Маркелова В.П., Лазанович В.А. и др. Дисбаланс цитокинов как фактор патогенеза гнойно-септических заболеваний и иммунокорригирующие эффекты лейкинтерферона // Медицинская иммунология. - 2002. - Т. 4, № 1. - С.11-20.
13. Курганова Е.В., Тихонова М.А., Леплина О.Ю. и др. Энергия Т-клеток при гнойно-септических заболеваниях // Медицинская иммунология. - 2003. - Т. 5, № 3-4. -С.401-402.
14. Мамаев С.Н., Лукина Е.А., Шульпекова Ю.О. и др. Регуляция воспаления и фиброза печени цитокинами при ее хронических поражениях // Клин. лабор. диагностика. - 2001. - № 12. - C.37-40.
15. Миронов П.И, Руднов В.А Проблемы и перспективные направления коррекции медиаторного ответа при сепсисе // Анестезиол. и реаниматол. - 1999. - № 3. - С.54-59.
16. Останин А.А., Зайнутдинов Ю.Г., Стрельцова Е.И. и др. Хирургический сепсис. Сообщение 2. Эффективность иммунотерапии рекомбинантным IL-2 // Вестник хирургии. - 7002. - Т. 161, № 4. - С.79-84.
17. Останин А.А., Леплина О.Ю. Иммунологические маркеры основных синдромов системного воспаления у больных с хирургической инфекцией // Russ. J. Immunol. - 2000. - Vol. 5, № 3. -Т.289-300.
18. Останин А.А., Леплина О.Ю, Тихонова М.А. и др. Хирургический сепсис. Часть 1. Иммунологические маркеры ССВО // Вестник хирургии. - 2002. - Т. 161, № 3.
- С.101-107
19. Павловський М.П., Чуклт С.М., Переяслав А.А. Патогенез острого панкреатиту та полюрганна недостатшсть: сучасш погляди (огляд лггератури) //Журнал АМН Ук-раши. - 1997. - Т. 3, № 4. - С.582-599.
20. Ринейская О.Н. Перекисное окисление липидов, активность ферментов антиоксидантной защиты и системы комплемента у крыс с ожоговой травмой: Автореф. дис.....канд. мед. наук. - Минск, 1997. - 18 с.
21. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Свиридов С.В. и др. Белки плазмы крови у больных панкреонекрозом // Хирургия. - 2004. - № 7. - С.15-18.
22. Чернышев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Медицинская иммунология. - 2001.
- Т. 3, № 3. - С.361-368.
23. Черных Е.Р., Леплина О.Ю, Тихонова М.А. и др. Цито-киновый баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая мишень иммунотерапевтических воздействий при лечении сепсиса // Медицинская иммунология. - 2001. - Т 5, № 3. - С.415-429.
24. Эфрон А.Г. Цитокины как иммунномодуляторы течения воспалительного процесса. - Смоленск, 1998. - 115 с.
25. Ярилин А.А., Никонова М.Ф., Ярилина А.А. и др. Апоп-тоз, роль в патологии и значимость его оценки при кли-
нико-иммунологическом обследовании больных
.I/
Медицинская иммунология. — 2000. — Т. 2, № 1. — С.
26. Curley P.J. Endotoxin, cellular immune dysfunction and acute pancreatitis // Ann. R. Coll. Engl. — 2005. — Vol.78.
— P.531-535.
27. DeBeauxA.C., Goldie A.S., Ross J.A. Serum concentrations of inflammatory mediators related to organ failure in patients with acute pancreatitis // Brit. J. Surg. — 1996. — Vol. 83, № 3. — P.349-353.
28. Denham W., Fink G., Yang I., et al. Small molecule inhibition of TNF gene processing during acute pancreatitis prevents cytokine cascade progression and attenuates pancreatitis severity // Amer. Surg. — 2003. — Vol. 63, № 12. — P. 10451049.
29. Dinarello C.A. Biologic basis for interleukin-1 in disease // Blood. — 2004. — Vol. 87. — P. 147-167.
30. Ebert M., Yokoyama M., Ishiwata T. Alteration of fibroblast growth factor and receptor after acute pancreatitis in human // Pancreas. — 2002. — Vol. 18 № 3. — P.240-246.
31. Essayan D.M., Fox C, Levi-Schaffer F., et al. Biologic activities of IL-1 and its role in human disease // J. of Allergy and Clinical Immunology. — 1998. — Vol. 102, № 3. — P.127-144.
32. Farkas G., Marton J. Complex treatment of infected necro-tizingpancreatitis // Orv. Hetil. — 1998. — Vol. 139, № 38.
— P.2235-2240.
33. Fraticelli A., Serrano_ C.V., Bochner B.S., et al. Hydrogen
chim. Biophys. Acta. - 200'6. - Vol. 1310. - P.251-270.
34. Gotzinger P., Sautner T., Spittler A., et al. Severe acute pancreatitis causes alteratioms in HLA-DR and CD14 expression on peripheral blood monocytes independently of surgical treatment // Eur. J. Surg. - 2000. - Vol. 166, № 8. -P.628-632.
35. Hallay J., Kovacs G, Szarmari K., et al. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters of patients with acute pancreatitis // Hepatogastroenterology. -2001. - Vol. 48, № 41. - P. 1488-1492.
36. Hirota M, Nozawa F., Okaba A. SIRS and CARS: discussion based on the pathologic condition of acute pancreatitis // Rinsho Byon. - 2000. - Vol. 48, № 6. - P.527-532.
37. Kylanpaa-Back M.L., Takala A., Kemppainen E. Cellular markers of systemic inflammation and immune suppression in patients with organ failure due to severe acute pancreatitis // Scand. J. Gastroent. - 2001. - Vol. 36, № 10. - P.1100-
38. McKay C.J., Gallagher G, Brooks B. Increased monocyte cytokine production in association with systemic complications in acute pancreatitis // Brit. J. Surg. - 2005. - Vol. 83, № 7. - P.919-923.
39. MullerC. Uhl W., Printzen G. Role ofprecalcitonin fnd GCSF in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis // Gut. - 2000. - Vol. 46, № 2. - P.233-238.
40. Norman J.G., Fink G.W., Denham W, et al. Tissue-specific cytokin production during experimental acute pancreatitis. A probable mechanism for distant organ dysfunction // Dig. Dis. Sci. - 1997. - Vol. 42, № 8. - P.1783-1789.
41. Norman J.A., Yang J.A., Fink G.A. et al. Severity and mortality of experimental pancreatitis are dependent on inter-leukin-1 converting enzyme (ICE) // J. Interferon Cytokine Res. - 2004. -Vol. 17, № 2. - P.113-118.
42. Pappalardo G., Guadalaxara A., Maiani G. et al. Antioxidant agents and colorectal carcinogenesis: Role ofbeta-car-otene, vitamin E and vitamin C // Tumori. - 1996. - Vol. 82. - P.6-12.
43. RauB., CebullaM., Uhl W. The clinical value of human pancreatic-specific protein, procarboxypeptidase B as an indicator of necrotizingpancreatitis // Pancreas. - 2004.
17, M 2. - P.134-139.
Vol.
44. Richter A, Nebe T., Kattermann R. Immune paralysis in acute pancreatitis - HLA-DR antigen expression on CD14+DR+ monocytes // Langenbecks Arch. Chir. — 1996. — Vol. 381, № 11. - P.38-41.
45. Richter A., Nebe T., Wende K. HLA-DR expression in acute pancreatitis // Eur. J. Surg. - 2005. - Vol. 165, № 10. -P.947-951.
46. Satoh A., Miura T, Satoh K. Human Leucocyte Antigen-DR Expression on peripheral monocytes as a predictive marker of sepsis during acute pancreatitis // Pancreas. — 2002. - Vol. 25, № 3. - P.245-50.
47. Schilmerich J. Interleukins in acute pancreatitis // Scand. J. Gastroenterol. - 1996. - Vol. 219. - P.37-42.
48. Sen C, Packer L. Antioxidant and redox regulation of gene transcription // Faseb. J. - 1996. - Vol. 10. - P.709-715.
49. Stone W, Pap as A. Tocopherols and the etiology of colon cancer //J. Natl. Cancer. Inst. - 1997. - Vol. 89. - P.1006-1015.
50. Tolstoy A.D., Smirnov M.N., Andreev M.I., et al. First experience in treating severe acute pancreatitis with recombinant human interleukin-2 // Int. J. Ummunorehabilit. - 2000. - Vol. 2, № 3. - P.126-129.
© КРАЙНЮКОВ П.Е., ЩЕРБАТЫХ А.В., КАЛАШНИКОВ В.И. - 2006
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАЛЬЦЕВ
КИСТИ
П.Е. Крайнюков, А.В. Щербатых, В.И. Калашников
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов; кафедра факультетской хирургии, зав. — д.м.н., проф. А.В. Щербатых, Военный госпиталь соединения РВ СН, г. Иркутск, нач. госп. — к.м.н.
П.Е. Крайнюков)
Резюме. В статье рассматриваются вопросы лечения гнойных заболеваний пальцев кисти, способы анестезии и реабилитации пациентов с этой патологией. Приведены типичные ошибки в оказании медицинской помощи данной категории больных.
Ключевые слова. Панариций, проводниковая анестезия.
Проблема оказания медицинской помощи больным с гнойными заболеваниями пальцев кисти остается по-прежнему актуальной, так как в России по поводу травм и гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти ежегодно обращается в медицинские учреждения до 1% населения, а в структуре гнойных заболеваний, потребовавших хирургического лечения в поликлинике, различные виды панариция составляют до 46% [11,15].
По-прежнему остается актуальным выражение В.Ф. Войно-Ясенецкого «Можно ли представить себе что-либо более банальное для хирурга, чем панариций? Уделяется ли какой-либо другой болезни меньше внимания, чем панарициям? Не поручается ли везде и всюду лечение их самым младшим ординаторам? А между тем как важен, как мучителен для больного воспалительный процесс на пальце, и как редко, как поразительно редко можно увидеть сознательное и вполне правильное лечение флегмон пальцев среди практических врачей.....» [5].
Предупредить порой длительную нетрудоспособность и, нередко, инвалидизацию при панарициях возможно, но как показывает практика, только при оказании квалифицированной медицинской помощи на уровне поликлиники, куда в подавляющем большинстве обращаются пациенты с различными мелкими повреждениями пальцев. Микротравмы нередко по течению и последствиям бывают тяжелее, чем обширные раны, так как последние обычно привлекают больше внимания и, как правило, своевременно лечатся [14,17].
К мелким повреждениям относятся: ссадины, царапины, ушибы, трещины кожи, поверхностные резаные и колотые раны, внедрение инородных тел (укол иглой, заноза). К ним так же относят подногтевую гематому, заусеницы, травмы околоногтевого валика. Из мелких ранений пальцев кисти наиболее опасны колотые глубокие повреждения, над которыми быстро смыкаются края раны, а в глубине раны сохраняется источник инфекции [9,11,15].
Анализируя качество оказания медицинской помощи, которую получали пациенты до поступления в хирургический стационар, выявляется, что уровень хирур-
гического лечения больных с гнойной патологией пальцев на догоспитальном этапе нередко не соответствует современным достижениям хирургии кисти и осуществляется с целым рядом характерных ошибок [7,11,14].
Для установления правильного диагноза на догоспитальном этапе и оказания квалифицированной медицинской помощи нет необходимости в дорогостоящем оборудовании или выполнении сложных анализов. Достаточно собрать полный анамнез, внимательно осмотреть больного и, при необходимости, выполнить рентгенограмму пальцев кисти [6].
Необходимо помнить, что вследствие различного строения подкожной клетчатки, гнойное воспаление на ладонной и тыльной поверхностях пальцев кисти протекает по-разному. На тыльной поверхности пальцев распространение воспаления происходит в основном по плоскости, тогда как на ладонной поверхности зона некроза быстро распространяется в глубину тканей, вовлекая в гнойный процесс сухожильные и костные структуры. Особого внимания требуют раны в проекции межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, которые часто проникают в полость сустава, что остается нераспознанным при осмотре [18,19].
После осмотра больному необходимо провести тщательный туалет кожи кисти: удаляются задубленные предыдущими обработками участки эпидермиса, подстригаются ногти. При необходимости в предоперационном периоде начинается курс регионарной антибактериальной терапии (лимфотропная, ретроградная внутривенная или их сочетание) [3,10]. Проведение операций и необходимое для этого оборудование и инструментарий при гнойной патологии пальцев кисти имеют ряд особенностей. Так, кроме общехирургического инструментария используют инструменты малых размеров (из глазных и микрохирургических наборов), костные ложечки Фолькмана всех размеров, фаланго-вую пилу Лангенбека, надфили для обработки острых краев костной фаланги, бормашину с набором алмазных дисков и шлифовальных камней, прямые и изогнутые препаровочные ножницы.
При оперативных вмешательствах по поводу глубо-
