CC BY
77
13. Wewers M.E., Lowe N.K. A critical review of visual analogue in the measurement of clinical phenomena // Research in Nursing and Health. -1990. - № 13. - Р. 227-236.
14. Wiklund I., Halling K., Ruden-Bergsten T., Fletcher А. On behalf of the HOT Study Group.
Does lowering the blood pressure improve the mood Quality of life results from the Huperten-sion Optimal Treatment (HOT) Study // Blood Pressure. - 1997. - № 6. - P. 357-364.
УДК 616.24-002:615.37
ИММУНОКОРРИГИРУЮЩИЕ И АНТИОКСИДАНТНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДЕРИНАТА И ДИКВЕРТИНА У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
© Серикова Л.Н., Конопля Е.Н., Локтионов А.Л.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Курского государственного медицинского университета
У больных внебольничной пневмонией в крови выявлено повышение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, продуктов перекисного окисления липидов, кислородзависимой активности полиморфноядерных лейкоцитов, количества В-лимфоцитов, снижение уровня общих и субпопуляций Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, активности каталазы. Традиционное лечение частично корригирует содержание CD3+, CD4+, CD8+, СБ16-лимфоцитов и ИЛ-10. Диквертин дополнительно оказывает корригирующие эффекты на кислородзависимую активность нейтрофилов, концентрации ФНОа, ИЛ-ip, ИЛ-8, КСФ-Gb ИЛ-10 и диеновых конъюгатов, а деринат - на содержание исследуемых иммунофе-нотипированных лимфоцитов, продуктов перекисного окисления липидов и активность каталазы. Максимальные положительные эффекты влияния на показатели иммунного и оксидантного статусов обнаружены при сочетанном применении обоих препаратов.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, диквертин, деринат, иммунный и оксидантный статусы, иммунокоррекция, коррекция оксидантного статуса.
IMMUNOCORRECTING AND ANTIOXIDANT EFFECTS OF DERINAT AND DIKVERTIN IN THE PATIENTS WITH OUT-OF-HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA Serikova L.N., Konoplya E.N., Loktionov A.L.
Propedeutical Internal Diseases Department of the Kursk State Medical University
The patients with out-of-hospital -acquired pneumonia revealed the increase in the concentration of pro- and anti inflammatory cytokines, products of lipid peroxidation, oxygen dependent activity of granulocytes, quantity of B-lymphocytes, decrease in CD3+-lymphocytes level, as well as in phagocytes activity of neutrophyles, and cata-lase activity in blood. The traditional treatment partially corrected the contents of CD3+, CD4+, CD8+, CD16-lymphocytes and IL-10. Dicvertin rendered the correcting effects on oxygen activity of granulocytes, the concentration of TNFa, IL-ip, IL-8, GSF-Gi, IL-10, whilst Derinat - on the content of lymphocytes examined, products of lipid peroxidation, and catalase activity. The maximal positive effects on the immune response and oxidant status parameters were found out in the application of both preparations.
Key words: out-of-hospital-acquired pneumonia, Dicvertin, Derinat, immune response and oxidant status, im-munocorrecting, correction of oxidant status.
Острая внебольничная пневмония (ВП) в России и за рубежом является одним из наиболее распространенных инфекционновоспалительных заболеваний органов дыхательной системы. По разным данным, в России внебольничной пневмонией страдает от 400 000 до 1,5 млн. человек в год [4, 8, 11]. При этом ежегодно от пневмонии умирает более 40 тыс. человек при постоянном росте этого показателя [6]. У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний летальность при ВП колеблется от 1 до 3%, но у пациентов старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний, а также в
случаях тяжелого течения ВП этот показатель достигает 15-30% [7, 11].
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП, значительное их число может лечиться на дому, а показаниями для госпитализации должны служить тяжелое или среднетяжелое состояние пациента, а также отсутствие эффекта от проводимого в амбулаторных условиях лечения [8]. Последнее утверждение связано не только с ростом резистентности возбудителей пневмонии к антибиотикам пенициллинового ряда, к аминопенициллинам, ко-тримоксазолу и цефалоспоринам I поколения, но также
наличием у госпитализированных пациентов в различной степени выраженности иммунодефицита, снижением активности ферментов антиоксидантной защиты и повышением процессов перекисного окисления липидов [3]. Многие антибиотики, применяемые при лечении ВП, проявляют иммуносупрессор-ные свойства [1, 10], что может осложнить течение заболевания и ухудшить его прогноз.
Исходя из этого, при ВП необходимо применение лекарственных средств со свойствами, позволяющими купировать нарушения иммунного и антиоксидантного статусов и улучшить течение и прогноз заболевания.
Целью нашего исследования стало изучение иммуномодулирующих и антиоксидант-ных эффектов дерината и диквертина у больных внебольничной пневмонией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под постоянным наблюдением было 56 пациентов с острой внебольничной пневмонией, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении МУЗ ГБ № 6 г. Курска в период с 2003 по 2005 гг. Включение больных в исследуемую группу осуществлялось на основании их информированного согласия. Все больные по полу, возрасту, сопутствующей патологии были рандомизированы на 4 группы: 1-я группа, состоявшая из 13 человек, лечилась традиционно (антибактериальные препараты - цефало-спорины III поколения или макролиды, муко-литики и отхаркивающие средства, витамины); 2-я (15 больных) - в дополнение к традиционному лечению, получала деринат в дозе 1,5% - 5,0 в/м, 1 раз в день № 10; 3-я группа, 14 больных, в составе комплексной терапии получала диквертин (по 40 мг 4 раза в день, № 10) и 4-я группа, в количестве 14 пациентов, получала одновременно оба препарата в дозировках, указанных выше. В качестве контроля исследовали периферическую кровь 12 здоровых доноров-добровольцев того же возраста.
Фенотип лимфоцитов определялся методом иммуноферментного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лим-фоциты), CD22 (в-лимфоциты), CD4 (Т-хел-
перы), CD8 (цитотоксические клетки), CD^ (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2).
Количественная оценка уровней ФHOa, ИЛ-1Р, ИЛ-4, ИЛ-б, ИЛ-В, ИЛ-10, ^Ф-Gb C3, ^-компонентов комплемента в сыворотке крови проводилась с помощью набора реагентов ProCon (ООО "Протеиновый контур", г. Cанкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали по фагоцитарному показателю (ФП), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ) [5]. Кислород-зависимую активность по спонтанному и стимулированному зимозаном тесту восстановления нитросинего тетразолия (HCT-сп. и HCT-ст.), индексу стимуляции ^CH) и функциональному резерву нейтрофилов (ФРЩ [12]. Интенсивность процессов пере-кисного окисления липидов оценивали по содержанию в плазме крови диеновых конъюгатов жирных кислот (ДК) и малонового диальдегида (МДЛ) [9]. Кроме этого, определяли активность каталазы [2].
Cтатистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы (критерии Bилкоксона, Манна-Уитни), а также параметрический критерий Cтьюдента. Cтатистически значимыми считали различия с p<0,05.
РEЗУЛЬTATЫ ИCCЛEДOBAHИЯ И ИХ ОБГУЖДЕИИЕ
При поступлении в клинику, у всех больных B^ госпитализированных в пульмонологическое отделение, по сравнению со здоровыми донорами обнаружено повышение уровня B-лимфоцитов (CD22+), концентрации провоспалительных цитокинов (ФHOa в 2,1 раза, ИЛ-1Р - в 2,б, ИЛ-8 - в 1,8, ИЛ-6 - в 1,б, KCФ-G1 - в 3,3 раза) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ИЛ-10 соответственно в 2,б и в 5,1 раза), C3, Q-компонентов комплемента, продуктов ПОЛ и показателей кислородзави-симой активности нейтрофилов периферической крови (HCT-сп., HCT-ст., ФРЩ. При этом снижение содержания T-лимфоцитов (CD3+), T-хелперов (CD4+), цитотокси-ческих T-лимфоцитов (CD8+), NK-клеток (CD16+) и показателей фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов (ФП,
ФЧ, ИАФ) и активности каталазы. Не изменялось количество клеток, экспрессирующих ранние (CD25+) маркеры активации.
Подобные изменения показателей ПОЛ и иммунного статуса свидетельствуют о том, что у больных ВП в ответ на бактериальную инфекцию развивается выраженная воспалительная реакция. Повышение концентрации противовоспалительных цитокинов носит приспособительный характер, и в литературе описывается как синдром компенсаторного противовоспалительного ответа.
При исследовании влияния традиционного лечения выявлено его нормализующее
влияние на содержание CD8+-субпопуляции лимфоцитов и корригирующее в отношении уровня CD3+, CD4+, CD16+-клеток, а также концентрации ИЛ-10, но не до уровня здоровых доноров. H содержание CD22+, CD25+-лимфоцитов, концентрации ФHOa, ИЛ-1Р, ИЛ-В, ^Ф-Gb ИЛ-б, ИЛ-4, C3, C4-компонентов комплемента, на показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови, уровень продуктов перекисного окисления липидов и активность каталазы традиционное лечение влияния не оказывало (рис. 1).
CD3
Рис. 1. Изменение лабораторных показателей на фоне традиционного лечения, применения диквертина и дерината у больных ВП.
Условные обозначения: 1 - радиус окружности - показатели здоровых доноров;
2------------------- показатели больных ВП после традиционного лечения;
3 -___________ - показатели больных ВП после традиционного лечения + диквертин;
4 ----------- - показатели больных ВП после традиционного лечения + деринат;
5 - ф - р>0,05 показатель, не отличающийся от контрольной группы.
Описанные изменения лабораторных показателей являются закономерными, так как стихание воспалительных явлений и купирование очага в легочной ткани приводит к уменьшению ее инфильтрации нейтрофила-ми, нормализации их функции, а следовательно, приводит к уменьшению уровня ци-токинов, продуктов ПОЛ и восстановлению клеточного состава крови. Вместе с тем у больных, получавших традиционную терапию, после окончания лечения не все исследованные показатели соответствуют контрольным значениям. На этапе реабилитации это может удлинять сроки полного выздоровления, а у больных пожилого и старческого возраста при сопутствующей патологии приводить к развитию новых или обострению уже имеющихся хронических заболеваний бронхолегочной и других систем, тем самым ухудшая качество жизни таких больных. Высказанное обосновывает необходимость дополнительного применения в комплексной фармакотерапии ВП иммуномодуляторов и антиоксидантов.
Исходя из этого, следующим этапом работы стало клинико-иммунологическое обоснование применения в комплексном лечении больных ВП дерината и диквертина.
На фоне применения диквертина нормализовались содержание общих Т-лимфоцитов (CD3+), NK-клеток, ФП, спонтанный и стимулированный зимозаном НСТ-тесты, ФРН, концентрация ДК. Снижались концентрации про- и противовоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-ip, ИЛ-8, КСФ-Gb ИЛ-10), повышались ФЧ, ИАФ, но не до уровня здоровых доноров. По сравнению с показателями больных до лечения не изменялись уровни CD4+, ИЛ-4, ИЛ-6, МДА, активность катала-зы. Ниже, чем в группе здоровых лиц и пациентов до лечения, после применения диквер-тина оказалось количество CD8+ и CD25+-клеток и выше - уровень CD22+-лимфоцитов (рис. 1).
Таким образом, выявленные изменения иммунного и оксидантного статусов на фоне применения диквертина указывают на его выраженную эффективность в отношении кислородзависимой активности нейтрофилов и концентрации ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-8, КСФ-G1, ИЛ-10 и ДК.
При оценке динамики клинической симптоматики в группе больных, получавших диквертин, по сравнению с традиционным лечением, установлено, что температура купировались быстрее на 4,3 дня, кашель - на 3,8, одышка - на 2,0, боли в грудной клетке -на 2,6, кровохарканье - на 1,2. При инструментальном обследовании рентгенологические симптомы улучшения течения заболевания появлялись раньше на 4,7 суток. Кроме того, наблюдалось сокращение койко-дня на
5.5 дней, что составило 17,3±1,4 дня (табл. 1).
Включение в комплексное лечение дери-
ната позволило нормализовать содержание СБ3+, СБ8+, СБ22+-лимфоцитов, ФП, НСТ-сп., концентрацию ДК и активность каталазы. Препарат корригировал в крови, но не до уровня контрольной группы, количество СБ16+-клеток, ФП, ИАФ, концентрации ИЛ-8, КСФ-01, ИЛ-4, ИЛ-10, но не влиял на уровень ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6 и НСТ-ст. По сравнению со здоровыми донорами и больными до лечения в группе пациентов, получавших деринат, наблюдалось снижение количества клеток, экспрессирующих рецептор к ИЛ-2 (рис. 1).
Исследование динамики клинических симптомов заболевания в группе больных, получавших деринат, выявило, что препарат не имел преимуществ по сравнению с традиционной фармакотерапией в отношении таких симптомов, как температура, боль в грудной клетке, кровохарканье, но ускорял сроки купирования кашля, одышки, а также рентгенологических признаков на 2,4, 2,1 и
4.6 дня соответственно. Средний койко-день на фоне такого лечения сокращался на 4,6 дня и составлял 18,2±1,3 (табл. 1).
Таким образом, деринат проявил большую эффективность, чем диквертин, в отношении содержания в крови субпопуляций лимфоцитов, продуктов ПОЛ и активности каталазы.
В группе больных, получавших комбинацию препаратов деринат + диквертин отмечалась нормализация содержания СБ3+, СБ4+ и СБ 16-лимфоцитов, концентрации ИЛ- 1р, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, МДА, ДК, активности каталазы, функциональной активности нейтрофилов периферической крови. Концентрации ФНОа, КСФ-01, ИЛ-6, С3, С4-компо-
Tаблица 1
Cроки купирования клинической симптоматики у больных BП на фоне применения диквертина и дерината
Клинические симптомы Группы больных
1 2 3 4
Tрадици- онное лечение Tрадиционное лечение + деринат Tрадиционное лечение + диквертин Tрадиционное лечение + деринат + диквертин
Cроки купирования симптомов (дни) и койко-дни
Температура В,0±2,б 3,7±1,2*1 В,0±1,В*2 3,3±1,5*1-3
Кашель 13,3±1,1 9,5±0,9*1 10,9±0,5*1 В,2±0,7*1-3
Одышка 11,0±1,5 9,0±1,2*1 В,9±1,3*1 б,2±0,В*1-3
Боли в грудной клетке 8,7±1,2 ^ і б,1±0,5 1 7,0±2,5*2 4,б±1,5*1-3
Кровохарканье 2,5±0,3 1,3±0,1*1 2,0±0,2*2 1,4±1,0*1-3
Рентгенологические симптомы 19,б±0,В 14,9±1,4*1 15,0±1,4*1 11,В±1,9*1-3
Средний койко-день 22,8±0,4 17,3±1,4*1 1В,2±1,3*1 1б,1±0,2*13
нентов комплемента сочетанная терапия корригировала, но не до уровня здоровых доноров. Удержание CD8+, CD22+ и CD25+-клеток изменялось аналогично группе, получавшей диквертин (рис. 2).
^четанное применение дерианата и диквертина в составе комплексного лечения достаточно быстро купировало температуру, кашель, одышку, боли в грудной клетке и кровохарканье: за 3,3±1,5, 8,2±0,7, б,2±0,В, 4,б±1,5, 1,4±1,0 дня соответственно. Рентгенологические симптомы исчезали за 11,8±1,9 дня, а средний койко-день сокращался до 1б,1±0,2 (табл. 1).
Исходя из полученных результатов, клинико-иммунологическая эффективность сочетания дерината и диквертина оказалась выше по сравнению с применением каждого препарата по отдельности.
Bнебольничная пневмония является частным случаем инфекционно-воспалительного процесса, развивающегося в легочной ткани и протекающего по общебиологическим принципам. крушение иммунной реактивности организма является не только определяющим фактором в генерализации воспалительных процессов, развитии осложнений, отсутствии или снижении эффективности проводимой
базисной антибактериальной терапии при пневмонии, но и приводит к более тяжелому и затяжному течению заболевания и увеличению летальности [3]. В нашей работе у больных ВП при поступлении в клинику обнаружено повышение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, продуктов ПОЛ, кислородзависимой активности полиморфноядерных лейкоцитов, количества В-лимфоцитов и снижение уровня общих и субпопуляций Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, активности катала-зы. При отсутствии адекватного лечения, это может привести к персистированию воспаления, формированию патологического иммунного ответа на аутоантигены, аллергизации организма, что на фоне сниженной общей резистентности клинически проявляться утяжелением состояния, полиорганной недостаточностью или развитием хронической бронхолегочной патологии. Традиционное лечение купирует лишь отдельные из изученных параметров иммунитета. В частности, содержание иммунофенотипированных лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+) и ИЛ-10. В связи с чем необходимость иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии налицо, так как
отсутствие нормализации со стороны функ- ции фагоцитов и цитокинов еще быстрее
CD3
Рис. 2. Изменение лабораторных показателей на фоне традиционного лечения и применения дерината в сочетании с диквертином у больных ВП.
Условные обозначения: 1 - радиус окружности - показатели здоровых доноров;
2 - __________ - показатели больных ВП после традиционного лечения;
3 - ---------- - показатели больных ВП после традиционного лечения + деринат + диквертин;
4 - ф - р>0,05 показатель, не отличающийся от контрольной группы.
может приводить к вышеперечисленным осложнениям.
Включение в комплексное лечение диквертина позволило частично скорригиро-вать нарушенные функции фагоцитов, концентрации ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-8, КСФ-Оь ИЛ-10 и ДК. Вероятно, такие эффекты опосредованные и объясняются выраженной антиок-сидантной активностью препарата. Являясь субстратом для окисления, он уменьшает повреждающее действие продуктов ПОЛ на
мембрану альвеоцитов, следовательно, у организма не возникает потребности фагоцитировать разрушенные элементы легочной ткани, что корригирует активность нейтрофилов, которые, в свою очередь, перестают выделять большое количество цитокинов и тем самым поддерживать воспаление.
Деринат проявил большую эффективность в отношении содержания иммунофено-типированных лимфоцитов, продуктов ПОЛ и активности каталазы, что связано с химиче-
