CC BY
54
5. Wulker N. Decision making in halluks valgus surgery // Artroplasti Artroskopik Cerrahi. -2000. - N 11. - P. 195-205.
6. Yamamoto K. Clinical results of modified Mitchell’s osteotomy for hallux valgus augmented with
oblique lesser metatarsal osteotomy // Jour. of Orthop. Surg. - 2005. - Vol. 13, N 3. - P. 245252.
УДК 618.12-002.2-08
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРОИЗВОДНЫМИ НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ ИММУННЫХ И ОКСИДАНТНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
САЛЬПИНГООФОРИТОМ
© Авершина О.В., Конопля А.А., Лазарев А.И., **Цуркина М.А., **Кобелева Ю.И.
Кафедра акушерства и гинекологии Курского государственного медицинского университета, Курск;
*
отделенческая больница ОАО "РЖД" на станции Белгород, Белгород;
¿fill:
Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, Белгород
E-mail: [email protected]
В работе изучено состояние Т- и В-клеточного звена иммунитета, цитокинового статуса, системы комплемента, функционально-метаболической активности нейтрофилов и перекисного окисления липидов в крови у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения и установлены иммунокорригирующие эффекты применения дерината (1,5% - 5,0 внутримышечно через 24 часа № 10) и ферровира (1,5% - 5,0 внутримышечно через 12 часов № 20) у данной категории больных. Оба препарата оказывают преимущественно нормализующее влияние на Т-клеточное звено иммунитета и цитокиновый про- и противовоспалительный статус, корригирующее влияние на состояние перекисного окисления липидов и функционально-метаболический статус нейтрофилов периферической крови, более выраженное при использовании ферровира по сравнению с деринатом.
Ключевые слова: хронический сальпингоофорит, деринат, ферровир, иммунофармакология.
PHARMACOLOGICAL CORRECTION OF IMMUNE AND OXYGEN DISTURBANCES IN PATIENTS WITH CHRONIC SALPINGITIS BY DERIVATIVES OF NUCLEINIC ACIDS Avershina O.V., Konoplya A.A., Lazarev A.I., Tsurkina M.A., Kobeleva Yu.I.
Obstetrics and Gynecology Department of the Kursk State Medical University, Kursk;
Departmental Hospital at Station of Belgorod, Belgorod;
Belgorod Regional Clinical Hospital of St. Joasaph, Belgorod The work aims at studying the T- and B-cellular link of immunity, citokyne status, and complement system, functional-metabolic activity of neutrophils and lipid peroxidation of blood in patients with chronic salpingitis. The immunocorrective effects of Derinat and Ferrovir in the given pathology have been established. Ferrovir is more effective in correcting the disturbances of T- and B-cellular link of immunity, citokyne status, and complement system, functional-metabolic activity of neutrophils and lipid peroxidation of blood in patients with chronic salpingitis. Key words: chronic salpingitis, Derinat, Ferrovir, immunopharmacology.
Воспалительные процессы внутренних половых органов относятся к наиболее часто встречающейся гинекологической патологии и составляют 60-65% в структуре гинекологической заболеваемости [6]. Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, с последующим развитием хронических тазовых болей, спаечного процесса, бесплодия, а также формированием гнойных осложнений. При хроническом сальпингоофорите отмечаются выраженные склеротические и дистрофические изменения, затрагивающие все структурные компоненты придатков матки, что сопровождается их морфологическими и
функциональными изменениями, а также часто встречается несоответствие между выраженностью жалоб, данными гинекологического осмотра, инструментальных методов исследования и морфологическими изменениями в придатках матки [2]. Причины подобной клинической ситуации заключаются в меняющейся вирулентности и многообразии микрофлоры, вызывающей воспаление, в нарушении иммунного ответа и сложностях, связанных с рациональным и наиболее эффективным подбором адекватного и комплексного лечения. В основе хронизации воспалительного процесса придатков матки лежит сложный иммунопатологический про-
цесс, на течение которого влияет исходная функциональная активность иммунокомпе-тентных клеток, продукция ими тех или иных иммуноглобулинов, цитокинов, патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул [12].
Все это обусловливает поиск адекватных методов иммунореабилитации женщин с различными формами хронических воспалительных заболеваний гениталий и использование лекарственных средств с иммуномодулирующим действием [13]. В этом отношении перспективным является использование в комплексном лечении пациенток с хроническим сальпингоофоритом иммуномодулирующих препаратов - производных нуклеиновых кислот - дерината и его производного в комплексе с железом - ферровира.
Поэтому целью исследования явилось изучение корригирующих эффектов дерината и ферровира в отношении нарушенных показателей иммунного и оксидантного статусов на системном уровне у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под постоянным наблюдением на базе отделенческой больницы ОАО "РЖД" на станции Белгород и Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа находились 57 пациенток с хроническим сальпингоофоритом (ХСО) в стадии обострения, получавших традиционную фармакотерапию (цефазолин по 1,0 внутримышечно 3 раза в день № 21; гентамицин по 80 мг внутримышечно 3 раза в день № 21; нистатин по 1 табл. внутрь 4 раза в день № 28; трихо-пол по 1 табл. внутрь 3 раза в день № 15; ин-дометацин по 1 свечке per rectum однократно № 10 и местно клотримазол по 1 табл. per vagina вечером однократно № 10). При этом 17 пациенток дополнительно получали дери-нат (1,5% - 5,0 внутримышечно через 24 часа № 10), а 19 больных - ферровир (1,5% - 5,0 внутримышечно через 12 часов № 20). Группа контроля состояла из 16 здоровых доно-ров-добровольцев того же возраста.
Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам на первые и 14-е сутки нахождения пациенток в стационаре. При оценке гемограмм брались за основу физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях [11].
Фенотип лимфоцитов в периферической крови определялся методом иммунофлюо-ресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО "Сорбент", г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2), CD95 (индукторный фактор апопто-за), HLA-DR (поздний маркер активации), CD22 (В-лимфоциты) [9].
Содержание С3, С4-компонентов комплемента, фактора Н и иммуноглобулинов классов M, G, A определяли в плазме крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчи-ни, используя диагностический набор ООО НПЦ "Медицинская иммунология" (г. Москва). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в плазме крови определяли спектрофотометрическим методом [15]. Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-8, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), ИЛ-4, ИЛ-10 и интерферона-а (ИНФа) проводилась с помощью тест-систем (ООО "Ци-токин",
г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ) и фагоцитарному числу (ФЧ). Активность кисло-родзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного (НСТ-сп.) и стимулированного зимозаном (НСТ-ст.) [3, 10, 14].
Выраженность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию в крови малонового диальдегида (МДА) и ацилгидроперекисей (АГП) [1, 4]. Кроме этого, определяли активность каталазы [7].
Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия
Ньюмена-Кейлса [8].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У пациенток с ХСО на момент поступления в клинику выявлено повышение общего количества лейкоцитов (с 6,1±0,21 до 7,4±0,27 на 109/л), представительности субпопуляции лимфоцитов - СБ95-лимфоцитов, при снижении количества КК-клеток, Т-хелперов, клеток маркеров ранней и поздней активации и В-лимфоцитов, тогда как общее количество Т-клеток и цитотоксических Т-клеток остается на уровне нормы (рис. 1). Полученные результаты свидетельствует о супрессии клеточного и гуморального звеньев иммунного статуса, что, вероятно, обусловливает хронизацию воспалительного процесса в малом тазу.
В плазме крови снижена концентрация 1§М и противовоспалительных цитокинов -
ИЛ-4 и ИЛ-10, и повышена концентрация 1§0, 1§А, ЦИК, провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, Г-КСФ и ИНФа) и компонентов системы комплемента (С3, С4 и фактора Н) (рис. 1).
Цитокины, в первую очередь, регулируют развитие местных защитных реакций в тканях с участием различных типов клеток крови, эндотелия, соединительной ткани и эпители-ев. Защита на местном уровне развивается путем формирования типичной воспалительной реакции с ее классическими проявлениями: развитием отека, покраснением, появлением болевого синдрома и нарушением функции, чему способствует повышенная концентрацию провоспалительных цитокинов в системном кровотоке, что в норме индуцирует реципрокное повышение концентрации противовоспалительных цитокинов, чего не наблюдается при ХСО. Вероятно, нарушен-
Рис. 1. Состояние нарушенных параметров иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных ХСО до и после традиционной фармакотерапии.
Примечания: 1 - радиус окружности - значение показателей у здоровых доноров (1 группа); 2 - заштрихованное поле - значения показателей у больных ХСО до лечения (2 группа); 3 - сплошная линия - значения показателей у
больных ХСО после традиционной фармакотерапии (3 группа); 4 -О - р<0,05 по отношению к 2 группе; 5 - □ -р>0,05 по отношению к 1 группе.
Рис. 2. Динамика нарушенных параметров иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных ХСО после традиционной фармакотерапии, дополненной использованием дерината.
Примечания: 1 - радиус окружности - значение показателей у здоровых доноров (1 группа); 2 - заштрихованное поле - значения показателей у больных ХСО после традиционной фармакотерапии (2 группа); 3 - сплошная линия -значения показателей у больных ХСО после традиционной фармакотерапии, дополненной использованием дерината (3 группа); 4 -О - р<0,05 по отношению к 2 группе; 5 - □ - р>0,05 по отношению к 1 группе.
ный их баланс при ХСО приводит к дисрегу-ляции и истощению компенсаторноприспособительных механизмов поддержания иммунного гомеостаза.
Кроме этого, у таких больных снижена активность и интенсивность фагоцитоза, но при этом повышена активность их кислород-зависимых систем, в плазме крови повышена концентрация продуктов перекисного окисления липидов, таких как МДА и АГП, при снижении активности каталазы (рис. 1). Данные изменения активности нейтрофилов периферической крови объясняется тем, что в результате альтерации тканей выделяется большое количество медиаторов воспалительной реакции - лейкотриены, простаглан-дины, цитокины, в частности хемотаксиче-ский фактор ИЛ-8, затем в очаг воспаления
мигрирует большое количество зрелых нейтрофилов, у которых на фоне имеющегося "окислительного стресса" еще больше повышается активность кислородзависимых систем, но супрессируется интенсивность и активность фагоцитоза.
Традиционная фармакотерапия к моменту выписки нормализовала общее количество лейкоцитов (6,4±0,3 на 109/л), В-лимфоцитов, концентрацию 1^М и Сз-компонента системы комплемента, активность каталазы (рис. 1). Кроме этого, проводимое базовое лечение снижает концентрацию ФНОа, ИНФа, продуктов ПОЛ (АГП и МДА) и повышает концентрацию ИЛ-10 и активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови, но не до уровня нормы (рис. 1).
Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной иммунокорригирующей эффективности традиционной фармакотерапии у больных ХСО в стадии обострения, что обусловливает необходимость поиска новых или усовершенствование существующих методов лечения женщин с различными формами хронических воспалительных заболеваний гениталий, использование лекарственных средств с иммуномодулирующим и антиок-сидантным эффектами.
В этом отношении эффективными могут оказаться производные нуклеиновых кислот -деринат и его производное - ферровир.
Так, деринат дополнительно к традиционной терапии нормализует представительность иммунофенотипированных лимфоцитов
(CD4, CD25, CD95 и HLA-DR-лимфоциты), за исключением количества NK-клеток, снижает до уровня нормы в плазме крови концентрацию ЦИК, ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, корригирует концентрацию ФНОа, Г-КСФ и ИНФа, не влияя на содержание ИЛ-10, С4-
компонента системы комплемента и фактора Н (рис. 2). Кроме этого, использование дерината нормализует ФИ, НСТ-ст. и корригирует значение НСТ-сп. и концентрацию в плазме крови МДА, не влияя на концентрацию АГП и ФЧ нейтрофилов периферической крови (рис. 2).
Использование ферровира в комплексной фармакотерапии обострения ХСО позволило к 14-м суткам дополнительно нормализовать представительность CD4, CD16, CD25, HLA-DR -клеток, за исключением количества CD95-лимфоцитов, и снизить в плазме крови до уровня нормы концентрацию ЦИК, ИЛ-ip, ИЛ-8, ИНФа и повысить концентрацию противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4 и ИЛ-10, корригируя концентрацию Г-КСФ, ФНОа, ИЛ-6, АГП и МДА) (рис. 3). Важным является то, что использование ферровира позволило, кроме этого, нормализовать функционально-метаболическую активность нейтро-филов периферической крови (рис. 3).
Рис. 3. Динамика нарушенных параметров иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных ХСО после традиционной фармакотерапии, дополненной использованием ферро-вира.
Примечания: 1 - радиус окружности - значение показателей у здоровых доноров (1 группа); 2 - заштрихованное поле - значения показателей у больных ХСО после традиционной фармакотерапии (2 группа); 3 - сплошная линия -значения показателей у больных ХСО после традиционной фармакотерапии, дополненной использованием ферровира (3 группа); 4 -О - р < 0,05 по отношению к 2 группе; 5 - □ - р > 0,05 по отношению к 1 группе.
Таблица
Рейтинговый алгоритм иммунных нарушений и степень иммунокоррекции на фоне
проводимого лечения у больных ХСО
Проводимое лечение Рейтинговый алгоритм иммунных нарушений Показатель коррекции
I СИР II СИР III СИР £
До лечения 7 9 9 25 —
ТЛ 7 6 8 21 -
ТЛ + деринат 6 3 2 11 851
ТЛ + ферровир - 5 1 6 1101
Оценивая влияние включения дерината или ферровира в комплексную фармакотерапию пациенток с обострением ХСО по сравнению с традиционным лечением, установлено, что оба препарата оказывают преимущественно нормализующее влияние на Т-клеточное звено иммунитета и цитокиновый про- и противовоспалительный статус, корригирующее влияние на состояние ПОЛ и функционально-метаболический статус
нейтрофилов периферической крови, более выраженное при использовании ферровира по сравнению с деринатом, т.к. последний нормализует функцию нейтрофилов, но при этом оба препарата не влияют на нарушенные параметры неспецифической системы защиты организма - системы комплемента.
Используя формулу А.М. Земскова [5], для каждого из лабораторных показателей во всех группах больных были вычислены степени иммунных расстройств (СИР), затем выстроен рейтинговый алгоритм иммунных расстройств.
Если до лечения у пациенток с ХСО показателей со 2-3 СИР было 18 (по 9 показателей с 2 и 3 СИР), то после традиционной фармакотерапии количество показателей со 2-3 СИР уменьшилось до 14, при этом 6 имеют 2 СИР, и 8 - 3 СИР. Использование дерината уменьшает количество показателей, требующих дополнительной фармакокоррекции до 5 (3 показателя со 2 СИР, а 2 - с 3 СИР), а ферровира до 6 (5 показателей со 2 СИР и только 1 показатель с 3 СИР) (табл. ).
При оценке корригирующих эффектов иммуно-лабораторных показателей оказалось, что более эффективной была схема,
включающая ферровир, так как сумма баллов коррекции по изучаемым показателя иммунного статуса для этой схемы терапии составила 1101, для дерината данный показателей оказался несколько меньшим - 851 (табл.).
Исследованиями последних лет показано важное значение иммунных механизмов в развитии и исходе воспалительных процессов различной локализации, в том числе и хронического сальпингоофорита. Установлено, что нарушение сложной сети медиаторных взаимодействий, сопровождающихся накоплением в крови про- и противовоспалительных цитокинов, является ключевым фактором патогенеза воспалительных и регенераторных процессов в тканях. Дефициты синтеза и восприятия цитокинов, необходимых для роста, активации, пролиферации и дифференциров-ки клеток иммунной системы, приводят к развитию иммунодефицита, тогда как чрезмерная их продукция, в том числе и активация системы комплемента по классическому и альтернативному пути, как было установлено в нашей работе, приводит к прогрессированию деструктивных процессов в малом тазу, это в свою очередь активирует пролиферативные процессы в брюшной полости и, как следствие, приводит к спайкообразова-нию и вторичному бесплодию [13].
В нашей работе установлено, что применение препаратов производных нуклеиновых кислот при обострении ХСО позволяет нивелировать выраженность нарушений иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов на системном уровне, что снижает риск развития вторичного бесплодия, являющегося самым частым осложнени-
