CC BY
44УДК 617.017.1:616.992.282:616.34
ИММУНОДЕФИЦИТЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАНДИДОЗЕ КОЖИ
и слизистых
ОБОЛОЧЕК
Шабашова Н.В. (проф.каф.)
НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина ГОУ ДПО СПб МАПО, Санкт-Петербург, Россия
© Шабашова Н.В., 2009
Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек (ХККС) — заболевание гетерогенной группы больных с иммунодефицитом и с общей проблемой первичной, необъяснимой чувствительности к персистирующим, рецидивирующим, распространенным инфекциям кожи и слизистых оболочек, вызванных Candida spp. Хотя заболевание по международной номенклатуре классифицируют как первичный иммунодефицит, природа этих иммунных дефектов остается неизвестной. В последнее десятилетие полу-чены новые данные, показывающие возможные причины и уровни нарушений иммунитета при этой форме кандидаинфекции. В обзоре представлены современные клинико-генетические варианты ХККС, новые представления о причинах и механизмах дефектов иммунного ответа на антигены Candida spp. у больных.
Ключевые слова: иммунодефициты, толл-лайк-рецепторы (ТАР), хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек, цито-кины
IMMUNODEFICIENCY WITH CHRONIC MUCOCUTANEOUS CANDIDOSIS (CMC)
Shabashova N.V. (professor of the chair)
Kashkin Research Institute of Medical Mycology, SEI APE SPb MAPE, Saint Petersburg, Russia
© Shabashova N.V., 2009
Chronic candidosis of the skin and mucous membranes is the disease of heterogeneous group of patients with immunodeficiency and a common problem of primary, inexplaned susceptibility to persistent, recurrenting debilitating infections of the skin and mucous membranes by Candida spp. Although the disease is classified as primary immune deficiency in international nomenclature, the underlying of these immune defects remains unknown. In the past decade new data were received, showing possible causes and levels of immune defects with this infection. The overview includes current clinic-genetic variants of CMC, new ideas of the causes and mechanisms of immune response defects to Candida-antigen with CMC-patients.
Key words: chronic mucocutaneous candidosis, cytokines, immunodeficiency, toll-like-receptors (TLR)
* Контактное лицо: Шабашова Надежда Венедиктовна Тел.: (812) 510-62-40
В повседневной жизни люди постоянно контактируют с микроскопическим грибами — микроми-цетами, но лишь часть из них способна вызывать заболевания человека. В основном, возникновение грибковыхе болезней зависит от состояния макроорганизма, в частности, от полноценности врожденного и приобретенного иммунитета [1, 2]. Так, уже несколько десятилетий одним из основных клинических симптомокомплексов как при врожденных первичных (ПИД), так и при приобре тенных (например, СПИД) иммун о дефицитах, особенно — клеточных защитных систем, считают кандидаинфекцию [1, 2].
Отдельной и особой формой этой инфекции является хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек (ХККС) [2, 3]. Это название впервые было применено в 1967 году Chilgren и соавт. [4] для описания персистирующей селективной кандидаинфекции с неизвестной, изначально скрытой, причиной первичной чувствительности слизистых оболочек к Candida spp. В 1970 г. Kirkpatrick С.Н. [2] была предложена классификация заболевания, основанная на локализации инфекции и на сопутствующих клинических симптомах. По самым последним представлениям о первичных иммун о дефицитных заболеваниях, СМС классифицируют как хорошо определяемый иммун о дефицитный синдром с аутосомно-доминантным, рецессивным или спорадическим типом наследования, хотя подгруппа больных СМС с кандидаполиэндокринным синдромом (Autoimmune Polyendocrinopathy Candidiasis Ectodermal Dystrophy Syndrome — APECED) включена также в классификацию болезней иммунной дисрегуляции [3, 5].
Выделены следующие варианты СМС (по OMIM — Online Mendelian Inheritance in Man) [5]:
1. OMIM*240300 Autoimmune Polyendocrinopathy Syndrome Type 1 (APS1) — аутоиммунный полиэн-докринный синдром 1-го типа, который также обозначают как APECED — синдром полиэндокринной кандидаэктодермальной дистрофии. Недавно был выявлен ответственный за этот синдром ген, названный аутоиммунным регулятором — AIRE. Тип наследования — классический аутосомно-рецессивный, но может быть и аутосомно-доминантный. У «классических» больных с детства всегда присутствуют аутоиммунные поражения эндокринных и других органов (паращитовидных желез, надпочечников и гонад, сахарный диабет, гепатит, керато-конъюнктивиты, кишечные дисфункции, витилиго, аллопеция и т.д.), а также СМС — ХККС. Однако недавно был выявлен этот синдром и среди взрослых [5]. Идентифицированы аутоантигены (АУАГ), которые считают ключевыми [3, 5, 6], потому что к ним найдены аутоантитела (АУАТ) в эндокринных железах и других поврежденных органах. Это АУАТ против двух групп энзимов: цитохрома Р450, который участвует в синтезе стероидов, и против энзимов (гидроксилазы, декарбоксилазы), вовлекаемых в синтез нейротрансмиттеров, но могут быть и другие, например, при ал-лопеции — это антитела к кальций-чувствительному
рецептору в паращитовидной железе.
2. ОМ1М*606415 — семейный СМС с заболеванием щитовидной железы как отдельный от APECED синдром с аутосомно-доминантным типом наследования, без повреждения других эндокринных органов. Возможной причиной повреждения считают регион хромосомы 2р [3,5,7].
З.ОМ1М * 11458 — семейный СМС с аутосомно-доминантным типом наследования без повреждения эндокринных органов. Такие пациенты страдают рецидивирующими инфекциями и утратой зубов [3, 5].
4. ОМОМ *212050 — семейный СМС с аутосомно-рецессивной наследственностью и без поражения эндокринных органов; может иметь позднее начало и ассоциироваться с дефицитом железа у неко торых пациентов [3, 5].
Также описаны другие варианты СМС: спорадический, ассоциированные с дефицитом субклассов IgG, селективным дефицитом антител и молекулы межклеточной адгезии (intracell adgesion of molecules — ICAM-1), но поскольку были выявлены пока единичные больные, то подгруппы не сформированы [3, 5]. При этом генетические дефекты при большинстве вариантов СМС — ХККС, кроме APECED, достоверно не установлены. И при всех вариантах остается неизвестной глубинная причина(ы) необычной селективной чувствительности слизистых оболочек и кожи к инфицированию Candida spp. В настоящее время проводят интенсивные исследования AIRE-гена, которые подтверждают его решающую роль в индукции центральной (тимической) толерантности, нарушениями которой при мутациях можно объяснить аутоиммунные процессы у больных с APECED. Однако мало изучена роль гена в генерации иммунных ответов и то, как его мутации могут быть связаны с необычной селективной чувствительностью к Candida spp.
В первых сообщениях об иммунных аномалиях (Chilgrenet al., 1967, Kirkpatrick et al., 1971, Valdimarsson et al.,1973) и результатах последующих подобных исследований (reviewed by Odds, 1988, Bodey, 1993, Lilic and Gravenor, 2001, Kirkpatrick, 2001) четко показана корреляция между дефектными ответами in vivo и in vitro на АГ С. albicans у больных ХККС — СМС [5], которая проявлялась отрицательными кожными пробами ГЗТ на экстракты гриба и отсутствием in vitro пролиферации лимфоцитов (АФ) или продукции лимфокинов макрофагстимулирующего фактора (МИФ) при стимуляции клеток этим АГ. Ответы на другие АГ и митогены были нормальными или имели значительный разброс. Титры АТ против С. albicans были нормальными или повышенными. Врожденный иммунитет, включая функции системы комплемента (СК), фагоцитоз, внутриклеточный киллинг, хемотаксис, продукцию кислородных радикалов и активность натуральных киллерных клеток, в основном, были интактными. Были отдельные публикации о едва уловимых дефектах макрофагальной функции (Bartolussi et al, 1981) [5] и дефектах, опосредованных
прямым супрессивным действием маннана и индукцией Candida-специфических супрессорных клеток маннаном [8]. Однако в более поздних публикациях отмечали, что иррадикация грибов антифунгальным лечением не уничтожала дефектность ответов in vivo и in vitro на АГ гриба. Поэтому авторы посчитали неправомерными аргументы, что маннан был ответственным за иммунные дефекты и вызывал чувствительность к Candida у больных CMC (Mobacken et al., 1987) [5].
Нами также было показано, что антигены С. albicans обладают иммуномодулирующей активностью и, в том числе, могут индуцировать образование in vitro лимфоидными клетками растворимых факторов, среди них — супрессирующих клеточный и/или гуморальный иммунные ответы в зависимости от примененного стимула. При этом у больных ХККС наиболее выражена продукция именносупрессорных факторов [9]. Позже, с появлением знаний о цитокинах как иммунных растворимых факторах и их роли в генерации иммунного ответа (ИО), было показано, что при стимуляции мононуклеаров периферической крови (ПК) здоровых людей маннопро-теином из С. albicans продуцируются ИЛ1(3, ФНОа, ИЛ6, гранулоцит-моноцит-колониестимулирующим фактором (ГМ-КСФ), ИФНу [10], т. е. провоспали-тельные цитокины. Еще позже выяснили, что иммунные клетки продуцируют при этом и противовоспалительные трансформирующий фактор роста (5 (ТФР (3) и ИЛ10 [5,11], супрессирующие клеточные типы ответа, в том числе фагоцитов и натуральных клеток-киллеров. Это также было показано нами у больных ХККС при длительном течении инфекции и было расценено как признаки вторичного иммунодефицита [9]. Позже в работах [12] были опубликованы данные о снижении числа С Д16+56+ (клеток — натуральных киллеров), их функциональной активности, что совпадает с нашими результатами.
Возможно так, с современных позиций, вполне могут быть объяснены ранее полученные Fisher et al. [8] и нами [9] факты об индукции АГ гриба супрессирующих факторов. Их могут продуцировать стимулированные АГ Т-регуляторные клетки (Трег), которые, как теперь считают, регулируют и аутоиммунитет, и ход специфического, и воспалительного ответов посредством, по крайней мере, противовоспалительных цитокинов (ТФР (3) и ИЛ10 [5,11].
Так как в большинстве исследований гуморальный, общий и специфический к С. albicans ответы при ХККС были нормальными или повышенными, а больные с комбинированной вариабельной иммунной недостаточности и Х-связанной агаммаглобулинемией не особенно чувствительны к кандидаинфекции, то в настоящее время считают, что дефекты гуморального иммунитета не предрасполагают к ХККС — СМС [3,5]. Были единичные находки дефектов субклассов антител, которые не подтверждали ассоциации гуморальных дефектов с СМС. При анализе клинических данных больных СМС, по разным работам, в том
числе, по нашим [9], показано повышение их чувствительности к инкапсулированным бактериям и другим патогенам, что приводит к частым, особенно тяжелым инфекциям респираторного тракта, АОР-органов и кожи у большинства пациентов. Однако мы считаем, что эти сопутствующие заболевания связаны с присоединившимся вторичным дефектом фагоци тарных клеток [9].
Сопоставив все находки, мы пришли к мнению, что основополагающим иммунным дефектом у больных ХККС — СМС является дефицитность функции Т-клеток. В частности, было предположено, что пациенты лишены Candida-специфических Т-клеток, которые были устранены в ходе тимической селекции в результате «hole in the repertoire» (дыры в репертуаре) для АГ Candida (Kirkpatrick, 1971,Odds, 1988, Bodey, 1993) [5].
Однако при ХККС далеко не всегда выявляли снижение числа Т-ЛФ и их основных субпопуляций [3,5,9]. И только с обнаружением дихотомии Т-хелперов (Тх) и различий цитокинов Тх1 и Тх2 появились дополнительные доказательства, подтверждающие наличие дефектов Т-клеток у больных ХККС-СМС [5,13]. В эксперименте на мышах было установлено, что основным защитным ответом против распространения С. albicans является Тх1-тип ответа и его цитокины, а у больных СМС было показано нарушение продукции цитокинов в ответ на антигены Candida [3,5]. Таким образом, были подтверждены ранее полученные факты об изменении выработки разных растворимых факторов (хотя их еще и не называли цитокинами) у больных ХККС в ответ на АГ гриба по сравнению со здоровыми людьми [9] и результаты прежних исследований иммуномодулирующих свойств грибковых антигенов [8, 10], если расценивать эти данные с широких позиций.
Но и при исследовании цитокинов также не удалось получить однозначных результатов. Так, у 10 больных при стимуляции антигенами С. albicans обнаружили или снижение, или отсутствие синтеза ИЛ2, повышение — ИЛ6 или отсутствие, или повышение — ИФНу. Эти повреждения были более выраженными при стимуляции полисахаридом, чем белком гриба. Ответы на другие АГ и митогены не отличались от таковых у здоровых лиц [3, 5]. При обследовании 8 больных СМС без эндокринопатий также был выявлен низкий пролиферативный ответ на ФГА, частично дефектный ответ на митоген лаконоса (PWM) и сниженные ответы на АГ С. albicans и PPD [14]. При этом мононуклеары периферической крови больных продуцировали низкие уровни цитокинов 1 типа ИЛ2 и ИФНу на АГ гриба в отличие от контроля, повышения синтеза цитокинов 2 типа (ИЛ4 и ИЛ10) не наблюдали. Это показывает, что, несмотря на снижение продукции цитокинов 1 типа, уровни цитокинов 2 типа не повышаются, Тх2-ответ не усиливается, в том числе и при стимуляции ФГА. Также у этих больных отмечали повышение АГ-индуцированного апоптоза ЛФ, по сравнению с контролем, в ответе на
АГ гриба и РРД, а также повреждение натуральной киллерной активности по отношению к клеткам-мишеням К562 (у половины больных СМС).
В исследовании Kobrynsski et al. (1996) [5], у 8 больных СМС, наоборот, обнаружили повышение продукции ИЛ4 при нормальном синтезе ИЛ10 и ИФНу и снижении СД4+СД29+Тх индукторных клеток. Van der Graff, et al. [15] также установили Candida -специфический дефицит синтеза ИФНу, повышенную продукцию ИЛ10, в то время как синтез ИЛ1 (3, ИЛ6 не были повреждены. ИФНу был использован в лечении 6-летнего больного с тяжелым СМС, ассоциированным с рецидивирующими легочными инфекциями, которые не поддавались традиционному лечению. Спустя некоторое время появилась продукция этого цитокина in vitro в ответ на АГ С. albicans, но не было какого-либо заметного клинического эффекта даже после 6-месячного применения ИФНу [15]. Следовательно, заместительная терапия не дала заметного клинического и иммунологического эффектов.
Хотя считают, что остается неизвестной взаимосвязь между кандидаинфекцией и функцией НК-клеток [12], но работы, показавшие снижение числа и активности НК у больных СМС могут быть свидетельством нарушения синтеза цитокинов Тх1-типа, которые в норме активируют НК. Похожие дефекты выявлены при болезни Чедиака-Хигаси, Х-связанном лимфопролиферативном синдроме и дефекте лейкоцитарной адгезии.
Известно, что у больных с ХККС — СМС не бывает диссеминированного или инвазивного канди-доза [16]. Это свидетельствует, что дефект защиты хозяина при ХККС способствует развитию только поверхностной инфекции. В основном, на уровне кожи и слизистых оболочек защитными признаны такие механизмы, как микроокружение эпителио- и эпидермоцитов: МФ, цитотоксические ЛФ и натуральные киллеры (НК). Основными медиаторами для активации этих клеток являются провоспали-тельные цитокины ИФНу, ФНОа, в то время как ИЛ4 и ИЛ10 рассматривают как антогонистов клеточной антикандидозной защиты. Как сейчас стало известно, продукция всех этих цитокинов инициируется распознаванием микроорганизмов, в том числе грибов, паттерн-распознающими рецепторами (ПРР) [11], особенно — толл-лайк-рецепторами (ТАР) на поверхности клеток неспецифической защиты. От вида ПРР или ТАР зависит, какой тип иммунного ответа будет развиваться после стимуляции антигенами С. albicans, а вид ПРР определяется антигеном или набором антигенов гриба. Так, маннан, взаимодействуя с маннозным рецептором, стимулирует образование ИЛ12 и развитие Txl-ответа с соответствующими цитокинами ИЛ2 и ИФНу. Опсонизированные дрожжеподобные клетки гриба, например, при попадании в кровь, активируют через ТЛР2 и 4 дифференциров-ку Тх2 с их цитокинами и образование антител. Для эффективной защиты от инвазии гриба должен быть
баланс между Тх1 и Тх2-цитокинами, который определяет тип иммунного ответа. Как уже было упомянуто, Txl-тип ответа ассоциируется с устойчивостью к кандидозу, Тх2-ответ приводит к чувствительности к инфекции [3, 5,11,17-20].
Следовательно, дефект TXl-ответа может зависеть не от самих Т-АФ, а от нарушений на уровне ТАР, распознавания Candida spp., передачи сигналов клетками врожденного иммунитета и приводить к персистенции и размножению грибов у больных ХККС — СМС. Поэтому, кроме изучения продукции про- и противовоспалительных цитокинов клеточными культурами из периферической крови больных СМС, дополнительно исследовали — имеет ли значение для патогенеза заболевания известный полиморфизм генов ТЛР2 и ТЛР4, который ассоциируют с повреждениями продукции цитокинов [5,15].
Обследовано 7 больных СМС в возрасте от 8 до 55 лет. Для каждого больного было 2 здоровых человека для контроля, подходящих по полу и возрасту. Во время исследования больные не имели других конкурентных расстройств или острых инфекций. Полиморфизм ТАР 2 и 4 были изучены у больных СМС и у 200 здоровых датчан. В отсутствии стимуляции продукция всех цитокинов была низкой как у больных, так и у здоровых. При стимуляции клеток крови убитыми клетками С. albicans выработка ИФНу была снижена на 70-90%, а ИЛ10 — увеличена, продукция других провоспалительных цитокинов у больных не отличалась по сравнению с волонтерами. При стимуляции клеток больных митогенами (АПС и ФГА) продукция ИФНу также была снижена, хотя и в меньшей степени, чем на С. albicans, ниже контроля была выработка ИЛ10 на ФГА, а на АПС — не отличалась от контроля. Образование других провоспалительных цитокинов у больных и здоровых не отличалось при стимуляции разными веществами (ФГА, АПС и другими стимуляторами).
Полиморфизм ТЛР4 был выявлен у 21 здорового (11%) и 2 больных из 7 лиц с СМС (отца с сыном), которые были гетерозиготны по этому признаку. У обоих пациентов с мутацией был очень низкий (по сравнению с другими) уровень синтеза ИФНу после стимуляции С. albicans: у одного из них — даже ниже порога чувствительности, у другого — слегка выше чувствительности метода (28 пг/мл), в то время как у других больных он составил 340±155 пг/мл, а у здоровых — 2279±609 пг/мл. Полиморфизма ТЛР2 не выявили ни у здоровых, ни у больных СМС. Это показывает, что данная мутация гена ТЛР2 встречается и у здоровых людей, т.е., вероятно, не определяет повышенную чувствительность к кандидаинфекции и нарушение баланса синтеза цитокинов. Наличие полиморфизма ТЛР4 при очень низких уровнях синтеза ИФНу указывает на вероятность влияния этой мутации на развитие дефектного ответа на АГ гриба, но он, скорее всего, далеко не основная причина иммунологических дефектов у больных СМС. Как известно, распознавание одних и тех же микробных
объектов осуществляется несколькими разными ТАР [11, 19], поэтому вряд ли дефект одного из них может приводить к тяжелым иммунным дефектам и выраженным клиническим последствиям. Однако это не значит, что надо отказаться от дальнейшего изучения полиморфизма генов ТАР в плане уточнения иммунопатогенеза ХККС — СМС.
Авторы исследования [5], со своей стороны, выдвигают предположение, что дефект может находиться на уровне МФ, но у больных синтез других провоспалительных цитокинов, источником которых, прежде всего, и являются клетки врожденной защиты, аналогичен здоровым людям. При этом синтез противовоспалительного ИЛ10 в ответ на АГ гриба был выше, а на ФГА и АПС у больных даже ниже, чем в контроле. С нашей точки зрения, эти данные не подтверждают дефект на уровне МФ-Мон, так как не нарушен синтез провоспалительных цитокинов ИЛ1, 6, 8, ФНОа при контакте с АГ грибов. Повышенная продукция ИЛ10 — это признак активации Трег клеток в ответ на эти АГ или других клеток — источников этого цитокина, так как в ответе на ФГА и АПС синтез ИЛ10 был даже ниже у больных, чем в контроле. Показано, что Трег-клетки, выделенные из периферической крови человека, не пролиферируют при контакте с дендритными клетками (ДК), продуцирующими ИЛ12, ИЛ15 и ИЛ18 [21], но тотально ингибируют контактным путем пролиферацию и секрецию цитокинов Тх-клетками. Таким образом, гиперактивация образования провоспалительных цитокинов может сопровождаться ответной реакцией в виде активации Трег и синтеза ими ИЛ10 — ингибитора Тх1 и синтеза ими ИФНу. Кроме того, активированные Трег могут убивать активированные Tx(CD4+)-и Тц(( !1.)8+)-ЛФ с участием перфорина, грензимов, гранулизинов и т. д., что также способствует нарушению иммунного процесса и элиминации грибов. Мало того, эти коммитированные к супрессии Трег после контакта с АГ могут длительно выживать без деления и вне контакта с АГ, циркулировать и оседать в лимфоузлах. При повторном контакте с АГ, они начинают активно размножаться и разными способами подавляют иммунный ответ к этому АГ, в том числе, препятствуя выходу Т-эффекторных клеток в очаг воспаления, подавляют их эффекторные свойства и супрессируют местное воспаление. Итогом будет дефицит Т-клеточного ИО (снижение продукции ИФНу) с последующим подавлением функций клеток врожденного иммунитета в плане синтеза ИЛ12, хроническое воспаление с рецидивированием. Наши предположения подтверждают данные Grevenor et al. [3, 5], показавшими повышение уровня ИЛ10 и дефицит продукции ИЛ12 у больных СМС после стимуляции С. albicans , хотя рецепторы к ИЛ12 были в норме. С нашей точки зрения, полученные результаты свидетельствуют, что у обследованных больных нарушение баланса синтеза цитокинов ИФНу и ИЛ10 обусловлено нарушением дифференцировки ТхО — сдвигом в сторону Трег, специфически реагирую-
щих на АГ гриба, возможно, на фоне генетического дефекта дифференцировки в сторону Тх1 и/или синтеза ими, а также Т-цитотоксическими (Тц) клетками ИФНу в ответ С. albicans. Снижение ответа в виде синтеза ИФНу как на АГ гриба, так и на другие стимуляторы показывает наличие дефекта дифференцировки в сторону Тх1, более выраженное в ответ на грибы, возможно, за счет изменения представления этого АГ Тх- и Тц- клеткам по причине модификаций специфических к АГ рецепторов на этих клетках, что мы предполагали еще на основании наших ранних исследований [9]. И авторы обсуждаемой работы полагают, что нельзя исключить и подобный врожденный дефект Т-АФ, хотя, отдавая дань современным сведениям, склонны большее внимание уделять ТАР и клеткам врожденного иммунитета, на поверхности которых находятся эти Р.
На основании современных данных показано, что весь ход ответа на С. albicans начинается с распознавания его антигенов дендритными клетками барьерных тканей [3, 5, 11, 13, 17, 19]. При этом поглощение гриба ДК через маннозный рецептор приводит к продукции провоспалительных цитокинов, включая ИЛ12, экспрессии костимулирующих молекул и молекул МНС II класса и активации защитного Txl-типа ответа [19]. Если же гриб опсонизируется комплементом и соединение гриба с ДК происходит через Р к СЗ-компоненту комплемента (СРЗ), то эти события подавляются. Совместная связь лигандами (СЗв-компонент комплемента и IgG соответственно) СРЗ и FcyP, как в фагоцитозе гиф или опсонизиро-ванных дрожжей, заканчивается продукцией ИЛ4 и/ или ИЛ10, гиперактивной экспрессией костимулирующих молекул и МНС II класса и активацией Тх2/ Трег. Следовательно, в зависимости от вида и состава АГ, даже в норме, активируются вполне определенные механизмы и типы ИО.
Результаты представленных выше работ свидетельствуют о нарушениях Txl-типа ответа у пациентов с ХККС — СМС, но есть данные, что неадекватный синтез цитокинов или повреждение механизмов их индукции, особенно — цитокинов 1 типа, в которых самое непосредственное участие принимают именно ДК, происходит в ответ на определенную фракцию АГ, выделенного из С. albicans. Так, изучили синтез основных про- и противовоспалительных цитокинов 1 и 2 типа (ИЛ 2,3,4,5,6,10,12 и ИФНу) в ответ на 5 фракций С. albicans, в том числе чистый маннан, карбогидратную и обогащенную белком, а также на столбнячный токсоид и пневмококковый полисахарид [3, 5]. В результате показано, что, во-первых, у больных СМС имеется тяжелое повреждение продукции ИЛ12, которое более заметно в ответ на стимуляцию очищенным полисахаридом С. albicans (С- PS), но также и в ответ на другие АГ и даже митогены. В отличие от этого, продукция ИЛ10 и ИЛ6 была значительно увеличена на ту же самую фракцию, но не на некандидозные полисахариды и митогены. Уровни ИФНу были низкими или нор-
мальными в ответе на различные тестированные АГ, в то время как экспрессия рецепторов к этому цито-кину и ИЛ12 была нормальной у всех больных СМС. Продукция ФНО была не изменена, а уровни ИЛ4 и 5 были низкими, сравнимыми с контролем на все тестируемые АГ.
Таким образом, эти результаты, в целом, совпадают с данными в других работах в плане синтеза основных провоспалительных цитокинов, в том числе показано, что синтез ИФНу может быть или нормальным или сниженным. При этом повышена продукция ИЛ10, но, как установлено, на фоне значительного дефекта образования ИЛ12, особенно — на один из поверхностных АГ гриба — С-PS, который обычно должен индуцировать развитие Тх1-ответа через ИЛ12 [5,9,17], но также и на глюкан, и на хитин. Следовательно, дисбаланс синтеза цитокинов налицо, но наиболее значительно нарушение соотношения между провоспалительным ИЛ12 и противовоспалительным ИЛ10 с увеличением провоспалитель-ного ИЛ6 и сниженного провоспалительного ИФНу в ответ на указанную фракцию С. albicans. Это может приводить к дефекту протективного Тх1-ответа с одновременным неадекватным воспалительным ответом на грибы, которые в этих условиях начнут размножаться, повреждать ткани, будет развиваться инфекционный процесс [11]. Следовательно, нарушение распознавания тех или иных АГ С. albicans на уровне ДК также может приводить к недостаточному клиренсу грибов и, соответственно, высокой чувствительности к кандидаинфекции.
В одной из недавних экспериментальных работ показано, что у нокаутных по AIRE- гену мышей повреждена антигенная презентация ДК, что сопровождается изменением Т-клеточной реактивности. Возможно, что связь между мутациями AIRE и повышением чувствительности к Candida у больных APECED может быть на уровне ДК, которые могут быть дефектны в «инструктировании» Т-клеточных ответов [5,17].
Дефект может касаться и непрофессиональных клеток врожденной защиты. Так, показано присутствие маннозных Р даже на кератиноцитах человека и их активное вовлечение в киллинг С. albicans, что может быть решающим механизмом защиты кожи от кандидаинфекции [20]. Такая дефектность керати-ноцитов, которая не может носить изолированный характер, то есть отсутствие или снижение экспрессии моннозных Р должно касаться всех клеток, на которых они в норме присутствуют: ДК, МФ-МОН, эпителиоцитах, кератиноцитах. Этим может быть обусловлено развитие кандидаинфекции кожи и слизистых оболочек — ХККС-СМС.
Значительное повреждение продукции ИЛ12 позволяет исследователям акцентировать дефект на цитокинах, индуцирующих Тх1- тип ответа или на врожденной иммунной системе, которая управляет Т-клеточными ответами. Считают, что ДК могут быть теми клетками, в которых нарушен баланс син-
теза цитокинов, управляющих дальнейшим ходом Т-клеточного адаптивного ответа, что подтверждает поток новых данных о существенной роли ПРР, таких как ТАР и лектиновые С-типа на ДК в определении набора и типа цитокинов, продуцируемых под влиянием Candida-KI [5,9,17].
Однако, не исключая возможности нарушений ПРР, мы должны напомнить, что нередко у больных ХККС — СМС выявляют дефектные ответы и на другие микроорганизмы, но еще чаще — нормальные. Весь принцип работы ПРР состоит в том, что они распознают одинаковые паттерны у разных микроорганизмов [11]. В этом смысле они неспецифичны. Поэтому мы не можем согласиться с гипотезой о повреждении ТАР как наиболее вероятном иммунодефиците при этом заболевании. Скорее есть генетическая или врожденная «неправильная» селекция С а п dida - А Г- рас 11 о з 11 а ю i ц и х рецепторов на ТЛФ на уровне тимуса. На это указывают сочетанные патологии (тимома, синдром Ди Джордже, аутоиммунные заболевания) как клинические свидетельства, а также данные о том, что удалось выделить и синтезировать иммунодоминантный 65кДа маннопротеин, который является основной антигенной мишенью клеточноопосредованных иммунных ответов на С. albicans, а также определить два эпитопа этого АГ, распознаваемых большинством кандида-специфических Т-клеточных клонов [22, 23].
Неправильная селекция этих клонов приводит к нарушению распознавания на уровне Т-клеток. Иммунологическими свидетельствами этой гипотезы являются признаки активности Трег клеток (повышенные уровни и синтез ИЛ10, ТФР), а также активности Тх17 и повышенная продукция других провоспалительных цитокинов как признак чрезмерной активности АПК и фагоцитов, поскольку организм не может реагировать полноценным протекторным специфическим Т-клеточным адаптивным ответом на эти грибы. По нашему мнению, ошибка «отбора» может зависеть от присутствия в организме матери и плода того самого маннопротеина, который является главным для активации специфического ответа.
Что касается больных APECED с мутациями AIRE-гена, то он может вовлекаться в генерацию естественных Трег клеток [24]. Вместе с тем, некоторые авторы упорно считают, что мутации гена могут также повреждать антиген-презентирующую функцию ДК, сопровождающуюся альтерацией Т-клеточной активации и ответа на АГ С. albicans [5].
Действительно, повторные сообщения о высоких уровнях ИЛ10 у больных СМС могут зависеть от индукции Трег, которые осуществляют их регуляторную функцию через продукцию супрессорного цито-кина ИЛ10 [18], подавляющего все типы клеточных ответов.
Альтернативной может быть гипотеза, что у больных СМС имеется изначально чрезмерная продукция провоспалительных цитокинов в ответ на Candida
spp. дендритными клетками и МФ, которая будет тригерром обратной связи в плане индукции синтеза противовоспалительных цитокинов для защиты от чрезмерного воспалительного процесса, разрушительного для макроорганизма [19]. Активация синтеза противовоспалительных цитокинов ИЛ10, ТФРр в этом случае не только тормозит образование воспалительных цитокинов типа ИЛ1, 6, 8, 17, ФНО, но также и цитокинов Тх1 типа [3, 5,19]. Изначально высокий синтез провоспалительных цитокинов может зависеть от гиперактивации клеток врожденного иммунитета в условиях нарушения распознавания грибковых антигенов и нормальной индукции адаптивного ответа, о чем мы уже упоминали.
Meager et al. (2006) были обнаружены высокие титры аутоантител к ИФН 1 типа у всех больных APECED [3, 5]. Как считают, подобный механизм с последующим нарушением функции этого цитокина, может иметь значение в патогенезе иммунодефицита при ХККС-СМС.
Суммируя данные о дефектах иммунитета у больных ХККС — СМС, становится ясно, что в большинстве случаев имеет место дисбаланс или заметное нарушение выработки цитокинов, которая, возможно, приводит к неспособности развивать эффективный защитный Тх-клеточно-опосредованный ответ к Candida spp. При этом первичным может быть дефект на уровне активации ДК грибами или отдельными их антигенами с последующим повреждением продукции цитокинов, активирующих развитие ответа Txl-типа и выработку его цитокинов. Предполагают, что повреждается распознавание через такие ПРР, как ТАР и лектиновые рецепторы С-типа (ман-нозные, дектиновые), которые, как известно, обязательно участвуют в инициации Тх1-ответа [9]. Могут быть другие повреждения антигенной презентации за счет отсутствия гена AIRE или дефекта на уровне Трег клеток [5]. Итак, остается установить, первично или вторично нарушение синтеза и цитокинов и их дисбаланс.
Поскольку вариантов заболевания довольно много, изменения иммунитета разнообразные даже при одном и том же варианте, возникает предположение, что различные группы больных СМС или даже отдельные больные могут иметь разные дефекты иммунного пути, и только целостность этого пути ведет к защите от Candida [5]. Так, при других первичных иммунодефицитах (ПИД) обнаружено, что дефекты различных генов, отвечающих за разные участки иммунного пути, а, соответственно, определяющих полноценность всего ответа, приводят к фенотипически похожим заболеваниям, несмотря на различия причинных дефектов. Это — случай дефицита ИФНу, зависимого от ИЛ12, когда различные дефекты повреждения ИЛ12р40 или рецепторных цепей И А12/23 R(j, ИФНуК1 или R2 приводят к похожему фенотипу в виде высокой чувствительности пациентов к мико бактериальной и сальмонеллезной инфекциям [5].
Возникает вопрос, в чем важность установле- основной определяющей причины этих важных про-
ния этиологии и патогенеза иммунодефицитов при явлений болезни человека будет громадным шагом
этом заболевании [5]. Во-первых, ХККС-СМС — это вперед в выяснении фундаментальных аспектов ра-
необычный ПИД, который приводит к нарушению боты иммунной системы и пополнении наших зна-
устойчивости к одному патогенному микроорганиз- ний об основах здоровья человека [5].
му — Candida spp., в отличие от других ПИД, обыч- Таким образом, в последние годы стало больше
но проявляющихся чувствительностью ко многим известно о генетических и иммунных дефектах при
микроорганизмам [25]. Расшифровка генетической ХККС — СМС, хотя точная природа основного деосновы повреждения иммунитета к одной специфи- фекта — высокой чувствительности к Candida spp.
ческой инфекции, ранний направленный поиск мута- остается не установленной. Ясно, что СМС является
ций генов, которые могут обусловливать эти дефек- гетерогенным заболеванием, и что различные гене-
ты (reverse genetics), несомненно, повысит уровень тические и иммунные нарушения приводят к различ-
наших знаний о работе ИС. ным типам СМС. Исследователи сходятся во мнении
Во-вторых, при ХККС — СМС является феноти- о том, что иммунные дефекты при ХККС — СМС яв-
пом необычного ПИД, при котором в качестве глав- ляются первичными, потому заболевание включено
ного дефекта рассматривают нарушение регуляции в перечень первичных иммунодефицитов. Однако
синтеза цитокинов, который пока еще не выделен последствия этих дефектов похожи в том, что на-
как отдельный ПИД, хотя цитокиновая дисрегуляция рушается баланс цитокинов, определяющих защиту
и дисбаланс Тх1/Тх2 цитокинов были выявлены еще против этих грибов. Во всяком случае, дальнейшие
раньше при гипер-^Е-синдроме — другом ПИД с до исследования необходимы, чтобы выявить точную
конца невыясненной генетической причиной [5]. природу первичного дефекта в целях использования
И третья причина: подгруппа больных APECED с новых достижений для лечения этого заболевания и
ХККС — СМС представляют редкий пример «нокау- дополнительного уточнения фундаментальных зна-
та» у человека по AIRE-гену, приводящий к аутоим- ний о функционировании иммунной системы и ее
мунному синдрому с иммунодефицитом. Выяснение генетической регуляции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Shoham S. and Levitz S.M. The immune response to fungal infections//British J. of Immunology.- 2005.- №129. — P.569-582.
2. Brown G.D. and Netea M.G.(eds.) Immunology of fungal infections.- Springer.-The Netherlands, 2007. — 487 p.
3. Lilic D. New perspectives on the immunology of chronic mucocutaneous candidiasis//Curr. Opinion in Infect. Dis. — 2002. — №15. — P.143-147.
4. Chilgren R.A., Quie P.G., Meuwissen H.J. and Hong R. Chronic mucocutaneous candidiasis, deficiency of delayed hypersensitivity and selective local antibody defect//Lancet. — 1967. — Vol.2 — P.688-693.
5. Lilic D. Candida. Chapter 16. / In: Brown G.D. and Netea M.G.(eds.) Immunology of Fungal infections.- Springer.-The Netherlands, 2007. — 487 p.
6. Meriluoto Т., Halonen М., Pelto-Huinkko М., et al. The autoimmune regulator: key toward understanding the molecular pathogenesis of autoimmune polyendoctinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy//I<eio J. Med. — 2001. — Vol.50, №4
— P.225-239.
7. Atkinson T.P., Schaffer A.A., Grimabacher B., et al. An Immune Defect Causing Dominant Chronic Mucocutaneous Candidiasis and Thyroid Disease Maps to Chromosome 2p in a Singl Family //Amer. J. Hum. Genet. — 2001. — №69. — P.791-803.
8. Fisher A., Pichat L., Audinot M. and Griscelli C. Defective handling of mannan by monocytes in patients with chronic mucocutaneous candidiasis resulting in the specific cellular unresponsiveness//Clin. Exp. Immunol. -1982. — №47. — P.653-660.
9. Сардыко Н.В.(Шабашова H.B.) Функциональная активность Т-лимфоцитов и нейтрофилов при кандидозе: Авто-реф. дисс... докт.мед. наук.- А., 1991.
10. Ausiello С.М., Urbani F., Gessani M. et al. Cytokine gene expression in human peripheral blood mononuclear cells stimulated by mannoprotein constituents from Candida albicans// Infect. Immun. -1993. — №61. — P.4105-11.
11. Шабашова H.B. Грибы и иммунитет (проблемы взаимоотношения грибов и макроорганизма-хозяина: от перси-стенции до инвазии).- СПб.: изд-во СПбМАПО. — 2008.- С.84.
12. Chiu Shih-Jung, etal. Chronic mucocutaneous candidiasis in a 6-year-old boy// J. Microbiol. Immunol. Infect. — 2004. — №37. — P.196-199.
13. Spellberg B. and Edwards J.E., Jr. Type 1/Type 2 Immunity in Infectious Diseases//Clin. Infect. Dis. — 2001. — Vol.32. — P.76-102.
14. De Moraes-Vasconcelos D., Orii N.M., Romano C.C., et al. Characterization of the cellular immune function of patients with chronic mucocutaneous candidiasis// Clin. Exper. Immun. — 2001. — Vol.123, Issue 2. — P.247-254.
15. Van der Graaf C.A.A., Netea M.G., Drenth J.P.H., et al. Candida-specific interferon-y deficiency and Toll-like receptor polymorphisms in patients with chronic mucocutaneous candidiasis//The Netherlunds J. of Med.- 2003. — Vol.61, №11.
— P.365-369.
16. Kirkpatrick C.H. Chronic mucocutaneous candidiasis //Pediatric. Infect. Dis. J.-2001.-№20.-P.197-206.
17. Fungal Infections in the Immunocompromised Patient. Ed. Wingard J.R. and Anaissie E.J.- Taylor&Francis.-London, New York, Singapore, 2007,- 487 p.
18. Romani L. and Puccetti P. Protective tolerance to fungi: the role of IL10 and tryptophan catabolism// Trends Microbiol. — 2006. — Vol. 14. — P.183-189.
19. Romani L. Immunity to fungal infections//Nature Rev. Immunol. — 2004. — Vol.4. — P.l-13.
20. La Velle R., Sandini S., Gomes M.J., et al. Generation of a Recombinant 65-I<ilodalton Mannoprotein, a Major Antigen Target of Cell-Mediated Immune Response to Candida albicans // Infect. Immun. -2000. — Vol.68, №12. — P.6777-6784.
21. Кетлинский C.A., Симбирцев A.C. Цитокиньї. — СПб.: изд-во «Фолиант», 2008. — С.263-266, 275-277, 332-333.
22. Nisini R., Romagnodi G., Jesus-Gomes M., et al. Antigenic properties and processing requirements of 65- kilodalton mannoprotein , a major antigen target of cell-mediated immune response of anti -Candida human T-cell response, as disclosed by specific human T-cell clones// Infect. Immun. -2001. — Vol.69. — P.3728-3736.
23. Szolnoky G., Bata-Csorgo Z., Kenderessy A.S., et al. A mannose-binding receptor is expressed on human keratinocytes and mediates killing of Candida albicans //]. Infect. Dermatol. -2001. — Vol.117. — P.205-213.
24. Anderson M.S., Venanzi E.S., Ludger K., et al. Projection of an immunological self shadow within the thymus by the Aier protein//Science.- 2002. — №298,- P.1395-1401.
25. Casanova J.-L., Fieschi C., Bustamante J., etal. From idiopathic infectious diseases to novel primary immunodeficiencies// J. Allergy Clin. Immunol.- 2005.- №116. — P.426-430.
Поступила в редакцию журнала 15.01.09
Рецензент: Е.В.Пронина
