CC BY
14УДК 616.992.282:617.017'.1
ФАКТОРЫ МЕСТНОЙ ИММУНОРЕАКТИВНОСТИ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ КАНДИДОЗОМ ГЕНИТАЛИЙ
Шабашова Н.В., Мирзабалаева А.К., Фролова Е.В., Долго-Сабурова Ю.В., Учеваткина А.Е., Филиппова Л.В.
НИИ медицинской микологии им. П . Н. Кашкина ГОУ ДПО СПб МАПО, Санкт-Петербург, Россия © Коллектив авторов, 2006
Выявлены индивидуальные особенности местной иммунореактивности клеток слизистой оболочки влагалища при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий. В фазе обострения заболевания установлена низкая продукция провоспалительного цитокина интерферона-у. Это было показателем снижения клеточного иммунного ответа и связано с видовыми характеристиками Candida spp. В фазе клинической ремиссии после элиминации Candida spp. сохранялся дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, что могло способствовать хроническому течению микотического процесса.
Ключевые слова: Candida spp., местная иммунореактивность,
про- и противовоспалительные цитокины, хронический рецидивирующий кандидоз гениталий
LOCAL
IMMUNOREACTIVITY FACTORS IN WOMEN WITH CHRONIC RECURRENT VULVOVAGINAL CANDIDOSIS
Shabashova N.V., Mirzabalaeva A. K., Frolova E.V., Dolgo-Saburova Ju.V., Uchevatcina A.E., Filippova L.V.
Kashkin Research Institute of Medical Mycology of SEI APE SPb MAPE, Saint Petersburg, Russia © Collective of authors, 2006
Specific features of local immunoreactivity of vaginal mucosa cells at chronic recurrent candidosis of genitals have been revealed. In a phase of an aggravation of disease low production of proinflammatory interferon-y cytokine was established. It was a parameter of decrease of the cell-mediated immunity and was connected with specific characteristics of Candida spp. In a phase of clinical remission after
elimination of Candida spp. disbalance ofpro- and anti-inflammatory cytokins was kept, that could promote of mycotic chronic current process.
Keywords: Candida spp., chronic recurrent candidosis of genitals, local immunoreactivity, pro- and anti-inflammatory cytokins
ВВЕДЕНИЕ
Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий (ХРКГ) остается важной проблемой, так как от 5 до 15% женщин репродуктивного возраста имеют это заболевание [1], причем увеличивается частота ХРКГ, вызываемого другими видами Candida spp., устойчивыми к антимикотическим препаратам. Это снижает эффективность лечения и профилактику рецидивов заболевания и обостряет актуальность проблемы [2]. Как известно, Candida albicans является комменсалом желудочно-кишечного и урогенитального трактов [1]. В результате этого большинство, если не все здоровые индивидуумы, имеют Candida-специфический адаптивный иммунный ответ, что подтверждается выявлением антиген-специфических антител в сыворотке и вагинальных смывах, а также ответом Т-клеток на специфический антиген in vitro в виде бласттрансформации лимфоцитов и продукции ци-токинов, a in vivo — кожными реакциями [3].
Основным начальным событием кандидоинфек-ции является адгезия грибов к вагинальным эпите-лиоцитам. Известно влияние половых стероидов на степень адгезии грибов Candida spp. и протекторная роль представителей нормобиоты слизистой оболочки влагалища. Но, по современным представлениям, считают, что именно на местном уровне механизмами иммунорегуляции слизистых оболочек влагалища поддерживается баланс между микробиотой репродуктивного тракта и локальным иммунным ответом [4-6]. Прежде всего, первыми взаимодействуют с микроорганизмами посредством Toll-рецепторов (рецепторы, распознающие «образ» микроба - паттерн) эпителиальные клетки вагинальной слизистой оболочки, которые традиционно не считали частью иммунной системы. Оказалось, что эпителиальные клетки в норме постоянно вырабатывают в невысоких концентрациях провоспалительные цитокины, которые способны регулировать функции внутриэпи-телиальных лимфоцитов [4]. Известно, что особенностью слизистых оболочек половых путей является отсутствие организованных лимфоидных областей, подобных слизистой оболочке пищеварительного тракта, однако имеются все необходимые участники иммунного ответа [5]. Среди вагинальных лимфоцитов преобладают Т-лимфоциты с у/Э Т-клеточными рецепторами, которые продуцируют противовоспалительные цитокины, сдерживающие бактерицидную активность нейтрофилов, обычно в норме присутствующих в вагинальном содержимом [6]. Следовательно, клетки слизистой оболочки влагалища, эпителиоциты и лимфоциты могут поддерживать определенный баланс между про- и противовоспалительными цитоки-нами, который, вероятнее всего, должен меняться при
инфицировании и воспалительном процессе, чтобы привлечь и активировать иммунокомпетентные клетки для успешной элиминации патогена.
Цель настоящей работы — изучение соотношения продукции про- и противовоспалительных ци-токинов клетками слизистой оболочки влагалища у больных ХРКГ в зависимости от фазы воспалительного процесса.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 44 пациентки с ХРКГ в возрасте от 23 до 45 лет (средний возраст — 29,9±9,3 года) с длительностью заболевания от 6 месяцев до 12 лет и частотой рецидивов от 4-х до 12 в год. Диагноз ХРКГ был установлен на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных, а именно: наличия не менее 4-х клинически выраженных обострений воспалительного процесса в течение года, выявления при микроскопии почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицелия, роста Candida spp. на среде Сабуро. У 68% больных ХРКГ выявлена фоновая генитальная патология: нарушение менструального цикла — в 39% случаев, миома матки и генитальный эндометриоз — в 16%, хронический сальпингоофорит — в 10%, дисплазия шейки матки I и II степени — в 12% случаев. Экстрагенитальную патологию диагностировали у 52% больных. Чаще всего выявляли заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, хронический гастрит и гастродуоденит, язвенную болезнь) - у 28% больных, носоглотки и верхних дыхательных путей (хронический бронхит, хронический тонзиллит) - у 17% и мочевыводящих путей - у 22%. Таким образом, в значительном числе случаев ХРКГ наблюдали сочетание хронических воспалительный заболеваний слизистых оболочек разной локализации, а не только женской половой сферы.
В нашем исследовании очередной рецидив кан-дидоза гениталий был обусловлен приемом антибиотиков у 36,4% больных, длительным приемом глю-кортикостероидов — у 4,5%, декомпенсацией сахарного диабета — у 4,5% больных. В остальных случаях (54,6%) явных причин данного рецидива заболевания установить не удалось.
Факторы местного иммунитета исследовали у 22 больных в фазе обострения (1 группа) и 9 больных в фазе ремиссии ХРКГ (2 группа). Больные обеих групп не имели существенных отличий по возрасту, длительности заболевания и частоте рецидивов, а также по репродуктивной функции, характеру фоновой генитальной и экстрагенитальной патологии. Контрольную группу составили 13 практически здоровых женщин того же возраста, что и больные (23-45 лет), не имеющих гинекологической, эндокринной и выраженной соматической патологии.
Субстратом для исследования были вагинальные смывы, в которых методом твердофазного имму-ноферментного анализа (тест-системы ООО «Ци-токин») определяли уровни различных цитокинов:
интерферона-альфа (ИФН-а), интерферона гамма (ИФН-у) и интерлейкинов: ИЛ-4, ИЛ-8 и ИЛ-10.
Полученные результаты статистически обрабатывали с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0) с использованием критерия достоверности Стьюдента (t), расчетом средней арифметической величины (М) и ошибки средней (т). Различия считали достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В вагинальных смывах женщин контрольной группы выявлены как провоспалительный цитокин ИФН-у, продуцируемый Т-хелперами1-го типа (ТЫ), так и противовоспалительные цитокины ИЛ-4 и ИЛ-10, синтезируемые Т-хелперами 2-го типа (Th2) (табл.1), что согласуется с данными других авторов [7,8]. Также у здоровых женщин регистрировали умеренные уровни провоспалительного цитокина ИЛ-8 и в 55% случаев — ИФН-а.
В стадии обострения ХРКГ (1 группа) были достоверно повышены уровни ИФН-а и ИЛ-8, но не было адекватного увеличения другого провоспалительно-го цитокина ИФН-у, в среднем, по группе (табл.1).
Таблица 1.
Содержание цитокинов в вагинальных смывах у больных ХРКГ в фазе обострения и ремиссии (пг\мл)
Группы ИНФ-Y ИЛ-4 ИНФ-а ИЛ-8 ИЛ-10
Контроль (п = 13) 52,6 ±5,26 4,46 ±0,73 1,01 ±0,38 10,8 ±1,40 1,99 ±0,28
1 группа (п = 22) 40,9 ±6,05 4,85 ±0,83 6,30 ± 1,63* 149 ± 70,3* 1,91 ±0,40
2 группа (п = 9) 37,6 ±12,2 3,75 ±0,78 8,9 ±4,96 114±69 2,03 ±0,42
Примечание: * — достоверное отличие от соответствующего показателя контрольной группы (р<0,05)
Однако у части женщин его показатели превышали верхнюю границу контрольных значений. Учитывая, что ИФН-у является ведущим цитокином, характеризующим напряженность клеточного иммунного ответа, больных разделили на две подгруппы: 1-я, где показатели ИФН-у не превышали контрольные показатели, и 11-я, в которой содержание ИФН-у было выше контрольных значений. Оказалось, что в I подгруппе достоверно низкий уровень ИФН-у сочетался с повышением ИЛ-4 и ИФН-а (табл. 2.).
Таблица 2.
Содержание цитокинов в вагинальных смывах у
больных ХРКГ двух подгрупп в фазе обострения (пг\мл)
Группы ИНФ-Y ИЛ-4 ИНФ-а ИЛ-8 ИЛ-10
Контроль (п = 13) 52,6 ±5,26 4,46 ±0,73 1,01 ±0,38 10,8 ±1,40 1,99 ±0,28
1 подгруппа (п = 14) 22,7± 3,25* 6,26 ±1,18* 7,41 ±2,32* 163 ±133 1,86 ±0,51
II подгруппа (п = 8) 72,8 ±6,32* # 2,56 ± 0,36 # 4,34 ±1,89 13б±71,7 2,00 ±0,70
Примечание: * — достоверное отличие от соответствующего показателя контрольной группы (р<0,05)
# — достоверное отличие показателей между подгруппами (р< 0,05)
Следовательно, у этой части больных ХРКГ в стадии обострения имеется выраженное нарушение равновесия синтеза цитокинов в слизистой оболочке влагалища. Полученные данные могут свидетельствовать о преобладающем влиянии ИЛ-4 и ИФН-а, которые способны подавлять функциональную активность ТЫ, замедляя реализацию воспаления, что могло стать причиной дальнейшего хронического течения заболевания.
Во II подгруппе достоверное повышение уровня ИФН-у как по сравнению с контролем, так и с I подгруппой сопровождалось снижением содержания ИЛ-4 в отличие от I подгруппы. Это указывает на более сбалансированную, адекватную острому процессу воспаления, продукцию цитокинов у пациентов данной подгруппы. Однако, можно предположить, что повышение синтеза ИФН-у было недостаточным для преодоления супрессирующего влияния противовоспалительных цитокинов.
Закономерным был вопрос о возможных клинических отличиях у пациенток этих двух подгрупп. Однако достоверных различий в длительности течения и частоте обострения ХРКГ не выявили. Но во II подгруппе (при повышенном уровне ИФН-у) были выделены только С. albicans, а в I подгруппе (при сниженной продукции ИФН-у) в 28% случаев обнаружены другие виды: С. guillermondii, С. krusei, С. glabrata, С. parapsilosis. При цитоморфологичес-ком исследовании также выявлены отличия в выраженности местной лейкоцитарной реакции: количество лейкоцитов > 30 реже (18%) наблюдали у больных I подгруппы по сравнению с пациентками II подгруппы (52%) (р<0,05). По-видимому, в I подгруппе менее активно, неадекватно развивается воспаление, о чем свидетельствует слабо выраженная местная лейкоцитарная реакция, значительное нарушение равновесия цитокинов в сторону противовоспалительных, учащение в качестве возбудителя менее патогенных Candida spp.
У больных в фазе клинической ремиссии сохранялись высокие уровни ИФН-а и ИЛ-8 на фоне низкого содержания противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10, хотя достоверных различий не выявляли из-за значительных колебаний индивидуальных показателей (табл.1). Возможно, сохраняющийся и в фазе клинической ремиссии дисбаланс синтеза ключевых цитокинов, регулирующих течение и завершение воспалительного процесса, является отражением нарушений местной иммунореактивности, которая не способна препятствовать персистенции и размножению условно-патогенной микробиоты и хронизации воспаления.
ОБСУЖДЕНИЕ
Известно, что защита организма человека от инвазивного системного кандидоза и кандидоза желудочно-кишечного тракта, включая ротовую полость, определяется, прежде всего, Т-системой иммунитета, и ее дефекты, а также нейтропении являются
предрасполагающими факторами к возникновению этих форм заболеваний [2]. Но женщины, страдающие кандидозным вульвовагинитом, не более восприимчивы к другим формам кандидоза слизистых оболочек, чем в общей популяции [1]. При этом уровень специфического клеточного иммунного ответа, определяемого по способности лимфоцитов периферической крови к бласттрансформации и продукции цитокинов в ответ на специфический антиген, был одинаков у здоровых женщин и у больных в острой фазе ХРКГ [9]. Следовательно, заболеванию не предшествует общее снижение напряженности клеточного иммунного ответа, в том числе и специфического. Поэтому современные исследования иммунореактивности у больных ХРКГ сосредоточены на особенностях иммунного ответа клеток слизистой оболочки влагалища.
С. albicans, появившаяся на слизистой оболочке, распознаётся через Toll-рецепторы дендритными клетками, которые представляют антиген Т-лим-фоцитам. Происходит их дифференцировка в Th-1 типа, которые продуцируют главный медиатор клеточного иммунного ответа ИФН-у. Он усиливает киллерную активность нейтрофилов, что приводит к элиминации Candida spp. [10]. Одновременная неспецифическая активация тучных клеток вызывает продукцию иммуносупрессирующих медиаторов (ИЛ-4, гистамина и простагландинов), которые, совместно с трансформирующим фактором роста-р1 и ИЛ-10, подавляют выработку ИФН-у и активность нейтрофилов. За счет этих двух видов ответа (элиминации грибов через усиление активности фагоцитов провоспалительным цитокином ИФН-у и супрессии воспаления противовоспалительными цитокинами) в норме в вагинальной слизистой оболочке поддерживается определенное равновесие между грибами и иммунными факторами без воспаления — комменсализм грибов. Следовательно, в норме имеется и равновесие между про- и противовоспалительными цитокинами, с преимущественным влиянием последних. В случае воспаления при нормально функционирующей иммунной защите уровень про-воспалительных цитокинов должен преодолеть естественное ингибирующее влияние противовоспалительных, что должно привести к своевременному завершению процесса.
Однако у пациенток, обследованных нами в острой фазе ХРКГ, не было адекватного увеличения ведущего цитокина ИФН-у, определяющего напряженность клеточного иммунного ответа и элиминацию патогена. Кроме того, именно у женщин с наиболее низкими значениями ИФН-у воспалительный процесс вызывали менее патогенные виды Candida spp. После элиминации патогена в норме должна возрастать концентрация противовоспалительных цитокинов, что сдерживает иммунопатологическую активность нейтрофилов на слизистую оболочку влагалища и способствует репарации тканей [6]. Однако нами установлено, что и в фазе ремиссии
сохраняется нарушение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов с преобладанием первых. Вероятно, этот дисбаланс имеет большое значение для поддержания хронического воспалительного процесса на слизистых оболочках гениталий и определяет участие в нем условно-патогенных грибов. Таким образом, нами установлены особенности местной иммунореактивности слизистой оболочки влагалища в фазах обострения и ремиссии ХРКГ, а также индивидуальные различия исследованных показателей местного иммунитета даже в фазе обострения заболевания, совпадающие с некоторыми
отличиями в клинической картине и спектре выделенных грибов.
ВЫВОДЫ
1. Выявлено нарушение соотношения продукции про- и противовоспалительных цитокинов в острую фазу ХРКГ, что может являться причиной хронического течения воспаления.
2. Заболевание, протекающее на фоне выраженного снижения ИФН-у, в 1/3 случаев вызывали менее патогенные виды Candida: С guillermondii, С krusei, Cglabrata,CParapsilosis.
ЛИТЕРАТУРА
1. SobelJ.D., Faro S., Force R., Foxman B. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations// Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. - Vol. 178. - P.203- 211.
2. Аравийский P.A., Климко КН., Васильева Н.В. Диагностика микозов. - СПб.:СПбМАПО, 2004.
3. Calderone, R.A. (ed.). Candida and candidiasis//ASM Press. — Washington. -2002. - 552 p.
4. FidelP. Jr. Immunity in vaginal candidiasis//Current Opinion in Infectious Diseases. - 2005. - P. 107-111.
5. Сухих FT., Ванько A.B. Механизмы иммунной защиты при острых и хронических заболеваниях органов репродуктивной системы//Акушерство и гинекология. Приложение. - 2006. — С.17-24.
6. Fidel P. Jr. History and new insights into hostdefense against vaginal candidiasis /Trends in Microbiology. — 2004. - Vol. 12.
-P. 220-227.
7. Barousse MM., Van Der Po B.J., Fortenberry D., et al. Vaginal yeast colonization, prevalence ofvaginitis, and associated local immunity in adolescents//Sex. Transm. Infect. - 2003. - Vol.80. - P.48-53.
8. Fidel P. Jr, Barousse M„ Lounev V, Espinosa Т., et al. Local immune responsiveness following intravaginal challenge with Candida antigen in adult women at different stages of the menstrual cycle. //Med. Mycol. - 2003.-Vol.41. - P.97-109.
9. Leigh J. R, Barousse M, SwobodaR. K., et al. Cawfefo-specific systemic cell-mediated immune reactivities in HIV-infected persons with and without mucosal candidiaisis/Л. Infect. Dis. — 2001. - Vol.183. - P.277-285.
10. RomaniL. Immunity to fungal infection.//Nature reviews. Immunology.- 2004,- Vol.4. - P.l-13.
Поступила в редакцию журнала 19.10.06 Рецензент: Киселева ЕЛ.
