CC BY
56
УДК 612.017:615.37
НАРУШЕНИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА И ИММУНОТЕРАПИЯ ГЕПОНОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВОСПАЛЕНИИ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
1Н.В. Шабашова, Д.А. 1Кузьмина, 1Е.В. Фролова, 2М.Л. Симбарская, 1А.Е. Учеваткина, 1Л.В. Филиппова,
1А.К. Мирзабалаева
1НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ГОУ ДПО СПбМАПО, Россия 2Санкт-Петербургская многопрофильная клиника им. Н.И. Пирогова, Россия
DISORDERS OF LOCAL IMMUNITY AND GEPON’S IMMUNOTHERAPY AT THE CHRONIC INFLAMMATION OF MUCOSA DIFFERENT LOCALISATION
1N.V. Shabashova, 1D.A. Kuz’mina, 1E.V. Frolova, 2M.L. Simbarskaya, 1A.E. Uchevatkina, 1L.V. Filippova,
1A.K. Mirzabalaeva 1Kashkin Research Institute of Medical Mycology, SPbMAPS, Russia 2Pirogov's clinic, St. Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2010 г
Сопоставлен локальный синтез про- и противовоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента, антимикробных пептидов и микробиоценоз у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом и у подростков с хроническим гастродуоденитом и кариесом.
При хроническом рецидивирующем кандидозном вульвовагините увеличивалась продукция антимикробных пептидов, но были выявлены локальный дисбаланс про- и противовоспалительных ци-токинов и дефект синтеза TGF-0. При кариесе у подростков с хроническим гастродуоденитом увеличение в полости рта количества и видов условно-патогенных микроорганизмов клинически не сопровождалось воспалительной реакцией при высоком образовании HNP 1-3, LL-37 и IL-8. Локальный иммуномодулятор гепон улучшал клиническое состояние больных и активировал местную защиту слизистых оболочек женской половой сферы и ротовой полости.
Ключевые слова: слизистая оболочка, местный иммунитет, цитокины, хроническое воспаление.
The local synthesis of pro- and antiinflammatory cytokines, components of the complement system, antimicrobial peptides and microbiocaenosis in women with chronic recurrent vulvovaginal candidiasis and in adolescents with chronic gastroduodenitis and dental caries have been compared. The production of antimicrobial peptides in chronic recurrent vulvovaginal candidiasis was increased and local imbalance of pro- and antiinflammatory cytokines with TGF-0 synthesis defect were obtaned. The increase of the number and species of opportunistic organisms in oral cavity of adolescents with caries and chronic gas-troduodenitis with a high education HNP 1-3, LL-37 and IL-8 were not accompanied by clinical inflammatory reaction. The local immunomodulator Gepon improved the clinical condition of patients and activated the local defense of the woman genital tract mucosa and oral cavity
Key words: mucosa, local immunity, cytokines, chronic inflammation.
Известно, что слизистые оболочки являются не только местом постоянного контакта с микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, но и наиважнейшей частью внутриэпителиальной иммунной системы, в которой представлены все необходимые участники врожденного и адаптивного иммунитета [1-4]. Более десяти лет мы проводим изучение местного иммунитета по показателям локального синтеза цитокинов при вагинитах и при различных видах патологии полости рта [5-7]. Целью настоящего исследования было изучение реакции местного иммунитета (синтез различных растворимых факторов) при хронических воспалительных процессах различной локализации и этиологии, а также оценка влияния местной иммунотерапии препаратом гепон на эти процессы.
Материалы и методы. Обследованы 22 пациентки с хроническим рецидивирующим кандидозным вульво-
вагинитом (ХРКВ) в возрасте 23-45 лет (средний возраст 29,9±9,3 года) с длительностью заболевания от 6 месяцев до 12 лет и частотой рецидивов от 4 до 12 в год. Диагноз был установлен на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных в соответствии с методическими рекомендациями [8]. У 68% больных ХРКВ выявлены гормональные дисфункции, фоновая генитальная и у 52% — экстрагенитальная патология. В 32% случаев причин рецидива ХРКВ установить не удавалось. В контрольную группу были включены 18 практически здоровых женщин аналогичного возраста, не имевших гинекологической, эндокринной и выраженной соматической патологии. Больные были обследованы в фазе обострения, до и после лечения. Лечение проводили системным антимикотиком флукона-золом (по 150 мг сутки, двукратно, с интервалом 72 часа). После антимикотического лечения дополнительно применяли иммуномодулятор гепон 0,002 г («Имма-
фарма», Россия) согласно рекомендациям производителя (3 орошения влагалища 0,04% раствором с интервалом в три дня). До и через месяц после лечения проводили микробиологический анализ, орошением влагалища 5 мл стерильного физиологического раствора собирали вагинальные смывы. Образцы центрифугировали, надосадочную жидкость отбирали и замораживали при температуре -20° С до выполнения иммунологического исследования.
Для сравнения были проведены исследования локального иммунитета у 130 подростков с хроническим гастродуоденитом (ХГД) и кариесом зубов разной степени интенсивности без явных воспалительные процессов слизистой оболочки полости рта (основная группа). Все пациенты были без системных иммунодефицитов и не получали в последний месяц антимикробной, иммунодепрессивной, иммуномодулирующей и кислотоингибирующей терапии, а также лечения на брекет-системе. Контрольную группу составили 30 здоровых подростков того же возраста (12-15 лет). В обеих группах после осмотра стоматологом забирали для исследования ротовую жидкость из зубодесневой борозды. Затем полость рта пациентов основной группы обрабатывали гепоном в рекомендуемой дозе 1 мг в 5 мл физиологического раствора за 1 час до завтрака через 2-3 дня троекратно. Через 21 день материал забирали повторно. Во всех пробах ротовой жидкости проводили микробиологический анализ с параллельным исследованием антилизоцимной активности микробиоты [9]. До проведения иммунологического исследования пробы замораживали.
В собранных биосубстратах методом твердофазного иммуноферментного анализа определяли уровни различных цитокинов: интерферона гамма (№N-7), интерлейкинов !Ь-1р, !Ь-4, !Ь-8 и !Ь-10, С5а-компо-
Полученные результаты статистически обрабатывали с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0) с использованием критерия достоверности Стьюдента (t), различия считали достоверными при p<0,05
Результаты и обсуждение. При оценке контрольных групп, как в вагинальных смывах здоровых женщин, так и в ротовой жидкости здоровых подростков выявлены соизмеримые уровни LL-37, HNP 1-3 и IL-8 (р>0,05) (рис. 1 А, С, рис. 2). В вагинальных смывах здоровых женщин зарегистрированы умеренные уровни С5а, провоспалительных цитокинов IL-1P и IFN-y, противовоспалительного IL-10 и значительные количества TGF-p, вырабатываемого Т-регуля-торными клетками (Т рег) (рис. 1 А, В, С).
При обострении ХРКВ в вагинальных смывах достоверно (р<0,05) повышались уровни IL-1p, IL-8 и HNP1-3, отмечена выраженная тенденция к увеличению содержания С5а и LL-37, мало изменялся уровень IL-10 и достоверно снижался синтез TGF-p (р<0,05) (рис. 1 А, В, С). Следовательно, при обострении хронического воспаления слизистой оболочки влагалища имеется дисбаланс синтеза про- и противовоспалительных цитокинов и антимикробных пептидов по сравнению со здоровыми женщинами
По окончании антимикотического лечения у 89% пациенток исчезали субъективные и объективные признаки заболевания. У 8% были обнаружены С. albicans и C. glabrata с низкой степенью колонизации при умеренной бактериальной нагрузке. При этом наблюдали тенденцию к усилению синтеза IFN-y и IL-10 и снижению уровня LL-37 и С5а. Достоверно снизились уровни IL-1P, IL-8 и HNP1-3 (р<0,05). Выработка TGF-p мало отличалась от таковой в период обострения и была достоверно ниже, чем в контроле
пг/мл
500 п 450 400
250
100
50
0
□ IL-1P
□ IFN-y □ IL-8
*** drrj-nlT
] IL-10 I TGF-p(xlO)
II
III
a
IV
нг/мл
25 і
20
15-
10-
5
0
] LL-37 □ HNP 1-3 (xlOO) ] C5a
П
I
II
III
в
IV
Рис. 1. Изменения показателей местной иммунореактивности у женщин с ХРКВ: а — факторы микробицидности; б — провоспалительные цитокины; в — противовоспалительные цитокины. I — контроль, II — до стандартного лечения, III — после стандартного лечения, IV — до лечения гепоном, V — после лечения гепоном.
Примечания: *— достоверное отличие значений у больных ХРКВ от контроля (р<0,05); ** — достоверное различие между значениями у больных ХРКВ до и после стандартной терапии (р<0,05); *** — достоверное различие между значениями у больных ХРКВ до и после терапии гепоном (р<0,05).
нента комплемента (ООО «Цитокин», Россия), трансформирующего фактора роста (TGF-P) (Bender Medsystems, Австрия), антимикробных пептидов: де-фензинов HNP 1-3 и кателицидина LL-37 (Hycult Byotechnology, Дания).
(р<0,05) (рис. 1 а, б, в). Следовательно, дисбаланс между про- и противовоспалительными механизмами после этиотропного лечения сохранялся.
При повторном обследовании пациенток с ХРКВ через 21 день после этиотропной терапии сохранялся
низкий уровень синтеза ТОБ-р (р<0,05 по сравнению с контролем) и имелась тенденция к снижению №N-7 и 1Ь-10 (рис. 1, А, В, С). После лечения гепоном у этих больных достоверно увеличился синтез №N-7 и 1Ь-8 по сравнению с данными до лечения (р<0,05), не изменился синтез ТОБ-р и уровень ЬЬ-37, снизилось содержание HNP1-3 (р<0,05), наметилась тенденция к увеличению 1Ь-10 и С5а. Следовательно, дисбаланс между про- и противовоспалительными факторами, как и после стандартного лечения сохранялся, хотя имел другие проявления. Наиболее существенным отклонением на всех сроках обследования больных ХРКВ было снижение синтеза ТОБ-р. Тем не менее, у пациенток, получавших гепон, период ремиссии удлинялся в 2-3 раза и достигал 1,5 лет.
Поскольку у подростков с кариозной болезнью клинически мягкие ткани не имели признаков воспаления, нами были исследованы только такие гуморальные факторы врожденного иммунитета как ЬЬ-37, HNP1-3 и один из наиболее значимых цитоки-нов, характеризующий хронический воспалительный процесс — 1Ь-8.
Установлено, что уровень HNP1-3 не различался у подростков с кариесом и здоровых (р>0,05), а при декомпенсированной форме кариеса имелась тенденция и повышению уровня ЬЬ-37, источником которого, помимо нейтрофильных гранулоцитов, могут быть клетки сквамозного эпителия ротовой полости, субпопуляции лимфоцитов и макрофагов [10]. При обеих формах кариеса в ротовой жидкости определяли достоверное увеличение содержания провоспалительно-го цитокина и хемоаттрактанта !Ь-8 (р<0,05) (рис. 2).
77,33
4,02 4,01 4,01
65,99
34,88
2,26
1,33
2,17
Выделены достаточно патогенные микроорганизмы кишечной группы E. сбИ, K. ozаene, E. faecalis. Изменения микробиоценоза были сходными при обеих формах кариеса, но более выражены при декомпенсиро-ванной, и сопровождались нарастанием антилизо-цимной активности микробиоты (рис. 3). При этом самой высокой антилизоцимной активностью обладали штаммы S. аureus и грибов рода Candida.
~^\ Высокая АЛА (+++) Щ Средняя АЛА (++) Низкая АЛА (+)
Щ Отсутствие АЛА
IL-8 (пг/мл) LL-37 (нг/мл) HNP 1-3 (нг/мл) ] Здоровые
] Компенсированная форма ]] Декомпенсированная форма
Рис. 2. Иммунологические показатели у детей с кариесом
У подростков с кариесом изменилась структура биоценоза ротовой полости: увеличилось наличие S. aureus (43,7%) при компенсированной и 58,4% при де-компенсированной форме, у 13,5% с компенсированной и 18,4% с декомпенсированной формой был обнаружен S. haemolyticus. Уменьшилось доминирование Streptoco^us (у 51,2% и 46,4% соответственно), за счет снижения S. salivarius, а также лактобактерий, но увеличилось выделение S. mutans, в доминирующую группу микроорганизмов перешли дрожжеподобные грибы рода Candida и семейство Enterobacteriacae.
Здоровые Компен- Декомпенсированная сированная форма форма
Рис. 3. Показатели антилизоцимной активности S. aureus в зависимости от степени интенсивности кариеса
После монотерапии гепоном у больных с кариесом ослабла выраженность клинических симптомов ХГД и изменился состав микробиоты полости рта: увеличилось количество нормобионтов, уменьшилось количество условно-патогенных микроорганизмов, исчезла несвойственная данному биотопу кишечная микрофлора (рис. 4). Одновременно снизилась антили-зоцимная активность у всех микроорганизмов, выделенных из ротовой полости (таблица). Параллельно резко возрос уровень кателицидина LL-37 (р<0,01), умеренно повысился уровень дефензинов, достоверно снизилось содержание IL-8 (р<0,05) (рис. 5). Таким образом, применение гепона у подростков с ХГД и кариесом зубов улучшало клиническое состояние, активность противомикробной защиты и структуру микробиоценоза ротовой полости при снижении синтеза провоспалительного цитокина IL-8.
Известно, что в слизистых оболочках любой локализации, несмотря на различия в строении, имеются все необходимые участники иммунного ответа, и поддерживается баланс между микробиотой и локальным иммунным ответом без развития патологического воспалительного процесса [1, 4, 7, 11]. В этом процессе участвуют, прежде всего, эпителиальные клетки, которые экспрессируют различные, в том числе и паттерн-распознающие рецепторы [11]. Эпителиальные клетки способны оказывать непосредственный микробицидный, например, кандидацидный эффект, презентировать антигены и регулировать функции внутриэпителиальных лимфоцитов, постоянно вырабатывая в невысоких концентрациях разнообразные цитокины, хемокины и антимикробные пептиды [1, 4, 12]. Среди внутриэпителиальных лимфоцитов постоянно присутствуют gdT лимфоциты и индуцируются адаптивные Трег клетки [11], продуцирующие IL-10 и TGF-p, которые подавляют активность иммуноцитов и воспаление. Эпителиоциты, ма-
Д%
-150-100 -50 0 50 100 150 200
Lactobacillus spp.
Staphylococcus aures S. epidermidis, saprophyticus
S. salivarius S. sanguis S. mutans
S. haemolyticus -100,0 [
-48,7 С -70,2 d -36,6 I
-61,Id
Энтерококки с типичными свойствами Энтерококки с генами патогенности
Klebsiella Грибы рода Candida
-75,7|1 -69,7 С -75,7 С
1185,1
127,5
Рис. 4. Изменение состава микрофлоры полости рта у детей с декомпенсированной формой кариеса до и после
проведенного лечения (в % от исходного уровня)
д%
Рис. 5. Изменение иммунологических показателей слизистой оболочки полости рта (в % относительно исходного уровня)
телиальная иммунная система клеток слизистой оболочки способна поддерживать определенный баланс между про- и противовоспалительными факторами с микробиотой без развития патологического воспаления. Предполагается, что этот местный баланс должен изменяться при инфицировании и воспалении.
В настоящем исследовании мы провели сравнение локального синтеза антимикробных пептидов, про-и противовоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента и микробиоценоза у женщин с ХРКВ и у подростков с ХГД и кариесом без явных воспалительных процессов в слизистой оболочке полости рта. В последней группе мы предполагали большее воздействие на местную иммунореактивность обширной микробиоты полости рта, влияние воспали-
Т аблица
Характеристика микрофлоры полости рта до и после лечения гепоном
Патология ЖКТ и полости рта п=130
До лечения После лечения
Микро-организмы Аэробы и факультативные анаэробы
% среди всех антилизоцимная активностьМк/мл % среди всех антилизоцимная активность Мк/мл
микроорганизмов в полости рта микроорганизмов в полости рта
Гр + палочки 13,9 1 6,6 0
Гр + кокки 74,4 4 33,3 3
Гр - палочки 6,9 10 4,7 7
Гр - кокки 72,0 12 46,6 8
Анаэробы
Гр + палочки 60,5 0 46,6 0
Гр + кокки 30,2 2 6,6 1
Гр - палочки 2,3 15 1,3 12
Грибы 16,3 1 4,5 0
крофаги и дендритные клетки, в норме постоянно вырабатывают компоненты системы комплемента, активирующие фагоцитоз микроорганизмов и/или их непосредственный лизис [4]. Нейтрофильные фагоциты, всегда присутствующие в некотором количестве в экскретах и внутри эпителия, также оказывают ми-кробицидный эффект, выделяя антимикробные пептиды (дефензины, кателицидины) и другие бактерицидные вещества [10, 11]. Следовательно, внутриэпи-
тельных процессов в других отделах ЖКТ и другой гормональный фон. Однако оказалось, что клетки здоровой слизистой оболочки обеих локализаций вырабатывают HNP1-3, ЬЬ-37 и 1Ь-8, чем, по-видимому, поддерживают микробиоту в состоянии толерантности без развития клинически значимого воспаления, несмотря на различия в составе и количестве микроорганизмов.
У больных ХГД с кариесом в зависимости от тяжести усиливалось образование ЬЬ-37 и хемоаттрактанта
IL-8. Это характерно и для обострения хронического воспаления слизистой оболочки влагалища, хотя у женщин значительно возросло содержание HNP1-3. По-видимому, при кариесе слизистая оболочка полости рта способна достаточно активно сопротивляться повышенному содержанию и измененному составу микробиоты, ее усиленной агрессии. Об этом свидетельствует возросшая антилизоцимная активность микроорганизмов на фоне повышения уровней LL-37 и IL-8 (см. рис. 3, 4), вырабатываемых клетками врожденной защиты. Тем не менее, выявленные изменения позволяют считать данную ситуацию пороговой в отношении возможности развития воспаления слизистой оболочки у пациентов с декомпенсированной формой кариеса. Однако уровень HNP1-3 в ротовой жидкости у здоровых и больных с кариесом не различается, несмотря на различия в микробиоте. По-видимому, ней-трофильные гранулоциты слизистой оболочки полости рта, контактирующие со значительным и часто изменяющимся биоценозом, постоянно выделяют де-фензины в большем количестве. Клетки слизистой оболочки влагалища усиливают образование антимикробных пептидов при обострении воспаления, когда увеличивается число и меняется спектр микробиоты.
При обострении ХРКВ значительно возрастает синтез провоспалительных цитокинов, хемоаттрактанта С5а и снижается содержание противовоспалительного TGF-ß без увеличения уровня IFN-y (см. рис. 1 а, б, в), что свидетельствует об отсутствии активации ответа Т-хелперов 1 типа, который считается защитным при инфицировании грибами рода Candida [4, 11]. Эти изменения могут замедлять элиминацию условно-патогенных микроорганизмов, реализацию воспаления и поддерживать хроническое течение заболевания.
Лечение гепоном по-разному влияет на местную иммунореактивность слизистой оболочки полости рта и влагалища. У подростков с ХГД и кариесом активация клеток внутриэпителиальной иммунной системы гепоном привела к усилению синтеза антимикробных пептидов, особенно LL-37, которые, вероятнее всего, и оказали основное противомикробное действие (см. рис. 5). Наше предположение подтверждается снижением уровня IL-8 и наличием обратной корреляции между уровнями IL-8 и LL-37. Изначально повышенное содержание IL-8 у этих больных могло способствовать привлечению и бактерицидному эффекту нейтрофильных гранулоцитов, достаточному для предотвращения патогенного эффекта изменившегося микробиоценоза. Одновременное снижение антилизоцимной активности у всех микрорганиз-мов, выделенных из ротовой полости, также указывает на активацию механизмов противомикробной и противогрибковой защиты (см. таблицу). Эти результаты подтверждаются улучшением клинического состояния подростков, что в целом свидетельствует об эффективности гепона при санации хронического очага инфекции в ротовой полости.
У женщин с ХРКВ после применения гепона усиливался синтез IL-8 и С5а-компонента комплемента, что может свидетельствовать об активации бактери-
цидной функции клеток слизистой оболочки влагалища и обеспечивать снижение клинической симптоматики в условиях слабой индукции TGF-ß, действующего противовоспалительно. Известно, что гепон влияет и на другие клетки врожденного иммунитета [13]. За счет этого пролонгируется его иммунологический и клинический эффект. Достоверно повышался синтез IFN-y, что указывает на активацию защитного от грибов ответа с преобладанием Т-хелперов 1 типа. Все это, возможно, способствовало удлинению периода ремиссии до 1,5 лет у пациенток, получавших гепон. Однако синтез TGF-ß остался сниженным, это мы расцениваем как один из важных признаков местного дисбаланса регуляторных цитокинов, обусловливающих развитие хронического воспаления влагалища.
Выводы
1. Слизистые оболочки различной локализации (женские половые пути и ротовая полость) у здоровых людей вне зависимости от присутствующей микробиоты синтезируют значительные количества антимикробных пептидов дефензинов HNP 1-3, умеренные — кателицидина LL-37, а также хемоаттрактанта IL-8.
2. При хроническом рецидивирующем кандидоз-ном вульвовагините имеют место локальный дисбаланс цитокинов со снижением синтеза противовоспалительного TGF-ß и увеличение образования антимикробных пептидов клетками внутриэпителиальной иммунной системы
3. При отсутствии выраженной воспалительной реакции у подростков с хроническим гастродуоденитом и кариесом в слизистой оболочке полости рта выявлено увеличение количества и видов условно-патогенных микроорганизмов, обладающих повышенной ан-тилизоцимной активностью, при высоком образовании дефензинов HNP 1-3, кателицидина LL-37 и IL-8.
4. Иммуномодулятор гепон улучшает клиническое состояние больных, активирует местную защиту слизистых оболочек женской половой сферы и ротовой полости и может быть использован в лечении этих заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ярилин А.А. Взаимодействие эпителиальных и лимфоидных клеток барьерных тканей в норме и при патологии // Совр. пробл. аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Сб. тр/ 4 Конгресса Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. - М., ВИНИТИ РАН, 2001. - Т.1. - С. 261-298.
2. Щербак В.А., Кузник Б.Н., Витковский Ю.А. Цито-кины при иммуномодулирующей терапии детей с хроническим гастродуоденитом // Иммунология. - 2005. - № 6. - С. 342 -346.
3. Tao R., Jurevic RJ., Coulton K.K., Tsutsui M.T. at al. Salivary antimicrobial peptide expression and dental caries experience in children // Antimicrobial agents and chemotherapy. - 2005. - Vol.49, № 9. -P. 3883-3888.
4. Cassone A., De Bernardis F., Santoni G. Anticandidal immunity and vaginitis: novel opportunities for immune intervention (minireview) // Infection and immunity. - 2007. - Vol. 75. - P. 4675-4686.
5. Шабашова Н.В., Мирзабалаева А.К., Фролова Е.В.и др. Факторы местной иммунореактивности у женщин с хроническим рецидивирующим кан-дидозом гениталий // Проблемы медицинской микологии. - 2006. - Т. 8, № 4. - С. 19-22.
6. Шабашова Н.В., Михайлова Е.С., Фролова Е.В., и др. Спектр цитокинов в слюне больных с непереносимостью стоматологических конструкционных материалов // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т. 7, №3. - С.246-247.
7. Шабашова Н.В., Михайлова Е.С., Фролова Е.В. Состояние иммунореактивности у пациентов с протезными конструкциями в полости рта (обзор литературы) // Медлайн. - 2006. - № 2-3 (186). -С.48 - 56.
8. Мирзабалаева А.К. Кандидоз гениталий у женщин в практике акушера-гинеколога (учебное пособие) - СПб. - 2008. - 46 с.
9. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Малышкин А.П., Немцева Н.В. Метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов // Журнал микро-биол. -1984. - № 2. - С. 27-28.
10. Izadpanah A., Gallo R.L. Antimicrobial peptides // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - №52. - P. 381-390.
11. Romani L. Cell mediated to fungi: a reassessment // Med. Mycology. - 2008. - Vol. 46, №9. - P. 515-529.
12. Шабашова Н.В. Иммунодефициты при хроническом кандидозе слизистых оболочек // Проблемы медицинской микологии. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 3-10
13. Михайлова Е.С., Цимбалистов А.В., Шабашова Н.В., Фролова Е.В. Эффективность монотерапии больных с непереносимостью стоматологических конструкционных материалов иммуномодулятором «Гепон» // Институт стоматологии. - 2006. - № 1. - С. 1-6.
