CC BY
37Key words: cholelithiasis - "difficult" gallbladder - laparoscopic cholecystectomy -postoperative complications.
Сведения об авторах: Курбонов Каримхон Муродович - академик АМН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, г. Душанбе, тел.: (992) 907-90-67-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Махмадов Фарух Исроилович - доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, тел.: (992) 918-75-44-90; e-маИ: fmahmadov@mail. ru
Рафиков Сухроб Рафикович- ассистент кафедры хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ, г. Душанбе, тел.: (992) 918-5038-88; e-mail: cuhrob.rafikov@mail.ru
Кузратов Фаридун Хаёлбекович - аспирант кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, г. Душанбе, тел.: (992) 918-84-32-72
Information about authors: Kurbonov Karimkhon Murodovich - academician of the Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan, doctor of the medical sciences, professor, the head of the surgical department No.1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 907-90-67-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Makhmadov F.I. - doctor of medical sciences, docent of surgical department No 1. of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 918-75-44-90; e-маИ: fmahmadov@mail.ru
Rafikov S.R. - assistant of surgery department of Tajik Institute of Post-diploma Ttraining of Medical Staff, phone: (992) 918-50-38-88; e-mail: cuhrob.rafikov@mail.ru
Kuzratov F.Kh. - postgraduate student of the surgical department No.1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 918-84-32-72
ИММУННАЯ СИСТЕМА У ЧАСТО БОЛЕБЩИХ ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Мамаджанова Г.С.
Таджикский государственный медицинский университет имени. Абуали ибни Сино
В связи с внедрением в педиатрическую практику достижений современной иммунологии в последние годы проводится разработка нормативных показателей иммунного статуса ребёнка в различные возрастные периоды, что диктуется необходимостью проведения контроля за лечебно-профилактическими мероприятиями [1,15,31]. Одной из ключевых проблем является изучение иммунной системы у часто болеющих детей (ЧБД). По данным литературы к исследованию иммунологических особенностей у ЧБД, с позиции функциональной иммунологии для полной оценки иммунного статуса ребенка, абсолютно не достаточно и только исследование функций иммунно-компетентных клеток позволит получить объективную информацию [5].
В основе в современных представлений о патогенезе инфекционных заболеваний все более значимое место занимает иммунопатогенез, который рассматривается через призму взаимоотношений факторов микро и макроорганизма, свойств микроорганизмов, способных не только укрываться от иммунного ответа при помощи антигенной мимикрии, но и модифицировать иммунный ответ человека. Под иммунным ответом в широком смысле понимают всю совокупность защитных реакций иммунной системы организма, направленных на ограничение распространения и элиминацию возбудителя инфекции. Неспецифический компонент ответа обеспечивают факторы естественного иммунитета, а собственно иммунный ответ на антигены
возбудителя (адаптивный иммунитет) осуществляют Т- и В- лимфоциты в кооперации со вспомогательными клетками. Как специфический так и не специфический компонент включает 2 основные формы ответа- клеточную и гуморальную[3]
У здоровых детей первого года жизни имеет место инфальтивный тип иммунного ответа, при котором низкая функциональная активность иммунокомпитентных клеток компенсируя их большим количеством [1], а у детей первого года отмечается доминирование супрессорного потенциала, этим объясняется необходимость защиты незрелого организма от максимальной антигенной агрессии, с которой сталкивается ребенок после рождения [18,33]. Первые 3-5 месяцев жизни, являющихся периодом «физиологического гуморального иммунодефицита» человека, проходят под прикрытием пассивно переданных материнских антител против большинства респираторных вирусов [17]. Относительная высокая степень зрелости иммунной системы достигается к 3-4 годам [1]. В основе современных представлений о патогенезе инфекционных заболеваний значимое место занимает иммуногенез, который рассматривается через призму взаимоотношений факторов микро- и макроорганизмов, свойств микроорганизмов, способных не только укрываться от иммунного ответа при помощи антигенной мимикрии, но и модифицировать иммунный ответ человека [5,6].
Иммунный ответ это совокупность защитных реакций иммунной системы организма, направленное на ограничение распространения и элиминацию возбудителя инфекции. Неспецифический компонент ответа обеспечивают факторы естественного иммунитета. А собственно иммунный ответ на антигены возбудителя (адаптивный иммунитет) осуществляют Т-лимфоциты в кооперации со вспомогательными клетками [3,6,44]. Как специфический, так и неспецифический компонент включает две основные формы ответа: клеточную и гуморальную [2,29,30].
Ряд авторов [28] высказывают мнение, что иммунная недостаточность имеет косвенное отношение к проблеме часто болеющих детей (ЧБД), по- скольку только у 1,5 % обследованных ЧБД выявляется иммунодефицитное состояние, в основном в виде легких, парциальных или транзиторных формах. У ЧБД могут встречаться разнообразные иммунные нарушения, однако они, как правило, и хорошо компенсированы с другими звеньями иммунитета. Одним из основных воздействий острых респираторных инфекций является подавление её функциональной активности. По мнению авторов [31,52] интенсивность депрессии иммунной системы и её длительность определяется рядом факторов, таких как, зрелость иммунной системы, её состояние в период предшествующий инфекции, этиология и сила воздействия инфекционного агента.
В свою очередь другие авторы подчеркивают, что зрелость иммунной системы, её устойчивость к патологическим факторам зависит, в том числе и от психоэмоциональных стрессов, рационального питания (адекватности поступления белков, жиров, углеводов, витаминов, микро и макро элементов). Иными словами патологические изменения иммунной системы у ЧБД могут носить вторичный характер по отношению к другим факторам, предрасполагающим к рецидивирующим инфекциям[32,53].
Одной из причин частых и длительных заболеваний в детском возрасте может быть иммунная недостаточность. И хотя по данным экспертов ВОЗ (1991, 1997) не существует практически ни одного заболевания, при котором не проявлялись бы в той или иной степени нарушения в иммунной системе [6]. Большое внимание привлекают состояния, сопровождающиеся иммунологической недостаточностью особенно у детей часто болеющих [3,9,19].
По данным автор [20] при анализе клеточного иммунитета по средним показателям у часто болеющих детей были выявлены лимфопения и различные степени снижения всех субпопуляций лимфоцитов. Наиболее демонстративно достоверные различия регистрировались по уровню Т-клеток, несущих СЭз + рецептор, количество которых было сниженным как в абсолютных в 1,5 раза (Р<0,001),так и относительных
величинах (P<0,001). Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов ЧБД так же претерпевало ряд изменений, таких как достоверное снижение количества CD4 и CD8 позитивных лимфоцитов. Относительное содержание клеток с хелперно-индукторной активностью в 1,1 раз было ниже, чем в группе относительно здоровых и эпизодически часто болеющих детей (р<0.05), а абсолютная- в 1,4 раза (р<0,001). Относительное и абсолютное содержание CD8 + Т-лимфоцитов уменьшалось в 1,1 и 1,4 раза соответственно. В тоже время в периферической крови ЧБД достоверно (р<0,01) повышался уровень CD16 + (NK) по сравнению с показателями здоровых детей, что, по-видимому являются свидетельство активации неспецифического иммунного ответа в условиях повышенной антигенной вирусной нагрузки[37].
Следует отметить, у ЧБД показатель ранней активации лимфоцитов (CD25) был достоверно выше, чем в контроле (р<0,001). Известно, что Т-лимфоциты начинают эксприссировать рецептор к ИЛ2 при активации иммунного ответа, что свидетельствует степень функциональной деятельности иммунной системы, то есть высокий уровень CD25 + клеток, свидетельствует о напряженности клеточного звена иммунитета. Изменение экспрессии CD25 + клеток на поверхности лимфоцитов в периферической крови ЧБД, возможно происходит также за счет популяции В-лимфоцитов. Это предположение подтверждается результатами их количественной оценки. Для этой группы детей характерно достоверное превышение в 2,3 раза CD19 +Т-лимфоцитов (р<0,001). Напряженность гуморального ответа выражалась в снижении уровня сывороточного ^А (р=0,005). Таким образом, стимуляция гуморального иммунитета может быть отражением компенсаторных механизмов.
При исследовании иммунного статуса у часто болеющих детей авторы[25] выявили активацию В-клеточного звена, которое сопровождалось гиперпродукцией IgA,IgM,IgG, увеличением содержания ЦИК на фоне истощения пула CD20-лимфоцитов. При исследовании показателей клеточного звена отмечались признаки активации (увеличение CD8, CD25) с другой стороны, его повреждения (снижение СDз,СD4- лимфоцитов, коэффициента СD4/CD8, повышение готовности к апоптозу CD95), нормальное содержание естественных килерных клеток.
По мнению ряда авторов [10] иммунная система имеет важное значение в интегрированной деятельности организма, что позволяет считать, что иммунобиологические механизмы защиты являются хорошим биоиндикатором влияния различных факторов на организм ребенка. Изменение резистентности организма приводит к частым заболеваниям, а частые заболевания в свою очередь, способствуют угнетению функционирования иммунной системы [11].
Установлено, что у здоровых доношенных новорожденных детей в пуповинной крови имеется особое, отличное от взрослых, биологически целесообразное состояние клеточных и гуморальных факторов иммунологического реагирования [11,14]. О гуморальном звене у новорожденных известно, что антитела класса IgG способны активировать связывание комплемента по классическому типу и обладают свойством проникать через маточно-плацентарный барьер во внутриутробном периоде благодаря невысокой молекулярной массы и наличию рецепторов к IgG на тромфобласте [10,15,22]. Иммуноглобулины класса М эффективно агглютинируют антигены и синтезируются на ранних стадиях иммунного ответа, образуя первую линию обороны, эффективно запускают связывание комплемента по классическому пути, но в силу своего высокого молекулярного веса проникают через плаценту внутриутробно [1,2,4].
Формирование реактивности плода, изменение в иммунной системе новорожденного и детей раннего возраста, прямо и опосредованно, связано с состоянием здоровья матери, течением беременности и родов[32].
В значительной степени иммунологический потенциал новорожденного ребёнка опирается на иммунный механизм матери и отца. Поэтому у матерей страдающих острыми и хроническими воспалительными процессами, ранний адаптационный период протекает с отклонениями[33,34].
При защите от инфекции наряду с факторами, иммунной системы действуют неспецифические стимулирующие и эффекторные механизмы. Известно, что клетки и биологически активные факторы объединены в систему резистентнности, все компоненты, которые являются филогенетически более древними средствами защиты организма[34,43].
Рядом авторов установлено, что нарушение иммунитета у новорожденных с асфиксией имеет значение уровень циклических нуклеотидов, которые хорошо коррелирован с показателями клеточного иммунитета, при этом первичным является повышение активности аденилакциклазы под влиянием стрессорных гормонов, что стимулирует синтез АМФ, и от глубины обменных нарушений зависит исход церебральных нарушений в послеродовом периоде[33].
При патологии лимбико-диэнцефальной системы, возникают наиболее тяжелые иммунные расстройства, проявляющиеся снижением количества и активности Т и В-лимфоцитов, снижением иммуноглобулинов в крови, значительным угнетением активности компонента, снижением бактерицидности, фагоцитоза и значительным повышением восприимчивости к инфекциям, которые протекают тяжело, без формирования устойчивого иммунитета[35,45].
Рядом авторов показано, что у детей родившихся в тяжелой асфиксии, первые недели жизни имеется выраженные угнетения Т и В -лимфоидных систем с уменьшением числа соответствующих лимфоцитов крови, снижением лимфокинсинтезирующей способности лимфоцитов и количества их активных форм, уровня 1§0, при повышенной концентрации в сыворотке крови содержания 1§Л и 1§М вследствие высокой проницаемости плаценты[36].
При внутриутробном поражении нервной системы только гипоксически-ишемического генеза наблюдается снижение относительного содержания лимфоцитов СО3+СО4+СО8+ и изменение иммунорегуляторного индекса[35,50].
Как свидетельствуют литературные данные при исследовании субпопуляций лимфоцитов у детей, перенесших как острую, так и хроническую гипоксию, выявлена тенденция к снижению экспрессии маркёров СО3,СО4,СО8,СО16, на фоне некоторого уменьшения общего числа лимфоцитов в периферической крови. Существует мнение, что выявленные изменения, могут свидетельствовать о неполноценности иммунного ответа у данной категории больных детей. Так же подчеркивается, что при аналогичном характере изменения, показатели экспрессии СО8 у детей перенесших хроническую гипоксию, были снижены в большей степени, чем у детей с острой гипоксией. Более выраженное угнетение рецепторов СО 8 у детей, перенесших внутриутробно хроническую гипоксию может свидетельствовать об иммунодефиците, что на последующих этапах развития ребёнка способствует рецидивированию вирусно-бактериальных инфекций. Кроме того у детей, перенесших хроническо-гипоксическое воздействие, наблюдалось повышение числа клеток, несущих СО22 - рецепторы, что в сочетании с повышением уровня иммуноглобулинов может свидетельствовать об активации В- клеточного и гуморального звеньев иммунитета[16,19,33,37,48].
При обследовании 3 доношенных детей с перинатальной гипоксией при рождении в возрасте 5-7 дней, 5-7 месяцев, 11-12 месяцев установил достоверное снижение уровня Т-лимфоцитов в периферической крови [38,42].
Вместе с тем, авторы, изучая иммунологическую реактивность у 376 детей с перинатальными повреждениями нервной системы, не выявили отличий уровня основных классов иммуноглобулинов А и М, от показателей здоровых новорожденных[39,41].
На изменения показателей гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты у новорожденных детей указывает в своих работах ряд авторов[ 30,32, 33].
При тяжелых поражениях головного мозга у детей отмечались низкие показатели Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, выраженное снижение иммуно-глобулинов [33,35,49].
Перинатальное поражение головного мозга у новорожденных детей сопровождается усилением антител-генеза, возможно связанного со снижением супрессорной активности Т-лимфоцитов, которое может привести, к недостаточной выработки специфических антител при инфекционных заболеваниях или развитию аутоиммунных болезней [40,48].
В публикациях достаточно широко освещён вопрос об изменении иммунитета при болезни легких в возникновении, течении, исходах, которых у детей играет роль состояние реактивности организма, изменение последней зачастую предшествует развитию пневмонии при наличии у детей неблагоприятного фона[18,30].
В возникновении и развитии заболеваний органов дыхания важную роль играет состояние иммунной системы, которое в значительной мере определяется выработкой цитокинов иммунокомпетентными клетками, содержанием этих медиаторов в системной циркуляции и вместе внедрения возбудителя, а также функциональной активностью клеточного и гуморального звеньев иммунной системы[13,29,44,50].
Ряд авторов [4], изучая механизмы формирования нарушения иммуногенеза у часто болеющих детей (ЧБД), считают, что акушерская патология матери (нефропатия беременных) способствует формированию повышенной склонности детей к повторным ОРЗ, нарушениям иммуногенеза на уровне клетки, формируя у детей вторичное иммунодефицитное состояние [31,5].
Авторы [13] утверждают, что причиной частых острых респираторных инфекций (ОРИ) могут быть транзиторные иммунные нарушения, обусловленные «физиологическим иммунодефицитом». Известно, что формирование иммунной системы у ребёнка продолжается долгие годы, и становление её происходит волнообразно. Это объясняется тем, что в процессе роста ребёнка существуют критические периоды развития иммунобиологической реактивности, и дети становятся, наиболее уязвимы к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды [18]. Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев [1], выделяют 6 таких периодов. Во внутриутробном периоде 8-12 недель происходит дифференцировка органов и клеток иммунной системы, что может определять либо недостаточную защиту, либо способствовать - развитию гиперергической реакции. После рождения первым критическим периодом является возраст новорожденности, когда организм внезапно встречается с огромным количеством антигенов. Вторым критическим периодом считается возраст 3-6 месяцев. Он характеризуется ослаблением пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. Третьим критическим периодом является второй год жизни. В это время значительно расширяются контакты ребёнка с внешним миром. У него по-прежнему преобладает первичный характер иммунного ответа на многие антигены, однако синтез IgM уже сменяется образованием антител класса IgG. Четвертым критическим периодом являются четвёртый-шестой годы жизни. В этом возрасте отмечается второй перекрест в содержании лимфоцитов и нейтрофилов крови. Пятым критическим периодом является подростковый возраст (у девочек с 12-13 лет, у мальчиков с 14-15 лет). Шестой период - пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением массы лимфоидных органов. Повышение секреции половых гормонов (прежде всего андрогенов) ведут к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции гуморального звена. Несовершенство иммунной системы у детей является фоном для развития рецидивирующих острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в виде гнойного отита, бронхита, острой пневмонии и способствует формированию хронической патологии [5,19,29].
Несмотря, на широкое освещение вопроса об изменении иммунитета при болезни легких у детей в литературе практически отсутствуют сведения о состоянии, иммунитета при острых пневмониях у детей раннего возраста, [29,35].
Неблагоприятное течение перинатального периода оказывает влияние на характер и течении бронхолегочной патологии у детей раннего возраста[18,42].
Причиной частых инфекционных заболеваний органов дыхания может быть иммунная недостаточность врожденная и приобретенная. У часто болеющих детей ОРВИ детей могут отсутствовать хронические очаги инфекции и выявляться дефекты местного или системного иммунитета, проявления которых не могут быть интерпретированы как недостаточность определенного звена противоинфекционной защиты[9,18,28].
Авторы провели анализ иммунного статуса у детей раннего возраста в остром периоде ОРВИ и при пневмонии. Было установлено повышение уровня иммуноглобулина М и ЦИК. Изменение клеточного звена иммунитета проявлялись снижением уровня СО3+ лимфоцитов, дисбаланс популяций теофеллинчувствительных теофеллинрезистентных клеток, имели место нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов. В результате проведенного исследования было показано, что реакция иммунной системы на воспалительный процесс вирусной и бактериальной этиологии различается количественными,, но не качественными показателями [13,44].
Исследованиями ряда авторов показано, что иммунологические реакции при пневмонии у детей раннего возраста можно представить в виде дисбаланса иммунитета выражающегося снижением содержания Т- лимфоцитов и их субпопуляций, увеличением числа «О» лимфоцитов, снижением количества 1§0, повышением уровней 1§Л и 1§М и незавершенностью фагоцитоза[1,45].
Значительное угнетение функциональной активности естественных киллеров (СО 16+) у часто болеющих детей при острой осложненной пневмонии, выявлено в работах ряда авторов, в то время как у редко болеющих детей в разгар заболевания отмечалось лишь незначительное увеличение этого показателя по сравнению со здоровыми детьми[1,46].
При любой инфекции регуляции иммунного ответа подчиняется общим биологическим закономерностям и осуществляется с помощью единого комплекса сигналов регуляции, поступающих из систем поддержания гомеостаза-нервной и иммунной. Определяющим моментом в формировании иммунного ответа является уровень резистентности к инфицирующему агенту, представленный естественными и приобретенными факторами защиты, имеющимися в организме ребёнка на момент заражения[29,52].
По данным ряда авторов [12] наиболее высокая заболеваемость ЧБД отмечается в возрасте первых 6-7 лет жизни и причин тому несколько. Во-первых, у детей раннего возраста биоценоз верхних дыхательных путей находится в процессе становления, причем микробный пейзаж, весьма нестабилен, полиморфен, зависит от окружающей среды и приближается к таковому взрослого человека только к 5-8 годам жизни. Во-вторых, иммунная система детей раннего возраста характеризуется высокой пролиферативной активностью лимфоцитов, причем фракция недифференцированных, «наивных» лимфоцитов у детей этого возраста больше, чем у взрослых. В-третьих, известно, что именно в возрасте 1,5-2 лет происходит переориентация иммунного ответа, то есть происходит функциональное созревание противоинфекционного иммунитета ребёнка. В-четвертых, важной особенностью иммунной системы раннего и дошкольного возрастов являются состояния лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, осуществляющего местную противоинфекционную защиту респираторного тракта. Эти особенности иммунной системы организма ребёнка раннего и дошкольного возрастов являются факторами, обуславливающими их более высокую, чем в старшем возрасте и во взрослом состоянии, заболеваемость респираторными, особенно вирусными, инфекциями [33,53].
В последние годы наблюдается, рост частоты ОРИ и лор-патологии, ассоциированных с увеличением лимфатических узлов, которые классифицируются, как реактивные лимфоаденопатии (ЛАП). Наиболее часто наблюдаются взаимосвязь развития ЛАП с перенесенной вирусной инфекцией. До настоящего времени иммунопатогенетические аспекты ЛАП изучены недостаточно, а диагностика этиологических факторов ЛАП сопряжена со значительными трудностями[29].
Основное внимание, как считает В.В.Бережной [7], уделяется вопросам эндогенной предрасположенности ребенка, иммунной недостаточности организма. При этом как инфекционные агенты, так и формы заболеваний могут быть различными. ЧБД страдают от инфекций верхних дыхательных путей (ринит, назофарингит тонзиллит, ларингит, трахеит), бронхит, бронхопневмонии, а также вирусно-бактериальных заболеваний ЛОР - органов (отит, синуситы, аденоидит). Наиболее частым возбудителем этих заболеваний являются вирусы [12,13]. Вирусная инфекция часто осложняется бактериальной, что приводит к нарастанию тяжести заболевания и повышению риска развития осложнений [6,7].
З.С. Макарова [8] считает, что нарушения в иммунной системе ЧБД связаны с ее морфофункциональной незрелостью и носят дизонтогенетический характер, обуславливая их полиморфизм. В целом для ЧБД характерен незрелый инфантильный тип иммунного реагирования, не обеспечивающий оптимальной адаптации ребенка к окружающей среде. Нарушения в иммунной системе носят транзиторный характер, тесно связаны с нарушениями онтогенеза ребенка (дизонтогенезом). При этом частыми являются сдвиги местного иммунитета и в системе интерферона - первого звена защиты от респираторных заболеваний [26,34].
Патогенетической основой частых ОРИ, по мнению ряда автора [10], является изменение иммунологической реактивности организма, свидетельствующее о снижении местного иммунитета на фоне дисбаланса клеточного гуморального звеньев, что и лежит в основе снижения противоинфекционной резистентности [10,25]. Одним из факторов, способствующих возникновению частых и длительных заболеваний, является незавершенность развития иммунной системы, в том числе недостаточность местного иммунитета, что и обусловливает склонность детей первых лет жизни к вирусно-микробным заболеваниям [11]. Частые заболевания способствуют угнетению различных звеньев иммунной системы. Поэтому иммунологический статус ЧБД характеризуется выраженным снижением уровня большинства показателей иммунитета и факторов неспецифической защиты [3,12].
Повышенная инфекционная заболеваемость характерна для так называемых «иммунокомпрометированных» детей. Различия между понятиями иммунодефицитное состояние (ИДС) и «иммунокомпрометированность» огромна. С клинических позиций ИДС характеризуются тяжелыми гнойными инфекциями, а при состоянии «иммунокопрометированности» могут наблюдаться частые, в большинстве случаев неосложненные респираторные инфекции. Лабораторные нарушения при ИДС высокоинформативны и стабильны, при состоянии «иммунокопрометированности» не удается выявить глубоких статистически достоверных отклонений [28].
Авторами [2,20] показано, что у часто болеющих детей младшего и старшего возраста страдающих вирусно-бактериальной инфекцией, имеют место выраженные полиморфные изменения в виде комбинированных (95.6%) и изолированных (3.5%) дефектов Т-клеточного, гуморального иммунитета, системы нейтрофильных гранулоцитов, а также нарушение способности лейкоцитов к продукции альфа- и гамма интерферонов. Клиника - иммунологический анализ позволяет утверждать, что выявленные дефекты в иммунной и интерфероновой системе способствуют, частой повторяемости эпизодов ОРИ, возникновению осложнений, обуславливая тяжесть течения заболевания [18, 39].
Нарушение иммунного реагирования у ЧБД многочисленны, так выявлены изменения цитокинового статуса проявляющиеся повышением концентрации ИЛ4 ,ИЛ8 и снижением интерферона-гамма, а также полинуклерные лейкоциты способны к фагоцитозу, но их мобилизация в ответ на воспалительные стимулы снижена в «-№» раза по сравнению с взрослыми [26,28,37]. Низкая способность лейкоцитов к продукции интерферона обнаружена у детей находящихся на раннем искусственном вскармливании, а также живущие в условиях повышенной радиации, и подвергшихся внутриутробному или постнатальному инфицированию. Снижение интерферон индуцирующей активности происходит в зимние месяцы, разделяя сезонные подъемы
респираторной заболеваемости. Поскольку резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от потенциальной способности к продукции интерферона еще до инфицирования [3,13,27,38,44,45].
Наиболее достоверными признаками иммунодефицита принято считать высокую подверженность инфекции и снижение показателей иммунного статуса, в первую очередь количество В и Т- лимфоцитов, дисбаланс субпопуляций Т-хелперов и Т-субпрессоров и уменьшение фагоцитарной активности моноцитарно-макрофагальной системы [9].
Наиболее характерные лабораторные признаки - изменения гемограммы, снижение уровня 1§Л, 1§М, в сыворотке крови, уменьшение общего количество и субпопуляций лимфоцитов, снижение функциональной активности фагоцитов, комплемента, нарушение продукции интерферонов, дисбаланс синтеза цитокинов ТЫ и ТИ2 клетками. Гипердиагностика иммунодефицитного состояния обеспечивается неадекватной терапией основного заболевания, что приводит к отсутствию эффекта от проводимого лечения, и неадекватной терапией сопутствующей патологии. Наличие клинических проявлений вторичного иммунодефицитного состояния является показанием к включению в комплексную терапию заболевания иммунотропных лекарственных препаратов, восстанавливающих нарушенные функции иммунной системы. Врач - иммунолог назначает иммуномодулирующую терапию, исходя, как уже указывалось, из клинических особенностей течения заболевания, а при наличии изменений в иммунном статусе с учетом как клинических, так и лабораторных признаков [14,15,33,35].
Авторы [21,29,30] показали, что у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышенно содержание провоспалительных интерлейкинов (1Ь2, ^4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации процессов воспаления (1Ь6, 1Ь8). Это сопровождается снижением клеточной цитоксичности, дисиммуноглобулинемией и повышением уровня клеток, экспрессирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция противовоспалительных цитокинов была недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка. Снижение количества СО11Ь клеток, в состав которых входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточных молекулы адгезии 1 - го типа и рецепторы к риновирусам, во многом объясняют повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям и склонность их к развитию бактериальных осложнений. А недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза ¥ - интерферона в сыворотке крови, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка, даже при отсутствии клинических признаков ОРИ [11,28,30].
При этом, несмотря на преимущественно первичный иммунный ответ у детей раннего возраста, в В-лимфоцитах уже осуществляется переключение изотипа иммуноглобулинов с 1§М на [33,40].
Ряд исследователей [20] указывают на нарушение процессов интерферон-образования (ИФН) у данной группы больных. Снижение уровня секреторного А (в слюне, смывах из носа) позволяет констатировать снижение местного гуморального иммунитета, обнаруженное достоверное снижение показателя гуморальной неспецифической местной защиты - лизоцима. При исследовании его в слюне и смывах из носа, значительно усугубляет дефицит местного гуморального иммунитета и, безусловно, предрасполагает к развитию частых респираторных инфекций [15,22,25].
Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована к вирусным инфекциям, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от
выработки ИФН еще до инфицирования [9,15, 30,35]. Иммунный дисбаланс, приводящий к развитию тяжелых и осложненных форм заболевания, поддерживается дисбиотическими нарушениями слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника. Так, у детей переносящих ОРВИ, супрессия синтеза ^ А и выраженные дисбиотические нарушения в кишечнике обуславливают длительную персистенцию условно патогенных микроорганизмов, что приводит к усилению выраженности клинических симптомов дисбиоза [9,26,33].
Ряд авторов [10,25] указывают на тесную взаимосвязь иммунной перестройки детей с дисбиозом кишечника и респираторной патологией, а по мнению А.А.Баранова [9] при наличии дисбиоза кишечника у детей чаще регистрируются повторные респираторные заболевания .
Иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по - видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка. Безусловно, такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений как местных (присоединение бактериального воспаления на различных уровнях респираторного тракта), так и общих (формирование иммунокомплексной и иной иммунной патологии). Это и обуславливает целесообразность выделения группы ЧБД в практике здравоохранения [35,51].
Автор В.В.Бережной предлагает часто и длительно болеющих детей выделять в отдельную группу диспансерного наблюдения, это дети второй группы здоровья с функциональными отклонениями со стороны различных органов и систем. Наиболее достоверными признаками напряженности иммунной системы у этих детей необходимо считать высокую подверженность инфекциям и снижение показателей иммунного статуса, дисбаланс которых указывает на необходимость проведения иммунокоррекции, которую необходимо проводить с учетом ведущей причины предрасположенности к инфекции [8].
Таким образом, исходя из выше изложенного следует, что одной из причин частых и длительных заболеваний в детском возрасте является иммунная недостаточность. Это указывает на важность изучения данной проблемы. Своевременное понимание причин и механизмов нарушения иммунитета у часто болеющих детей поможет проведению своевременной коррекции патогенетической терапией.
Литература:
1. Стефани Д.В., Ю.Е. Вельтищев Становление и развитие иммунной системы у детей. М. 2008.с.49-56
2. Атауллаханов О. А. Иммунитет и инфекция: динамичное противостояние живых систем. / О. А Атаулланов А. Л. Гинсбург // Педиатрия 2005 .№4.-с.34-39 (в журнале)
3. Иванова В,В. Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей./Сан-петербург.-2007. С.45-80.
4. Зубжицkая Л.Б. Иммунологическое состояние плаценты при акушерской патологии /Л.Б.Зубжицкая, Н.Г.Кошелева, В.В.Семенов//.- СПб.: Нор-дмедиздат,2007.-304с.
5. Бурместер Г.Р., Пецутто А. Наглядная иммунология. М., 2007. 320 с.
6. Намазова Л.С. Часто болеющие дети /Л.С.Намазова, В.В. Ботвиньева// Материалы для интерактивного семинара. Москва. 2005.-с.31
7. Бережной В.В.Иммуннокоррекция в педиатрии //Здоровье Украины.-2007. №°108.С.25.(в журнале)
8. БоярскаяЛ.Н. Современные представления о рекуррентных респираторных инфекциях у детей раннего возраста (обзор литературы /Л.Н. Боярская, Ю.В. Котлова, Т.С. Герасимчук // Современная педиатрия.- 2011.-№ 6(40).-С.194-197.
9. Макарова З.С. Часто болеющие дети и их реабилитация в условиях детской поликлиники// Поликлиника.2005.№1.С.14-16. (в журнале)
10. Часто болеющие дети / В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов// Клинико-социальные аспекты, пути оздоровления. Пермь. 2006. 86с.
11. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса. М.: Гэотар-Медиа. 2007.375 с. 11. Рабсон А, Ройт А., Делвз П. Основы медицинской иммунологии. М., 2006. 316 с.
12. Самсыгина Г.А.,Коваль Г.С. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Педиатрия. 2010.Т. 89. №2. С.137-145.(в журнале)
13. Беляева H.H., Шамарин А.А., Петрова И.В., Малышева А. Связь изменений слизистых оболочек носа и рта с иммунным статусом при воздействии факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. 2001. №5. С. 62-64. (в журнале)
14. Донина С.А., Найхин А.Н.,Петухова Г.Д. Системный гуморальный и клеточный иммунный ответ при экспериментальной гриппозной инфекции и вакцинации // Медицинская Иммунология. 2006. Т.8,№1. С. 31-36.(в журнале)
15. Караулов A.B. Клиническая иммунология. М.: ГЭОТАР , Медиа, 2008. 432 с.
16. Коровина H.A., Заплатников А.Л., Фисенко Ю.Ю. Оптимизация вакцинации часто болеющих детей / Вопросы современной педиатрии. 2005. Т. 4, №2.С. 92-96. (в журнале)
17. Куприна Н.П., Кокорева С.П, Аралова Е.В. Влияние экологических факторов на состояние здоровья часто болеющих детей и особенности их иммунного ответа./Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. №4. С. 32-35. (в журнале)
18. Литвицкий П.Ф. Врожденный иммунитет: механизмы реализации и патологические синдромы. Часть 2 // Вопросы современной педиатрии. 2009.Т.8, №2. С. 59-67. (в журнале)
19. ЛуссЛ.В. Вторичная иммунная недостаточность и иммуноком-прометированный пациент //Аллергология и иммунология в педиатрии. 2007. Т.11, №2. С. 12-17.(в
журнале)
20. Медуницын Н.В., В.И.Покровский Покровский В.И. Основы иммунопрофилактики и иммунотерапии инфекционных болезней. //Учебное пособие. М.: ГЭОТАР Медиа, 2005. 512 с.
21. Николаева А.Ю. Пути оптимизации иммунного ответа на вакцинацию у часто болеющих детей // Детские инфекции. 2004. №4. С. 38-40. (в журнале)
22. Дроздова М.В., Тимофеева Г.И, Тырнова Е.В., Рязанцев С.В. Иммунологические аспекты эффективности бактериальных лизатов в терапии хронического тонзиллита у детей // Детские инфекции. 2010. № 4. С. 54-55.(в журнале)
23. Пикуза О.И., Закирова А.М., Хакимова А.Ф. Клинико-иммунологическая эффективность бактериальных лизатов у часто болеющих детей. / /Педиатрия. 2012. №2. С.35-39. (в журнале)
24. Костоломова Г.А. Клинико-иммунологический анализ дисбиотических состояний у детей: автореф. дисс. канд. мед. наук. Тюмень, 2001. 25 с.
25. Симованьян Э.Н. Часто болеющие дети: оптимизация программы лечения/ Э.Н.Симованьян, В.Б. Денисенко, А.В. Григорян// Педиатрия.-2007.-Т. 86, №4.-С.79-85.
26. Интерфероновый статус, препараты интерферона в лечении и профилактике инфекционных заболеваний и реабилитации больных /под ред. Афанасьева С.С., Онищенко Г.Г., Алешкина В.А. М., 2005. 767 с.
27. Ярцев М. Н. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети / М.Н. Ярцев, К.П.Яковлева, М.В.Плахтиенко //Сборник тематических статей. Москва.- 2006.-С.3-31
28. Попов Н.Н. Состояние местного и общего иммунитета у часто болеющих детей с синдромом лимфаденопатии /Н.Н.Попов, А.Н.Савво , Е.А.Романова// Медицинская иммунология.2009.-№6.-С.581-586.
29. Дергач Ю.Н. Практические аспекты иммунокорригирующей терапии у детей, перенесших генерализованные формы инфекций /Ю.Н.Дергач.-Витебск:ВГМУ,2005.-175с.
30. Василевский И.В. Часто болеющие дети: практические подходы к иммунногоррегирующей терапии/ И.В. Василевский// Медицина.-2008.-№2(61).-С.93-99
31. Иммунокоррекция в пульмонологии / под ред. акад. АМН СССР А.Г. Чучалин.М.: Медицина, 1989.-250с.
32. Нарушение клеточного иммунитета у детей, больных рецидивирующим бронхитом и пути их коррекции / А.В.Богданов [ и др.]// Вопр.охр.мат.-1987.-№8.-С.19-22.
33. Корнева Е.А. Основные этапы становления иммуннофизиологии// Нейроиммунология.-2005.-Т.3,№1.-С.4-10.
34. Иммунологические механизмы нарушения противоинфекционной защиты у новорожденных и детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы / И.А.Тузанкина [и др.] //Вестник Уральской медицинской академической науки.-2003.-№2.-С.53-56.
35. Горева Е.А. Особенности нейро-иммунно-эндокринной системы у детей первого года жизни, перенесших гипоксию в перинатальном периоде: Дисс....кан.мед.наук/ Е.А.Горева.-Челябинск.,2000.-182с.
36. Магаева С.В.,Морозов С.Г.Нейроиммунофизиология.-М.:изд.НИИ биомед.химии, 2005.160с.
37. Громада Н.Е. Иммунные нарушения и биоэнергетическая недостаточность у детей с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы и их коррекция / Н.Е.Громада,О.П.Ковтун//Росс.вест.перинат. и педиат.:науч.практ. журнал.-2007.-Т.52.-№1.-С.26-30
38. Гуляев С.П.Клинико-иммунологические особенности течения перинатального поражения центральной нервной состемы гипоксического генеза у детей первого года жизни: Дисс..канд.мед.наук.Екатеринбург,2006.-141с.
39. Зайцева Н.С. Влияние перинатальной гипоксии на некоторые иммунологические показатели новорожденных и их изменение при инфекционной патологии: Автореф. дис.д-ра.Мед.Наук/ Н.С.Зайцева.-Иркутск.,1996.-26с.
40. Ковальский И.А.Особенности субпопуляции Т-хелперов и Т-супрессоров новорожденных / И.А.Ковальский, М.Л.Слухвин// Иммунология репродукции: Тез. Докл.2-го Всесоюзного симпозиума с международным участием.-Киев,1990.-С.257-258
41. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине под. Ред.И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова; пер. с англ.-М.:ГЭ0ТАРМЕД,2001.-1248с.
42. Altunkova I., Koleva M., Rangachev I., Baltadzhieva D., Bocheva T. Changes in the humoral immune response in occupational exposure to metal aerosols // Probl. Khig. 1999. - №21. - P. 122-130.
43. Asif M., K. Jenkins K., L. Hilton L., et al. Cytokines as adjuvants for avian vaccines // Immunology and Cell Biology. 2004. - Vol. 82. - P. - 638-643.
44. Brydak L.B., Machala M. Humoral immune response to influenza vaccination in patients from high risk groups // Drugs. — 2000. Vol. 60, №1. - P. 35.
45. Daele J., ZicotAF. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract infections. //Acta Otorhinolaryngol.Beig.2000: 54(3):373
46. Killic SS., Tezcan I., Sanal O., Metin A., Ersoy F. Translent hypogammaglobulinemia of infancy: clinical and immunological features of 40 new cases//Pediatr.int.,2000: 42(6): 647
47. Del-Rio-Navarro BE. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4).
48. Immune status and risk for infection in patients receiving chronic immunosuppressive therapy / T. Gluck et al.. // J. Rheumatol. - 2005. - Vol. 32, N. 8. - P. 1473- 1480.
49. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex / M. Golebiowska-Wawrzyniak et al. // Pol. Merkuri-usc. Lek. - 2005. - V. 19. - P. 379-382.
50. Immunoglobulins for preventing hepatitis A/ Jian Ping Liu1,*, Dimitrinka Nikolova2, Yutong Fei1/ Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group/ Published Online: 15 APR 2009/ Assessed as up-to-date: 20 DEC 2008/ DOI: 10.1002/14651858.CD004181.
51. Kendirli T., Ikincioullari D., Dou F., Babacan E. Peripheral blood lymphocyte subsets in children with frequent upper respiratory tract infections // Turk. J. Pediatr. — 2008. — Vol. 50, N 1. — P. 63-66.
52. Joshi P., Shaw A., Kakakios A., Isaacs D. Interferon-gamm levels in nasopharyngeal secretions of infants with respiratory syncytial virus and other respiratory viral infections // Clin. Exp. Immunol. — 2003. — Vol. 313, N 1. —P. 143-147.
ИММУННАЯ СИСТЕМА У ЧАСТО БОЛЕБЩИХ ДЕТЕЙ
Мамаджанова Г.С.
В обзорной статье представлены современные взгляды о состояние иммунной системы у часто болеющих детей, что и явилось целью данной работы. При проведении анализа литературных данных установлено одной из причин частых и длительных заболеваний в детском возрасте является иммунная недостаточность: выраженные полиморфные изменения в виде комбинированных и изолированных дефектов клеточного и гуморального иммунитета, что и лежит в основе снижения противоинфекционной резистентности. Многочисленность исследования, но неоднозначность полученных результатов изучения, показатели иммунной системы у часто болеющих детей указывают на важность изучения данной проблемы. Однако до настоящего времени не изучены вопросы о изменении иммунной системы у часто болеющих детей при различных нозологических формах (хронические заболевания лор-органов, бронхолёгочная патология, желудочно-кишечные и аллергические заболевания) и не решён вопрос об эффективных подходах к лечению этих больных.
Ключевые слова: часто болеющие дети, иммунная система, иммунитет
THE IMMUNE SYSTEM IN SICKLY CHILDREN
Mamadjanova G.S.
In a review article the current views of the immune system in sickly children, with the ultimate goal of this work are given as well. In analyzing the literature found one of the causes of frequent and long-term illnesses in children is an immune deficiency: severe polymorphic changes in the form of combined and isolated defects of cellular and humoral immunity, which is the basis of reduction of anti-resistance. The large number of studies, but the ambiguity of the results of study, the immune system in sickly children point to the importance of studying this problem. However, until now there is no study regarding the question of change of the immune system in sickly children in different clinical forms (chronic ENT, bronchopulmonary pathology, gastrointestinal and allergic diseases), and not regarded as an effective approach to the treatment of these patients.
Key words: often being ill children, immune system
Сведения об авторе: Мамаджанова Гульнора Сидикжановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №1Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, тел: (992) 918-7209-03, е-mail: gulnora.mamadjanova@gmail.com.
Information about the author: Mamadjanova Gulnora Sidikjanovna, Ph.D. in medical sciences, docent of the chair of children's diseases No.1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 918-72-09-03, e-mail: gulnora.mamadjanova@gmail.com.
ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
Мамаджанова Г. С., Умарова З.К.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино
Актуальность. Одной из наиболее представительных групп детского населения требующих пристального внимания педиатра являются часто болеющие дети. Каждый 4-6-й ребенок определяется как часто болеющий. Эта проблема является одной из самых
182
