CC BY
124
л А БАЛЫКОВА, Н.Г. ГЕРАСИМОВА, Л.И. ДЗЮБИЧ, O.A. КУДАШОВА 616.24-008.4
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск
Иммунореабилитация детей, часто болеющих респираторными инфекциями
|Балыкова Лариса Александровна
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии
430032, г. Саранск, ул. Розы Люксембург, д. 15
Детская республиканская клиническая больница № 2, тел. (8342) 35-30-02
В статье представлены данные литературы о профилактике и лечении острых респираторных инфекций у часто болеющих детей. Отмечены особенности функционирования иммунной системы и причины, приводящие к частой заболеваемости детей. Представлена характеристика иммуномодуляторов, применяемых у детей, и собственный опыт лечения. Ключевые слова: часто болеющие дети, респираторная инфекция, иммуномодуляторы.
L.A. BALYKOVA, N.G. GERASIMOVA, L.i. DZUBICH, O.A. KUDASHOVA
Mordovia State University, Saransk
Immunorehabilitation children frequent sicking with respiratory infections
The article presents the date of literature on the prevention and treatment of acute respiratory infections in frequent children. The peculiarities of the immune system and causes leading to frequent morbidity in children are noted. The characteristic of immunomodulators used in children and own experience of treatment is presented.
Keywords: frequently sicking children, respiratory infections, immune modulators.
Профилактика и лечение острых респираторных инфекций (ОРИ) по-прежнему остаются серьезной социальноэкономической проблемой — в осенне-зимний период они являются причиной более 90% всех обращений за амбулаторной помощью, обусловливая огромное количество пропущенных рабочих дней родителями, школьных занятий детьми и также значительными денежными издержками на лекарственные препараты. Немаловажен экономический аспект проблемы ОРИ. Во всем мире основной экономический ущерб от инфекционных заболеваний наносят грипп и острые респираторные инфекции. Важно отметить, что у детей раннего возраста, кроме высоко-
го уровня заболеваемости, значительно чаще встречаются тяжелые формы ОРИ, а также имеется высокий риск развития серьезных осложнений.
Следует отметить, что наиболее часто ОРИ регистрируется у детей раннего и дошкольного возраста, посещающих детские образовательные учреждения (ДОУ). Повторные ОРИ способствуют формированию хронической бронхолегочной и аллергической патологии, предрасполагают к развитию заболеваний ЛОР-органов (отит, гайморит, тонзиллит и др.), могут быть причиной задержки психомоторного и физического развития. У них отмечаются нарушения социальной адаптации (замкнутость,
раздражительность, обособленность и др.). Эти дети формируют диспансерную группу «часто болеющих детей». Критерием включения в группу ЧБД, по данным В.Ю. Альбицкого и А.А. Баранова [1], является число эпизодов ОРИ в год: для детей от 0 до года — 4 и более, в возрасте 1 -3 года — 6 и более, для детей 4-5 лет — 5 и более, старше 5 лет — 4 и более. По данным многочисленных европейских исследований, почти 5% детей в возрасте от 3 до 6 лет являются часто болеющими. По российским данным, доля часто болеющих детей (ЧБД) в популяции колеблется в широком диапазоне — от 15 до 75%, не имея тенденции к снижению.
Причины, приводящие к частой заболеваемости детей ОРИ, подробно перечислены в научно-практической программе Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» [2]. Все многочисленные причины можно разделить на 2 большие группы: связанные с изменением иммунного реагирования организма (неблагоприятные анте- и перинатальные факторы, курение родителей, особенно матерей, предрасположенность к Т1"12-типу иммунного ответа — аллергия), связанные с большим числом контактов с потенциальными возбудителями, которые в условиях выраженного изменения иммунного реагирования проявляются в виде очередного эпизода ОРИ (начало посещения детских дошкольных учреждений, неоправданное назначение антибиотиков, дефекты ухода за детьми, неблагоприятные социальнобытовые условия). Особое воздействие имеет неблагоприятная экологическая ситуация. По статистическим данным, в крупных городах дети чаще, чем в сельских районах, болеют ОРИ в связи с высокой плотностью населения. Увеличенное содержание во вдыхаемом воздухе грязевых или химических агентов механически повреждает слизистые оболочки носо-и ротоглотки и способствует проникновению инфекционных агентов и аллергенов. Кроме того, в большинстве регионов России в рационе сохраняется значительный дефицит белков, микронутриентов, витаминов группы В и С, микроэлементов — железа, фтора, кальция, селена, йода. Дефицит макро- и микро-нутриентов отрицательным образом сказывается на защитных свойствах организма.
Экспертами-иммунологами признается, что изменения иммунного реагирования у часто болеющих детей многочисленны, но они говорят не об иммунодефиците, а лишь об особенностях иммунного ответа на инфекцию. Речь идет в основном об особенностях функционирования иммунной системы, которые в значительной степени связаны с процессами ее развития и созревания. Даже новорожденный ребенок рассматривается как вполне иммунокомпетентный (первый критический период развития иммунной системы), готовый к встрече с окружающей средой, хотя в иммунной системе маленького ребенка есть ряд особенностей, отличающих его от взрослых. Так, его полинуклеарные лейкоциты способны к фагоцитозу, но их мобилизация в ответ на воспалительные стимулы снижена по сравнению со взрослыми в 2-3 раза. При сходном со взрослыми уровне естественных киллерных клеток их цитотоксиче-ская активность и продукция интерферона^ (ИФН^) снижена. Компоненты классического пути активации комплемента у новорожденного представлены на том же уровне, что и у взрослого, но компоненты альтернативного пути присутствуют в уменьшенной вдвое концентрации. Продукция В-лимфоцитами новорожденного 1дМ мало отличается от таковой взрослого, но продукция 1дО и 1дА снижена. Соотношение CD4/CD8 у новорожденного близко к 3, изменение численности субпопуляций лимфоцитов наблюдается весьма часто, в т.ч. у ЧБД, и в отсутствие признаков врожденного иммунодефицита его нельзя трактовать как патологическое. Но дети первых месяцев жизни склонны давать иммунный ответ преимущественно Т1"12-типа
(фенотип Т-хелперов 2-го типа): Т-хелперы (CD4+-лимфоциты), изолированные из пуповинной крови, в ответ на антигенную стимуляцию продуцируют в 10 раз меньше ИФН^, чем те же клетки взрослых, снижена и продукция интерлейкина-2.
Второй критический период развития иммунной системы — 3-6 месяцев жизни — характеризуется ослаблением пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. Сохраняется супрессорная направленность ряда иммунных реакций при выраженном лимфоцитозе в крови. На большинство антигенов (инфекции) развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом 1дМ-антител, не оставляющий иммунологической памяти. Проявляется недостаточность системы местного иммунитета — повторные ОРВИ, пневмонии, затяжные кишечные инфекции, проявления пищевой аллергии, кожные заболевания, инфекции органов мочевой системы.
Третий критический период — 2-й год жизни. В этот период значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром (свобода передвижения, внесемейного общения — социализация), в связи с этим повышается риск инфицирования детей. Иммунофенотипы CD лейкоцитов и лимфоцитов, циркулирующих в крови, практически не изменяются, однако они становятся более чувствительными к цитокинам и интерлейкинам. Система местного иммунитета остается незрелой, дети чувствительны к вирусным и микробным инфекциям, склонны к повторным вирусным и микробно-воспалительным заболеваниям органов дыхания. К концу 1 -го года жизни в крови имеется примерно 50-60% количества 1дС и только 30% 1дА от средних значений у взрослых. К концу 2-го года жизни содержание 1дМ и 1дО составляет уже около 80% значений взрослых, а 1дА — около 40%.
Четвертый критический период — 6-7-й годы жизни. Средняя концентрация 1дС и 1дМ в крови соответствует уровню взрослых, однако плазматический уровень 1дА еще не у всех детей достигает окончательных значений. Содержание 1дЕ в плазме крови достигает наивысших нормальных величин по сравнению с его уровнем в другие возрастные периоды. Данный период характеризуется нарастанием и частоты атопических, аутоиммунных, иммунокомплексных, инфекционных и паразитарных заболеваний, проявлений позднего иммунодефицита.
Пятый критический период — подростковый возраст. Пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением общей массы лимфоидных органов. Органы иммунной системы, прежде всего вилочковая железа, начинают подвергаться обратному развитию — инволюции. Секреции половых гормонов (андрогенов) или повышение чувствительности тканевых рецепторов к ним ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и преобладанию его гуморального звена.
Таким образом, особенности развития иммунного статуса у детей не позволяют считать подавляющее большинство ЧБД носителями системного иммунного дефекта. Несомненно, что сдвиги в иммунной системе у этих детей могут способствовать повышению восприимчивости к инфекции и снижать работоспособность ребенка. Так, у 70% часто болеющих детей страдает местная иммунная система, ответственная за защиту от инфекций на поверхности слизистых оболочек: снижение активности фагоцитирующих макрофагов, выработки эндогенного лизоцима и интерферона, парциальный дефицит уровня секреторных антител sIgA. Однако мнения о том, что они указывают на «вторичный иммунодефицит», не находят клинического подтверждения, поскольку не сопровождаются тяжелыми гнойными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями, характерными для иммунодефицитов. Таким образом, часто болеющие дети, проживающие в мегаполисах, имеют сходный профиль иммунного статуса, который следует
корригировать однонаправленно [3]. Положительный эффект на начальных этапах коррекции иммунного статуса у часто болеющих детей имеет применение неспецифической иммунотерапии: витаминно-минеральных комплексов, адаптогенов (эхинацея), закаливающих процедур. Однако недостаточная эффективность неспецифической иммунотерапии диктует целесообразность применения не только лечебных, но и профилактических курсов иммуномодулирующей терапии. Профилактический прием иммунокорригирующих препаратов позволяет снизить риск повторных ОРИ, а назначение этих лекарств в острой фазе заболевания позволяет сократить продолжительность болезни и компенсирует иммуносупрессию.
Современные достижения в области иммунологии и иммунофармакологии позволили внедрить в практику здравоохранения инновационные лекарственные средства, корригирующие функционирование иммунной системы. Список препаратов, традиционно используемых в целях иммунотерапии, постоянно растет. Согласно классификации, предложенной J.W. Hadden и дополненной отечественными иммунологами, все иммуномодуляторы разделены на следующие группы: тимические, микробные, костномозговые, индукторы интерферонов, нуклеиновые кислоты, растительные, химически чистые иммуномодуляторы. Принципы клинического применения иммуномодуляторов в острую фазу ОРИ должны основываться на одновременном назначении с этиотропными препаратами (антибактериальными или противовирусными средствами), что позволяет добиться клинического эффекта при заболеваниях, торпидных к проводимой стандартной терапии. При этом включение иммуномодулирующих средств в схему комплексной терапии должно происходить с первых дней заболевания. Выбор иммуномодулятора определяет врач в зависимости от особенностей клинического течения заболевания, степени его тяжести и стадии, характера иммунограммы. В виде монотерапии иммуномодуляторы назначаются при проведении иммуно-реабилитационных мероприятий часто и длительно болеющим детям, а также перед началом осенне-зимнего сезона для профилактики ОРИ и обострений хронических заболеваний, особенно в экологически неблагоприятных регионах.
Применение тимических иммуномодуляторов сопровождается уменьшением дефицита и восстановлением функциональной активности Т-лимфоцитов, снижением гиперпродукции общего и специфических IgE. Однако в настоящее время препараты тимуса и их синтетические аналоги из-за непродолжительного действия применяются редко.
Иммуномодуляторы группы нуклеиновых кислот являются выраженными индукторами интерферонов: нуклеинат натрия, дезоксирибонуклеат натрия. Дезоксирибонуклеат натрия — натриевая соль нативной ДНК. Данный иммуномодулятор, влияющий на клеточный и гуморальный иммунитет, стимулирует репаративные процессы, обладает противовоспалительным действием, нормализует состояние тканей при дистрофических изменениях сосудистого генеза. Препарат активизирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет, обладает высоким репаративным и регенераторным действием. Результаты клинических исследований позволяют рекомендовать применение препарата в педиатрической практике для лечения и профилактики ОРВИ, обструктивных бронхитов, пневмонии. Для иммунореабилитации ЧБД используется 0,25%-ный раствор эндоназально вне обострения ОРВИ по 2-3 капли 3-4 раза в день от 2-3 недель до 1-2 месяцев; в период гриппа и ОРВИ рекомендуется увеличить кратность введения препарата до 6 раз в день (детям до 3 лет и старше 3 лет — по 4 капли эндоназально в течение 4-10 дней). С успехом используется дезоксирибонуклеат натрия и при аллергических заболеваниях (аллергический риносинусит, аллергический
бронхит, бронхиальная астма и др.) внутримышечно и ингаля-ционно через небулайзер 1 мл дезоксирибонуклеата натрия в разведении с физиологическим раствором 1:1 1-2 раза в день от 5 до 10 процедур на курс лечения. Нами накоплен опыт использования дезоксирибонуклеата натрия в детских образовательных учреждениях, отделении восстановительного лечения и дневных стационарах детских поликлиник г. Саранска. Использование дезоксирибонуклеата натрия для профилактики ОРВИ и гриппа в ДОУ позволило снизить заболеваемость респираторными инфекциями (повторные случаи заболеваний в исследуемой группе зарегистрированы лишь у 12,5% детей, в контрольной группе эта цифра составила 25%). Отмечается также снижение заболеваемости у неорганизованных детей дошкольного возраста, получавших сезонную профилактику ОРЗ (заболеваемость снизилась в 1,8 % раза).
В детской практике широкое применение имеет азоксимер бромид. Он оказывает иммуномодулирующее, антиоксидант-ное, детоксицирующее и мембранопротективное действие. Препарат нормализует провоспалительные цитокины, повышает естественную резистентность организма к бактериальным и вирусным инфекциям. Азоксимер бромид применяется у детей в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, процессов, проявляющихся острыми и хроническими рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями любой этиологии, не поддающихся стандартным методам терапии [4].
К бактериальным иммуномодуляторам относят очищенные бактериальные лизаты (содержат антигены бактерий), комбинированные иммунокорректоры (содержат антигены бактерий и неспецифические иммуномодуляторы (липополисахариды, протеогликан). Препараты применяются для профилактики и лечения в составе комбинированной терапии инфекционновоспалительных заболеваний: бронхитов, фарингитов, ларингитов, риносинуситов, отитов. Терапевтический эффект выражается в значительном урежении острых респираторных инфекций и снижении продолжительности острых респираторных инфекций. Применяется для профилактики рецидивирующих инфекций у пациентов групп риска (часто и длительно болеющие, перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах, больные хроническими заболеваниями ЛОР-органов, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой).
Синтетические аналоги компонента клеточной стенки бактерий являются активатором фагоцитарного, гуморального и клеточного иммунитета. Применяются для лечения острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, при хронических инфекциях дыхательных путей, при атопическом дерматите, осложненном бактериальной, вирусной, грибковой инфекцией, при герпетической инфекции любой локализации. Их применение в сочетании с антибиотиками способствует более быстрому уменьшению воспалительной инфильтрации кожи и позволяет сократить продолжительность терапии. Синтетические аналоги компонента клеточной стенки бактерий также применяются для профилактики и лечения ринита, синусита, отита, ларингита, трахеита, фарингита, ринофарингита, тонзиллита, бронхита, а также вазомоторного ринита.
Широко применяются местные иммуномодуляторы, содержащие лиофилизированные лизаты бактерий. Показания к их применению — лечение и профилактика пародонтоза, пародонтита, стоматита, глоссита, афтозного стоматита, воспалительных и инфекционных поражений ротовой полости и глотки, эритематозного и язвенного гингивита, дисбактериоза полости рта, фарингитов, хронических тонзиллитов, предоперационная подготовка к тонзилэктомии, послеоперационный период после тонзиллэктомии.
Кроме того, в детской практике широкое применение нашли препараты эхинацеи, пидотимод. Препараты эхинацеи пурпурной назначаются часто болеющим детям для профилактики гриппа и простудных заболеваний вместе с базисной терапией в качестве вспомогательного средства для сокращения длительности болезни, для укрепления иммунной системы при выздоровлении. Для достижения клинического эффекта препараты эхинацеи пурпурной следует принимать не менее
1 недели, продолжительность непрерывного приема не более 8 недель.
Пидотимод активирует противовирусный, противобактери-альный, противогрибковый иммунитет, снижает заболеваемость инфекциями респираторных путей у часто болеющих детей. Пидотимод разрешен к применению с 3 лет: острые эпизоды инфекции — 1 флакон 2 раза в день, 15 дней; профилактика рецидивирующих инфекций — 1 флакон 1 раз в день, 15-30 и более дней.
К иммуномодуляторам относятся также индукторы интер-феронов [5]. Рекомбинатный интерферон-альфа применяется у детей в комплексной терапии вирусно-бактериальной инфекции респираторного тракта, бронхиальной астмы, ОРИ у часто болеющих детей, герпетической, ЦМВ-инфекции, хламидиоза [6]. В комплексной терапии вирусно-бактериальной инфекции респираторного тракта, ОРВИ у часто болеющих детей применяется ректально: 2 свечи в сутки через 12 часов в течение 10 дней, далее трижды в неделю по 2 свечи в сутки в течение
2 недель, затем дважды в неделю по 2 свечи в сутки в течение 2 недель, далее 1 раз в неделю по 1 свече на ночь в течение 2 недель. Микродозы антител к гамма-интерферону оказывают противовирусный эффект и обеспечивают безопасность для детского организма. Препараты с микродозами антител к гамма-интерферону разработаны специально для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа у детей (разрешены к назначению с месячного возраста), профилактический курс составляет 20-40 дней и при необходимости может быть продлен до 3 месяцев. Это позволяет защитить ребенка на весь период подъема сезонной респираторной заболеваемости.
В настоящее время особый интерес представляет возможность введения бактериальных иммунокорректоров со свойствами вакцин в лечебную программу терапии часто болеющих детей. Такие иммуномодуляторы предназначены для местного применения. Под нашим наблюдением находились 25 часто болеющих детей, получавшие иммуномодуляторы со свойствами вакцин с профилактической целью 2 раза в год (по одной ингаляции эндоназально два раза в сутки в течение 14 дней) — 1-я группа и 15 детей с подтвержденным диагнозом ОРЗ, получавших иммуномодуляторы со свойствами вакцин дополнительно с традиционной симптоматической терапией — 2-я группа. В острый период заболевания иммуномодулятор назначался по одной ингаляции в обе ноздри до пяти раз в сутки с прекращением лечения при стихании симптомов инфекции. Возраст детей, находящихся под наблюдением, составлял от 5 до 15 лет. Группы сравнения составляли больные с ОРЗ, не получавшие иммуномодуляторов.
Установлено, что у 74% детей 1-й группы частота заболеваемости за год по сравнению с контрольной группой снизилась в 2,1 раза (р<0,001), родители этих детей отмечали, что характер заболевания качественно изменился — длительность ОРЗ сокращалась на 3,1±1,2 дня, при отсутствии необходимости назначения антибактериальных препаратов у 77% детей. Использование традиционной симптоматической терапии проводилось в меньшем объеме у 67%. Количество пропусков занятий в школе уменьшилось в 4 раза. Применение иммуномодуляторов со свойствами вакцин в остром периоде также сопровождалось положительной динамикой: продолжительность ОРЗ
сокращалась на 3,4±0,2 дня (р<0,05) по отношению к группе сравнения, 52% детей этой группы не требовалось назначения противовоспалительной терапии. Продолжительность ринита сокращалась в 1,8 раза по сравнению с таковой у детей, получавших только традиционную терапию, продуктивный кашель с эффектом разжижения мокроты появлялся на фоне приема иммуномодулятора в среднем с 3-го дня заболевания, а в группе сравнения лишь спустя 1 неделю от начала общепринятой терапии ОРЗ. По данным лабораторного исследования, у детей обеих групп отмечалась оптимизация содержания лимфоцитов, полиморфноядерных нейтрофилов, Y-глобулиновой фракции белка. В иммунологическом статусе детей при лечении иммуномодулятором со свойствами вакцин отмечалось повышение сывороточного иммуноглобулина А: у детей 1 -й группы средние показатели до применения препарата — 0,71±0,15 мг/мл, 2-й группы — 0,75±0,17 мг/мл, после применения препарата — 1,2±0,8 мг/мл и 1,05±0,9 мг/мл соответственно.
В последние годы представляет определенный интерес использование системной энзимотерапии (СЭТ) для иммунореабилитации часто болеющих детей. Препараты этой группы содержат сочетание ферментов растительного и животного происхождения [7].
Таким образом, главной задачей иммунопрофилактики и иммунотерапии часто болеющих детей является привлечение внимания педиатров, пульмонологов, аллергологов-иммунологов, других врачей к единой методологии обследования, лечения и наблюдения таких детей. Комплексная реабилитационная программа для ЧБД требует включения планомерных и систематических медико-социальных мероприятий, среди которых рациональный режим дня, рациональное питание, закаливающие процедуры и иммунокоррекция. Использование иммуномодуляторов в педиатрии демонстрирует высокий клинический и фармакоэкономический эффекты. Клинико-экономические последствия применения иммуномодуляторов у часто болеющих детей характеризуются снижением расходов за счет уменьшения частоты обострений и их продолжительности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В.Ю. Часто болеющие дети / В.Ю. Альбицкий, И.А. Камаев, М.Л. Огнева. — Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. — 180 с.
2. Научно практическая программа Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» // Пособие для врачей. — Москва, 2002. — 73 с.
3. Воробьева В.А. Новые подходы в профилактике и лечении острых респираторных вирусных заболеваний у детей / В.А. Воробьева, Е.А. Азова // «Ремедиум Приволжье», 2010. — № 5. — С. 28-29.
4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Дранник Г.Н. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. — 604 с.
5. Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей: пособие для врачей / под ред. М.Г. Романцова. — Спб, 2006. — 96 с.
6. Макарова З.С. Эффективность интерферонотерапии часто болеющих детей / З.С. Макарова, В.А. Доскин, В.В. Малиновская // «Ремедиум Приволжье», 2010. — № 5. — С. 26-27.
7. Стернин Ю.И. Системная иммунотерапия в педиатрической практике / Ю.И. Стернин, Г Ю. Кнорринг // Практика педиатра. — Москва, 2010. — С. 14-15.
