CC BY
181
Иммунная недостаточность, часто болеющие дети и иммунокоррекция
М.Н.Ярцев, К.П.Яковлева
Институт иммунологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва
|На основании изучения иммунного статуса большого контингента детей (более 7000 чел.) авторы показывают, что истинная иммунная недостаточность (первичная) имеет лишь косвенное отношение к проблеме часто болеющих детей и наблюдается у последних в 1,5% случаев. Частота эпизодов ОРЗ до 8 раз в год у детей раннего возраста, особенно в период адаптации в детском коллективе, является вариантом нормы, но не исключает преходящих и легкокомпен-сируемых нарушений иммунитета. Необходимо также исключение аллергической природы частой заболеваемости: аллергические риниты и бронхиальная астма в 20—40% случаев лежат в ее основе. Часто болеющим детям показана эмпирически подобранная иммуномодулирующая терапия, которая мобилизует их иммунную сопротивляемость, даже если ее снижение обусловлено неиммунными причинами.
Ключевые слова: часто болеющие дети, острые респираторные заболевания, иммунная недостаточность
Immune deficiency, frequently ailing children and immunity correction
M.N.Yartsev, K.P.Yakovleva
Institute of Immunology, Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation
Based on studying the immune state of a large cohort of children (over 7000), the authors demonstrate that genuine immune deficiency (primary) is but indirectly related to the problem of frequently ailing children and is observed in the latter in 1.5% of cases. The incidence of ARD to 8 times per year in infants, especially in the period of adaptation in a children’s collective, is a variant of the norm but does not rule out transient and easily compensated immune disorders. It is also necessary to exclude the allergic nature of frequent ailments with the underlying allergic rhythms and bronchial asthma in 20-40% of cases. Frequently ailing children should receive an empirically selected immunomodulating therapy that mobilizes their immune resistance, even if the decrease is determined by non-immune causes.
Key words: frequently ailing children, acute respiratory diseases, immune deficiency
Иммунитет является главным фактором устойчивости организма к инфекциям. Имунная недостаточность неразрывно связана со снижением противоинфекционной резистентности. Среди социально значимых инфекций детского возраста важное место занимает проблема избыточно частых острых респираторных заболеваний у детей [1].
Отечественные исследователи считают, что нормальная частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в р&ннем детстве составляет 3-5 эпизодов в год [2]. Детей, болеющих чаще, принято называть «часто болеющими». Утверждается, что частые ОРЗ способствуют снижению функциональной активности иммунитета и срыву компенсаторно-адаптивных механизмов организма [3, 4]. Из группы часто болеющих детей предлагается исключать пациентов, имеющих стойкие врожденные и приобретенные патологические состояния, в том числе первичные иммунодефициты с тем, чтобы передавать их под непосредственное наблюдение им-
Для корреспонденции:
Ярцев Михаил Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий отделением иммунопатологий у детей Института иммунологии МЗиСР РФ Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2 Телефон: (495) 117-8033
Статья поступила 17.10.2005 г. принята к печати 26.12.2005 г.
мунологов. Однако, как часто возникают подобные ситуации, неясно.
Факторы риска частых ОРЗ чрезвычайно разнообразны [5]. Их делят на эндогенные (недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, последствия перинатальной гипоксии, диатезы, энзимопатии, дисбактериозы, очаги хронической инфекции) и экзогенные (интенсивная циркуляция множества респираторных вирусов и бактерий в городской среде, низкий уровень социально-экономического благополучия и культуры, раннее начало посещения детских учреждений, экологические нарушения, нерациональная терапия и т.д.) [6-8]. Указывается, что эти факторы реализуются в частые ОРЗ через снижение иммунологической реактивности организма в целом и локальных механизмов иммунитета [3]. В связи с этим утверждается, что комплекс медицинской реабилитации часто болеющих детей должен включать (помимо рационального режима дня и питания, закаливания, общеукрепляющей и лечебной физкультуры), иммунокорригирующую терапию. Коровина Н.А. и соавт. (2002) предупреждают, что «назначение стимулирующей терапии без учета «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к еще большему дисбалансу в иммунной системе», и рекомендуют проводить иммунокор-
рекцию с учетом ведущей причины предрасположенности к инфекции. В частности, при «лимфатизме» использовать препараты тимуса; врожденную иммунную толерантность корригировать препаратами, подавляющими активность лимфоцитов-супрессоров; при аллергических заболеваниях применять лекарственные средства, активирующие преимущественно Т-супрессоры; недостаточность фагоцитоза лечить препаратами, активирующими фагоцитарные функции нейтрофилов, моноцитов и макрофагов [9]. Подобная точка зрения очень притягательна для педиатров; во всяком случае, к иммунологам постоянно обращаются родители часто болеющих детей, ориентированные педиатрами на поиск «конкретной причины ослабленности иммунитета и прицельной иммунокоррекции».
Для оценки реалистичности таких установок, а также вклада конкретных форм иммунной недостаточности в предрасположенность к «частым инфекциям» мы проанализировали четвертьвековой опыт работы отделения иммунопатологии с подобными детьми.
В основе проведенного анализа лежат данные регистра первичной иммунной недостаточности, ведущегося в отделении с 1981 г., а также результаты обследования свыше 7000 детей с истинной или мнимой повышенной восприимчивостью к инфекциям, которые не соответствовали критериям первичных иммунодефицитных состояний (ИДС) [10].
Исследовались дети от 0 до 16 лет с диагнозом первичного иммунодефицитного состояния, установленным в соответствии с международными критериями (рекомендации экспертов ВОЗ); дети с частыми (по мнению родителей и/или педиатров) ОРЗ, инфекциями ЛОР-органов, пиодермией, субфебрилитетом, а также дети, присланные на консультацию к иммунологу по поводу выявленных у них «нарушений иммунитета».
Исследование иммунного статуса включало определения: количества иммуноглобулинов А, М, в, уровня общего 1дЕ, фенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии, кислородного метаболизма нейтрофилов методом лю-минол-зависимой хемилюминесценции, фагоцитарного индекса. У ограниченного числа больных проводилось исследование уровня секреторного 1дА в слюне.
На 01.07.2005 в регистр первичных иммунодефицитных состояний Института иммунологии были внесены сведения о 572 больных с 19 формами первичной иммунной Недостаточности (таблица).
Подробные клинико-иммунологические характеристики различных форм первичных иммунодефицитов, включенных в этот регистр, многократно излагались нами в недавних публикациях (в журналах «Физиология и патология иммунной системы», «Иммунология», «Российский аллергологический журнал») и выступлениях (Москва, Съезд педиатров, октябрь 2003 г.). В настоящем сообщении мы коснемся лишь общих аспектов клинико-иммунологических проявлений первичных иммунодефицитных состояний, и, прежде всего-особенностей инфекций при них.
Синдромы тотальной недостаточности антител (врожденная агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток, общая вариабельная иммунная недостаточность, агаммаглобулинемия с гипер-1дМ, редкие формы агаммаглобулинемии формулы тдА, Мда) сопровождались множественными повторными
или хроническими гнойными инфекциями слизистых дыхательных путей (гнойные риниты, бронхиты, пневмонии), ЛОР-органов (фарингиты, синуситы, отиты), глаз (гнойные конъюнктивиты), пиодермией, гнойными инфекциями мягких тканей (абсцесс, флегмона, лимфоадениты) и костей. Частота банальных ОРЗ, как правило, оставалась нормальной.
Напротив, у детей с парциальными дефектами антитело-продукции (селективная недостаточность 1дА) или с транзи-торной гипогаммаглобулинемией раннего возраста серьезные гнойные инфекции наблюдались очень редко, а на «частые ОРЗ» родители указывали в 46% случаев. Кроме того, у части детей (до 31%) отмечались повторные инфекции ЛОР-органов, как правило, негнойные, и поверхностная рецидивирующая пиодермия (до 11%).
Дети с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью погибали преимущественно на первом году жизни при развитии интерстициальной пневмонии, истощающего энтероколита, генерализованного кандидоза, сепсиса на фоне остановки развития. О частых ОРЗ в таких случаях не упоминалось.
При комбинированной иммунной недостаточности с атак-сией-телеангиэктазией (81 пациент) отмечались повторные затяжные инфекции респираторного тракта (60%), ЛОР-органов (52%), кожи и мягких тканей (22%), энтероколиты (18%), рецидивирующая герпетическая инфекция (17%). Из-за прогрессирующих двигательных и моторных нарушений дети не посещали детские учреждения и банальными ОРЗ болели редко.
Для всех 15 детей с комбинированной иммунной недостаточностью с тромбоцитопенией и экземой (синдром Вис-котта-Олдрича) были характерны серьезные бронхолегочные инфекции, гнойные инфекции кожи и мягких тканей (13 чел.) и ЛОР-органов (8 чел.), повторные энтероколиты (8 чел.), распространенные герпетические инфекции (8 чел.).
При хроническом кожно-слизистом кандидозе (31 чел.) помимо распространенного поражения слизистых оболочек, кожи, ногтей, множественного кариеса, отмечались
Таблица. Распределение по формам случаев первичной им-
мунной недостаточности, занесенных в Регистр Института иммунологии на 01.07.2005 г.
Нозология Состояние на 01.07.2005
Агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток 84
Общая вариабельная иммунная недостаточность 32
Агаммаглобулинемия с гипер-1дМ 23
Агаммаглобулинемия формулы (МдА, тдА) 3
ИН-ЕВУ Транзиторная гипогаммаглобулинемия 1
младенческого возраста 29
Селективный дефицит |дА 179
Синдром Ди Джоржи 1
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность Комбинированная иммунная недостаточность 8
с атаксией-телеангиэктазией 81
Синдром Вискотта-Олдрича 15
Хронический кожно-слизистый кандидоз 31
Врожденная нейтропения 14
Хроническая гранулематозная болезнь 28
Гипер-1дЕ синдром 25
Гипер-1д0 синдром 5
Энтеропатический акродерматит 1
Дефицит комплемента 6
Неклассифицируемые формы 6
Всего 572
*ыха-ПОР-<онъ-с тка-:тота
гело-анзи-рьез-«час-эго, у ЛОР-
4ИДИ-
атон-;изни щего а на
ях не і
I
I
атак-
рные
Р-ор-
1ЛИТЫ ). Из-іений ОРЗ
оста-
Вис-
ІЄГОЧ-
саней
)литы ;
чел.).
чел.)
боло-
їлись
і им-а им-
яние
7.2005
34
32
23
3
1
29
79
1
8
31
15
31
14
28
25
5 1
6 6
І72
повторные бактериальные инфекции респираторного тракта (75%), кожи (50%), ЛОР-органов (25%), лимфоузлов (12%) и энтероколиты (33%).
При хронической гранулематозной болезни (28 пациентов) также отмечались гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки (85%), БЦЖ-иты (85%), абсцессы печени (70%), гнойные лимфоадениты (70%), легочные инфекции (70%) (в том числе в анамнезе) практически у всех детей, хотя интервалы между отдельными их эпизодами могли быть весьма значительными и составляли иногда годы. Указаний на повышенную частоту ОРЗ не было.
При гипер-1дЕ синдроме (25 чел.) у всех больных отмечены повторные холодные абсцессы мягких тканей, частые гнойные лимфоадениты (56%), синуситы (22%), рецидивирующие гнойные отиты (50%), тяжелые пневмонии (83%), в том числе деструктивные с исходом в пневматоцеле (50%), абсцессы печени (11%) и кандидозный стоматит (11%). Частые банальные ОРЗ отсутствовали.
Таким образом, при суммировании данных регистра стало очевидным, что «частые ОРЗ» как особенность инфекционной заболеваемости у детей с первичными ИДС отмечались не более, чем у 100 из 572 пациентов и почти исключительно при легких селективных (селективная недостаточность 1дА) или транзиторных (транзиторная гипогаммаглобу-линемия раннего возраста) формах иммунной недостаточности. Если сопоставить эту цифру с количеством детей с частыми респираторными заболеваниями (около 7000), обратившихся в наше отделение в период с 1981 г. и не имевших признаков первичной иммунной недостаточности, то станет ясным, что обследование часто болеющих детей приводит к выявлению диагноза первичного ИДС крайне редко (менее, чем в 1,5% случаев).
Отличительными особенностями инфекций при первичных ИДС являлись:
• хроническое или рецидивирующее их течение, склонность к прогрессированию;
• тяжесть и множественность поражения различных органов и тканей;
• полиэтиологичность (восприимчивость ко многим бактериям, реже к грибам, еще реже - к вирусам);
• неполнота очищения организма от возбудителей или неполный эффект лечения (отсутствие нормальной цикличности «здоровье-болезнь-здоровье»).
Сходные характеристики инфекционных проявлений у детей с первичными ИДС отмечают и другие исследователи [11-13].
По всем этим параметрам «часто болеющие дети» имеют другие особенности течения инфекций.
Итак, за период с 1981 г. в отделение обратилось около 7000 детей с истинной или мнимой повышенной восприимчивостью к инфекциям и/или с «иммунными нарушениями». В рамках этого анализа мы сознательно не определяли своих критериев «частой заболеваемости» или иммунной недостаточности, а пользовались определениями родителей или педиатров, поставивших вопрос о консультации иммунолога, чтобы лучше понять распространенные в обществе представления.
Учитывая значительные перемены, произошедшие за четверть века как в обществе, так и в медицинских представлениях, мы не ставили задачей провести сквозной стати-
стический анализ и сосредоточились на анализе тенденций, соотнося их с точной статистикой последних лет.
В 2003 г. на первичный прием было направлено 1773 больных из городских поликлиник Москвы и Московской области. Из них: 4,5% больных с рецидивирующим фурункулезом, 21,8% с жалобами на частые простудные заболевания верхних дыхательных путей (из которых у 5,2% наблюдались повторные гнойные и катаральные острые отиты, у 10,4% преимущественно ринофарингиты и у 6,2% обострения тонзиллита). У большинства больных (из 24,8% всех обратившихся за год) с повторными острыми или об-структивными бронхитами (3 и более в год) была выявлена сенсибилизация к различным неинфекционным аллергенам, установлен аллергический ринит и/или бронхиальная астма. В отдельную немногочисленную группу (0,7%) были отнесены дети с жалобами на затяжной субфебрилитет. В 2004 г. было проконсультировано 1957 первичных пациентов, из которых 24,5% обратились с жалобами на частые ОРЗ, у 3% отмечался рецидивирующий фурункулез. Структура распределения заболеваемости практически не отличалась от 2003 г.
Итак, четвертая часть обращений была связана с жалобами на частые ОРЗ. При этом одни родители считали частыми 4 эпизода ОРЗ в год, другие - 6-8, а некоторые указывали на 10-12 заболеваний и более. Мы не разделяли детей по частоте эпизодов ОРЗ, обращая внимание, главным образом, на осложненные случаи, а также на тех пациентов, у которых под маской «частых ОРЗ» удавалось обнаружить аллергический ринит или бронхиальную астму. В разные годы частота таких случаев колебалась от 20 до 40%. Дети с аллергическими заболеваниями дыхательных путей могли попасть в группу часто болеющих по двум причинам. Во-первых, они действительно более восприимчивы к острым респираторным вирусным инфекциям; предполагается, что это связано с преобладанием ТИ2-иммунного ответа, которому свойственны более низкие уровни продукции интерферона-у и ИЛ-2, снижение 1дО-антительного ответа и усиленный синтез 1дЕ. Во-вторых, существенная часть «эпизодов ОРЗ», регистрируемая у таких детей, таковыми не являются, а представляют собой обострение аллергического ринита и/или бронхиальной астмы.
Большинству детей были проведены иммунологические исследования той или иной глубины, причем частично вне Института - пациенты приходили с готовыми анализами. Чаще всего все исследованные параметры иммунитета оказывались нормальными, однако у ряда детей выявлялось одно или несколько из следующих ниже отклонений:
• селективный дефицит 1дА и/или 1д02;
• недостаток секреторного 1дА;
• дисиммуноглобулинемия;
• снижение абсолютного количества В-лимфоцитов;
• незначительное (менее чем на 20%) снижение различных параметров иммунограммы - СЭЗ, СЭ4, СЭ16;
• сниженный фагоцитоз;
• нарушение процессов интерферонообразования;
• недостаточный синтез лизоцима;
• низкая функциональная активность нейтрофильных лейкоцитов;
• повышение уровня общего 1дЕ.
Кроме того, у некоторых часто болеющих детей были выявлены нарушения ферментных систем на уровне клетки (снижение активности миелопероксидазы и повышение таковой щелочной фосфатазы), а также патологические изменения мукоцилиарного клиренса.
Поскольку многие из перечисленных выше исследований проведены в разные годы и у сравнительно небольшого числа пациентов, представить статистические данные невозможно.
Если у больных выявлялся первичный иммунодефицит (главным образом, селективная недостаточность 1дА) или аллергическая природа частых заболеваний, то в дальнейшем они анализировались отдельно. За остальными пациентами, как правило, проводилось динамическое наблюдение с последующим повторным обследованием. В результате обнаружилось, что подобные отклонения оказались весьма нестойкими: при повторном обследовании они, как правило, не воспроизводились и исчезали чаще всего без какого-либо лечения, либо сменялись «другими нарушениями». Если учесть, что иногда такие же отклонения случайно выявлялись у редко болеющих детей, то считать их причинными факторами повышенной восприимчивости к инфекции (в форме частых ОРЗ) трудно. Как минимум, подобные «нарушения» хорошо компенсируются другими звеньями иммунитета, и признать их свидетельством иммунокомпрометированности ребенка можно лишь при соответствующих клинических признаках (очевидное повышение восприимчивости к инфекциям). Основываться на них в подборе иммунокоррекции невозможно. Иммунотерапия в таких случаях подбиралась эмпирически.
Особого внимания заслуживали дети, присланные на консультацию к иммунологу с уже выявленными «нарушениями иммунитета», но не имевшие клинико-лабораторного сим-птомокомплекса первичного иммунодефицита и других достоверных указаний на повышенную восприимчивость к инфекции. Чаще всего эти пациенты направлялись для подбора иммунокоррекции, имея незначительное снижение отдельных классов иммуноглобулинов, «дисбаланс субпопуляций» лимфоцитов, недостаток интерферонообразования, дефицит «Т-хелперов», избыток «Т-супрессоров» и др. Внимательное изучение таких ситуаций (а при необходимости -повторное обследование) установило, что большинство таких «нарушений» являлось артефактами методологической природы, либо были обусловлены применением неадекватных (необоснованно зауженных) возрастных норм. 'Разумеется, этим детям никакой иммунотерапии не назначалось.
Многолетние наблюдения за часто болеющими детьми позволили установить, что если речь идет о неосложненных инфекциях у детей раннего возраста, особенно в период адаптации к детскому коллективу, то ситуация неизменно имеет благоприятную эволюцию - спустя некоторое время (обычно 2-3 года) дети перестают часто болеть. Такие состояния не являются проявлением иммунной недостаточности и не оказывают отрицательного воздействия на становление иммунитета у ребенка. Напротив, после перенесенных неосложненных инфекций дети во многих случаях приобретают устойчивость к конкретному возбудителю (обычно - вирусу). Поэтому мы разделяем позицию В.К.Таточен-ко, считающего, что сама по себе частота ОРЗ до 8 раз в год не является патологической, и дефектов иммунной системы у таких детей нет [14].
Однако, хотя заболеваемость ОРЗ до 8 раз в год в раннем возрасте может быть вариантом нормы, многие дети даже в период адаптации к детскому коллективу болеют реже и легче (выздоравливают за 3-5 дней). Мы предлагаем рассматривать детей с повышенной частотой ОРЗ, повторными ЛОР-инфекциями, рецидивирующей пиодермией как имму-нокомпрометированных, считая, что реального ИДС у них чаще всего нет, но может выявляться преходящая функциональная нестабильность иммунитета, повышающая их восприимчивость к инфекции. Иммунологическое обследование в таких случаях мало информативно, так как воспроизводимых нарушений, как правило, не обнаруживается, а иммуномодулирующая терапия может проводиться по клиническим показаниям. Мы допускаем, что мобилизация иммунной сопротивляемости часто болеющих детей, даже если их заболеваемость обусловлена в значительной мере социально-гигиеническими или другими внеиммунными причинами, в некоторых случаях может дать положительный клинический эффект. Именно поэтому иммуномодулирующая терапия остается методом выбора при лечении этого контингента детей. За долгие годы существования отделения предпочтения в назначении иммуномодуляторов менялись. С переменным успехом использовались левамизол (декарис), диу-цифон, нуклеинат натрия, тимические (Тималин, Т-активин) и костно-мозговые факторы (Миелопид), синтетические препараты (Ликопид, Полиоксидоний), иммуномодуляторы бактериальной природы (Биостим, ИРС 19, Рибомунил) и др. Следует признать, что прицельный подбор иммунокорригирующих средств на основе клинико-иммунологического обследования часто болеющих детей в настоящее время, как правило, неосуществим. В большинстве случаев иммунокорригирующая терапия назначается по клиническим показаниям, а выбор препарата осуществляется эмпирически. Предпочтение следует отдавать наиболее проверенным иммуномодуляторам с множественным механизмом действия. В качестве примера можем привести наш опыт применения синтетического (Полиоксидоний) и микробного (Рибомунил) препаратов. Полиоксидоний является высокомолекулярным физиологически активным соединением с выраженной иммуномодулирующей активностью [15-17]. По данным Б.В.Пинеги-на, Полиоксидоний действует, прежде всего, на факторы естественной резистентности: клетки моноцитарно-макрофа-гальной системы, нейтрофилы и ГЖ-клетки, вызывая повышение их функциональной активности при исходно сниженных показателях [18]. Под влиянием Полиоксидония происходит усиление продукции ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и интерферо-на-у, то есть цитокинов, продуцируемых клетками моноци-тарно-макрофагальной системы. Следствием повышения продукции указанных цитокинов является усиление функциональной активности как клеточного, так и гуморального иммунитета в целом. Важно отметить, что Полиоксидоний активирует синтез этих цитокинов только при их исходно низких или средних уровнях. При исходно повышенных уровнях цитокинов он или не оказывает влияния, или несколько снижает их продукцию. Важным достоинством Полиоксидония является его доступность и разнообразные фармакологические формы препарата, от инъекционных до оральных и ректальных. Последние (суппозитории по 3-6 мг) оказались особенно удобными для использования у детей. Среди им-
ОРВАТЬ ПОР
ИВИРУЮШИ
комплексный подход к решению проблемы чбд
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
л Максимальная степень очистки и наименьшая токсичность
Вырабатывает длительную иммунную * память
1 Не вызывает активизации аллергических заболеваний
’ Может применяться в острой стадии заболевания в сочетании с антибиотиками
Форма выпуска
Таблетки( в упаковке 4 шт. (по одной разовой дозе) и 1 2 шт.
Per. удостоверение №011369/01 от 10.06.2005
Пакетики для приготовления питьевого раствора, в упаковке
Per. удостоверение №01 1369/02 от 10.06.2005
ЗАО "А/О Пьер Фабр"
119048 Москва Усачева 33 стр 1.
Тел.: (495) 745 26 50; Факс.: (495) 745 26 54
# Не требует исходного определения иммунного статуса
** Увеличивает сопротивляемость организма респираторным вирусным и бактериальным инфекциям
* Облегчает течение болезни .
и ускоряет выздоровление
РИБОМУНИЛ
(по 1 /3 разовой дозы) 4 шт. — ~
РИБОМУНИЛ
таблетки
и
* доза в I таблетке
Пьер Фабр Медикамент
муномодуляторов бактериального происхождения у педиатров большим успехом пользуется Рибомунил, у которого были выявлены следующие иммунотерапевтические эффекты:
• активация иммунного ответа по Thr™ny;
• вакцинальное действие: образование антител против бактерий, рибосомы которых входят в состав Рибомунила;
• стимуляция фагоцитоза, синтеза а-интерферона, ИЛ-1, ИЛ-6, естественных киллеров;
• усиление синтеза антител против S. pyogenes, Haemophilus influezae, Klebsiela pneumoniae.
В исследовании, выполненном в детском отделении Института иммунологии, более половины из 53 детей, в возрасте от 5 до 13 лет, с частыми и длительными ОРЗ, получившие курс Рибомунила, спустя 6 мес стали значительно реже болеть. Переносимость препарата была хорошей, кроме того, у пациентов, получавших Рибомунил, отмечено достоверное увеличение числа фагоцитоза частиц латекса нейт-рофилами периферической крови [19].
Таким образом, можно сделать следущие выводы:
1. Иммунная недостаточность имеет косвенное отношение к проблеме длительно и часто болеющих детей и наблюдается у них при обследовании не более чем в 1,5% случаев. При этом выявляются, главным образом, легкие парциальные или транзиторные формы первичных иммунодефи-цитных состояний (селективная недостаточность IgA, тран-зиторная гипогаммаглобулинемия раннего возраста).
2. Главными признаками иммунной недостаточности являются тяжелые, политопные бактериальные (реже грибковые, очень редко - вирусные) инфекции с хроническим течением и отсутствием тенденции к самоизлечению.
3. Частота ОРЗ до 8 раз в год, при их возникновении в раннем возрасте и в период адаптации к детскому коллективу, и отсутствии осложнений, является вариантом нормы. Такие состояния не являются проявлением иммунной недостаточности и не оказывают неблагоприятного воздействия на иммунитет ребенка.
4. У часто болеющих детей могут встречаться разнообразные иммунные нарушения, как правило, нестойкие и хорошо компенсированные другими звеньями иммунитета.
5. Прицельный подбор иммунокорригирующих препаратов на основе клинико-иммунологического обследования часто болеющих детей обычно малореалистичен, и в большинстве случаев выбор препарата производится эмпирически.
6. Мобилизация иммунной сопротивляемости часто болеющих детей, даже если их заболеваемость обусловлена в значительной мере социально-гигиеническими или другими внеиммунными причинами, в некоторых случаях может дать положительный клинический эффект. Именно поэтому иммуномодулирующая терапия остается методом выбора при лечении часто болеющих детей.
7. Иммунологическое обследование этого контингента детей следует проводить, главным образом, для исключения первичной иммунной недостаточности, при которой эмпирическая иммунотерапия может оказаться неэффективной, а «частые ОРЗ» - маской более серьезных заболеваний.
8. От 20 до 40% случаев частых «ринитов» и «бронхитов» у детей связаны с аллергией, то есть диагноз «часто болеющий ребенок» у них ошибочен и должен быть изменен на ал-
лергический ринит и/или бронхиальную астму. Такие дети нуждаются в аллергологическом обследовании и лечении.
9. Нередко направляемые к иммунологу дети с уже «выявленными нарушениями иммунитета» не имеют очевидных клинических признаков повышенной восприимчивости к инфекциям. Ошибочный диагноз, как правило, бывает связан с артефактами или с применением неадекватных, необоснованно зауженных возрастных норм. Иммунокоррекция таким детям не показана; им нужно провести повторное обследование и наблюдать в динамике.
Литература
1. Soderstrom М., Hovelius В., Prellner К. Respiratory tract infections in children with recurrent episodes as preschoolers. Acta Paediatr Scand 1991; 80(6-7): 688-95.
2. Апьбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
3. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М., Медицина, 1996.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М., 2001.
5. Forssell G., Hakansson A., Mansson N.0. Risk factors for respiratory tract infections in children aged 2-5 years. Scand J Prim Health Care 2001:19(2): 122-5.
6. Чебуркин А.В., Чебуркин A.A. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. М., 1994.
7. Rylander R., Megevand Y. Environmental risk factors for respiratory infections. Arch Environ Health. 2000; 55(5): 300-3.
8. Коровина H.A., Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей. М., 2001; 44.
9. Коровина Н.А. Часто и длительно болеющие дети: терминология, патофизиология, терапевтические подходы. Опыт применения рибомунила в российской педиатрической практике (пособие для педиатров). М., 2002; 7-16.
10. Ярцев М.Н., Яковлева К.П. Регистр первичных иммунодефицитных состояний Института иммунологии М3 РФ. Физиология и патология иммунной системы 2004; 2, 11-9.
11. Rosen F.S., Wedgwood R.J.P., Eibl М., Fischer A., Aiuti F„ Notarangelo L., et al. Primary immunodeficiency diseases: Report of a WHO scientific group. Clin Exp Immunol 1997; 109 (suppi. 1): 1-28.
12. Fischer A. Severe combined immunodeficiencies (SCID). Clin Exp Immunol 2000; 122:143-9.
13. Primary immunodeficiency diseases. Report of an IUIS Scientific Committee. International Union of Immunological Societies. Clin Exp Immunol, 1999; 118: 1-28.
14.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Иммунопрофилактика 2003. М., 2003; 128.
15. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения. Клин. мед. 1996; 8: 7-12.
16. Петров Р.В., Хаитов P.M., Некрасов А.В. Полиоксидоний - иммуномодулятор последнего поколения: итоги трехлетнего клинического применения. Аллергия, астма, клин, иммунол. 1999; 3: 3-6.
17. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии. Аллергия, астма, клин, иммунол. 2000; 1: 9-16.
18. Пинегин Б.В. Полиоксидоний - новое поколение иммуномодуляторов с известной структурой и механизмом действия. Аллергия, астма, клин, иммунол. 2000; 1: 27-8.
19. Хорошилова Н.В., Снегова Н.Ф., Ильина Н.И., Хаитов P.M. Опыт применения рибомунила. Иммунология, 2001; 4: 37-41.
