CC BY
127
ВНС в зависимости от степени миопии, возраста пациентов, что определяет необходимость проведения подобных исследований с
целью изучения роли ВНС в механизме развития миопии и разработке комплексных методов ее лечения.
Сведения об авторах статьи: Апрелев Александр Евгеньевич - д.м.н., зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. E-mail: aprelev@mail.ru.
Сетко Нина Павловна - д.м.н., профессор кафедры гигиены детей и подростков ВПО ОрГМУ Минздрава России. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. E-mail: nina.setko@gmail.com.
Пашинина Раиса Викторовна - ассистент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. E-mail: raya.pashinina@yandex.ru.
Исеркепова Ания Маратовна - ассистент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России. Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.
Ясин Ияд Афиф Ахмед - врач-офтальмолог клиники «Нейрон». Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аветисов, Э.С. Близорукость/ Э.С. Аветисов. - М.: Медицина, 2002. - С. 285.
2. Апрелев, А.Е. Клинико-эксперементальное обоснование и разработка метода фармакопунктуры в системе комплексной коррекции близорукости: дис.... д-ра мед. наук. - М., 2011. - 283с.
3. Апрелев, А.Е. Динамика функциональных и гемодинамических показателей у пациентов с приобретенной миопией после комплексного рефлексотерапевтического лечения/ А.Е. Апрелев, А.И. Кирилличев, Г.Р. Воронова // Морфологические ведомости. -2009. - № 3. - С. 249-251.
4. Витковская, О.П. Стратегия укрепления здоровья в офтальмологии/ О.П. Витковская // Российский медицинский журнал. -
2013. - № 3. - С. 88-92.
5. Волкова, Л. П. Механизм биорезонансной фотостимуляции зрительного анализатора в профилактике близорукости и ее про-грессирования/ Л. П. Волкова, А.В. Волков // Современные проблемы детской офтальмологии: материалы юбил. науч. конф., посвящ. 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. - СПб., 2005. - С. 79-80.
6. Волкова, Л.П. О профилактике близорукости у детей / Л.П. Волкова// Вестник офтальмологии. - 2006. - № 2. - С. 24-27.
7. Волкова, Е.М. Влияние тонуса вегетативной нервной системы на функциональное состояние аккомодации при миопии: авто-реф. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 24 с.
8. Волкова, Е.М. Влияние тонуса ВНС на аккомодационную функцию глаза при миопии слабой и средней степени/ Е.М. Волкова,
B.В. Страхов// Клиническая офтальмология, Глаукома. - 2006. - Т. 7, № 4. - С. 158-163.
9. Гизатуллина, Г.М. Вопросы к организации офтальмологической помощи студентам с миопией/ Г.М. Гизатуллина, С.А. Петров// Сборник научных трудов научно-практической конференции «Восток - Запад» по офтальмохирургии с международным участием (Уфа, 13-14 мая 2011 г.) / под ред. М.М. Бикбова. - Уфа, 2011. - С. 32-33.
10. Дорошева, Е.А. Формирование образа Я у старших подростков со школьной близорукостью/ Е.А. Дорошева, Т.О. Риппинен // Вестник НГУ. Серия: психология. - 2007. - Т.1, Вып. 2. - С. 65-77.
11. Иванова Н.В. Приобретенная миопия: интеграция факторов риска развития и прогрессирования/ Н.В. Иванова, Г.И. Кондратюк// Таврический медико-биологический вестник. - 2013. - Т. 16, № 3. Ч. 2 (63). - С. 171-176.
12. Иомдина, Е.Н. Современные направления фундаментальных исследований патогенеза прогрессирующей миопии/ Е.Н. Иомдина, Е.П. Тарутта // Актуальные вопросы офтальмологии. Вестник РАМН. - 2014. - № 2-3. - С. 44-49.
13. Клюев, А.М. Состояние ВНС у детей со спазмом аккомодации /А.М. Клюев // Офтальмол. журнал. - 1976. - № 6. - С.443-445.
14. Либман, Е.С. Медико-социальные проблемы в офтальмологии/ Е.С. Либман // Материалы IX съезда офтальмологов. - М., 2010. -
C. 70-71.
15. Сидоренко, Е.И. Доклад по охране зрения детей. Проблемы и перспективы детской офтальмологии/ Е.И. Сидоренко// Вестник офтальмологии. - 2006. - № 1. - С. 41-42.
16. Тарутта, Е.П. Возможности профилактики прогрессирующей и осложненной миопии в свете современных знаний о ее патогенезе/ Е.П. Тарутта // Вестник офтальмологии. - 2006. - Т.122, № 1. - С.43-46.
17. Kedir J. Prevalence of Refractive Error and Visual Impairment Among Rural School-Age Children of Goro District, Gurage Zone, Ethiopia/ J. Kedir, A. Girma // Ethiop J Health Sci. 2014 Oct;24(4) Р.353-358.
18. Myopia, an underrated global challenge to vision: where the current data takes us on myopia control/ B. Holden [et all]// Eye (Lond). -
2014. - Feb;28(2). - Р. 142- 146.
19. Poryadin G.V. Characteristics of the autonomic nervous system state in children with myopia associated with undifferentiated connective tissue dysplasia/ G.V. Poryadin, O.A. Boginskaya, S.A. Obrubov // Patol Fiziol Eksp Ter. - 2013. - Jul-Sep;(3). - Р.27-31.
20. Predictive factors for comorbid psychiatric disorders and their impact on vision-related quality of life in patients with high myopia/ T. Yokoi [et all] // Int Ophthalmol. - 2014, Apr. - № 34(2). - Р.171-183.
УДК 616-097; 616-092.19 © Е.А. Дроздова, Е.В. Ильинская, 2016
Е.А. Дроздова1, Е.В. Ильинская2 ИММУНИТЕТ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
'ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск 2ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница», г. Челябинск
В статье рассмотрены вопросы развития защитной иммунной реакции органа зрения в ответ на внедрение патогенного микроорганизма. На основании обзора современной литературы представлены данные об особенностях работы врожденного и приобретенного иммунных ответов в глазу и их отличительные особенности. Подробно разбираются многообразные факторы защиты переднего отрезка глаза с участием МАЬТ-системы, а также вопросы иммунной привилегии глаза. Изложенная тема представляет практический и научный интерес для офтальмологов и иммунологов.
Ключевые слова: иммунитет, иммунная привилегия глаза, цитокины, иммуноглобулины, Т-лимфоциты, В-лимфоциты, дендритные клетки, факторы защиты.
E.A. Drozdova, E.V. Il'inskaya THE IMMUNE SYSTEM OF ORGAN OF VISION
The article concerns the development of a protective immune reaction of the eyes in response to the introduction of the pathogen. Based on the review of the current literature we provide information on the features of the innate and adaptive immune response in the eye and their features. We present the diverse factors of protection of the front segment of the eye involving MALT-system, as well as issues of immune privilege of eyes. The stated theme is of practical and scientific interest for ophthalmologists and immunologists.
Key words: immunity, immune privilege of the eye, cytokines, immunoglobulin, T-lymphocytes, B-lymphocytes, dendritic cells, protective factors.
Иммунитет представляет собой совокупность клеток иммунной системы и гуморальных соединений, которые распознают и быстро реагируют на внедрение чужеродных агентов. В то же время иммунный ответ несет в себе потенциальную угрозу за счет разрушительной способности воспалительного процесса. Врожденная иммунная реакция развивается быстро в ответ на попадание патогена и является неспецифической, в то время как адаптивная иммунная реакция развивается медленно и является антигенспецифической, то есть возникает на повторное внедрение известного организму патогена. Оба компонента иммунной системы имеют свои определенные функции, в то же время они работают во взаимодействии друг с другом [1]. Иммунный ответ состоит из двух фаз: распознавание патогена и уничтожение (элиминация) патогена. Для уничтожения патогена и минимизации повреждения тканей необходимо достижение тонкого баланса в иммунной системе [1].
Многочисленными исследованиями убедительно показано, что в органе зрения представлены все звенья иммунной защиты. Врожденная иммунная защита органа зрения включает в себя три линии защиты: анатомические барьеры (механический, химический, биологический), гуморальный и клеточный барьеры [2]. Веки и ресницы защищают поверхность глаза от чужеродных агентов. Большое значение в защите поверхностных структур глаза имеет слеза и, в частности, слезная пленка, в которой в небольшом количестве постоянно присутствует множество противомикробных веществ. Муциновый и водный слои слезной пленки содержит муцины - высокомолекулярные тяжелые гликопротеины, которые служат физическим барьером [2]. Наиболее изученными защитными факторами слезы являются: лизоцим, который разрушает клеточные стенки бактерий путем гидролиза пептидогликана в их структуре, и фосфолипаза А2, разрушающая бактериальные мембраны путем гидролиза фосфолипидов, а также лактоферрин, способный связывать ионы железа в слезной пленке,
необходимые для микробного роста и метаболизма, ингибировать адгезию бактерий и их внутриклеточное вторжение, усиливать сигналы апоптоза в инфицированных клетках и бактерицидную активность нейтрофилов [1]. Секреторный иммуноглобулин А связывается с антигенами микроорганизмов на поверхности глаза и задерживает их присоединение и внедрение в клетки роговицы и конъюнктивы. В последние годы активно изучаются другие антимикробные белки, продуцируемые клетками роговицы, в частности: кателицидин (LL-37) и дефензины [2], способные разрушать мембраны микробных клеток и обладающие хемотак-сическим действием для нейтрофилов, моноцитов и Т-клеток. Кроме того, дефензины стимулируют пролиферацию эпителия, секрецию цитокинов и стимуляцию высвобождения ги-стамина из тучных клеток [3].
Эпителий роговицы выступает в качестве барьера, защищает глаз за счет своей способности отторгать зараженные клетки и восстанавливаться в кратчайшие сроки. Еще одним препятствием к проникновению патогена выступает задняя капсула хрусталика.
Активация врожденной иммунной системы начинается в ответ на возбуждение пат-тернраспознающих рецепторов (РК^), известных как То11-подобные (^Яз) и N00-подобные рецепторы ^ЬЯ^) [4]. ТЬК являются трансмембранными белками и экспресси-руются на поверхности клеток. При присоединении к мембране патогена происходит активизация ^Яз и передача сигнала внутрь клетки, запускающие каскад реакций активации фактора транскрипции, ядерного фактора кап-па-В (КТ-кВ), и экспрессии противовоспалительных молекул: ТОТ-а, 1Ь-1 и 1Ь-2. ТЬК обнаружены на глазной ткани как в переднем, так и заднем отрезке глаза, включая роговицу, радужку, цилиарное тело, сосудистую оболочку и пигментный эпителий сетчатки [5]. N00-подобные рецепторы определяются в цитоплазме клеток и обнаруживают присутствие микробных молекул внутри клетки-хозяина [5]. распознают вещества, которые обра-
зуются при повреждении клеток организма (АТФ, кристаллы мочевой кислоты и др.) и вызывают развитие воспалительного процесса в основном за счет образования 1Ь-1р, IL-18 и других провоспалительных цитокинов [6].
Основным путем реализации защитной функции передней поверхности глаза является активация лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (мукоза-ассоциированная лимфоидная ткань - MALT) [7]. В ней имеются фиксированные клетки (фибробласты), отвечающие за продукцию компонентов соединительной ткани и свободные клетки (Т- и В-лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, дендритные клетки, эозинофилы, тучные клетки), которые могут мигрировать и осуществлять защитную функцию, а также взаимодействовать с внеклеточным матриксом посредством различных активных молекул (цитокины, хемокины и молекулы адгезии) [8]. Главными антигенпре-зентирующими клетками MALT являются дендритные клетки [7,8]. При экспрессии на этих клетках HLA II класса и костимулирую-щих молекул (CD80, CD86, CD40) будет смещение иммунного ответа в сторону T-хелперов 1 класса и продукции провоспали-тельных цитокинов (IL-2, IFN-y, TNF-a), которые активируют цитотоксические Т-клетки и макрофаги [9]. Если активированные дендритные клетки не имеют на своей клеточной мембране HLA II класса, то запускается противовоспалительный каскад реакций (выработка IL-4, IL-10, TGF-ß для T-хелперов 3-го класса) [10]. Проникновение антигенпрезен-тирующих клеток непосредственно в фоли-куллы MALT вызывает пролиферацию В-лимфоцитов, которые способны синтезировать иммуноглобулины [3]. При попадании эффекторных клеток в сосудистое русло возможно развитие системной реакции. Появление комплекса антиген+антитело активирует еще один защитный путь - систему комле-мента [1,3]. Ее составляющие (C3 и С4) экс-прессируются в слезной пленке и участвуют в хемотаксисе и лизисе бактерий. Определенный низкий уровень активированного комплемента присутствует в неинфицированных глазах, что обеспечивает быструю активацию полного каскада системы комплемента при проникновении патогена [11].
Защита заднего отрезка глаза в основном осуществляется за счет гематоофтальмическо-го барьера, образованного эндотелием капилляров сетчатки и радужной оболочки, цилиар-ным эпителием и пигментным эпителием сетчатки. Различают следующие части барьера:
гемато-водянистый барьер (цилиарный эпителий и капилляры радужной оболочки), а также гемато-ретинальный барьер (ГРБ), состоящий из внешнего и внутреннего отделов [2]. Внутренний ГРБ характеризуется плотными контактами и отсутствием фенестр между эндоте-лиальными клетками кровеносных сосудов сетчатки (для внутренних слоев) подобно ге-мотоэнцефалическому барьеру. Внешний ГРБ образуется пигментным эпителием сетчатки (для наружных слоев). Клетки этого слоя сетчатки фагоцитируют патогены, выделяют хе-моаттрактанты и презентируют их антиген сенсибилизированным Т-клеткам [1,11].
Важной особенностью работы иммунной системы глаза является врожденная иммунная привилегия - способность иммунной системы защищать организм без повреждения его тканей. В осуществлении иммунной привилегии глаза одновременно участвует врожденный и приобретенный иммунный ответы, в совокупности образующие «пассивные» и «активные» факторы защиты [12]. К «пассивным» факторам относятся: особенности «им-муноархитектоники» глаза, гематоофтальми-ческий барьер, препятствующий в норме доступу в глаз эффекторных Т-клеток и антител, а также отсутствие во внутренних отделах глаза подлинной лимфатической дренажной системы, что ограничивает возможность внутриорганной сенсибилизации лимфоцитов. Мезенхимальные стромальные клетки глаза редко экспрессируют молекулы главного комплекса гистосовместимости (МНС) классов I и II, необходимые Т-клеткам для распознавания антигенов [2,3]. В итоге эти "пассивные" факторы ограничивают развитие им-муногенных реакций, в значительной степени уменьшая проявление локального воспаления. В качестве "активных" факторов рассматривают конститутивную экспрессию на поверхности внутриглазных клеток молекул Fаs-лиганд (индуцируют апоптоз), мембранных ингибиторов, компонентов активации комплемента [12]. Этот механизм может быть причиной уничтожения сенсибилизированных Т-лимфоцитов при их встрече с антигеном внутри глаза. Кроме того, во влаге передней камеры глаза присутствуют факторы, способные подавлять и регулировать функцию иммунных клеток: трансформирующий фактор роста (TGF-P-2), а-меланоцитстимулирующий гормон, вазоактивный кишечный полипептид, кальцитонинсвязанный пептид, свободный кортизол, рецепторный антагонист Ш-1. Это обусловливает способность влаги передней камеры подавлять активные проявления им-
мунитета, особенно эффекты, способные вызывать сильное воспаление [12].
Другая сторона глазной «иммунной привилегии» - особенность системного иммунного ответа на антигены, присутствующие внутри глаза или выходящие из него [1,2]. Главную роль при этом играет «иммунное отклонение, связанное с передней камерой» - ACAID (от англ. «anterior chamber associated immune deviation»). Суть его состоит в том, что антигенный материал, попавший (или введенный) в переднюю камеру глаза, вызывает системный иммунный ответ (активацию регуляторных Т-клеток, предшественников цитотоксических Т-клеток, а также В-клеток, продуцирующих антитела, не связывающие комплемент), что позволяет избежать развития сильной воспалительной реакции. Описаны разные пути передачи ACAID-сигнала, которые зависят от природы антигена [3,12]. Введение в переднюю камеру глаза корпускулярных антигенов (вирус простого герпеса, опухолевые клетки) сопровождается локальным Т-клеточным отве-
том и продукцией растворимого медиатора, который при попадании в кровь индуцирует системную супрессию гиперчувствительности замедленного типа, характерную для АСАГО [9]. Растворимые белковые антигены (8-антиген сетчатки) индуцируют клеточно-ассоциированный АСАГО-сигнал. Получены данные о том, что главными иммуномедиато-рами АСАГО-системы являются TGF-P (ингибитор Т-клеточной активации) и ТОТ-а — один из ключевых иммунорегуляторных цито-кинов [1,2,12].
Заключение
Иммунный ответ глаза представляет собой сложный многофакторный процесс с определенными особенностями развития в поверхностных и внутренних структурах глаза. Дальнейшее изучение взаимодействия различных патогенов и эндогенных факторов глаза необходимо для уточнения патогенеза инфекционных и неинфекционных заболеваний, разработки новых методов лечения и профилактики глазных заболеваний.
Сведения об авторах статьи: Дроздова Елена Александровна - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ФДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454092, г. Челябинск, Воровского, 64. E-mail: dhelena2006@yandex.ru.
Ильинская Екатерина Викторовна - врач-офтальмолог ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Адрес: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 70. E-mail: ilinskaya.ekaterina@bk.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dartt D.A. Immunology, Inflammation and Diseases of the Eye 1st Edition / D.A. Dartt, R. Dana, P. D'Amore, J. Niederkorn. - Spain.: Elsevier Ltd., 2011. - 448 p.
2. Tosi M F. Innate immune responses to infection // Journal Allergy and Clinical immunology. - Vol. - № 116. - P. 241-249.
3. Uveitis and Immunological Disorders: v. 2 / U. Pleyer, Foster C. S. - Berlin.: Springer-Verlag Berlin and Heidelberg GmbH & Co., 2007. - 231 р.
4. Kawai T., Akira S. TLR signaling / T. Kawai, S. Akira //Semin. Immunol. - 2007. - Vol. 19. - P. 24-32.
5. Lambiase A., Micera A., Sacchetti M., Mantelli F., Bonini S. Toll-like receptors in ocular surface diseases: overview and new findings.-Clin Sci (Lond). - 2011. - May. - 120 (10). - P. 441-50.
6. Толл-рецепторы - распознающие рецепторы врожденной иммунной системы и глаз (литературный обзор) [Электронный ресурс] / М.З. Саидов, Н.С. Гаджиева, Н.А. Гаврилова, А.В. Шацких [и др.] // Офтальмохирургия. - 2012. - N° 3. URL: http://www.eyepress.ru/article.aspx711194
7. Van Vilet S. J., den Dunnen J., Gringhuis S. I., Gejtenbeek Т. В., Van Kooyk Y. Innate signaling and regulation of dendritic cell immunity / S. J. Van Vilet, J. den Dunnen, S. I. Gringhuis, Т. В. Gejtenbeek, Y. Van Kooyk // Current Camion in immunology. - 2007. - Vol. 19. -P. 435-440.
8. Knop E., Knop N., Pleyer U. Clinical Aspects of MALT/ E. Knop, N. Knop, U. Pleyer // Uveitis and Immunological Disorders. -Springer. - 2005. - Р. 67-68.
9. Kolls J.K., McCray. Р.В., Chan Y.R. Cytokine- mediated regulation of antimicrobial proteins / J.K. Kolls, Р.В. McCray, Y.R. Chan// Nature Reviews Immunology. - 2008. - Vol. 8. - P. 829-835.
10. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми, и поражение поверхности глаза [Электронный ресурс] / Н.А. Ермакова // Медицинская практика. - 2012. - № 4 (12). Офтальмология. - Т. 1. URL: http://mfvt.ru/limfoidnaya-tkan-associirovannaya-so-slizistymi-i-porazhenie-poverxnosti-glaza/
11. Sohn J. H. Complement, innate immunity and ocular disease / P. S. Bora,. P. Jha et al. // Chemical immunology and Allergy. 2007. Vol. 92. P. 105-114.
12. Kaplan H.J., Niederkorn J.Y. Regional immunity and immune privilege / Niederkorn J.Y., Kaplan H.G., Immune Response and the Eye // Chemical Immubology Allergy, Basel: Karger. - 2007. - Vol. 92. - P. 11-26.
