CC BY
139
© БАЛЯЗИНА Е.В., БАЛЯЗИН В.А., АКСЕНОВ Д.П., БЛИНОВ И.М., СУХАНОВА О.П., БОНДАРЕВА О.И., ИСАХАНОВА Т.А. — 2015 УДК:616.833.15-009.7-092
ИМЕЮТ ЛИ ЗНАЧЕНИЕ РАЗМЕРЫ ВЫХОДНЫХ ЧЕРЕПНЫХ ОТВЕРСТИЙ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА В ПАТОГЕНЕЗЕ КЛАССИЧЕСКОЙ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА?
Елена Викторовна Балязина1, Виктор Александрович Балязин1, Даниил Петрович Аксенов2, Игорь Михайлович Блинов1, Ольга Петровна Суханова1, Оксана Игоревна Бондарева1, Тамара Артуровна Исаханова1 ('Ростовский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. С.В. Шлык;
2NorthShore University HealthSystem, Иллинойс, США)
Резюме. Клиника классической невралгии тройничного нерва (НТН) изучена на 220 больных с верифицированным васкулоневральным конфликтом в ходе выполнения микроваскулярной декомпрессии (МВД). У 20 больных васкулоневральный конфликт был также подтвержден с помощью СРКТ в формате 3D. Произведено измерение выходных отверстий черепа (площадей круглого, овального и подглазничного отверстий и диаметра подглазничного канала) с помощью компьютерной томографии у 20 больных с классической НТН и 20 лиц, не страдавших НТН. Однофакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий в размерах выходных отверстий между больными классической НТН и контрольной группой лиц, не страдавших НТН. Двухфакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий в размерах выходных отверстий и стороной НТН. Авторы предлагают воздерживаться от деструктивных операций у больных классической НТН. Операцией первого выбора предлагается МВД как операция, сберегающая функцию нерва. Деструктивные операции допустимы у лиц преклонного возраста с тяжелой соматической патологией.
Ключевые слова: невралгия тройничного нерва, выходные черепные отверстия ветвей тройничного нерва.
WHETHER THE VALUE OF OUTPUT DIMENSIONS CRANIAL HOLES
BRANCHES OF THE TRIGEMINAL NERVE IN THE PATHOGENESIS OF CLASSICAL TRIGEMINAL NEURALGIA?
E.V. Balyazina1, V.A. Balyazin1, D.P. Aksenov2,I.M. Blinov1, O.P. Sukhanova1, O.I. Bondareva1, T.A. Isahanova1 ('Rostov State Medical University, Russia; 2NorthShore University HealthSystem, Illinois, USA)
Summary. 220 patients with classical trigeminal neuralgia (TN) were studied, ^e vascular conflict was verified and microvascular decompression (MVD) was performed, In 20 patients the vascular conflict was also verified with CRCT in 3D, Cranial apertures (the area of foramen rotundum, ovale, and infraorbitale as well as the diameter of infraorbital canal) were measured with CT in 20 patients with the vascular conflict and 20 patients from control group, Univariate analysis of variance revealed no statistically significant differences in the size of the cranial apertures between patients with TN and control group, Two-factor analysis of variance revealed no statistically significant differences between the size of the cranial apertures and the side of the TN, We suggest to avoid the destructive surgeries in patients with classical TN, ^e primary choice surgical approach is MVD as a method preserving the function of the nerve, Destructive surgeries are allowed in the elderly patients with severe somatic pathology,
Keywords: trigeminal Neuralgia, cranial hole branches trigeminal nerve,
Невралгия тройничного нерва (НТН) отличается широкой распространенностью, тяжелым течением и ограниченной эффективностью многих из применяемых методов лечения. С появлением очередных концепций патогенеза разрабатываются соответствующие им методы лечения. Компрессия периферических ветвей тройничного нерва (ТН) как основа патогенеза заболевания рассматривается с 1925 года после сообщения А.Бкагс! о сужении круглого и овального отверстий на стороне НТН [22]. Позже О.Н. Савицкая (1973) установила, что у 31% больных невралгией 2 ветви ТН заболевание связано с врожденным или приобретенным сужением подглазничного канала. Позже она же отмечала, что в результате переохлаждения в нерве возникает гиперергическая реакция, «приводящая к компрессии нерва в соответствующем канале даже в отсутствии стеноза последнего» [4, 5]. Это замечание дает основание сомневаться в патогенетической роли сужения подглазничного канала и отверстия в возникновении классической НТН. В то же время В.В. Щедренок с соавт. [8, 9] рассматривают сужение подглазничного отверстия как патогенетическую основу невралгии второй ветви ТН и рекомендуют в «во всех случаях при обращении пациента с жалобами на лицевые боли, особенно в зоне иннервации ТН, осуществлять СКТ-метрию с измерением площади выходных отверстий периферических ветвей ТН с обеих сторон: овального и круглого отверстий на основании черепа, надглазничного, подглазничного и подбородочного отверстий в области лицевого скелета». Авторы утверждают, что «при уменьшении площади с больной стороны более чем на 25% имеются веские основания для диагностики компрессии периферических ветвей ТН в этой зоне». В качестве лечения этим
больным предлагается осуществлять деструктивные вмешательства: высокочастотную электродеструкцию, хемодеструкцию с использованием фенола или лазерную деструкцию. Однако высокий процент рецидивов заболевания дает основание сомневаться в этиопато-генетической значимости этого признака. В то же время среди стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и некоторых нейрохирургов экстракраниальный генез лицевых болей сохраняет свои позиции до настоящего времени [2,3,8, 16]. Поэтому в ряде клиник наряду с деструктивными операциями продолжают выполнять и в настоящее время расширение нижнечелюстного канала и подглазничного отверстия [2, 6, 10].
Возможно, туннельный механизм компрессии имеет место в тех случаях, когда заболеванию НТН предшествуют какие-либо факторы: травма лицевого скелета, хронические воспалительные заболевания придаточных пазух носа и пр. Сомнительна целесообразность измерения всех выходных отверстий ТН у больных без предшествующих возникновению НТН факторов с клинической картиной классической НТН. При компрессии ветвей тройничного нерва возникает невропатия с различными признаками нарушения чувствительности: болезненность точек выхода, гиперестезия или гипесте-зия, появление постоянных тупых болей в межприступ-ном периоде. Клиника классической НТН характеризуется тяжелыми ланцинирующими, типа удара электрическим током, пароксизмами обычно односторонними и чаще в зоне второй и третьей ветвей и очень редко первой. Боль возникает спонтанно или в результате раздражения триггерных зон не болевыми раздражителями кожи или слизистой оболочки полости рта, зубов или языка. Приступ длится от нескольких секунд до не-
77
скольких минут, повторяясь через короткие интервалы, провоцируемый не только сенсорными раздражителями, но и движением языка, челюсти, речью, жеванием и пр. Течение заболевания ремитирующее, причем продолжительность ремиссий с возрастом сокращается.
Цель: определить значение изменений размеров выходных отверстий ТН в этиопатогенезе классической невралгии тройничного нерва.
Материалы и методы
Изучена клиника классической НТН у 220 больных, васкулоневральный конфликт у которых был верифицирован при выполнении им микроваскулярной декомпрессии корешка. Из них 37 больных до поступления в клинику были подвергнуты деструктивным вмешательствам на периферических ветвях, а одной больной была выполнена декомпрессия нижнеальвеолярной ветви в нижнечелюстном канале в других лечебных учреждениях и поступили они на лечение в связи с рецидивом НТН на фоне тяжелого деафферентационного синдрома. Изолированное поражение первой ветви имело место всего в 1,8%, в то время как поражение второй и третьей ветвей как изолированно, так и в сочетании с другими ветвями наблюдалось в 98,2% наблюдений. При выполнении спиральной компьютерной ангиографии (СРКТ) ангиографии нижняя челюсть оказалась за пределами диагностического окна, в связи с этим была исключена возможность измерения нижнечелюстного
По принципу естественного наступления событий у 20 больных с классической невралгией тройничного нерва, у которых васкулоневральных конфликт был диагностирован с помощью СРКТ в формате ЗБ и верифицирован и документирован при выполнении им микроваскулярной декомпрессии, произведено измерение площадей круглого, овального и подглазничного отверстий и диаметра подглазничного канала. По такому же принципу произведено измерение этих же анатомических образований у лиц не страдавших НТН. Обе
группы были рандомизированы по полу и возрасту.
ния осуществляли с использованием пакета программ Statistica v. 7 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Данные в представлены в виде «среднее ± стандартная ошибка среднего». Применялся одно- и двуфакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для сравнения величин черепных отверстий (подглазничного, круглого и овального) и подглазничного канала с двух сторон, выборка больных с НТН была поделена на две группы в зависимости от поражения 2 или 3 ветвей тройничного нерва. Для анализа различий использовались два фактора: сторона поражения (два уровня: ипсилатеральная и интактная) и сторона анализируемого черепного отверстия (два уровня: правая и левая). Если дисперсионный анализ показывал статистически значимые различия, то за ним следовал пост-хок анализ (Tukey HSD test). Для сравнения между группой больных НТН и контрольной группой использовался однофакторный дисперсионный анализ с фактором «вид группы» (два уровня: группа больных НТН и контрольная группа). Сравнение производилось у всей выборки больных с
Результаты и обсуждение
Были проанализированы величины площади черепных отверстий (подглазничного, круглого и овального) и просвета подглазничного канала у 20 больных НТН и 20 пациентов контрольной группы. Отбор больных НТН носил случайных характер, а отбор пациентов контрольной группы был основан исключительно на сходстве возраста, а также идентичного распределения по полу по сравнению с группой больных НТН.
Средний возраст больных НТН — 57,35±2,82 (медиана возраста 59,5 лет), а в контрольной группе — 55,77±2,46 (медиана возраста — 54,0) лет.
Сравнение площадей отверстий с двух сторон при поражении второй ветви ТН
Рис. 1. Больная К. Невралгия правого тройничного нерва с локализацией болей в зоне второй ветви: а) круглое отверстие справа 1,2 мм:, слева 1,1 мм'; б) подглазничное отверстие справа 5,1, слева 4,2 мм'; в) петля правой верхней мозжечковой артерии лежит на верхнем крае пирамиды, что свидетельствует о васкулоневральном конфликте; г) операция — конфликт межу петлей верхней мозжечковой артерией и корешком тройничного нерва в воротной зоне.
Рис. 2. Больная С. Невралгия правого тройничного нерва с локализацией болей в зоне третьей ветви: а) правое овальное отверстие — 18,3 мм', левое — 20,9 мм'; б) петля правой верхней мозжечковой артерии; в) васкулоневральный конфликт правой верхней мозжечковой артерии с корешком тройничного нерва в воротной зоне; г) конфликт устранен перемещением артериальной петли в бесконфликтное состояние в пространство между корешком и наметом мозжечка.
78
Рис. 3. Больной Б. Невралгия правого тройничного нерва с локализацией болей в зонах второй и третьей ветвей: а) круглое отверстие справа 4,4 мм', слева — 5,4 мм-; б) овальное отверстие справа 35,1 мм', слева 37,2 мм'; в) подглазничное отверстие справа 6,5 мм', слева 6,1 мм'; г) петля верхней мозжечковой артерии ниже края мекелевой ямки, что свидетельствует о васкулоневральном конфликте.
мм2 на интактной стороне. При левой стороне поражения среднее арифметическое площади подглазничного отверстия было 5,94±0,39 мм2 на пораженной стороне против 6,00±0,85 мм2 на интактной стороне. Двухфакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий между площадью подглазничного отверстия на стороне поражения и на противоположной стороне (Б=0,63, р=0,43), между обеими сторонами независимо от наличия поражения (Б=0,5, р=0,49), а также между комбинацией этих фак-
блюдение больной с невралгией второй ветви правого тройничного нерва, при этом отверстия и канал шире на пораженной стороне.
Среднее арифметическое просвета подглазничного канала с обеих сторон составляло 1,95±0,07 мм, справа — 1,93±0,12 мм, слева — 1,96±0,08 мм. На стороне поражения среднее арифметическое просвета подглазничного канала равнялось 2,01±0,10 мм, а на интактной стороне — 1,88±0,11 мм. При правой стороне поражения среднее арифметическое просвета подглазничного канала было 2,03±0,15 мм на пораженной стороне против 1,96±0,12 мм на интактной стороне. При левой стороне поражения среднее арифметическое просвета подглазничного канала было 1,98±0,07 мм на пораженной стороне против 1,76±0,21 мм на интактной стороне. Двухфакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий между просветом подглазничного канала на стороне поражения и на противоположной стороне (Б=0,89, р=0,35), между обеими сторонами независимо от наличия поражения (Б=0,20, р=0,66), а также между комбинацией этих факторов (Б=0,62, р=0,44).
Сравнение площади овального отверстия с двух сторон при поражении третьей ветви ТН
Среднее арифметическое площади овального отверстия (N=17) с обеих сторон составляло 24,63±1,14 мм2, справа — 23,80±1,69 мм2, слева — 25,45±1,55 мм2. На стороне поражения среднее арифметическое площади овального отверстия равнялось 24,41±1,62 мм2, а на интактной стороне — 24,84±1,65 мм2. При правой стороне поражения среднее арифметическое площади овального отверстия было 25,64±2,16 мм2 на пораженной стороне против 27,11± 1,96 мм2 на интактной стороне (рис. 2). После устранения конфликта боли исчезли сразу после пробуждения от наркоза, хотя размеры отверстий остались прежними. При левой стороне поражения среднее арифметическое площади овального отверстия
верстия; б) отверстия.
Лица, не страдавшие невралгий тройничного нерва: а) круглые от-овальные отверстия; в) подглазничные отверстия; г) подглазничные
Среднее арифметическое площади круглого отверстия (N=14) с обеих сторон составляло 4,65±0,56 мм2, справа — 4,27±0,55 мм2, слева — 5,03±0,61 мм2. На стороне поражения среднее арифметическое площади круглого отверстия равнялось 4,57±0,61 мм2, а на интактной стороне — 4,72±0,55 мм2.
При правой стороне поражения среднее арифметическое площади круглого отверстия было 4,56±0,79 мм2 на пораженной стороне против 5,27±0,79 мм2 на интактной стороне. При левой стороне поражения среднее арифметическое площади круглого отверстия было 4,58±1,04 мм2 на пораженной стороне против 3,74±0,72 мм2 на интактной стороне. Двухфакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий между площадью круглого отверстия на стороне поражения и на противоположной стороне (Б=0,005, р=0,94), между обеими сторонами независимо от наличия поражения (Б=0,76, р=0,39), а также между комбинацией этих факторов (Б=0,73, р=0,40).
Среднее арифметическое площади подглазничного отверстия с обеих сторон составляло 6,14±0,32 мм2, справа — 6.22±0,44 мм2, слева — 5,97±0,44 мм2. На стороне поражения среднее арифметическое площади подглазничного отверстия равнялось 5,79±0,28 мм2, а на интактной стороне — 6,48±0,58 мм2.
При правой стороне поражения среднее арифметическое площади подглазничного отверстия было 5,71±0,38 мм2 на пораженной стороне против 6,74±0,79
было 21,46±1,28 мм2 на пораженной стороне против 19,40±1,06 мм2 на интактной стороне. Двухфакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий между площадью овального отверстия на стороне поражения и на противоположной стороне (Б=0,015, р=0,90), между обеими сторонами независимо от наличия поражения (Б=0,55, р=0,46), но выявил различия между комбинацией этих факторов (Б=6,33,
79
р=0,017). Однако пост-хок тест, используемый для дальнейшего анализа, не показал никаких значимых отличий. На рис. 3 представлено наблюдение больного с невралгией второй и третье ветвей правого тройничного нерва. Несмотря на неизменность величин отверстий, после устранения конфликта боли исчезли. Катамнез после МВД от 3 до 5 лет.
Сравнение с контрольной группой
Чтобы исключить вероятность того, что у больных НТН сужены черепные отверстия на обеих сторонах, независимо от стороны поражения, было произведено сравнение площадей этих отверстий с контрольной группой.
Площадь круглого отверстия у всей выборки больных с НТН составила 4,71±0,31 мм2, а у контрольной группы — 4,46±0,29 мм2. Однофакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий между двумя группами (F=0,35, р=0,556). Площадь подглазничного отверстия у всей выборки больных с НТН составила 5,67±0,30 мм2, а у контрольной группы — 6,52±0,32 мм2. Однофакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий между двумя группами (F=3,67, р=0,059). Просвет подглазничного канала у всей выборки больных с НТН составил 1,91±0,06 мм2, а у контрольной группы — 1,92±0,06 мм2. Однофакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий между двумя группами (F=0,02, р=0,89). Площадь овального отверстия у всей выборки больных с НТН составила 24,16±1,00 мм2, а у контрольной группы — 25,52±1,11 мм2. Однофакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий между двумя группами (F=0,826, р=0,366). На рисунке 4 представлены варианты изучаемых отверстий у лиц не страдавших НТН.
Проведенный сравнительный анализ измерений площадей круглого, овального и подглазничного отверстий и диаметра подглазничного канала у больных классической НТН и у лиц контрольной группы не выявил статистически значимых отличий между ними. Более того, у ряда больных на стороне НТН площадь отверстия и диаметр канала оказывались больше, чем на пораженной стороне. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что у больных с невралгией второй и третьей ветвей круглое отверстие на стороне НТН могло быть несколько меньше, чем на здоровой, в то время как овальное отверстие было значительно шире на больной стороне. Проведенное исследование свидетельствует о том, что величина выходных отверстий не является патогномоничным признаком для возникновения классической НТН. В тоже время, по данным В.А. Карлова (1991) у большей части больных с невралгией второй ветви тройничного нерва сужение подглазничного канала вызвано утолщением его стенок (избыточный остеогенез, ведущий к гиперостозу) в результате местных хронических воспалительных процессов, чаще всего одонтогенных и риногенных [7]. На основании этого делается вывод том, что НТН имеет туннельное компрессионное происхождение. Этот вывод в полной мере относится к компрессионной нейропатии.
Дискуссии и разноречивые суждения о патогенезе НТН, обусловлены, по нашему мнению тем, что не всегда четко клинически выделяется классическая НТН от других видов прозопалгий.
В соответствии с международной классификацией головных болей (2-е издание, 2004) с кодами МКБ-10 NA ВОЗ выделяют классическую тригеминальную невралгию (G 50.0), когда кроме боли отсутствуют другие признаки поражения тройничного нерва [13, 15] и симптоматическую.
Международное общество головной боли (HIS) классической НТН считает невралгию, обусловленную васкулоневральным конфликтом, без участия каких-ли-
Существенный вклад в понимание этих различий внесли J.L. Eller и соавт. [7], предложив в 2005 г. свою
классификацию НТН, выделив 7 вариантов тригеми-нальных болей. Классическую НТН они подразделяют на два типа: 1) когда ведущим симптомом являются спонтанные эпизодические боли; 2) когда боли изначально носят постоянный характер. Далее выделены: 3) тригеминальная нейропатическая боль в результате травмы или хирургического вмешательства; 4) триге-минальные деафферентационные боли в результате целенаправленного разрушения периферических ветвей, ганглиолизиса или ризотомии как способа лечения НТН; 5) симптоматическая НТН у больных рассеянным склерозом; 6) постгерпетическая НТН вследствие кожных высыпаний herpes zoster в зонах иннервации ТН; 7) атипичные лицевые боли психогенного характера. Развитие той или иной формы НТН обусловлено уровнем и характером поражения ТН. Анализируя результаты собственных исследований J.P. Miller и соавт. (2009) подчеркивали, что для первого типа НТН характерен васкулоневральный конфликт с артериальным сосудом, в то время как для второго типа НТН более характерен конфликт с веной, либо отсутствие конфликта вообще [19]. Т. Sandell, P.K. Eide (2010), подразделяют первый тип на два подтипа. При подтипе 1а возникают типичные внезапные приступообразные болевые пароксизмы (в виде «удара молнии» или «разряда электрического тока») длительностью от нескольких секунд до нескольких минут, стреляющего характера, выявляются триг-герные точки. Подтип 16 характеризуется наличием типичных тригеминальных приступов на фоне постоянной лицевой боли ноющего, жгучего и пульсирующего характера [21]. Эти два подтипа (I а и I б) соответствуют I типу, описанному K.J. Burchiel [12] и J.L. Eller и соавт. [14] для классической НТН. Второй тип НТН характеризуется наличием постоянной боли ноющего, жгучего и стреляющего характера. Внезапные типичные приступы не вызываются, хотя могут иметь место приступообразные боли. Авторы подчеркивают, что у больных НТН 1 типа артериальный конфликт встречается в два раза чаще, а венозный, наоборот, в 5 раз реже, чем у больных с НТН 2 типа. При этом отдаленные результаты хуже у больных с НТН 2 типа и количество рецидивов заболевания значительно выше. С учетом клинических различий между классической НТН первого и второго типов авторы рассматривают парадигму, способствующую выбору более адекватного метода лечения. О худших результатах после МВД при атипичной НТН (втором типе) сообщают также М. Sindou и соавт. [23]. В. Laurent и соавт. [17] обращают внимание на трудности диагностики НТН при атипичных формах и/или при длительном течении заболевания. В то же время, несмотря на типичную клинику классической НТН, она может оказаться вторичной, обусловленной другими патологическими процессами (опухолями, аневризмами, кистами, метастазами, аномалиями развития черепа и мозга). Авторы рекомендуют всем больных с клиникой НТН выполнять МРТ с тем, чтобы отличить симптоматическую НТН от классической. Вторым исследованием должна быть СРКТ-ангиография, подтверждающая или исключающая васкулоневральный конфликт. При необнаружении васкулоневрального конфликта, при втором типе НТН может возникнуть необходимость в измерении вышеназванных отверстий в целях уточнения этиологии заболевания и выбора адекватного метода лечения.
В патогенезе туннельного компонента важное значение должен иметь размер и форма черепных отверстий. Эти параметры могут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей и возраста. Например, Berlis и соавт. [11] сообщал, что в 12,5% круглое отверстие разделено оссифицированным мостиком, а в 0,8% наблюдается полное раздвоение. По данным J. Reymond и соавт. [20], овальное отверстие разделено на два или более компонентов в 9 случаев из 57. Разумеется, такое сужение овального отверстия должно являться существенным фактором риска развития НТН. Однако до
80
сих пор наблюдается недостаток сообщений о том, что среди больных с НТН имеется статистически значимое аномально высокое число тех, у кого черепные отверстия раздвоены и сужены. В нашей выборке больных с НТН ничего подобного также не наблюдалось. Также имеются указания на то, что диаметр черепных отверстий с возрастом может увеличиваться [24] и это увеличение достигает существенных значений. Например, для круглого отверстия, если сравнивать подростков и взрослых разница составляет свыше 0,5 мм в диаметре. Однако не было замечено, что НТН чаще возникает у лиц молодого возраста, более того, наблюдается обратная зависимость. Эти данные служат дополнительным доказательством того, что сам размер отверстий играет второстепенную (или даже минимальную) роль в развитии НТН.
Из 220 больных классической НТН при сборе анамнеза 4 человека связывали начало заболевания с воспалением придаточных пазух носа, у 4 — начало заболевания совпало с герпетическими высыпаниями на губах, 9 — с удалением зубов, 12 — со стрессовой ситуацией и 32 — с переохлаждением, остальные 159 больных не связывали начало заболевания ни с какими-либо предшествующими факторами. Перечисленные факторы могут быть одним из пусковых механизмов для начала функционирования васкулоневрального конфликта, т.е. способствовать возникновению или развитию обострения заболевания классической НТН. Воспалительные изменения в КТН и окружающих его оболчках, наряду с другими факторами (подъем артериального давления, снижение эластичности стенки артерии, вследствие атеросклероза) увеличивают с каждой систолой силу удара артериальной петли о корешок. В результате этого разрушается миелиновая оболочка миелини-зированных А-волокон, соотношение миелинизиро-ванных и немиелинизированных волокон переходит критический рубеж и возникает заболевание или его очередное обострение. При этом осевые цилиндры не разрушаются [1, 18], поэтому при классической НТН, в отличие от других видов лицевых болей нет нарушений чувствительности. Компрессия КТН в этих случаях особая — прерывистая, синхронная систоле и диастоле, в отличие от туннельного механизма постоянной компрессии. Как показали в своих работах О.Н. Савицкая и С.Б. Дзугаева (1971), рассматривающие туннельный механизм компрессии второй ветви в подглазничном канале, уже через 3-6 месяцев от начала заболевания в осевых цилиндрах пораженной ветви тройничного нерва обнаруживаются структурные изменения в виде набухания, фрагментации и вакуолизации [7]. У боль-
ных классической НТН в месте васкулоневрального конфликта происходит лишь разрушение миелиновой оболочки при сохраненных осевых цилиндрах [1, 18], что объясняет отсутствие каких-либо неврологических симптомов при классической НТН, кроме типичных болевых пароксизмов. Можно предположить, что в сочетании болевых пароксизмов с постоянными болями при втором типе классической НТН и типе 16 кроме васкулоневрального конфликта, определенную роль может играть туннельный компонент в случае сужения отверстия или канала на стороне боли, что встречается редко, как и сами эти варианты классической НТН.
Таким образом, однофакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий между площадями круглого, овального, подглазничного отверстий и подглазничного канала между больными классической НТН и контрольной группой лиц, не страдавших НТН. Двухфакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий между площадью круглого, подглазничного отверстий и просветом подглазничного канала на стороне поражения второй ветви ТН и на противоположной стороне. Двухфакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых отличий между площадью овального отверстия на стороне поражения третьей ветви ТН и на противоположной стороне. При выявлении у больного клинических симптомов классической НТН алгоритм обследования строится в следующей последовательности: МРТ для исключения вторичной природы НТН, СРК-ангиография в формате 3D для идентификации васкулоневрального конфликта. При неэффективности консервативной терапии операцией выбора должна быть микроваскулярная декомпрессия — как функциональная операция, избавляющая пациента от страдания, при сохранении чувствительности на лице. Деструктивные операции допустимы у лиц преклонного возраста с тяжелой соматической патологией.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 23.12.2014 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балязина Е.В. Демиелинизация корешка — основа патогенеза классической невралгии тройничного нерва // Неврологический журнал. — 2010. — Т. 15. №1. — С. 27-31.
2. Журавлёв В.П. Этиология, патогенез, диагностика и лечение истинной невралгии тройничного нерва // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: сб. тезисов. — М., 2001. — С. 341-344.
3. Зинченко А.П., Кадырова Л.А., Кобец A.A. Клинико-рентгенограммометрические данные о туннельной патологии в генезе невралгии тройничного нерва // Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 7-й: материалы. — М., 1981. —
4. Карлов В.А., Савицкая О.Н., Вишнякова М.А. Невралгия
5. Карлов В. АНеврология лица. — М.: Медицина, 1991. — 285 с.
Периферические механизмы патогенеза невралгии тройничного нерва // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.
7. Савицкая О.Н., Дзугаева С.Б. О невралгии (неврите) тройничного нерва // Журнал невропатологии и психиатрии
8. Щедренок В.В., Топольская Н.В., Могучая О.В., Себелев КИ. Нейровизуализация при тригеминальной невралгии // Сибирский международный нейрохирургический форум. —
9. Щедренок В.В., Топольская Н.В., Захматова Т.В. и др. Лицевая и головная боль. Клинико-лучевая диагностика и хи-
10. Щедренок В.В., Топольская Н.В., Захматова Т.В. и др. Невралгия тройничного нерва. Клиника, диагностика и лече-
11. BerlisA., PutzR., Schumacher М. Direct СТ measurements of canals and foramina of the skullbase // Br J Radiol. — 1992. —
12. Burchiel K.J. A new classification for facial pain // Neurosurgery. — 2003. — Vol. 53, N 5. — P. 1164-1166.
13. Cruccu G., Truini A. Trigeminal neuralgia and orofacial pains // The Neurological Basis of Pain / Ed. M. Pappagallo. — New York: Mc Graw-Hill, 2004. — P. 401-414.
14. Eller J.L., Raslan A.M., Burchiel K.J. Trigeminal neuralgia: definition and classification // Neurosurg. Focus. — 2005. — Vol.
15. Headache Classification committee of the International Headache Society // Cephalagia. — 1988. — N 7. — P. 65-73.
16. Jurgens J. Dentogene trigeminsneuralgie // Schmerz. — 1998. — Bd. 12. — S. 411-413.
17. Laurent В., Keravel Y., Sindou M. Clinical aspects of trigeminal neuralgia // Neurochirurgie. — 2009. — Vol. 55. N 2. — P. 181-184.
18. Love S., Coakham S. Trigeminal neuralgia: pathology and
pathogenesis // Brain. — 2002. — Vol. 125, N 3. — P. 687-693.
19. Miller J.P., Acar F., Burchiel K.J. Classification of trigeminal neuralgia: clinical, therapeutic, and prognostic implications in a series of 144 patients undergoing microvascular decompression // J Neurosurg. — 2009. — Vol. 111.N6, —P. 1231-1234.
20. Reymond ]., Charuta A., Wysocki J. The morphology and morphometry of the foramina of the greater wing of the human sphenoid bone // Folia Morphol (Warsz). — 2005. — Vol. 64 (3). — P. 188-193.
21. Sandell T., Eide P.K. 'tte effect of microvascular decompression in patients with multiple sclerosis and trigeminal neuralgia // Neurosurgery. — 2010. — Vol. 67. N3. — P. 749-753.
22. Sicard A. Neuralgic faciale et sympathalgia faciale // J. Prat.
23. Sindou M., Leston ]., Decullier E., Chapuis F. Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia: long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clear-cut neurovascular conflicts who underwent pure decompression // J. Neurosurg. — 2007. — Vol. 107. N 6. — P. 1144-1153.
24. Yanagi S. Developmental studies on the foramen rotundum, foramen ovale and foramen spinosum of the human sphenoid bone. // The Hokkaido Journal of Medical Science. — 1987. — Vol. 62 (3) — P. 485-496.
REFERENCES
1. Balyazina E.V. Demyelination of the trigeminal root is the basis of the pathogenesis of classical trigeminal neuralgia // Neurologicheskij zhurnal. — 2010. — Vol. 15. N. 1. — P. 27-31. (in Russian)
2. Zhuravlev V.P. Etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of true trigeminal neuralgia // Dentistry on the threshold of the third Millennium: collected abstracts. — Moscow, 2001. — P. 341-344. (in Russian)
3. Zinchenko A.P., Kadirova L.A., Kobets A.A. Clinical rentgenoradiometricheskii data tunnel pathology in the Genesis of trigeminal neuralgia // Ail-Union Congress of neuropathologists and psychiatrists, 7th: materials. — Moscow, 1981. — Vol. 2. — P. 406-409. (in Russian)
4. Karlov V.A., Savitskaya O.N., Vishnyakov M.A. Trigeminal neuralgia. — Moscow: Meditsina, 1980. — 150 p. (in Russian)
5. Karlov V.A. Neurology of the face. — Moscow: Meditsina, 1991. — 285 p. (in Russian)
6. Sabelis G.I., Karlov V.A., Morkunas R. M., Stropus P.A. Peripheral mechanisms of the pathogenesis of trigeminal neuralgia // Zhurnal neurologii I psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. — 1982. — Vol. 82. No. 4. — P. 505-509. (in Russian)
7. Savitskaya O.N., Dzugaeva S.B. About neuralgia (neuritis) of the trigeminal nerve // Zhurnal Neurologii I Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. — 1971. — Vol. 5. — P. 690-694. (in Russian)
8. Shedrenok V.V., Topolskaya O. V., Moguchaya K.I., SebelevN. V. Neuroimaging with trigeminal neuralgia // Siberian international neurosurgical forum. — Novosibirsk, 2012. — P. 5. (in Russian)
9. Shedrenok V.V., Topolskaya N. V., Zahmatova T. V., Moguchaya O.V., Sebelev K.I. The facial pain and headache. Clinical and radiological diagnosis and surgical treatment. — St. Petersburg,
10. Shedrenok V.V. Topolskaya N.V., Zahmatova T.V., et al. Neuralgia of the trigeminal nerve. Blade, diagnosis and treatment // Trigeminal neuralgia. The clinic, diagnosis and treatment. — St. Petersburg, 2014. — P. 328. (in Russian)
11. BerlisA., PutzR., Schumacher M. Direct CT measurements of canals and foramina of the skullbase // Br J Radiol. — 1992. —
12. Burchiel K.J. A new classification for facial pain //
Neurosurgery. — 2003. — Vol. 53, N 5. — P. 1164-1166.
13. Cruccu G., Truini A. Trigeminal neuralgia and orofacial pains // The Neurological Basis of Pain / Ed. M. Pappagallo. — New York: Mc Graw-Hill, 2004. — P. 401-414.
14. Eller J.L., Raslan A.M., Burchiel K.J. Trigeminal neuralgia: definition and classification // Neurosurg. Focus. — 2005. — Vol.
15. Headache Classification committee of the International Headache Society// Cephalagia. — 1988. — N 7. — P. 65-73.
16. Jurgens J. Dentogene trigeminsneuralgie // Schmerz. — 1998. — Bd. 12. — S. 411-413.
17. Laurent B., Keravel Y., Sindou M. Clinical aspects of trigeminal neuralgia // Neurochirurgie. — 2009. — Vol. 55. N 2. — P. 181-184.
18. Love S., Coakham S. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis // Brain. — 2002. — Vol. 125, N 3. — P. 687-693.
19. Miller J.P., Acar F., Burchiel K.J. Classification of trigeminal neuralgia: clinical, therapeutic, and prognostic implications in a series of 144 patients undergoing microvascular decompression // J Neurosurg. — 2009. — Vol. 111.N6, —P. 1231-1234.
20. Reymond J., Charuta A., Wysocki J. The morphology and morphometry of the foramina of the greater wing of the human sphenoid bone // Folia Morphol (Warsz). — 2005. — Vol. 64 (3). — P. 188-193.
21. Sandell T., Eide P.K. 'tte effect of microvascular decompression in patients with multiple sclerosis and trigeminal neuralgia // Neurosurgery. — 2010. — Vol. 67. N3. — P. 749-753.
22. Sicard A. Neuralgic faciale et sympathalgia faciale // J. Prat. (Paris). — 1925. — Vol. 39. — P. 50-53.
23. Sindou M., Leston J., Decullier E., Chapuis F. Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia: long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clear-cut neurovascular conflicts who underwent pure decompression // J. Neurosurg. — 2007. — Vol. 107. N 6. — P. 1144-1153.
24. Yanagi S. Developmental studies on the foramen rotundum, foramen ovale and foramen spinosum of the human sphenoid bone. // The Hokkaido Journal of Medical Science. — 1987. — Vol. 62 (3) — P. 485-496.
рургии с курсами мануальной терапии и рефлексотерапии ФПК и ППС, д.м.н., 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 38, корпус клиники неврологии и нейрохирургии, e-mail: ebaliazina@yandex.ru; Балязин Виктор Александрович — заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии, д.м.н., профессор, e-mail: balyazin. victor@yandex.ru; Аксенов Даниил Павлович — научный сотрудник NorthShore University HealthSystem, Иллинойс, США, к.м.н.; Блинов Игорь Михайлович — врач рентгенолог; Суханова Ольга Петровна — ассистент кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС; Бондарева Оксана Игоревна — аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии с курсами мануальной терапии и рефлексотерапии; Исаханова Тамара Артуровна — аспирант кафедры неврологии
Information About of the Authors: Balyazina Elena Victorovna — associate Professor Department of nervous diseases and neurosurgery courses in manual therapy and reflexology postgraduate education, MD, PhD, DSc, Russia, 344022, Rostov-on-Don, pereulok Nakhichevansky, 38, the building of the clinic of neurology and neurosurgery, e-mail:
ebaliazina@yandex.ru;
Balyazin Victor Aleksandrovich — head of the Department of nervous diseases and neurosurgery, MD, PhD, DSc, Professor, e-mail: balyazin.victor@yandex.ru; Aksionov Daniil Pavlovich — research scientist NorthShore University HealthSystem, Illinois, USA, MD, PhD; Blinov Igor Mikhailovoch — rentgenologist; Sukhanova Olga Petrovna — assistant professor the Department of radiology of the faculty and staff; Bondareva Oksana Igorevna — postgraduate student of the Department of neurology and neurosurgery courses in manual therapy and reflexology; Isahanova Tamara Arturawna — postgraduate student of the Department of neurology and neurosurgery courses in manual therapy and reflexology.
82
