CC BY
300
ХРОНИЧЕСКАЯ HCV-ИНФЕКЦИЯ С НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ ТРАНСАМИНАЗ: ВОЗМОЖНОСТИ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ
С. А. ПЫШКИН, А. Н. ГОРФИНКЕЛЬ,
И. Ю. ПИРОГОВА
Обследовано 319 пациентов хронической Н^-инфекцией, в 20% случаев выявлен нормальный уровень АЛТ. По данным биопсии печени, у этой группы больных стадия фиброза печени F по Ме!ау1г > 2 выявлена в трети случаев. Разработан способ неинвазивной диагностики фиброза печени, представленный в виде компьютерной программы, сочетающей результаты рутинных методов исследования, ультразвуковой эластометрии печени и значений сывороточных тестов (MDA, АГО1, ОиС1, Forns). Диагностическая точность способа диагностики составила при легком фиброзе 93%, при умеренном и тяжелом фиброзе - 67%, циррозе печени - 100%.
Ключевые слова: хронический гепатит С, цирроз печени, биопсия печени, неинвазивные методы оценки фиброза печени
CHRONIC HCV-INFECTION
WITH NORMAL TRANSAMINASE LEVELS:
OPPORTUNITIES
OF NONINVASIVE DIAGNOSTICS
PYSHKIN S. A., GORFINKEL A. N.,
PIROGOVA I. Yu.
We examined 319 patients with chronic HCV infection, 20% of cases revealed normal ALT levels. According to liver biopsy in this patient group a stage F of hepatic fibrosis by Metavir > 2 was found in one-third of cases. A method for noninvasive diagnosis of liver fibrosis is developed, in the form of computer program that combines the results of routine methods of investigation, ultrasound liver elastom-etry and values of serum tests (MDA, APRI, GUCI, Forns). The diagnostic accuracy of diagnostic methods for mild fibrosis was 93%, at moderate and severe fibrosis 67%, liver cirrhosis 100%.
Key words: chronic hepatitis C, cirrhosis, liver biopsy, noninvasive methods of assessment of liver fibrosis
© Е. В. Балязина, 2011 УДК: 616.833.15-009.7-08
ТЕРАПИЯ КЛАССИЧЕСКОЙ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Е.В. Балязина
Ростовский государственный медицинский университет
Многообразие способов лечения невралгии тройничного нерва (НТН), освещенных в литературе, отражает неудовлетворенность клиницистов результатами лечения этого тяжелейшего заболевания [5, 8, 14, 16]. Поиск новых методов лечения идет в двух направлениях: путем совершенствования медикаментозной терапии за счет внедрения новых препаратов и их сочетаний [4, 11, 12, 13, 14] и посредством разработки новых хирургических приемов [1, 2, 3], воздействующих на систему тройничного нерва (ТН). Каждый из терапевтических методов лечения в основном направлен лишь на одно из звеньев патогенетической цепи развития тригеминальной невралгии: либо на повышение порога возбудимости сенси-тизированных нейронов ствола и коры головного мозга [8, 10, 12, 14, 16], либо на выключение триггерной зоны [6, 13, 15, 17]. Основное звено, где формируется патологический очаг демиели-низации (место нейроваскулярного конфликта), остается вне сферы воздействия существующих терапевтических методик. Необходимость совершенствования терапевтических методов обусловлена еще и тем, что кроме первичных больных НТН в лечении нуждаются пациенты, у которых при микроваскулярной декомпрессии (МВД) не обнаружен конфликт; у которых рецидив боли возник после успешно выполненной МВД; в тех случаях, когда компрессия корешка сосудом обнаружена, но по техническим причинам невозможно прове-
Балязина Елена Викторовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии № 2 ФПК и ППС РостГМУ, тел.: (863)2711201,
89185160900; e-mail: [email protected].
сти безопасную репозицию сосуда; когда имеются медицинские противопоказания к общему наркозу и др.
Материал и методы. Группа больных, получавших консервативную терапию, включала 78 человек, из них 64 больных не переносили хирургических вмешательств, а 14 больным в различные сроки до поступления на консервативное лечение была выполнена микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва, и в различные сроки после операции у них возник рецидив. Эти больные воздержались от повторной операции и избрали консервативную терапию. Мужчин было 28%, женщин - 72%, с правосторонней (65%) и левосторонней (35%) локализацией болей. Продолжительность обострения до поступления в клинику для консервативного лечения была различной: от 1до 3 месяцев - у 56 больных, от 4 до 6 месяцев - у 13, от 7 месяцев до 1 года - у 8 и у 1 больной продолжительность обострения составила 2 года. Интенсивность боли по шкале ВАШ (VAS) в основном была сильная (в пределах 7-9 баллов) у 55 человек, очень сильная (10 баллов) - у 19 и умеренная (от 4 до 6 баллов) - у 4 больных. Продолжительность болевых пароксизмов также варьировала в широких пределах: от 1 до 10 секунд (53 человека), до 1 минуты (18 человек), до 3 минут (4 больных) и серии приступов свыше 3 минут (3 больных). Частота приступов в день также была различной: до 30 приступов наблюдалось у 54 больных, от 31 до 50 - у 14, от 51 до 100 - у 9 и свыше - 100 у одного больного. Следовательно, основными факторами, нарушающими повседневную активность больного, являются интенсивность и количество болевых пароксизмов.
До 2009 года 64 больным применен разработанный нами (патент РФ № 2227028 «Способ лечения невралгии тройничного нерва») способ лечения, воздействие
и ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. НЕВРОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ
препаратов при котором было направлено на два звена патогенеза. При поступлении в клинику больной продолжал принимать карбамазепин в прежней дозе, несмотря на то, что монотерапия этим препаратом до поступления в клинику не приносила облегчения. Карбамазепин воздействовал на центральные механизмы боли путем повышения порога возбудимости сенситизированных нейронов ствола и коры головного мозга, однако этого было недостаточно для достижения ремиссии.
На очаг демиелинизации в месте нейроваскулярного конфликта воздействовали препаратами, способствующими процессу ремиелинизации: кортикостероидами, витаминами группы В (цианкобламин, тиамин, пиридоксин), -липоевой кислотой (тиоктацид, берли-тион). Берлитон (или тиоктацид) вводили внутривенно капельно по 600 мг в сутки. Курс лечения составлял 10 дней. Мильгамму (комплекс витаминов В1, В6) вводили внутримышечно через день, чередуя с блокадами. Введение лекарственных средств по возможности приближали к очагу демиелинизации. Так, блокады выполнялись в области круглого и овального отверстий. Состав блокад: кортикостероиды (Кенолог 40, позже Депо-Медрол) в сочетании с витамином В12 и лидокаином.
С 2009 года 14 больным к проводимой схеме лечения были добавлены аппликации на область триггерных зон с целью их выключения. Состав аппликаций: 98% раствор диметилсульфоксида - 20 частей, 2% раствор лидокаина - 40 частей, 2% спиртовый раствор анестезина - 40 частей. Аппликации продолжительностью 30-45 минут производили ежедневно через каждые 3-4 часа 4-5 раз в день. Выключение с помощью аппликаций триггерных зон - это лечебное воздействие на третье звено патогенетической цепи НТН.
Эффективность лечения оценивалась по уменьшению боли (по шкале ВАШ). У больных, у которых приступы болей прошли, и они прекратили прием финлеп-сина и его аналогов (количество баллов 0), результат лечения расценивался как полная ремиссия. У пациентов с уменьшением интенсивности болей относительно исходного уровня, у которых на фоне приема поддерживающих доз карбамазепина не возникало ограничений в повседневной активности, результат лечения расценивался как медикаментозная ремиссия. Если же в результате лечения уменьшения интенсивности болей не происходило, это свидетельствовало об отсутствии эффекта.
Статистическая обработка материала производилась с использованием программы ^а^йса 6.0.
Результаты и обсуждение. Результаты лечения 64 больных с воздействием на две составляющие патогенеза следующие: у 24 (37,5%) пациентов наступила полная ремиссия, у 35 (54,7%) - медикаментозная ремиссия и у 5 (7,8%) больных лечебный эффект отсутствовал, и им была выполнена микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва. Из группы 14 больных, терапия у которых была направлена на три составляющие патогенеза классической НТН, у 9 (64,3%) наступила полная ремиссия и у 5 (37,5%) - медикаментозная ремиссия. Результаты показывают преимущество лечебного воздействия на все три составляющие патогенеза классической НТН. При этом удваивается количество больных, получивших полную ремиссию. Установлена слабая корреляционная зависимость результатов лечения от возраста пациентов, получавших консервативную терапию. Чем старше больной, тем более выраженными оставались нарушения повседневной активности после проведенного курса консервативной терапии. У пожилых, кроме демиелинизации, обусловленной нейроваскулярным конфликтом, большую роль играет возрастная гибель миелинизированных волокон
[9]. Выявлена корреляционная зависимость между продолжительностью обострения и результатами лечения. Чем менее продолжительным было обострение заболевания, тем лучшие результаты получены после консервативной терапии.
Из 33 больных обеих групп, выписанных после консервативной терапии в состоянии полной ремиссии, трое вернулись с рецидивом заболевания (1 - через 7 месяцев, 1 - через 2 года и 1 - через 3 года). Все они избрали хирургический способ лечения - МВД. Из 25 оставшихся полная ремиссия сохранялась в течение 3 лет у 18 больных, а 7 больных в связи с обострением заболевания начали прием финлепсина с периодическими перерывами по мере утихания болей.
Из 40 больных, выписанных в состоянии медикаментозной ремиссии, двое вернулись с рецидивом (1 - через 7 месяцев, 1 - через 1 год). Оба в этот раз избрали хирургический метод лечения - МВД. Из оставшихся 38 больных в течение трех лет наблюдения 9 прекратили прием финлепсина в связи исчезновением приступов. Из 29 больных этой группы сведения были получены от 22. Обострения в этой группе в осеннее-зимне-весенний период наблюдались ежегодно, что требовало увеличения дозы финлепсина. Четверо из 22 больных вынуждены были увеличить дозу финлепсина до 1800-2200 мг в сутки без заметного улучшения. Они госпитализированы повторно, вновь избрав консервативную терапию. Трое из них выписаны в состоянии медикаментозной ремиссии со снижением дозы финлепсина по 400 мг в сутки, а одна больная - в состоянии полной ремиссии. От 7 из 40 больных, выписанных в состоянии и медикаментозной ремиссии, сведений не было получено. В основном это пациенты в возрасте старше 75 лет, проходившие ранее консервативное лечение.
Разработанный нами способ консервативной терапии НТН, несмотря на свою патогенетическую направленность, является паллиативным. Вместе с тем результатом медикаментозной ремиссии является значительное уменьшение дозы принимаемых препаратов дибензоазепинового ряда (от 1000-3200 мг/сут. в начале лечения до 400-600 мг/сут. и менее при выписке из клиники. Снижение дозы препаратов дибензоазепинового ряда уменьшает вероятность проявления побочных явлений.
Основным критерием отбора больных для хирургического лечения является отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 3-4 месяцев, несмотря на прием высоких доз карбамазепина (до 4000 и более мг в сутки). Выраженные побочные действия препарата, такие как головная боль, головокружение, атаксия при ходьбе, потеря аппетита, тошнота, рвота, наряду с тяжелыми болевыми пароксизмами, истощающими больного, ставят его перед необходимостью хирургического лечения. Показанием к хирургическому лечению является также невралгический статус, когда пациент из-за боли лишен возможности принимать пищу и жидкость, что приводит к потере массы тела и метаболическим нарушениям.
Вне зависимости от сроков заболевания показанием к МВД является индивидуальная непереносимость препаратов дибензоазепинового ряда. При длительном медикаментозном лечении и невозможности достигнуть полной ремиссии в течение 3-4 месяцев мы предлагаем больному выполнить спиральную компьютерную томографию для подтверждения нейроваскулярного конфликта. В этом случае больному рекомендуется микроваскулярная декомпрессия КТН. Решение о выборе метода лечения остается за больным с учетом сопутствующей основному заболеванию соматической патологии.
Литература
1. Балязин, В.А. Пути уменьшения осложнений и рецидивов после микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией / В.А. Балязин, Е.В. Балязина // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. -2003. - № 2. - С. 6-9.
2. Балязин, В.А. Невралгия тройничного нерва. Современные подходы к оперативному лечению / В.А. Балязин, Е.В. Балязина // Матер. конф. Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта. - Смоленск, 2010. - С. 166-170.
3. Коновалов, А.Н. Микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва в лечении тригеминальной невралгии / А.Н. Коновалов, О.Р Орлова, У. Б. Махмудов [и др.] // Вертеброневрология. - 2008. - Т. 15, №1/2. -С. 81-82.
4. Пешкова, О.П. Эффективность применения комплексной терапии с рефлексотерапией при невралгии тройничного нерва / Пешкова О.П., О.И. Загорулько, Л.А. Гнездилов // IX Всероссийский съезд неврологов. -Ярославль, 2006. - С. 279.
5. Соков, Е.Л. Применение внутрикостных блокад при тригеминальной невралгии / Е.Л. Соков [и др.] // Матер. конф. Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта. - Ярославль, 2010. - С. 170-172.
6. Allam, N. Injections of botulinum toxin type a produce pain alleviation in intractable trigeminal neuralgia / N. Allam, J.P Brasil-Neto, G. Brown, C. Tomaz // Clin. J. Pain. - 2005. -Vol.21, №2. - P 182-184.
7. Cunningham, V.L. Human health risk assessment of car-bamazepine in surface waters of North America and Europe / V.L. Cunningham, C. Perino, VJ. DAco, A. Hartmann, R. Bechter // Regul. Toxicol. Pharmacol. - 2010. - Vol.56, №3. - P. 343-351.
8. Domingues, R.B. Treatment of trigeminal neuralgia with low doses of topiramate / R.B. Domingues, G.W. Kuster, C.C. Aquino //Arq. Neuropsiquiatr. - 2007. - Vol. 65. - P. 37923794.
9. Gerdner, E.D. Decrease in human neurous with age / E.D. Gerdner // Anatomical record. - 1940. - Vol. 77. - P 529532.
10. Jorns, TP Pilot study to evaluate the efficacy and tolerabil-ity of levetiracetam (Keppra) in treatment of patients with trigeminal neuralgia / T.P Jorns, A. Johnston, J.M. Zakrze-wska // Eur. J. Neurol. - 2009. - Vol.16, №6. - P 740-744.
11. Kanai, A. Intranasal lidocaine 8% spray for second-division trigeminal neuralgia / A. Kanai, A. Suzuki, M. Kobayashi, S. Hoka // Br. J. Anaesth. - 2006. - Vol.97, №4. - P. 559563.
12. Lemos, L. Gabapentin supplemented with ropivacain block of trigger points improves pain control and quality of life in trigeminal neuralgia patients when compared with gabap-entin alone / L. Lemos, S. Flores, P Oliveira, A. Almeida // Clin. J.B. Pain. - 2008. - Vol.24, №1. - P. 64-75.
13. Ngeow, W.C. Injection of botulinum toxin type A (BOTOX) into trigger zone of trigeminal neuralgia as a means to control pain / W.C. Ngeow, R. Nair // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2010. - Vol.109, №3. - P 4750.
14. Pérez, C. Patient-reported outcomes in subjects with painful trigeminal neuralgia receiving pregabalin: evidence from medical practice in primary care settings / C. Pérez, A. Navarro, M.T Saldaña, S. Martínez, J. Rejas // Cephalalgia. -2009. - Vol.29, №7. - P. 781-790.
15. Piovesan, E.J. An open study of botulinum-A toxin treatment of trigeminal neuralgia / E.J. Piovesan, H.G. Teive, PA. Kowacs [et al.] // Neurology. - 2005. - Vol.65, №8. - P. 1306-1308.
16. Silver, M. Double-blind, placebo-controlled trial of lam-otrigine in combination with other medications for neuropathic pain / M. Silver, D. Blum, J. Grainger, A.E. Hammer,
S. Quessy // J. Pain Symptom Manage. - 2007. - Vol.34, №4. - P. 446-454.
17. Turk, U. Botulinum toxin and intractable trigeminal neuralgia / U. Turk, S. Ilhan, R. Alp, H. Sur // Clin. Neuropharma-col. - 2005.- Vol.28, №4. - P. 161-162.
ТЕРАПИЯ КЛАССИЧЕСКОЙ НЕВРАЛГИИ THERAPY OF THE CLASSIC
ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА TRIGEMINAL NEURALGIA
Е. В. БАЛЯЗИНА BALYAZINA E. V.
Представлены результаты консервативной терапии 78 больных с классической невралгией тройничного нерва (НТН). Из них 64 больным проведено лечение (Патент РФ № 2227028) с воздействием на две составляющие патогенеза: стволовой и корковый очаги патологически усиленного возбуждения и на очаг демиелинизации в области нейроваскулярного конфликта. 14 больным проведено лечение с воздействием на три составляющие патогенетической цепи. К методике, представленной в патенте, добавлены аппликации триггерных зон анестетиками. Результаты исследований показывают преимущество лечебного воздействия на все три составляющие патогенеза классической НТН. При этом удваивается количество больных, вошедших в полную ремиссию. Установлена слабая отрицательная корреляционная зависимость результатов лечения от возраста пациентов. При невозможности достижения полной ремиссии в течение 3-4 месяцев выполняется спиральная компьютерная ангиография и при подтверждении нейроваскулярного конфликта рекомендуется микроваскулярная декомпрессия КТН. Деструктивные вмешательства должны быть отнесены к вмешательствам, допустимым при неэффективности органосохраняющих лечебных воздействий и преимущественно у лиц старческого возраста.
Ключевые слава: невралгия тройничного нерва, лечение
The results of conservative treatment of 78 patients with classical trigeminal neuralgia (TN) are presented. Treatment of 64 patients has affected two components of the pathogenesis of the disease: truncal and cortical foci of pathologically increased stimulation and focus of de-myelinization in the area of the neurovascular conflict. The treatment of 14 patients has involved three components of the pathogenic chain and included additional anesthetics application in the trigger zones. The above method possessed an advantage in the management of the classic TN. The doubling of complete remissions was observed. Weak negative correlation was established between the patients’ age and therapy results. If it was not possible to achieve the complete remission within 3-4 months, the patients underwent spiral computed angiographic investigation. We recommend microvascular decompression of CTN in the cases of neurovascular conflict confirmation. Destructive intervention should be permissible in the cases of ineffective organ-conserving approach in elderly patients.
Key words: trigeminal neuralgia, treatment
