CC BY
44
Лекция
ИКСОЛОВЫЕ КЛЕШЕВЫЕ БОРРЕЛИОЗЫ
А. С. Оберт
Алтайский государственный медицинский университет, Институт водных и экологических проблем СО РАН, Барнаул
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) — группа трансмиссивных зоонозов с природной очаговостью, вызываемых спирохетами из рода Borrelia. Клинически болезнь характеризуется циклическим рецидивирующим течением, типичными, но не обязательными кожными проявлениями и возможным последовательным вовлечением в патологический процесс кожи, нервной системы, сердца, суставов.
Под иксодовыми клещевыми боррелиозами (синонимы: болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз, системный клещевой боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз) в настоящее время подразумеваются болезни человека, объединенные общностью возбудителя (спирохеты из рода Borrelia), переносчиков (иксодовые клещи), но имеющие некоторые свои региональные отличия.
История. Понятие «хроническая мигрирующая эритема» появилось в медицинской литературе еще в начале прошлого столетия и использовалось для обозначения местных реакций в ответ на повреждение кожи членистоногими, в т.ч. клещами. Позднее в Германии был описан симптомокомплекс, состоящий из эритемы, боли и парестезии с последующим развитием менингита, пареза мышц лица и радикулита, у лиц с присасыванием клеща. По имени одного из авторов он получил название синдрома Баннварта. В нашей стране мысль о наличии в очагах клещевого энцефалита самостоятельного заболевания, связанного с присасыванием клеща и протекающего с эритемой, была, в частности, высказана А. Н. Шаповалом еще в 60-х годах XX столетия. Возбудитель болезни открыт американским бактериологом В. Бургдорфером в 1984 г.
Этиология. Borrelia burgdorferi— грамм отрицательная спирохета, сохраняет свои свойства при температуре — 70—90 °С на протяжении нескольких лет, что позволяет создавать банки штаммов. В России подобный музей существует с 1983 г. в НИИЭМ им. Н. ф. Гамалеи РАМН.
Сравнение изолятов В. burgdorferi свидетельствует о значительном антигенном их полиморфизме. К настоящему времени в мире выделено более 13 геномных групп, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. На территории нашей страны чаще имеют место 2 вида — B. garinü и B. afzelü, отличных от американских вариантов. Выявлена определенная связь клинических проявлений ИКБ с геновидом возбудителя.
Эпидемиология. Иксодовые клещевые боррелиозы относятся к облигатно трансмиссивным заболеваниям с природной очаговостью. Экологически возбудители ИКБ тесно связаны с иксодовыми клещами и их про-кормителями. Для Евроазиатского континента наиболее важное эпидемиологическое значение имеют клещи Ix. ricinus и Ix. persulcatus, в Северной Америке —
1х. всари/апв, есть сведения о переносчиках и среди других представителей семейства 1хосИс1ае. Природные очаги ИКБ находятся в умеренном климатическом поясе и распространены в Северной Америке, Европе, Азии, Австралии. Основным переносчиком ИКБ в Западной Сибири является таежный клещ X. регвикаЮв.
Заражение клещей боррелиями происходит при питании на инфицированных диких и домашних животных. Спонтанная зараженность клещей, по данным разных авторов, колеблется в достаточно широких пределах (от 11 до 50—70% и даже 90%), составляя в среднем на территории России 30%.
Заболеваемость ИКБ в России и Сибири (рисунок 1) в течение последних лет заметно выросла, что во многом связано с улучшением диагностики.
Заболевание отмечается во всех возрастных группах (от 1,5 до 78 лет). Среди заболевших дети дошкольного и школьного возраста составляют около 30%, редко болеют дети в возрасте до 3-х лет (5,8%) (рисунок 2).
Для юга Западной Сибири, как и других регионов России, характерна выраженная весенне-летняя сезонность (обусловленная активностью клещей 1х. регви/са-/о?), приуроченность заболеваний к подзоне южной тайги и осиново-березовым лесам, где наиболее высоки численность и инфицированность клещей боррелия-ми. Практически повсеместна сочетанность природных очагов ИКБ и клещевого энцефалита.
Патогенез. Общепризнанной в настоящее время является точка зрения, что ИКБ — типичный спирохетоз, для которого характерны клинико-патогенетические особенности этой группы инфекционных болезней.
Заболеваемость
(на 100 тыс. населения)
Урал — 5—6 Сибирь — 3—5 Дальний Восток — 7—8 По России в целом — 5—7
Рисунок 1.
□ Урал
□ Сибирь
□ Д. Восток
□ Россия
18%
6%
28%
48%
□ до 3 лет ■ 3-14 лет
□ 20-59 лет
□ 60 лет и старше
Рисунок 2. Возрастная структура заболевших
Способность спирохет длительно персистировать в организме ведет к формированию хронического процесса, протекающего циклически с системным поражением органов.
Возбудитель ИКБ проникает в организм со слюной клеща. Первичное его накопление происходит в ба-зальном и сосочковом слоях эпидермиса, сопровождается сосудистыми изменениями и проявляется эритемой. О связи эритемы при ИКБ с В. burgdorferi свидетельствует частое (до 88%) их выделение из биоптатов кожи. Следующим этапом является проникновение спирохет в кровь. Спирохетемия — явление, очевидно, не обязательное. В определенной части (20—45%) случаев возбудитель попадает в кровь без предварительных изменений со стороны кожи (безэри-темная форма). Спирохетемия сопровождается диссе-минацией боррелий во внутренние органы: сердце, печень, селезенку, а также ткани глаз, суставы, мышцы; преодолевая гематоэнцефалический барьер, поражает нервную систему. Появление вторичных эритем считают результатом гематогенного заноса возбудителя в кожу.
Трансплацентарный путь передачи боррелий отмечен многими исследователями, но их связь с аномалиями плода и патологией новорожденных не ясна. Каких либо особенностей у беременных и отрицательное влияние на беременность не выявлены.
Таким образом, проявления ИКБ связаны со спиро-хетной мультифокальной инфекцией. Иммунная реакция при ИКБ слабо выражена, что соответствует характеру развития патологического процесса. Антимикробный иммунитет обеспечивается в основном иммуноглобулинами классов М и G, меньшее значение придается IgA и IgE. Антитела появляются уже в первые дни заболевания, но нарастают медленно в течение 4—5 недель. Продукция IgM достигает максимума в остром периоде (4—6 неделя заболевания) и постепенно снижается к 8—10 неделе. Через 2—3 недели от начала болезни начинают повышаться IgG-ан-титела. Для ИКБ типично сохранение специфических IgM в течение всего инфекционного процесса и замедленный ответ IgG.
Клиника. Иксодовые клещевые боррелиозы отличаются многообразием симптомов и синдромов, но характерный для ИКБ полиморфизм клинических проявлений имеет определенную последовательность. Обычно различают острую, подострую и хроническую стадию заболевания, переход в каждую из которых, как правило, сопровождается сменой основного симптомо-комплекса. Наличие всех стадий и смена симптоматики в процессе развития болезни не обязательны, также как и наличие всех признаков того или иного периода. Клиника иксодовых клещевых боррелиозов у детей имеет некоторые свои особенности.
Инкубационный период в большинстве своем колеб-ле, реже до 14 дней. Имеются сведения о короткой (в пределах одного дня) и длительной в 2 и более месяцев инкубации. Эти крайние сроки, очевидно, следует воспринимать критически, т.к. больные, особенно де-
ти, далеко не всегда помнят все случаи и сроки нападения клещей.
Заболевание у детей начинается с общеинфекционного синдрома разной степени выраженности. Характерным, патогномичным признаком острого периода является эритема, но она, как и у взрослых, имеет место далеко не всегда. В зависимости от того различают формы острого периода с наличием первичной эритемы или без нее. Возможно латентное течение, когда болезнь впервые проявляется признаками диссе-минации процесса. Острый период нередко просматривается и в случаях стертого его течения, например, в виде изолированной (без других симптомов заболевания) к месту присасывания клеща лимфаденопатии. Не всегда выявляются и безэритемные формы, которые, очевидно, составляют около половины, а по другим данным — даже четыре пятых всех случаев ИКБ у детей.
Начало заболевания при эритемной форме в подавляющем большинстве совпадает с появлением пятна на месте бывшего присасывания клеща, но эритеме может предшествовать 2—3-х дневная лихорадка, в других случаях эритема опережает в несколько дней симптомы интоксикации. Общеинфекционный синдром проявляется слабостью, снижением аппетита; реже (около 25%) — головной болью, катаральными явлениями, сонливостью, иногда — рвотой, миалгиями и артралгиями. Температура повышается у большинства заболевших и не имеет каких-либо характерных признаков. Она может быть субфебрильной, в других случаях достигает 39—40 °С. Иногда после высокой температуры в течение нескольких дней отмечается субфебрилитет. Двухволновое течение у детей — сравнительная редкость. Длительность лихорадки на фоне антибактериальной терапии не превышает 3—5 дней.
Локализация эритемы в остром периоде болезни всегда связана с местом присасывания клеща. У детей, в отличие от взрослых, пятно чаще обнаруживается в области головы, лица, шеи и на верхней части туловища. Типичная эритема представляет участок гомогенной гиперемии с четкими неровными краями без воспалительного валика по периферии. Пятно от места входных ворот распространяется центробежно, достигая 3—30 см и более в диаметре. Просветление в центре пятна с образование колец одни авторы выявляли у всех, другие — почти у 2/3 заболевших детей. В случаях сплошной эритемы она представляет собой плотный красновато-цианотичный инфильтрат. Трансформация сплошной эритемы в кольцевую — явление нечастое. У отдельных больных в центре пятна обнаруживаются дополнительные элементы в виде везикул, заполненных прозрачным серозным содержимым. Иногда в дальнейшем на месте пузырьков возникают эрозии, заживление которых происходит без образования рубца. Эритема нередко сопровождается отеком, болью, зудом, реже — жжением. Из-за преимущественного присасывания клещей в область ушей, головы и шеи эритема у детей зачастую локализуется на ушных раковинах, лице, волосистой части головы.
Отечность тканей вызывает асимметрию лица, не связанную с поражением черепных нервов. Эритема держится в течение 5—20 дней (в среднем 7—8 дней), быстрее исчезает на фоне антибактериальной терапии, но, как правило, прослеживается дольше лихорадки. Разрешение эритемы может сопровождаться пигментацией, шелушением или исчезает бесследно.
Реакция регионарных (чаще заднешейных, затылочных, околоушных) лимфоузлов в отличие от взрослых отмечается у большей части детей. Лимфаденопатия наблюдается и при безэритемных формах, иногда может быть единственным проявлением острого периода. Степень увеличения лимфоузлов различная, но они безболезненны, никогда не спаяны между собой и с окружающей тканью, их консистенция при этом плотновато-эластичная или плотная. Лимфоузлы уменьшаются постепенно и на фоне антибактериальной терапии держатся дольше эритемы. Своеобразную реакцию лимфоидной ткани у детей в очагах Кировской области в виде отчетливого увеличения глоточной миндалины на стороне присасывания клеща отмечала Т. В. Егорова (1999).
Другими симптомами острого периода являются инъекции сосудов глаз и катаральный конъюнктивит. У 2/3 больных выявляются изменения со стороны сердца, чаще в виде систолического шума на верхушке и незначительных изменений ЭКГ. В единичных случаях имеет место гепатомегалия, которая не сопровождается желтухой и увеличением активности АЛТ крови. Поражения нервной системы встречаются почти у 17% детей. Наиболее часто выявляются невриты и менингиты, на долю энцефаломиелитов приходится около 1% всех изменений.
Упоминание об особенностях клинического течения ИКБ у детей разного пола и возраста имеются в работах А. В. Субботина и Т. В. Попонниковой (2001). В частности, авторы выявили синдром Баннварта преимущественно у мальчиков старше 9 лет. Одним из важных моментов острого периода ИКБ у детей раннего возраста в силу нередкого перинатального поражения ЦНС является развитие у них общемозговых симптомов (головной боли, рвоты, энцефалических реакций). По свидетельству Т. В. Егоровой (1999) у детей дошкольного и школьного возрастов нет заметных отличий в длительности инкубационного периода, продолжительности и частоте признаков общетоксического синдрома: температурной реакции, головной боли, рвоты. Но эритема более характерна для детей младше 7 лет. Отек мягких тканей в области пятна, увеличение регионарных лимфоузлов также является преимуществом детей младших возрастных групп. Гепато-мегалия, напротив, чаще наблюдалась среди школьников с эритемной формой ИКБ.
В подостром периоде выявляются вторичные мигрирующие эритемы, поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата. Хронический период, порой трудноотличимый от резе-дуальных явлений, развивается через месяцы и характеризуется кардитами, гепатитами, проявлениями со
стороны нервной системы (невриты), поражениями глаз в виде кератита, витрита, уевита и атрофии зрительных нервов, хронического атрофического дерматита.
Общепринятой схемы классификации клинических проявлений ИКБ нет. О. М. Лесняк и В. С. Беликов (1995) предлагают следующую.
Классификация клинических форм ИКБ.
Формы болезни: эритемная, безэритемная.
Периоды: острый, подострый, хронический.
Стадии: I — изолированная МЭ, II — локальная диссеминация; III — генерализованная диссеминация.
Признаки инфицированности: серопозитивный, се-ронегативный.
Субклиническая инфекция.
Осложнения: синдром хронической усталости, фибромиалгия и др.
Микст-инфекция: сочетание с клещевым энцефалитом.
В представленной схеме выделена микст-инфекция в виде сочетания ИКБ с клещевым энцефалитом (КЭ) — проблема чрезвычайно важная на территории Рф. Предпосылкой для микст-инфекции является одновременное носительство клещами возбудителей ИКБ и КЭ, которое, по некоторым данным составляет 0,5 — 10%, а частота сочетанного заболевания у больных ИКБ — 3—5%. Микст-инфекция пока еще недостаточно изучена. Дальнейшие исследования, по всей вероятности, выявят интересные стороны экологии борре-лий и арбовирусов, позволят установить закономерности вызываемого ими инфекционного процесса при одновременном либо последовательном инфицировании.
Сравнение ИКБ на территории разных географических зон земного шара позволяет говорить об определенных различиях в клиническом течении заболевания. На обширном пространстве России, эндемичном по ИКБ, имеются свои региональные особенности. Для Алтайского края характерным является почти постоянный (71%) и выраженный общеинфекционный синдром, практически у всех больных выявляется эритема (96,8%), у трети (35,5%) — реакция регионарных лимфоузлов. Могут иметь место признаки поражения печени и во всех случаях отсутствует неврологическая симптоматика, столь типичная, например, для пациентов соседней Кемеровской области.
Диагностика ИКБ основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Более или менее достоверная клиническая диагностика клещевого боррелиоза удается лишь при наличии характерных кожных проявлений в виде эритемы, которая может сочетаться с поражением нервной системы, сердца, суставов, глаз. Определенную помощь оказывает учет результатов эпидемиологического анамнеза. Интерпретацию полученных фактов необходимо связывать со сроками инфицирования и возможного периода болезни.
Клинический диагноз острого периода при наличии типичной мигрирующей эритемы не представляет больших трудностей. Важным моментом является приуроченность эритемы к месту бывшего присасывания клеща.
Учитывается характерная особенность ИКБ у детей — преимущественная локализация входных ворот на волосистой части головы, ушных раковинах, шее, в то время как у взрослых — туловище и конечности. Первоначально на месте присасывания клеща обнаруживается пятно либо папула диаметром 5 мм, иногда с пузырьковыми элементами и некрозом. Эритема, распространяясь центробежно, увеличивается в размерах, приобретает кольцевидную форму или имеет вид сплошного пятна. Пятно — довольно длительный признак (в среднем 4 недели) и быстро регрессирует только под воздействием антибактериальной терапии, а, исчезая, может оставлять в центре шелушение пигментированное пятно. Эритема у половины пациентов сопровождается отеком, который особенно заметен на лице, и часто (почти у 75% детей) сопровождается неприятными ощущениями в виде боли, зуда и жжения. Следует обратить внимание на нередкую сочетан-ность эритемы с регионарным лимфаденитом. Одной из своеобразных местных реакций лимфоидной ткани у детей, имеющее определенное диагностическое значение, является воспаление миндалины на стороне присасывания клеща при локализации входных ворот на голове, ухе или лице. Появление эритемы сопровождается у части больных симптомами интоксикации, которая не обязательна, а при их наличии чаще всего слабо или умеренно выражены. В случаях, протекающих с МЭ, даже отрицание пациентом факта присасывания клеща при определенных обстоятельствах не является препятствием для постановки диагноза ИКБ, а локализация эритемы помогает уточнить место входных ворот.
В отличие от эритемных безэритемные формы острого периода содержат достаточно большие диагностические трудности. Здесь в качестве важных опорных признаков выступают эпидемиологические моменты. Факт нападения клеща, к сожалению, не всегда фиксируется даже детьми старшего возраста и взрослыми больными. Поэтому большое значение приобретает выяснение обстоятельств вероятного контакта с клещами (посещения леса в период активности клещей, возможный их занос с одеждой другими лицами, с букетами цветов, животными, особенно собаками и пр.). Необходимо учитывать и то обстоятельство, что даже множественные в течение сезона присасывания клещей, как и ответная лихорадка больного, сами по себе не являются безусловными в диагностике ИКБ. Необходимо устанавливать локализацию входных ворот для выявления частого в этих случаях регионарного лимфаденита, возможного увеличения соответствующей глоточной миндалины и местной болевой реакции.
Неопределенность безэритемной формы острого периода (занимающей по данным ряда авторов до 40%) требует лабораторного подтверждения, возможности которого крайне ограничены. Серодиагностика этого периода из-за медленного и вялого иммунного ответа не всегда убедительна, а другие методы, в частности, непосредственное выделение
возбудителя из биосубстратов больных в большинстве своем не освоены.
Вышеописанные проявления острого периода могут в определенной своей части сочетаться с признаками диссеминации процесса: кардиопатиями, инъекцией сосудов глаз, конъюнктивитом, гепатомегалией, общемозговыми симптомами и серозным менингитом.
В стадии ранней диссеминации правильная диагностика облегчается при наличии у части больных (3— 20%) вторичных эритем, локализация которых не связана с местом бывшего присасывания клеща. Обычно они манифестируют на 2—3 неделе заболевания, разного количества (от единичных до десятков) и размеров. Помогает диагностике и сочетанность вторичных эритем с температурной реакцией и другими признаками интоксикации, а также сравнительно частыми поражениями других органов и систем, например, нервной. Вторичным эритемам не всегда предшествуют первичные и иногда дебют болезни связан только с их появлением.
Особые диагностические трудности на стадии ранней и генерализованной дисеминации представляют более частые в этих случаях безэритемные формы. Тщательный эпидемиологический анамнез, выяснение ретроспективы заболевания с учетом полиморфизма и смены одного симтомокомплекса другим позволяет правильно сделать вывод о возможном иксодовом клещевом боррелиозе, требующего своего лабораторного подтверждения.
Лабораторная диагностика ИКБ сводится к выделению от больных и обнаружению в крови ДНК B. burgdorferi либо специфических антител.
Изоляция возбудителя из-за малой его концентрации в органах и тканях и трудностей выращивания до сих пор не имеет широкого практического применения. Перспективной представляется ПЦР, являющаяся прямым доказательством наличия в крови больных ДНК возбудителя.
Более широкое распространение из лабораторных методов получила серодиагностика. Наряду с общими иммуноферментными и иммунофлюоресцентными методами используется иммуноблот, позволяющий одновременно определять антитела к нескольким антигенам, что делает его в определенных условиях более привлекательным. В настоящее время в России наряду с непрямой реакцией иммунофлюоресценции (нРИф) используется иммуноферментный анализ (ИфА). По своей диагностической ценности эти серологические реакции примерно одинаковы. Антитела у больных появляются сравнительно поздно. По данным некоторых авторов лишь через 1 месяц после заболевания серо-конверсия отмечается у большинства обследованных. Выявлена определенная периодичность (волнообраз-ность) антителогенеза и его замедление под влиянием антибиотиков. Минимальным диагностическими титрами нРИф считаются 1 : 40, ИфА — 1 : 80, но более рационально ориентироваться на 4-х кратное нарастание титра специфических антител в динамике наблюдения. Рекомендуемые сроки обследования (с учетом
динамики накопления специфических антител в крови больных) — конец 2 недели с момента заболевания и дальнейшим интервалом в 20 дней до получения положительного результата.
Наличие эритемы вызывает необходимость дифференцировать ИКБ с такими заболеваниями, как склеродермия, папулезный акродерматит у детей, центральная кольцевидная эритема Дарье, рожистое воспаление. Кожные проявления в сочетании с поражением суставов у больных ИКБ могут напоминать ревматоидный артрит, красную системную волчанку, а при дополнительной к этому кардиологической симптоматике — острый ревматизм. Клинические формы болезни, протекающие только с признаками серозного менингита, сложно отличить от менингитов другой этиологии (паротитной, энтеровирусной). Особые трудности возникают при отграничении ИКБ от других клещевых зоонозов — клещевого энцефалита, клещевого риккетсиоза, микст-инфекции, при которых ситуация осложняется общими эпидемиологическими моментами — связь заболевания с присасыванием клеща, сезонностью, посещением очагов. Для этой группы заболеваний характерна лихорадка и другие признаки интоксикации, нередкие кожные проявления и возможные симптомы поражения нервной системы. В отличие от ИКБ ранним и постоянным признаком клещевого риккетсиоза помимо высокой температуры является первичный аффект в виде корочки, безболезненного инфильтрата в месте присасывания клеща и регионарного лимфаденита. Через 3—4 дня от начала заболевания появляется типичная макулопапулезная сыпь, преимущественно на коже конечностей.
Для клещевого энцефалита типичная отчетливо выраженная интоксикация, головная боль, общее тяжелое состояние и вовлечение в патологический процесс ЦНС. Трудно клинически дифференцировать микст-инфекцию от ИКБ или клещевого энцефалита, где решающее значение имеют результаты соответствующих лабораторных исследований. Окончательный диагноз, даже с учетом лабораторных данных затруднителен и требуется длительное клиническое наблюдение.
Лечение. Как и другие патогенные для человека спирохеты, возбудитель ИКБ чувствителен к антибиотикам, поэтому лечение больных клещевым боррели-озом, особенно в остром периоде заболевания, — проблема в принципе решенная. Тем не мене, успех того же антибактериального лечения во многом зависит от своевременной диагностики, правильной оценки периода болезни и ее выраженности с учетом органных поражений. Целесообразность сочетания эти-отропной терапии с методами патогенетического и симптоматического лечения подчеркивается большинством авторов.
Антибиотики показаны практически в любой стадии болезни. Особенно важно их применение в остром периоде, что способствует более быстрому его завершению и предупреждает развитие поздних проявлений заболевания. Если в целом антибиотикотерапия при ИКБ не вызывает возражений, то подходы к выбору
препарата, способу его введения и длительности курса различны.
В качестве этиотропных средств используются тет-рациклины, пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Рекомендации по выбору препарата и его конкретной формы варьируют в достаточно широких пределах. Большинство авторов предлагают, прежде всего, в ранней фазе заболевания тетрациклины. Неплохой эффект отмечен при введении препаратов левомицети-на. В последнее время в отечественной литературе наряду с тетрациклинами и левомицетином все чаще, особенно педиатрами, упоминаются пенициллины и макролиды. В то же время есть скептические высказывания по отношению к эритромицину, феноксиметилпе-нициллину, гентамицину. Имеются рекомендации по выбору конкретных препаратов в зависимости от возраста пациентов, периода и стадии болезни. Как правило, в остром периоде предпочтение отдается тетрациклинам либо пенициллинам. Раннее назначение антибиотиков способствует купированию острого периода и предупреждает дальнейшее развитие патологического процесса. Несмотря на достаточно быстрый эффект, например, в виде нормализации температуры и угасания эритемы уже через 2—3 дня лечения для получения надежного результата (предупреждения хронических форм) рекомендуется курс терапии продолжить до 10—14 дня.
Тетрациклин предлагают назначать в остром периоде по 0,5 4 раза в сутки, доксициклин (вибрамицин) — по 0,1 2 раза без снижения дозы в процессе лечения. В случае его непереносимости назначается левомице-тин по 0,5 4 раза в сутки в течение тех же 10 дней.
Имеются сообщения о применении с хорошим результатом пенициллинов в остром периоде ИКБ, где подчеркивается перспективность препаратов V поколения пролонгированного действия (ретарпен, экстен-циллин). Рекомендуемые дозы бензилпенициллина детям — умеренные (по 50 тыс. ед./кг в сутки) в течение 7 дней, есть мнение о целесообразности увеличения курса до 1,5—2-х недель. При определенных условиях (менингит, менингоэнцефалит) количество препарата повышается до 200 тыс. ед. на кг массы в стуки. Вместо пенициллина детям старшего возраста (12—14 лет) назначается доксициклин по 50 мг 2 раза в сутки внутримышечно. При хроническом течении ИКБ курс лечения пенициллином продолжается 28 дней. Именно в терапии больных с хроническими формами, считают авторы, наиболее перспективно использование препаратов пролонгированного действия (экстенциллин, рет-рапен). Авторы рекомендуют их применение, в том числе, у больных с поздними кожными проявлениями.
В последнее время стали широко применяться макролиды: сумамед, клацид (детям — 7,5—10 мг/кг в сутки), цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтриаксон (детям по 50—150 и 50—100 мг/кг соответственно). Цефотаксим (клафоран, клафотаксим, цефабол, цефантрал), цефтриаксон (роцефин, офра-макс, лонгацеф, цефтриабол, цефатрин) наиболее эффективны и должны быть препаратами выбора при
поздно начатом лечении, особенно у больных с неврологическими проявлениями и признаками хронического течения.
Антибактериальные препараты необходимо сочетать со средствами патогенетического и симптоматического лечения. При выраженной лихорадке и токсическом синдроме осуществляется обычная детоксика-ционная терапия; на фоне признаков менингита осуществляется дегидратация, назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию. Полиневриты требуют антихолинэстеразных препаратов, витаминов, физиотерапии. Физиолечение проводится также при поражении суставов. Больным с кардиологической симптоматикой назначают панангин или аспаркам (по 0,5 3 раза в сутки), рибоксин (по 0,2 4 раза в сутки). В отдельных случаях по показаниям вводят индо-метацин (метиндол, бруфен и др.), делагил и пр.
Профилактика. Эпидемиологический надзор за ИКБ, как и при других природно-очаговых трансмиссивных заболеваниях, строится на результатах систематических территориальных наблюдений за численностью и инфицированностью переносчиков, изменчивостью микропейзажа возбудителя, учета заболеваемости и частоты контакта населения с очагами. Результаты анализа полученных данных с учетом экологических факторов является основой для прогноза и разработки планов противоэпидемических мероприятий (Матущен-ко А. А. и др., 1998).
Вакцинопрофилактика, занимающая важное место в предупреждении инфекционных болезней, в отношении ИКБ пока не разработана.
Мероприятия по уменьшению численности клещей и их уничтожение на местности дают определенный эффект. Применение акарицидных и дератизационных препаратов должно быть систематическим в течение определенного отрезка времени, требует затрат, но главным препятствием является наносимый ими экологический ущерб и, нередко, угроза здоровью человека. В связи с этим имеет ограниченное значение и применяется в особых условиях на небольших площадях. Тем не менее, продолжается поиск новых препаратов, их апробация и разработка нестандартных методов применения. Представляется перспективным направление, разрабатываемое на протяжении ряда лет Р. Л. Наумовым с сотрудниками по использованию ат-трактантов (препаратов, привлекающих клещей) в сочетании с акарицидами.
Очистка и благоустройство лесов вокруг населенных пунктов, превращение их в парковую зону, как показали многолетние наблюдения за очагами клещевого энцефалита, не ведет к устойчивому снижению численности клещей, и не предупреждает трансформацию природных очагов в антропические. Более того, даже искусственные насаждения при определенных условиях могут стать местом обитания переносчиков.
В качестве мер индивидуальной защиты от нападения клещей рекомендуется ношение специальной одежды либо приспособление обычной, затрудняющей доступ переносчика на поверхность кожи, само- и
взаимоосмотры во время пребывания в очагах и после выхода из них. Имеют значение репелленты типа ди-метил- и дибутилфталата, кюзола, ребестала. Особые трудности в плане мер индивидуальной защиты возникают в детских коллективах. Хотя и в этих случаях они вполне применимы и дают определенный эффект. В разъяснительной работе среди населения с использованием средств массовой информации, предупреждающих щитов, в лекциях, беседах, рекламах делается акцент на ограничение контактов с очагами в весенне-летний период. А при вынужденном нахождении в местах обитания клещей — на соблюдение необходимых мер предосторожности. Обращается внимание на нередкий занос клещей в жилые помещения домашними животными (часто собаками), с букетами цветов, ветками, одеждой человека.
Одним из разрабатываемых направлений профилактики ИКБ является превентивная антибактериальная терапия, основанная на чувствительности борре-лий к антибиотикам. Метод — не абсолютный, но как показали соответствующие наблюдения при определенных условиях дает желаемый результат.
В качестве профилактических препаратов чаще применяют антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, вибрамицин), сумамед. Предлагаются, особенно в педиатрической практике, пенициллины — ампициллин, ретарпен, бициллин. Схемы — разные, но чаще рекомендуется назначать препараты в обычных дозах в течение 3—5 дней. Вместе с тем бесконтрольное ведение антибиотиков всем пострадавшим от нападения клещей (в т ч. и не переносчиков ИКБ), а у некоторых лиц подобные эпизоды могут иметь место несколько раз в течение сезона, таит само по себе риск ущерба здоровью. В связи с этим до начала лечения требуется определить вид каждого удаленного клеща и в случае необходимости установить его инфи-цированность. Для выявления спирохет используется прямая микроскопия витальных препаратов в темном поле либо фиксированных мазков кишечника снятого переносчика, где вероятность их обнаружения выше. Существуют различные организационные подходы к ан-тибиотикопрофилактике, суть которых сводится к созданию сезонных пунктов, куда обращаются за помощью жители, пострадавшие от нападения клещей, и где осуществляется весь вышеперечисленный комплекс диагностических и профилактических мероприятий.
Литература:
1. Иксодовые клещевые боррелиозы и схожие с ним эритемы у детей / А. С. Оберт, Т. В. Егорова, А. И. Новиков, В. Н. Дроздов. — Барнаул-Омск, 2000. — 100 с.
2. Оберт А. С. Иксодовые клещевые боррелиозы / А. С. Оберт,
B. Н. Дроздов, С. А. Рудакова. — Новосибирск: Наука, 2001. — 110 с.
3. Иксодовые клещевые боррелиозы / Л. В. Лукашова и др. — Томск: Изд. Томского университета, 2004. — 76 с.
4. Воробьева Н. Н. Иксодовые клещевые боррелиозы // Российский медицинский журнал. — 2000. — № 6. —
C. 33—38.
5. Лобзин Ю. В. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы) / Ю. В. Лобзин, А. Н. Усков, С. С. Козлов. — С. Пб: Изд. Фолиант, 2000. — 157 с.
