CC BY
108
УДК 617.735 - 007.281
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1500-1504
ИАГ-ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ КЛАПАННЫХ РАЗРЫВОВ СЕТЧАТКИ
© А.В. Дога, Л.А. Крыль, Ю.Е. Янилкина
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 127486, Российская Федерация, г. Москва, Бескудниковский бульвар, 59а E-mail: nauka@mntk.ru
Было обследовано 8 (8 глаз) пациентов с клапанными ретинальными разрывами и локальной отслойкой сетчатки. Средний возраст составил 50,6 ± 11,7 года. Критерием отбора было наличие периферического клапанного разрыва с единичными витреальными тракциями, фиксированными к верхушке ретинального клапана по данным УЗИ и ОКТ. Всем пациентам, через 2 недели после предварительной барьерной лазерной коагуляции разрыва, проводилась прицельная ИАГ-лазерная деструкция витреальных тяжей в области клапана, согласно выявленной их локализации. Лазерное воздействие осуществлялось через трехзеркальную контактную линзу на установках «Ellex Ultra Q Reflex -Nd:YAG 1064 нм» - в основной группе (4 глаза), и «Carl Zeiss Meditec AG Visulas-Nd:YAG III 1064 нм» - в контрольной группе (4 глаза). В основной группе у всех пациентов удалось полностью пересечь фиксированные к ретинальному клапану витреальные тяжи без существенного повреждения окружающих структур. В 2 случаях наблюдались незначительные ретинальные петехиальные геморрагии. В контрольной группе также достигнута полная ликвидация тракций, но с большими энергетическими параметрами при меньшем количестве импульсов излучения ND^AG-лазера. В 3 случаях имело место небольшое непродолжительное кровотечение из сосудистой оболочки в проекции разрыва.
Ключевые слова: витреолизис; клапанный разрыв сетчатки; лазеркоагуляция; витреоретинальные тракции
АКТУАЛЬНОСТЬ
Клапанные ретинальные разрывы играют ведущую роль в возникновении регматогенной отслойки сетчатки (РОС). РОС, в свою очередь, занимает одно из лидирующих положений среди причин слепоты и утраты трудоспособности населения экономически развитых стран [1-2]. Эффективность барьерной лазерной коагуляции (ЛК) в профилактике РОС при клапанных разрывах является высокой (70-100 %) и подтверждена многими исследованиями [3-6]. Тем не менее, на практике и из литературных данных известно, что имеются случаи прогрессирования разрыва с развитием РОС и на фоне проведенной ЛК [7-8]. Основным доказанным фактором риска при этом является тракционный компонент [9-10].
На сегодняшний день, с развитием современного диагностического оборудования, становятся доступными новые методы исследования периферического витреоретинального интерфейса. Это позволяет визуализировать тракции при клапанных разрывах, расширить представление о микроструктурных изменениях на уровне периферии сетчатки и применить новые подходы в выборе тактики лечения [11-12].
Учитывая патогенез клапанных разрывов и их главную роль в возникновении РОС, вполне обоснованными стали попытки некоторых исследователей прецизионного воздействия на витреальные тракции с использованием излучения разных ND:YAG-лазерных фотодеструкторов. Однако данные вмешательства, как правило, всегда сопряжены с риском повреждения окружающих тканей и структур. Это в основном связано
с техническими характеристиками приборов и высокими значениями используемой в ходе лазерного воздействия энергии [13-14].
В настоящее время в арсенале лазерного офтальмо-хирурга имеется новая система Nd:YAG Ultra Q Reflex (Ellex, Австралия), созданная для разрушения нитей и плавающих помутнений стекловидного тела. Прибор оптимизирован для работы на заднем сегменте. Усовершенствованная оптическая система обеспечивает высокую визуализацию структур стекловидного тела и точную фокусировку лазерного пятна. Благодаря отсутствию экранирования в момент падения призмы осветителя щелевой лампы, сохраняется супергауссов-ское распределение энергии излучения. Это позволяет существенно снизить энергию в импульсе при сохранении эффективности воздействия. Из всех имеющихся на сегодняшний день ИАГ-лазерных установок Nd:YAG Ultra Q Reflex имеет наименьшие технические параметры излучения: минимальный диаметр пятна в фокусе - 8 мкн, длительность импульса - 4 нс, что также обеспечивает уменьшение необходимой эффективной энергии в импульсе. Такие преимущества позволяют уменьшить риск вероятных осложнений и более безопасно применять его для выполнения витре-олизиса [15-16]. В связи с этим представляется целесообразным применение данного прибора для воздействия на витреоретинальные тракции в сравнении с другими имеющимися ИАГ-лазерными установками.
Цель: провести предварительную сравнительную оценку ИАГ-лазерного витреолизиса на установках «Ultra Q Reflex» и «Visulas-YAG III» в лечении клапанных разрывов сетчатки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было исследовано 8 пациентов с монолатеральными периферическими клапанными разрывами сетчатки (8 глаз) с прозрачными средами и без патологии переднего отрезка. Во всех случаях разрывы сопровождались наличием субклинической отслойкой сетчатки. В зависимости от применяемой ИАГ-лазерной установки, пациенты были разделены на 2 группы: основную (4 глаза), с использованием Ultra Q Reflex и контрольную (4 глаза), с использованием Visulas III. Средний возраст составил 50,6 ± 11,7 года.
Кроме стандартного офтальмологического обследования выполнялись: офтальмоскопия с набором линз; фоторегистрация глазного дна на фундускамере «Visucam 500» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия); ультразвуковые методы (В-скан + УВМ) на приборе «Eyecubed» (Ellex, США); конфокальную томографию периферии сетчатки (ОСТ) и мультиспектральное лазерное сканирование (MultiColor) на диагностической установке Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Ingineering Inc., Германия).
В исследование вошли пациенты с единичными витреоретинальными тракциями, фиксированными исключительно в области верхушки клапана, определенными предварительно по УЗИ и ОКТ-признакам (рис. 1).
При проведении лазерных операций применялись лазерные офтальмологические установки:
- Carl Zeiss Meditec AG Visulas - 532s - пациентам в обеих группах;
- Ellex Ultra Q Reflex -Nd:YAG (1064 нм) - в основной группе;
- Carl Zeiss Meditec AG Visulas III-Nd:YAG (1064 нм) - в контрольной группе.
Предварительно всем пациентам была выполнена классическая барьерная лезеркоагуляция сетчатки вокруг локальной отслойки. Через 2-3 недели на фоне полной пигментации коагулятов - ИАГ-лазерная деструкция витреальных тракций в области верхушки клапана согласно выявленной их локализации (рис. 2).
Критерием эффективности являлось офтальмоскопически видимое уменьшение приподнятости клапана и отсутствие тракционного воздействия со стороны стекловидного тела на зону разрыва по ОСТ и УЗИ-признакам постоперационно.
Multicolor
27 04 2016 OS
MCotofUOCI 30' АНТ |HS| ARU«) Q 33 Mcoeiaero
Рис. 1. Мультиколор + ОКТ-изображения: клапанный разрыв сетчатки с витреоретинальной тракцией, фиксированной к верхушке ретинального клапана
а)
б)
Рис. 2. Фундус-изображения клапанного ретинального разрыва пациента Р. после ограничительной ЛКС: а) с наличием единичной витреоретинальной тракции, фиксированной к верхушке клапана; б) после ИАГ-лазерного пересечения трак-ции
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего проведено 8 операций ИАГ-лазерного витре-олизиса на 8 глазах у пациентов с клапанными периферическими разрывами, осложненными единичными витреоретинальными тракциями с фиксацией в области верхушки клапана.
В обеих группах удалось полностью рассечь витре-оретинальные тяжи, что подтверждалось офтальмоскопически и данными ОСТ и УЗИ. На ОСТ: уменьшение высоты локальной отслойки, снижение отстояния или полное прилегание ретинального клапана относительно
■Ф
I
ГЦ
Рис. 3. ОСТ-изображения пациента Р. до и после ИАГ-лазерного витреолизиса тракционного тяжа
плоскости сетчатки. По В-скану и УБМ: снижение акустической плотности стекловидного тела в зоне разрыва, изменение угла отклонения клапана по отношению к сетчатке (рис. 3).
В основной группе необходимый уровень энергии в импульсе для рассечения тяжей составил 3,5-5 мДж за
1 сеанс продолжительностью 3-5 минуты и количеством импульсов от 3-10. При этом в 2 случаях наблюдались незначительные ретинальные петехиальные геморрагии, впоследствии самопроизвольно рассосавшиеся.
В контрольной группе уровень энергии в импульсе для рассечения тяжей составил 6-8 мДж за 1 сеанс продолжительностью 3-5 минут с количеством импульсов от 2-5. В 3 случаях имело место небольшое непродолжительное кровотечение из сосудистой оболочки в зоне воздействия. Гемостаз обеспечивался прямой ЛК зоны повреждения.
Других серьезных интра- и послеоперацинных осложнений при проведении лазерных вмешательств не наблюдалось.
За ранний период наблюдения до 2 месяцев ни у одного пациента не отмечено прогрессирование разрыва и отслойки сетчатки.
ОБСУЖДЕНИЕ
РОС является тяжелым инвалидизирующим заболеванием органа зрения и значимой медико-социальной проблемой. Известно, что высокая, до 98 %, анатомическая результативность современного хирур-
гического лечения не всегда сопровождается хорошими зрительными функциями. Поэтому важным и актуальным остается вопрос о профилактике РОС.
Доказано, что клапанные ретинальные разрывы представляют наибольшую опасность в возникновении РОС (61-83 %), т. к. всегда являются результатом динамической витреоретинальной тракции. При этом общепризнанная барьерная ЛК эффективна, но не во всех случаях. Большинство исследователей склоняются к тому, что сохраняется основной фактор риска про-грессирования разрывов - тракционный компонент.
В свете развития лазерных технологий появляются все новые виды воздействия. Имеются попытки влияния на витреоретинальные тракции с использованием разных ИАГ-лазеров. Однако до сих пор нет достаточно хорошо разработанного общеприменимого метода. Это связано как с трудностями в непосредственной визуализации тракций, так и с техническим несовершенством существующих лазерных систем. В связи с этим поиск новых способов решения проблемы тракци-онного компонента является перспективной задачей для неинвазивной лазерной витреоретинальной хирургии.
Проведенные нами предварительные исследования показали, что применение ИАГ-лазерных фотодеструкторов типа «Visulas-YAG II, III» для устранения трак-ционных тяжей достаточно эффективно, но чревато повреждением окружающих и глублежащих структур: сетчатки и хориоидеи. Результаты согласуются с данными и других исследователей [17-18]. Единственной мерой профилактики таких осложнений может быть уменьшение силы ударной гидродинамической волны. Это достигается за счет снижения энергии импульса, достаточной для получения оптикоэлектрического пробоя, что стало возможным в новой лазерной установке Nd:YAG Ultra Q Reflex. Фиксированные минимальные параметры - диаметра пятна в фокусе и длительность импульса, а также отсутствие экранирования при коаксиальном освещении позволяют в 2 раза уменьшить энергию в импульсе, сохраняя эффективность воздействия. Именно этим мы объясняем менее выраженные побочные эффекты и более щадящий характер операций при использовании данной лазерной системы.
В ходе работы также отмечено, что общее время лазерного воздействия и количество импульсов, требуемое для рассечения витреоретинального тяжа, существенно не влияет на результат операции при работе на разных ИАГ установках. В обеих группах удалось достичь необходимого эффекта на тракцион-ный компонент.
Таким образом, использование современных ИАГ-лазерных систем в непосредственной близости от сетчатки в зоне периферического витреоретинального интерфейса представляется перспективным и требует дальнейшего изучения.
ВЫВОДЫ
1. Транспупиллярный ИАГ-лазерный витреолизис может быть применен для воздействия на тракционный компонент при клапанных ретинальных разрывах.
2. Для снижения риска возможных осложнений необходимо уменьшение энергии лазерного излучения в импульсе.
3. Лазерная система Ultra Q Reflex, позволяющая за счет технических характеристик вдвое снизить эффек-
тивную энергию, представляется более предпочтительной для работы на уровне периферического витреоре-тинального интерфейса
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Материалы 7 съезда офтальмологов России. М., 2000. С. 209-214.
2. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота, слабовидение и инвалидность по зрению в Российской Федерации. Ликвидация устранимой слепоты. Всемирная инициатива ВОЗ // Материалы Российского межрегионального симпозиума. Уфа, 2003. С. 38-42.
3. Большунов А.В., Ильина Т.С., Родин А.С., Лихникевич Е.М. Влияние факторов риска на терапевтическую эффективность отграничивающей лазерной коагуляции при разрывах периферической сетчатки // Офтальмохирургия и терапия. М., 2001. С. 53-59.
4. Харизов А.А. Аргоновый лазер в лечении и профилактике витрео-хориоретинальных изменений при высокой осложненной миопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1986. 24 с.
5. Иванишко Ю.А., Мирошников В.В., Нестеров Е.А. Периферические дистрофии сетчатки (первичные). Рабочая классификация. Показания к лазерной ретинопексии // Окулист. 2003. № 4. С. 44.
6. Byer N.E. Can rhegmatogenous retinal detachment be prevented? // Ophthalmologe. 2000. № 97 (10). P. 696-702.
7. Луковская Н.Г., Астахов Ю.С., Сайгина Е.А. Анализ частоты и причин развития рецидивов отслойки сетчатки после наружных этапов оперативного лечения // Офтальмологические ведомости. М., 2010. Т. 3. № 4. С. 24-28.
8. Нероев В.В., Захарова Г.Ю., Кондратьева Ю.П. Периферические витреохориоретинальные дистрофии на парных глазах у больных с регматогенной отслойкой сетчатки // Российский офтальмологический журнал. 2014. № 3. С. 5-10.
9. Лыскин П.В. Патогенетические различия регматогенных отслоек сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2008: тез. науч.-практ. конф. М., 2008. С. 110-112.
10. Старунов Э.В., Щуко А.,Г., Малышев В.В. Патогенетически обоснованная технология комбинированного лазерного лечения осложненных разрывов сетчатки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. М., 2006. № 5 (51). С. 173-175.
11. Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии крайней периферии глазного дна: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2014. 26 с.
12. Шаимова В.А. и др. Профилактическая лазерная коагуляция сетчатки при периферических ретинальных разрывах (разработка показаний по результатам ОКТ) // Современные технологии в офтальмологии. М., 2016. № 1 (9). С. 238-240.
13. Иванов А.Н., Танковский В.Э. КО:УАО-витреолизис у больных с фиброзом стекловидного тела при генерализованных и задних увеитах // Пролиферативный синдром в офтальмологии: 7 Между-нар. науч.-практ. конф. М., 2012. С. 39-40.
14. Puliafito CA et al. Nd-YAG laser surgery on experimental vitreous membranes // Arch. Ophthalmol. 1984. V. 102. P. 843-847.
15. Педанова Е.К., Качалина Г.Ф., Крыль Л. А. Первые результаты YAG-лазерного витреолизиса на установке Ultra Q Reflex // Современные технологии в офтальмологии. М., 2016. № 1 (9). С. 179181.
16. Conrath John. YAG-лазерный витреолизис: преимущества в сравнении с хирургией // Современные технологии лечения витреоре-тинальной патологии 2016. М., 2016.
17. Tatsui T., MD et al. Nd:YAG laser photodisruptin of the vitreous traction in avulsed retinal vessel syndrome // Ophthalmic surgery. 1990. № 21 (6). P. 423-427.
18. Berlin L. et al. A new technigue of treating rhegmatogenous retinal detachment using the Q-switched Nd-YAG laser // Ophthalmic surgery. 1987. V. 18. P. 890-892.
Поступила в редакцию 20 мая 2016 г.
UDC 617.735 - 007.281
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1500-1504
YAG-LASER SURGERY IN THE TREATMENT OF RETINAL BREAKS
© A.V. Doga, L.A. Kryl, Y.E. Yanilkina
Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery" of Ministry of Health of Russia 59a Beskudnikovskiy Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486 E-mail: nauka@mntk.ru
The study included researching 8 patients (8 eyes) with retinal horseshoe tears and local retinal detachment. The average age was 50.6 ± 11.7 years. Selection criterion was a peripheral tear with unit vitreal traction fixed to the top of the retinal break according to the ultrasound and OCT. Previously all patients had received the barrier laser photocoagulation of the break, than YAG-laser destruction of vitreous strands according to their localization. Laser radiation was performed through the Goldmann 3-mirror contact lens using "Ellex Ultra Q Reflex -Nd:YAG 1064 nm" - in the main group (4 eyes), and "Carl Zeiss Meditec Visulas AG -Nd:YAG III 1064 nm" - in the control group (4 eyes). In the main group all vitreal strands were completely crossed without significant surrounding structures damage. In 2 cases there was a slight retinal petechial hemorrhages. In the control group the elimination of the tractions was achieved with great energy parameters and a smaller number of radiation pulses from ND:YAG laser. In 3 cases there was small bleeding from the choroid in the projection of the laser impulses.
Key words: vitreolizis; valve rupture of the retina; laser photocoagulation; vitreoretinal traction
REFERENCES
1. Libman E.S., Shakhova E.V. Sostoyanie i dinamika slepoty i invalidnosti vsledstvie patologii organa zreniya v Rossii. Materialy 7 s"ezda oftal'mologovRossii. Moscow, 2000, pp. 209-214.
2. Libman E.S., Shakhova E.V. Slepota, slabovidenie i invalidnost' po zreniyu v Rossiyskoy Federatsii. Likvidatsiya ustranimoy slepoty. Vsemirnaya initsiativa VOZ. Materialy Rossiyskogo mezhregional'nogo simpoziuma. Ufa, 2003, pp. 38-42.
3. Bol'shunov A.V., Il'ina T.S., Rodin A.S., Likhnikevich E.M. Vliyanie faktorov riska na terapevticheskuyu effektivnost' otgranichivayu-shchey lazernoy koagulyatsii pri razryvakh perifericheskoy setchatki. Oftal'mokhirurgiya i terapiya, Moscow, 2001, pp. 53-59.
4. Kharizov A.A. Argonovyy lazer v lechenii i profilaktike vitreokhorioretinal'nykh izmeneniypri vysokoy oslozhnennoy miopii. Avtoreferat dissertatsii ... kandidata meditsinskikh nauk. Moscow, 1986. 24 p.
5. Ivanishko Yu.A., Miroshnikov V.V., Nesterov E.A. Perifericheskie distrofii setchatki (pervichnye). Rabochaya klassifikatsiya. Pokaza-niya k lazernoy retinopeksii. Okulist, 2003, no. 4, pp. 44.
6. Byer N.E. Can rhegmatogenous retinal detachment be prevented? Ophthalmologe, 2000, no. 97 (10), pp. 696-702.
7. Lukovskaya N.G., Astakhov Yu.S., Saygina E.A. Analiz chastoty i prichin razvitiya retsidivov otsloyki setchatki posle naruzhnykh etapov operativnogo lecheniya. Oftal'mologicheskie vedomosti - Ophthalmologic journal, 2010, vol. 3, no. 4, pp. 24-28.
8. Neroev V.V., Zakharova G.Yu., Kondrat'eva Yu.P. Perifericheskie vitreokhorioretinal'nye distrofii na parnykh glazakh u bol'nykh s regmatogennoy otsloykoy setchatki. Rossiyskiy oftal'mologicheskiy zhurnal - Russian Ophthalmological Journal, 2014, no. 3, pp. 5-10.
9. Lyskin P.V. Patogeneticheskie razlichiya regmatogennykh otsloek setchatki. Sovremennye tekhnologii lecheniya vit-reoretinal'noy pa-tologii 2008. Moscow, 2008, pp. 110-112.
10. Starunov E.V., Shchuko A.,G., Malyshev V.V. Patogeneticheski obosnovannaya tekhnologiya kombinirovannogo lazernogo lecheniya oslozhnennykh razryvov setchatki // Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo tsentra SO RAMN - Bulletin of the East Siberian Scientific Center of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences. Moscow, 2006, no. 5 (51), pp. 173-175.
11. Uzunyan D.G. Ul'trazvukovaya biomikroskopiya v diagnostike patologii krayney periferii glaznogo dna. Avtoreferat dissertatsii ... kandidata meditsinskikh nauk. Moscow, 2014. 26 p.
12. Shaimova V.A. et al. Profilakticheskaya lazernaya koagulyatsiya setchatki pri perifericheskikh retinal'nykh razryvakh (razrabotka pokazaniy po rezul'tatam OKT). Sovremennye tekhnologii v oftal'mologii. Moscow, 2016, no. 1 (9), pp. 238-240.
13. Ivanov A.N., Tankovskiy V.E. ND:YAG-vitreolizis u bol'nykh s fibrozom steklovidnogo tela pri generalizovannykh i zadnikh uveitakh. 7 Mezhdunarodnaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya "Proliferativnyy sindrom v oftal'mologii". Moscow, 2012, pp. 39-40.
14. Puliafito CA et al. Nd-YAG laser surgery on experimental vitreous membranes. Arch. Ophthalmol., 1984, vol. 102, pp. 843-847.
15. Pedanova E.K., Kachalina G.F., Kryl' L. A. Pervye rezul'taty YAG-lazernogo vitreolizisa na ustanovke Ultra Q Reflex. Sovremennye tekhnologii v oftal'mologii. Moscow, 2016, no. 1 (9), pp. 179-181.
16. Conrath John. YAG-lazernyy vitreolizis: preimushchestva v sravnenii s khirurgiey. Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinal'noy patologii 2016. Moscow, 2016.
17. Tatsui T., MD et al. Nd:YAG laser photodisruptin of the vitreous traction in avulsed retinal vessel syndrome. Ophthalmic surgery, 1990, no. 21 (6), pp. 423-427.
18. Berlin L. et al. A new technigue of treating rhegmatogenous retinal detachment using the Q-switched Nd-YAG laser. Ophthalmic surgery, 1987, vol. 18, pp. 890-892.
Received 20 May 2016
Дога Александр Викторович, МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Москва, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, зам. генерального директора по научно-клинической работе, e-mail: alexander_doga@mail.ru
Doga Aleksander Viktorovich, S.N. Fyodorov "Eye Microsurgery" Federal State Institute, Moscow, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Deputy Main Director on Scientific-Clinical Work, e-mail: alexander_doga@mail.ru
Крыль Леонид Анатольевич, МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Москва, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра лазерной хирургии, e-mail: doctor-leo-nid@inbox.ru
Kryl Leonid Anatolevich, S.N. Fyodorov "Eye Microsurgery" Federal State Institute, Moscow, Russian Federation, Candidate of Medicine, Senior Research Worker of Laser Surgery Center, e-mail: doctor-leonid@inbox.ru
Янилкина Юлия Евгеньевна, МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Москва, Российская Федерация, аспирант, специальность «Глазные болезни», e-mail: yulya.yanilkina@mail.ru
Yanilkina Yuliya Evgenevna, S.N. Fyodorov "Eye Microsurgery" Federal State Institute, Moscow, Russian Federation, Post-graduate Student, "Eye Diseases" Specialty, e-mail: yulya.yanilkina@mail.ru
