CC BY
29
144 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
УДК 617.735-001.33-07
A.B. ДОГА, П.Л. ВОЛОДИН, Л.А. КРЫЛЬ, Ю.Е. ЯНИЛКИНА, Д.А. БУРЯКОВ
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59 а
Диагностическая ценность современных неинвазивных методов исследования периферического витреоретинального интерфейса в выборе тактики лечения больных с клапанными разрывами сетчатки
Дога Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе, тел. (499) 488-89-93, e-mail: alexander_doga@mail.ru
Володин Павел Львович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-55, e-mail: volodinpl@mntk.ru
Крыль Леонид Анатольевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-85-32, e-mail: doctor-leonid@inbox.ru
Янилкина Юлия Евгеньевна — аспирант отдела лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-30, e-mail: yulya.yanilkina@mail.ru Буряков Дмитрий Анатольевич — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-85-32, e-mail: buryakov.da@gmail.com
В статье приводятся результаты исследования периферического витреоретинального интерфейса у 46 пациентов с клапанными разрывами сетчатки на основе современного неинвазивного комплекса диагностических методов. Выявлены различные клинические варианты фиксации витреальных тракционных тяжей к ретинальному клапану. Согласно полученным данным определяли дифференцированный подход к виду лазерного воздействия.
Ключевые слова: витреоретинальный интерфейс, клапанный разрыв сетчатки, витреальные тракционные тяжи.
A.V. DOGA, P.L. VOLODIN, L.A. KRYL, Yu.E. YANILKINA, D.A. BURYAKOV
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskoudnikovsky blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Diagnostic value of modern non-invasive methods of peripheral vitreoretinal interface in the choice of treatment tactics of patients with valvular ruptures of the retina
Doga A.V. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director General for Scientific-Clinical Work, tel. (499) 488-89-93, e-mail: alexander_doga@mail.ru Volodin P.L. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Retina Laser Surgery Department, tel. (499) 488-84-55, e-mail: volodinpl@mntk.ru Kryl LA — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Retina Laser Surgery Department, tel. (499) 488-85-32, e-mail: doctor-leonid@inbox.ru Yanilkina Yu.E. — postgraduate student of the Retina Laser Surgery Department, tel. (499) 488-85-32, e-mail: yulya.yanilkina@mail.ru Buryakov DA — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Retina Laser Surgery Department, tel. (499) 488-85-32, e-mail: buryakov.da@gmail.com
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
'9 (110) август 2017 г. / том 1
практическая медицина ^ 145
The article presents the results of research of the peripheral vitreoretinal interface in 46 patients with valvular ruptures of the retina based on modern non-invasive diagnostic techniques. Various clinical variations of vitreous fixation to the retinal flap were revealed. According to the obtained data, the differential approach to laser treatment was determined. Key words: vitreoretinal interface, valvular ruptures of the retina, vitreal traction strands.
На сегодняшний день благодаря внедрению новых технологий и появлению современного оборудования лазерная витреоретинальная хирургия расширила свои возможности [1, 2]. Увеличение спектра лазерных операций требует и применения высокочувствительных способов визуализации ви-треоретинального интерфейса. Использование современных диагностических методов, таких как фото- и MultiColor-регистрация, ультразвуковые (В-сканирование и биомикроскопия) и спектральная оптическая когерентная томография, позволяют расширить представление о микроструктурных изменениях на уровне периферии сетчатки и применить новые подходы в выборе тактики лечения при клапанных разрывах сетчатки [3-5].
Цель исследования — оценка информативности неинвазивных методов исследования витреоре-тинального интерфейса в определении дифференцированных показаний к выбору метода лазерной хирургии при клапанных разрывах сетчатки.
Материал и методы
В исследование включены 46 пациентов (46 глаз) с периферическими клапанными разрывами сетчатки. Средний возраст обследуемых составил 43±5,4 лет. Среди них было 29 женщин, 17 мужчин.
Всем пациентам кроме стандартных методов офтальмологического обследования была проведена офтальмоскопия с контактными и бесконтактными линзами MaxField 78D, OG3MA (Ocular, США) для выявления разрыва, определения его локализации и формы, а также наличия локальной отслойки сетчатки. С применением цифровой фоторегистрации глазного дна на фундус-камере «Visucam 500» (CarlZeiss Meditec AG, Германия) и мультиспек-трального лазерного сканирования периферии сетчатки на системе «Spectralis Multicolor» (Heidelberg Ingineering Inc., Германия) осуществлялась допол-
нительная визуализация конфигурации, величины разрыва и локальной отслойки, а также наличия ретинальных сосудов в зоне разрыва.
Метод ультразвукового В-сканирования на приборе «Eyecubed» (Ellex, Австралия) использовали для выявления задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), определения ее формы и акустической плотности (АП) витреоретинальных тяжей в зоне сращений (в % от Ап склеры в интактном участке, принятой за 100%). В режиме видеофиксации изображения «Movie» выявляли возможные «скрытые» участки патологических витреоретинальных сращений. При расположении разрывов на крайней периферии сетчатки (зона зубчатой линии), дополнительно применяли ультразвуковую биомикроскопию (УБМ).
Спектральную оптическую когерент-
ную томографию (СОКТ) также на установке «SpectralisHRA+OCT» (Heidelberg Ingineering Inc., Германия) проводили для определения количества точек фиксации и протяженности крепления витре-альных тракционных тяжей к разрыву. При этом с использованием опции видеорегистрации в инфракрасном диапазоне (787 нм) проводили оценку тракционной подвижности ЗОСТ и ретинального клапана.
Основываясь на данных, полученных с помощью проведенного диагностического комплекса, дифференцированно определяли показания к виду лазерного воздействия (Заявка на патент №2016141166/065875 от 20.10.2016).
Результаты и обсуждение
Примененный комплекс исследований позволил диагностировать у 10 пациентов (22%) периферический клапанный ретинальный разрыв с субклинической отслойкой сетчатки, наличием незавершенной подвижной ЗОСТ с единичными точками фиксации (3) по площади ретинального клапана.
Рисунок 1.
СОКТ клапанного разрыва с единичными точками фиксации витреальных тяжей по площади ретинального клапана
(Цветная иллюстрация на стр. 208)
Рисунок 2.
СОКТ клапанного разрыва с единичной токой фиксации витреальных тяжей к верхушке ретинального клапана (Цветная иллюстрация на стр. 208)
146 ^tl практическая медицина
Рисунок 3.
СОКТ клапанного разрыва с витреоретиналь-ным сращением по всей площади ретинально-го клапана
(Цветная иллюстрация на стр. 208)
АП составляла более 40 % (рис. 1). В этом случае было показано проведение барьерной лазеркоагу-ляции разрыва и ИАГ-лазерный витреолизис витре-альных тракционных тяжей.
У 14 пациентов (30%) выявлен клапанный разрыв сетчатки с субклинической отслойкой и незавершенной подвижной ЗОСТ с единичными витре-альными тракционными тяжами, фиксированными в области верхушки ретинального клапана (рис. 2). АП составила менее 40%. Таким пациентам была проведена барьерная лазеркоагуляция разрыва в сочетании с ИАГ-лазерным отсечением только верхушки клапана.
Остальные 22 пациентов (48%) также имели периферический клапанный разрыв с субклинической отслойкой и неполной подвижной ЗОСТ, но с протяженным витреоретинальным сращением по всей площади клапана и АП в широком диапазоне от 10 до 90% (рис. 3). В данном случае проводили барьерную лазеркоагуляцию разрыва с последующей ИАГ-лазерной ретинотомией основания клапана с полным его отсечением.
Совершенствование лазерных методов лечения ретинальных разрывов направлено на достижение эффективности при минимизации объема лазерного вмешательства, что приводит к снижению риска интраоперационных осложнений и РОС [6, 7]. Поэтому важным становится оптимизация и диагно-
'9 (110) август 2017 г. I том 1
стического этапа у данной группы пациентов [8, 9]. Примененные в нашем исследовании специализированные методы позволяют дать комплексную характеристику витреоретинального интерфейса в зоне периферических разрывов сетчатки. В зависимости от величины субклинической отслойки, наличия ЗОСТ, ее формы и характера витреоретинального сращения, акустической плотности тракционных тяжей возможно более четкое определение показаний к различным способам лазерной хирургии у пациентов с периферическими клапанными разрывами сетчатки [3].
Выводы
1. Предложенный специализированный комплекс исследований дает возможность всесторонне оценить периферический витреоретинальный интерфейс при клапанных разрывах сетчатки.
2. Выявленные различные клинические варианты витреоретинального сращения в зоне разрывов позволили определить дифференцированный подход к лазерным воздействиям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дога А.В., Педанова Е.К., Клепинина О.Б., и др. Анализ функциональных показателей у пациентов с помутнениями стекловидного тела после YAG-лазерного витреолизиса // Современные технологии в офтальмологии. — 2017. — №1 (14). — С. 73-77.
2. Старунов Э.В., Щуко А.Г., Малышев В.В. Патогенетически обоснованная технология комбинированного лазерного лечения осложненных разрывов сетчатки // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — М., 2006. — №5 (51). — С. 173-175.
3. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Крыль Л.А., Янилкина Ю.Е. Способ определения дифференцированных показаний к выбору метода лазерной хирургии при клапанных разрывах сетчатки. Заявка на патент РФ №2016141166/065875 от 20.10.2016.
4. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Винник Н.А., Полянская Е.Т. Изменения периферии сетчатки, выявленных УБМ, при катарактах, осложненных пЭс // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. — М., 2010. — С. 60.
5. Шаимова В.А., Шаимов Р.Б., Шаимов Т.Б., Семенова Л.Е. Визуализация витреоретинального интерфейса периферических дистрофий сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — №1 (9). — С. 240-241.
6. Янилкина Ю.Е., Дога А.В., Качалина Г.Ф., Крыль Л.А. Первый опыт применения ND: YAG-лазерного витреолизиса при периферических разрывах, осложненных витреоретинальными тракциями // Современные технологии в офтальмологии. — 2017. — №4 (12). — С. 278-282.
7. Lewis H. Peripheral retinal degenerations and the risk of retinal detachment // Amer. J. Ophthalmol. — 2003. — 136, №1. — P. 155-160.
8. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Тилляходжаев С.С. и др. Пред-и интраоперационная диагностика патологии периферии сетчатки у больных с макулярными разрывами // Офтальмохирургия. — 2011. — №4. — С. 28-31.
9. Коленко О.В., Егоров В.В., Пшеничнов М.В., Сорокин Е.Л. Применение оптической когерентной томографии для диагностики опасных регматогенных форм периферических дистрофий сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. — 2014. — №1. — С. 63-64.
I OôTMbMOËOmfl
