Хронические коронарные синдромы: рекомендации по диагностике и лечению (Европейское общество кардиологов, 2019) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Врачу первичного звена

DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12154

Хронические коронарные синдромы: рекомендации по диагностике и лечению (Европейское общество кардиологов, 2019)

^ В.Н. Ларина1, И.В. Самородская2

1 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 ФГБУ"Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" МЗ РФ, Москва

В статье представлен краткий анализ основных положений рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов (2019 г.). Обсуждаются различные клинические варианты заболевания, наиболее часто встречающиеся у пациентов, подходы к диагностике и лечению.

Ключевые слова: хронический коронарный синдром, диагностика, лечение, профилактика.

Группа экспертов Европейского общества кардиологов (ЕОК) опубликовала рекомендации, в которых используется новый термин — "хронический коронарный синдром"

(ХКС), предложенный вместо употреблявшегося ранее — "стабильная ишемическая болезнь сердца" (ИБС). Данные рекомендации, с нашей точки зрения, содержат спорные положения, часть из которых не имеет убедительных доказательств. Тем не менее считаем целесообразным коротко представить содержание этих рекомендаций для последующего обсуждения. С полным текстом рекомендаций "2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)" можно ознакомиться в European Heart Journal [1].

Европейское общество кардиологов характеризует ХКС как динамический про-

Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru

цесс, который определяется атеросклерозом и измененной функцией артерий и может быть скорректирован (стабилизация или регресс заболевания) с помощью изменения образа жизни, проведения фармакотерапии, реваскуляризации. Таким образом, предлагается разделить ИБС на 2 группы: острый коронарный синдром (ОКС) и ХКС. Такое разделение, с нашей точки зрения, вполне логично и обоснованно, в то же время следует обратить внимание на тот факт, что, согласно описанным ниже сценариям, к ХКС предлагается отнести патологию не только с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий (КА), но и с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, вазоспазмом и микрососудистым поражением.

Эксперты представили 6 клинических вариантов заболевания, каждый из которых характеризуется разным риском сердечнососудистых событий (ССС), а развитие ОКС может дестабилизировать течение заболевания: 1) пациенты с подозрением на ИБС,

симптомами стабильной стенокардии и/или одышкой; 2) пациенты с сердечной недостаточностью (СН) или дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и подозрением на ИБС; 3) пациенты в стабильном состоянии, у которых после ОКС или реваскуляриза-ции прошло менее 1 года (вне зависимости от наличия симптомов); 4) пациенты, у которых после первоначального диагноза или реваскуляризации прошло более 1 года (вне зависимости от наличия симптомов); 5) пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспазм или микрососудистое поражение; 6) бессимптомные лица, у которых при скрининге выявляется ИБС.

Клинические варианты ХКС соответствуют разным фазам развития ИБС, за исключением ситуаций, при которых в клинических проявлениях превалирует острый коронарный тромбоз (например, ОКС). Возможно, выделение особых форм ХКС потребовалось именно для разработки четких, однозначных и своевременных подходов к ведению пациентов, отнесенных к определенному сценарию. По крайней мере два сценария включают слова "с подозрением на ИБС" и один — "выявленный при скрининге". Таких пациентов довольно много в амбулаторной практике каждого врача. Вероятно, в связи с этим эксперты уделяют огромное внимание рекомендациям по здоровому образу жизни и другим превентивным мерам по снижению риска вероятных ССС. Клинические варианты напоминают фенотипы, которые в настоящее время выделены при многих заболеваниях, в частности при хронической СН (ХСН), бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, и представляют собой любые структурные и функциональные характеристики организма, определяемые его генотипом и действием факторов окружающей среды.

Следует обратить внимание на используемый в рекомендациях термин "обструк-тивная ИБС", под которым подразумевается стеноз КА >50%. Однако не во всех исследованиях такой критерий является

Таблица 1. Шесть ступеней диагностики у пациентов с клиническими симптомами стенокардии и/или одышкой и подозрением на ИБС

Ступень Описание

1-я Анализ жалоб и симптомов, выявление пациентов с нестабильной стенокардией и другими формами ОКС

2-я Оценка общего состояния и качества жизни пациентов без симптомов нестабильной стенокардии и без ОКС. Оценка наличия сопутствующих заболеваний и возможных причин симптомов

3-я Базовое обследование и оценка функции ЛЖ

4-я Оценка предтестовой и клинической вероятности обструкции КА

5-я Определение способа визуализации

6-я При подтверждении диагноза ИБС -оценка риска возникновения ССС с последующим выбором терапии

общепринятым. Кроме того, было отмечено, что даже стеноз 75—80% может быть ге-модинамически незначимым при оценке с помощью фракционного резерва кровотока. При наличии документированной ИБС (например, при перенесенном инфаркте миокарда (ИМ)) вероятность выявления таких поражений заметно выше. В рекомендациях предложен подход к дифференциальной диагностике ИБС: 1) исходный физикальный осмотр, диагностика, оценка риска — 6 ступеней диагностики (табл. 1); 2) мероприятия, направленные на изменение образа жизни; 3) назначение лекарственных препаратов — антиангинальных и влияющих на прогноз.

На 1-й ступени огромное внимание уделяется тщательно собранному анамнезу. Эксперты неоднократно отмечают, что ощущение нехватки воздуха может быть единственным симптомом ИБС. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения. Сохраняется приоритет клинической классификации болевых симптомов в груди [2]:

Врачу первичного звена

• типичная стенокардия:

— загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности;

— возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;

— проходит в покое и/или после приема нитроглицерина;

• атипичная стенокардия:

— два из вышеперечисленных признаков;

• неангинальная боль в груди:

— один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Для оценки функциональных возможностей пациента предложено по-прежнему использовать классификацию функциональных классов Канадского общества кардиологов.

На 2-й ступени диагностики ХКС оценивают общее состояние пациента, сопутствующие заболевания и качество жизни. В типичных случаях диагноз стабильной стенокардии не вызывает затруднений:

• характерная локализация;

• связь между (болевыми) ощущениями в груди с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением;

• небольшая длительность болей (минуты);

• при прекращении физической нагрузки боли проходят через несколько минут самостоятельно или при приеме нитроглицерина через 1—3 мин. Стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в груди. Подробные данные анамнеза, клинического обследования и инструментальных исследований помогают избежать диагностических ошибок, а мероприятия, проводимые на 1-й и 2-й ступенях, являются взаимодополняемыми.

На 3-й ступени диагностики проводятся базовые исследования, которые доступны и выполнимы на догоспитальном этапе:

• стандартный биохимический анализ крови;

• электрокардиография (ЭКГ) в покое;

• холтеровское мониторирование;

• эхокардиография (ЭхоКГ) в покое;

• рентгенография органов грудной клетки (по показаниям) (табл. 2).

На 4-й ступени оценивается предтесто-вая и клиническая вероятность наличия обструктивной ИБС, что для врача первичного звена имеет огромное значение, поскольку в течение очень короткого времени необходимо определиться с тактикой дальнейшего ведения пациента. В рекомендациях пересмотрена оценка предтес-товой вероятности ХКС, которая ранее основывалась на возрасте, поле и характере симптомов (табл. 3). Также введено новое понятие "клиническая вероятность ИБС", включающее различные факторы риска (семейный анамнез, дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертония (АГ), курение и другие модифицируемые факторы) в качестве детерминант наличия у пациента обструктивной ИБС до проведения необходимых методов исследования (рис. 1).

В качестве начального диагностического исследования у пациентов с симптомами, при которых можно предполагать наличие обструктивной ИБС (этим подходом данные рекомендации отличаются от предшествующих), для выявления миокарди-альной ишемии рекомендуются неинвазив-ные функциональные визуализирующие методы, которые не конкретизированы в тексте рекомендаций, или компьютерно-томографическая ангиография.

Проведение ЭКГ-теста с нагрузкой рекомендовано для оценки переносимости физической нагрузки, наличия симптомов и риска развития ССС у отдельных пациентов (класс рекомендаций I, уровень доказательности C). Этот метод можно использовать в качестве альтернативы другим неин-вазивным методам диагностики, когда они недоступны, у отдельных пациентов, чтобы подтвердить или исключить ИБС (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B). Проведение ЭКГ-теста с нагрузкой не рекомендовано в качестве рутинного ис-

Таблица 2. Методы обследования на начальном диагностическом этапе при подозрении на ИБС

Основные рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности

Базовое биохимическое тестирование

Если предполагается нестабильная стенокардия или ОКС, рекомендуются повторные измерения уровня тропонина, предпочтительно с использованием высокочувствительных или сверхчувствительных методов, для исключения повреждения миокарда, связанного с ОКС I А

Pекомендуются следующие анализы крови

Полный анализ крови (включая гемоглобин) I B

Измерение уровня креатинина и оценка функции почек I A

Липидный профиль (в том числе холестерин липопротеидов низкой плотности) I A

Рекомендуется скрининг на сахарный диабет 2-го типа у пациентов с подозрением на ХКС и с установленным диагнозом ХКС с помощью показателей НЬА1с, глюкозы натощак и перорального теста на толерантность к глюкозе, если показатели НЬА1с и глюкозы натощак неубедительны I B

Оценка функции щитовидной железы рекомендуется при подозрении на заболевания щитовидной железы I C

ЭКГ в покое

ЭКГ в 12 отведениях в покое рекомендуется всем пациентам с болью в груди без явной некардиальной причины I C

ЭКГ в 12 отведениях в покое рекомендуется всем пациентам во время или сразу после приступа стенокардии I C

Изменения сегмента ST, зарегистрированные во время суправентрикулярной тахиаритмии, не должны использоваться в качестве доказательства наличия ИБС III C

Холтеровское мониторирование

Рекомендуется пациентам с болью в груди и подозрением на аритмию I C

Не должно использоваться в качестве рутинного метода обследования при подозрении на ХКС III C

У отдельных пациентов рекомендуется ЭКГ с нагрузкой для оценки толерантности к физической нагрузке, симптомов, аритмий, реакции артериального давления и риска ССС I C

ЭхоКГ в покое

Трансторакальная ЭхоКГ в состоянии покоя рекомендуется всем пациентам для: • исключения альтернативных причин симптомов стенокардии; • выявления нарушений локальной сократимости, характерных для ИБС; • измерения фракции выброса ЛЖ для стратификации риска, оценки диастолической функции I B

Рентгенография органов грудной клетки

Рекомендуется при нетипичных для ИБС проявлениях, симптомах СН или подозрении на заболевания дыхательной системы I C

Обозначения: HbAlc - гликированный гемоглобин.

следования для диагностики ИБС у пациентов со смещением сегмента ST >0,1 мВ в покое или у принимающих дигиталис (класс рекомендаций III, уровень доказа-

тельности C). Неопределенный результат при неинвазивном тестировании (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B) может быть одним из показаний к

Врачу первичного звена

Клиническая вероятность ИБС

Рис. 1. Детерминанты клинической вероятности ИБС. КТ — компьютерная томография, СД сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

проведению коронарографии с функциональной оценкой значимости стеноза.

На 5-й ступени осуществляется выбор конкретного способа визуализации. Как считают эксперты ЕОК, у пациентов, которым реваскуляризация противопоказана из-за выраженной сопутствующей патологии или низкого качества жизни, возможно клинически установить диагноз ИБС и назначить лишь медикаментозную терапию. Следует отметить, что эта и изложенные ниже позиции экспертов ЕОК требуют согласования и принятия российскими обществами кардиологов, терапевтов и

других врачей, участвующих в определении тактики ведения пациентов.

Если диагноз ИБС сомнителен, то рекомендовано его подтверждение с помощью неинвазивных функциональных методов оценки ишемии миокарда до начала лечения. При высокой клинической вероятности ИБС и наличии симптомов, которые не поддаются медикаментозной терапии, или типичной стенокардии, развивающейся при низкой интенсивности нагрузочного теста, рекомендовано инвазивное исследование (коронароангиография) с дальнейшей реваскуляризацией при подтверждении стеноза.

Таблица 3. Оценка предтестовой вероятности ИБС (в %)

Возраст, Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Неангинальная боль в груди Одышка

годы мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

30-39 3 5 4 3 11 03

40-49 22 10 10 6 32 12 3

50-59 32 13 17 6 11 3 20 9

60-69 44 16 26 11 22 6 27 14

>70 52 27 34 19 24 10 32 12

Примечание. Включаются пациенты с одышкой в качестве изолированного или ведущего симптома. При предтестовой вероятности ИБС 5-15% проведение неинвазивного тестирования (функциональные пробы с целью выявления ишемии миокарда и исследования, непосредственно направленные на выявление стенозов КА) возможно после оценки общей клинической вероятности. При предтестовой вероятности ИБС >15% проведение неинвазивного тестирования наиболее полезно и необходимо.

При подтверждении наличия у пациента ИБС оценивается риск ССС и осуществляется выбор терапии (6-я ступень диагностики).

Цели лечения пациентов с ХКС остались прежними:

• улучшение клинической симптоматики и прогноза за счет назначения адекватно подобранной медикаментозной терапии и интервенционных вмешательств по показаниям;

• контроль факторов риска, включая изменение образа жизни.

Общие правила лечения пациентов с ХКС:

• выявление и лечение заболеваний, провоцирующих возникновение стенокардии или ишемии миокарда (анемия, избыточная масса тела, лихорадка, ги-пертиреоз, инфекция, тахикардия и др.);

• немедикаментозные меры по вторичной профилактике (изменение образа жизни - всем пациентам независимо от тяжести заболевания и проводимого медикаментозного лечения);

• воздействие на факторы риска сердечнососудистых осложнений;

• медикаментозная терапия;

• интервенционные вмешательства.

Назначение конкретного лекарственного препарата базируется, как правило, на клиническом опыте врача и доказательной базе (результаты клинических исследований по оценке эффективности препарата) с учетом сопутствующей патологии и должно преследовать снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений (профилактика СН, инсульта, ИМ).

Медикаментозные препараты для лечения непосредственно стенокардии напряжения разделены на средства, улучшающие прогноз, и средства, уменьшающие симптомы заболевания. К лекарственным средствам, уменьшающим симптомы заболевания (антиишемические средства), отнесены нитраты, Р-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), ива-брадин, никорандил, ранолазин, триме-

тазидин, аллопуринол. К лекарственным средствам, улучшающим прогноз, отнесены антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты при синусовом ритме и при фибрилляции предсердий, ингибиторы протонной помпы, антитромбоцитарные препараты, статины, блокаторы ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы.

Обращает на себя внимание тот факт, что БАБ включены только в группу антиише-мических препаратов, хотя ранее во многих рекомендациях БАБ упоминались как препараты, улучшающие прогноз у больных после ИМ, особенно у пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса ЛЖ. Эти лекарственные средства применяются в лечении сердечно-сосудистых заболеваний более 50 лет и представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим и фармакокинетическим эффектам группу препаратов; при этом свойства какого-либо одного из них (например, широко распространенного в нашей стране атенолола) ни в коем случае нельзя переносить на все остальные препараты.

Антиангинальный эффект препаратов обусловлен разными механизмами, и единственным общим свойством всей этой группы лекарственных средств является конкурентный антагонизм в отношении Р1-адренергических рецепторов:

• уменьшается автоматизм синусового узла, что обусловливает снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС);

• замедляется атриовентрикулярная проводимость;

• снижается сократимость и возбудимость миокарда;

• снижается сердечный выброс;

• снижается потребность миокарда в кислороде;

• подавляется стимулирующий эффект ка-техоламинов при физической и психоэмоциональной нагрузке. Доказательная база имеется только для

метопролола тартрата и карведилола, которые доказали способность повышать выживаемость больных, перенесших ИМ, а

Врачу первичного звена

также для 4 БАБ при ХСН и низкой фракции выброса ЛЖ (бисопролол, карведилол, небиволол, метопролола сукцинат). Возможно, из-за ограниченной доказательной базы эти препараты не были включены в группу средств, влияющих на прогноз у больных ИБС, к которым также отнесены лица без ИМ в анамнезе.

Аналогичный вопрос возникает в отношении ингибиторов протонной помпы, которые отнесены в группу препаратов, влияющих на прогноз. В исследованиях выявлена их эффективность только в отношении определенной, довольно узкой группы пациентов, а текущие рекомендации позиционируются как основанные на доказательствах [3]. Сопутствующее назначение ингибиторов протонной помпы рекомендовано пациентам с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений, которые находятся на монотерапии ацетилсалициловой кислотой или пероральными антикоагулянтами или на двойной анти-тромбоцитарной терапии [4].

Несмотря на это, следует отметить, что в рекомендациях представлена довольно скудная информация об этой группе препаратов. Внимание акцентируется на омепра-золе и эзомепразоле, ингибирующих фермент СУР2С19, что снижает фармакоди-намическую эффективность клопидогрела. Хотя на сегодняшний день не существует доказательств их влияния на риск ишеми-ческих событий или тромбоза стентов, эксперты текущих рекомендаций акцентируют внимание на том, что совместное применение этих препаратов с клопидогрелом, как правило, не рекомендовано.

В рекомендациях отведена определенная ниша нитратам длительного действия: уже на 2-м шаге в случае неэффективности дигидропиридиновых БКК (ДГП-БКК) рекомендовано их назначение определенной категории пациентов с исходной ЧСС <50 в 1 мин.

Следует отметить, что рекомендации о разделении лекарственных средств на препараты терапии первой и второй линии в

определенной степени основаны на "традициях" и "вере", поскольку еще в мае 2019 г. были опубликованы данные, которые показали, что такая категоризация не имеет доказательств [5]. Существует мало результатов исследований, в которых сравнивалась эффективность антиангинальных препаратов, а те, которые имеются, свидетельствуют о том, что нет препаратов, превосходящих другие в плане улучшения переносимости физической нагрузки, уменьшения частоты ангинальных приступов, снижения потребности в сублингвальном нитроглицерине [6, 7].

Поэтапная стратегия долгосрочной ан-тиишемической лекарственной терапии у пациентов с ХКС и специфическими исходными характеристиками представлена на рис. 2.

В рекомендациях, посвященных ХКС, большое внимание уделяется изменению образа жизни и вторичной профилактике (табл. 4—6).

Следует отметить, что первый пункт рекомендаций по статинам основан на довольно давно проведенных метаанализах (в 2005 и 2010 годах), при этом проигнорированы результаты метаанализа 2019 г., хотя они были доступны еще в мае 2019 г., а презентация рекомендаций ЕОК состоялась в октябре 2019 г. Но даже то, что обсуждается в тексте рекомендаций, не всегда находит отражение в рекомендуемых позициях. Так, в рекомендациях указано, что при добавлении эзетимиба к статинам наблюдалось снижение уровня холестерина и уменьшение частоты комбинированной конечной точки у пациентов с сахарным диабетом после ОКС без влияния на смертность. Тем не менее такую комбинацию ЕОК рекомендует всем пациентам (в том числе без сахарного диабета), а в качестве обоснования приводит две ссылки на исследования, одно из которых не имеет никакого отношения к эзетимибу. Рекомендация маркирована как класс I, т.е. этот вид лечения является однозначно полезным и эффективным на основании доказательств

Хронические коронарные синдромы

Стандартная терапия Высокая ЧСС (например, >80 в 1 мин) Низкая ЧСС (например, <50 в 1 мин) Дисфункция ЛЖ или СН Пониженное АД

Шаг 1 БАБ ил и БКК БА и не-ДГ V Б ш П-БКК ДГП БКК БА V \ Б Низкие д или низ не-ДГП озы БАБ кие дозы -БКК

1 ' ' II ' - II . ' II < г II 1 ' 1

Шаг 2 БАБ + Д ГП-БКК БАБ + V БКК Н Л Д БАБ + и БАБ + и НДД и вабрадин Иваб] ранола тримет адин, ин или азидин

1 ' Г II 1 г II 1 ' II ' ' II 1 ' 1

Шаг 3 ( N Добавить препарат второй линии ? \ БАБ + ивабрадин ДГП-БК Ч К+НДД Добавить другой препарат второй линии / \ Комбинация двух препаратов второй линии

1 II II 1 Г II II 1

Шаг 4 Добавить никорандил, ранолазин или триметазидин

Рис. 2. Стратегия долгосрочной антиишемической лекарственной терапии у пациентов с ХКС. АД — артериальное давление, НДД — нитраты длительного действия.

уровня В. Но уровень доказательности В свидетельствует о том, что данные получены в одном рандомизированном или в нескольких нерандомизированных исследованиях. Можно ли на основании результатов одного представленного рандомизиро-

ванного исследования, в котором выявлено снижение уровня холестерина у больных "рафинированной группы" без влияния на смертность, сказать, что лечение является однозначно полезным и эффективным для всех пациентов с ХКС?

Таблица 4. Рекомендации по изменению образа жизни

Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности

Улучшение образа жизни дополнительно к проведению медикаментозной терапии I А

Мероприятия, направленные на улучшение когнитивных функций, рекомендованы для достижения изменения образа жизни I А

Кардиореабилитация, основанная на выполнении физических упражнений, рекомендована как эффективный инструмент для достижения здорового образа жизни у пациентов с ХКС I А

Рекомендовано вовлечение мультидисциплинарной команды: специалистов (например, кардиологи, средний медперсонал, психотерапевты, психологи, фармакологи) I А

Психологическое консультирование рекомендовано для уменьшения клинических симптомов депрессии у пациентов с ХКС I В

Ежегодная вакцинация против гриппа рекомендована для пациентов с ХКС, особенно в возрасте >65 лет I В

Врачу первичного звена

Таблица 5. Мероприятия, направленные на изменение образа жизни

Мероприятие Описание

Отказ от курения Фармакологические и поведенческие мероприятия, направленные на поддержку отказа от курения, избегание пассивного курения

Здоровое питание Снижение употребления насыщенных жиров (<10%), акцент на цельнозерновые продукты, овощи, фрукты и рыбу, ограничение алкоголя (<100 г/нед или 15 г/сут)

Физическая активность 30-60 мин физической активности средней интенсивности практически ежедневно (даже нерегулярная физическая активность полезна)

Снижение массы тела Снижение и поддержание массы тела (индекс массы тела <25 кг/м2, объем талии <94 см для мужчин и <80 см для женщин) или снижение массы тела за счет сокращения потребления калорийной пищи и увеличения физической активности

Другое Прием препаратов по назначению лечащего врача

Таблица 6. Рекомендации по профилактике ССС

Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности

Статины рекомендованы всем пациентам с ХКС I А

Комбинация статина и эзетимиба рекомендована в случае недостижения целевых уровней липидов I В

При недостижении целевых уровней липидов на фоне приема комбинации статинов и эзетимиба добавить ингибиторы PCSK9 I А

ИАПФ (или БРА) рекомендованы при наличии ХСН, АГ или СД I А

ИАПФ могут быть препаратами выбора у пациентов с ХКС и высоким риском ССО IIa А

БАБ рекомендованы пациентам с дисфункцией ЛЖ или систолической ХСН I А

У пациентов с перенесенным ИМ с подъемом сегмента ST должно быть рассмотрено назначение БАБ на длительный срок IIa В

Обозначения: БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II, ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, СД - сахарный диабет, ССО - сердечно-сосудистые осложнения.

Заключение

Эксперты ЕОК обращают внимание на то, что рекомендации обобщают и оценивают доступные доказательства и ставят целью помочь медицинским работникам в выборе лучших терапевтических стратегий для каждого пациента с учетом его состояния. Вместе с тем в тексте довольно много неточностей, есть ошибки в ссылках на исследования, не приняты во внимание публикации, которые противоречат высказываемым экспертами положениям. Именно поэтому данные рекомендации не могут быть приняты для рутинного использования в клинической практике без тщательного повторного анализа всех положений и

обсуждения их кардиологами и терапевтами. Рекомендации должны облегчать работу врача в плане выбора правильной стратегии ведения больного в повседневной практике. Однако окончательное решение в отношении каждого пациента должно приниматься врачом при согласовании с пациентом или, при необходимости, с его опекуном.

Рекомендации по ХКС являются неоднозначными и поднимают вопрос: с какой целью выделять этот термин, если есть понятие "ИБС", которое и подразумевает наличие хронической ишемии миокарда? Следует отметить, что данное разделение предложено и принято специалистами

ЕОК. Возможно, в наших реалиях неправомерно говорить о новом термине "ХКС".

Если рассматривать проблему в целом, то, безусловно, ведение больных ИБС требует постоянного переосмысления с учетом новых достижений доказательной медицины. Возможно, необходимость введения указанного термина возникла из-за многообразия форм и особенностей характера течения ИБС: заболевание длительное,

прогрессирующее, в том числе и у бессимптомных пациентов, на фоне стабильного течения возникают нестабильные состояния в виде ОКС, а риск неблагоприятного течения зависит от контроля факторов риска, образа жизни, адекватно подобранной терапии и проведения реваскуляризации.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Chronic Coronary Syndromes: Guidelines for the Diagnosis and Management (European Society of Cardiology, 2019)

V.N. Larina and I.V. Samorodskaya

The article presents a short analysis of the 2019 European Society of Cardiology Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The authors discuss the most frequent clinical courses of the disease and approaches to their diagnosis and treatment.

Key words: chronic coronary syndrome, diagnosis, treatment, prevention.